Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Передняя нестабильность коленного сустава, методы диагностики и лечения - современное состояние проблемы 12
1.1. Сведения о распространённости разрыва передней крестообразной связки в структуре повреждений нижних конечностей, коленного сустава 12
1.2. Морфологические варианты анатомии передней крестообразной связки и участие связки в биомеханике коленного сустава 21
1.3. Клиническая характеристика и особенности основных методов дополнительного обследования пациентов с передней нестабильностью коленного сустава 23
1.4. Проблема лечения больных с передней нестабильностью коленного сустава 31
1.5. Современные методики восстановления передней крестообразной связки при передней нестабильности коленного сустава 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика групп пациентов 39
2.2. Методы исследования 41
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Результаты функционального обследования пациентов с передней нестабильностью коленного сустава 47
3.1. Клиническая характеристика пациентов с передней нестабильностью коленного сустава 47
3.2. Анализ результатов функционального рентгенологического, функционального магнитно-резонансного и артроскопического обследования больных с передней нестабильностью коленного сустава 50
3.3. Анализ результатов генетического обследования больных с разрывом передней крестообразной связки коленного сустава 58
3.4. Анализ результатов обследования больных с применением однофотонной эмиссионной томографии при передней нестабильности коленного сустава 59
Глава 4. Дифференцированное лечение пациентов с передней нестабильностью коленного сустава 66
4.1. Лечебно-диагностический алгоритм при передней нестабильности коленного сустава 66
4.2. Алгоритм оперативного лечения больных с передней нестабильностью коленного сустава 71
4.3. Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава и место функциональной магнитно-резонансной томографии в процессе лечения 78
Заключение 85
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Приложения 92
Список литературы 96
- Сведения о распространённости разрыва передней крестообразной связки в структуре повреждений нижних конечностей, коленного сустава
- Современные методики восстановления передней крестообразной связки при передней нестабильности коленного сустава
- Анализ результатов функционального рентгенологического, функционального магнитно-резонансного и артроскопического обследования больных с передней нестабильностью коленного сустава
- Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава и место функциональной магнитно-резонансной томографии в процессе лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава – достаточно распространённый вид травмы. В силу развития и популяризации активных видов спорта среди населения данный вид травмы всё чаще встречается у непрофессиональных спортсменов. Несвоевременная диагностика и неправильное лечение разрывов передней крестообразной связки приводят к развитию хронической передней нестабильности коленного сустава, а впоследствии и к инвалидности пациента. Широкое внедрение артроскопических методов в современной практической медицине позволило качественно улучшить как диагностику разрывов ПКС, так и результаты лечения. Но ретроспективный анализ, проводимый многими авторами, показал, что существует ряд проблем, приводящих к неудовлетворительным результатам лечения (Nishikawa H. et al., 2010; Nyland J. et al., 2010). Это связано с недооценкой и с несовершенством неинвазивных методов обследования при передней нестабильности коленного сустава; отсутствием единых алгоритмов диагностики, которые помогали бы врачу более дифференцировано подходить к проблеме и назначать индивидуальный и обоснованный курс лечения. При выборе оперативного метода лечения показания к реконструкции передней крестообразной связки выставляются без учёта степени компенсации нестабильности и индивидуальных потребностей пациента в физической активности. Продолжается дискуссия о выборе материалов для реконструкции передней крестообразной связки.
Выявление передней нестабильности коленного сустава у пациента известными клиническими методами не позволяет количественно определить величину нестабильности и диагностировать анатомические предпосылки (разрушения, разрывы), приводящие к ней. А широко распространённые инструментальные методики, такие как магнитно-резонансная томография и ультрасонография, выявляя структурные нарушения передней крестообразной связки, не позволяют определить её функциональную несостоятельность вкупе с другими стабилизаторами коленного сустава. Разрывы ПКС часто связаны с генетическими особенностями организма. В. П. Пушкарёв с соавторами (2014) описали взаимосвязь между функциональной вариацией rs143383 в 5`-нетранслируемом регионе GDF5 гена и разрывом ПКС
в российской популяции, а именно протекторный эффект СС генотипа против развития разрыва ПКС, т. е. C-аллель обладает протекторным действием против развития разрыва ПКС, тогда как T-аллель чаще встречается у тех, кто страдает данной патологией. Генетическая диагностика, направленная на выявление маркеров, характеризующих прочностные характеристики соединительной ткани у пациентов, не проявляющиеся при клиническом и дополнительных инструментальных исследованиях, позволяет избирать оптимальную тактику лечения при разрывах передней крестообразной связки коленного сустава. Усовершенствование путей обследования с учётом новых экономических, материальных и социальных положений и тенденций заставило нас углублённо изучить данные проблемы, попытаться выработать алгоритмы диагностики и лечения больных с передней нестабильностью коленного сустава.
Обоснование алгоритмов диагностики и оперативного лечения при повреждениях ПКС с учётом степени, функциональной компенсации нестабильности коленного сустава, генетических особенностей организма позволит повысить качество обследования данной категории пациентов и улучшить результаты лечения.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов
с передней нестабильностью коленного сустава с учётом причин,
генетических особенностей организма, степени и функциональной
компенсации нестабильности, установленной при комплексном обследовании с применением разработанной методики функционального магнитно-резонансного исследования.
Задачи исследования:
-
На основании клинического и дополнительных методов обследования установить относительную величину нестабильности коленного сустава при разрыве передней крестообразной связки, требующей оперативного лечения в совокупной структуре нестабильности.
-
Оценить результаты реконструкции передней крестообразной связки с учётом наличия у пациентов Т- либо С-аллелей вариации rs143383 GDF5 гена, влияющих на прочностные характеристики соединительной ткани.
-
Разработать методику функциональной магнитно-резонансной томографии при передней нестабильности коленного сустава и обосновать её диагностическую значимость в сравнении с функциональной рентгенографией.
4. Разработать и обосновать алгоритм лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава с учётом степени и функциональной компенсации нестабильности, генетических особенностей организма.
Научная новизна исследования
Разработан способ проведения функциональной магнитно-резонансной
томографии (МРТ) коленного сустава на аппарате МРТ «HELPIC RENEX»
0,25 Т открытого типа (оформлен патент на изобретение «Способ магнитно-
резонансной томографии для определения передней нестабильности
коленного сустава» № 2511400 от 07.02.2014). Разработана методика
количественного определения величины передней нестабильности коленного
сустава в условиях физиологического тонуса динамических стабилизаторов.
Уточнены и определены показания к оперативному восстановлению передней
крестообразной связки коленного сустава. Разработаны рекомендации
по выбору материала для оперативного восстановления ПКС с учётом
величины нестабильности коленного сустава и генетической
предрасположенности собственных тканей к травматическим разрывам.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработанный алгоритм лечения пациентов с повреждением передней крестообразной связки, основанный на результатах функциональных исследований, позволяет восстановить стабильность коленного сустава, минимизировать возможные рецидивы и осложнения, улучшить результаты лечения данной категории пациентов.
-
Предложенное функциональное обследование при передней нестабильности коленного сустава, включающее использование клинических тестов, дополнительных функциональных исследований, в том числе разработанной методики функциональной магнитно-резонансной томографии, позволяет сократить количество диагностических ошибок, оценить величину и степень нестабильности с учётом компенсаторных возможностей динамических стабилизаторов коленного сустава.
Практическая значимость работы
Разработанный способ определения величины передней нестабильности
коленного сустава с использованием функционального магнитно-
резонансного исследования в условиях сохранённого тонуса мышц позволяет адекватно оценить компенсаторные возможности передней стабилизации коленного сустава. Лучшая визуализация ПКС при этом исследовании
повышает диагностические возможности МРТ при частичных и полных разрывах ПКС коленного сустава.
Сравнение величины передней нестабильности коленного сустава при функциональной МРТ в процессе лечения и восстановления пациентов после операции позволяет оценить степень компенсации динамических стабилизаторов коленного сустава и эффективность проводимого лечения.
Использование данных функциональной МРТ при выборе материала для оперативного восстановления ПКС позволяет добиться хороших результатов лечения пациентов и сократить количество рецидивов нестабильности.
Выявление генетического риска развития травматического разрыва ПКС позволяет спрогнозировать несостоятельность трансплантата из собственных тканей при реконструкции крестообразной связки.
Апробация работы и публикация результатов исследования
Результаты исследования представлены и доложены на III Уральском
медицинском научно-практическом форуме с международным участием
«Травматология: инновационные технологии в диагностике, лечении
и реабилитации» (г. Челябинск, 2013); IV Всероссийском конгрессе
с международным участием «Медицина для спорта – 2014» (г. Казань, 2014); конференциях областного и городского уровня.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 1 зарубежная публикация. Оформлен патент на изобретение «Способ магнитно-резонансной томографии для определения передней нестабильности коленного сустава» № 2511400 от 07.02.2014.
Личный вклад автора
В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка, анализ результатов хирургического лечения, клинических и функциональных исследований. Автором проведено хирургическое лечение всех пациентов с передней нестабильностью коленного сустава с использованием материала для передней крестообразной связки, взятого из собственных тканей пациента, а также синтетических протезов. С непосредственным участием автора проведены все функциональные исследования коленного сустава
с последующим наблюдением в отдалённые сроки. Также автором сформулированы практические рекомендации и предложены оптимальные методы обследования и лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава.
Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266.
Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследования, без идентификации личности.
Диссертационная работа одобрена этическим комитетом ЮжноУральского государственного медицинского университета (протокол № 2 от 19.02.2015).
Внедрение результатов исследования
Клиническая апробация диссертационного исследования и разработанной медицинской технологии прошла на базе травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», результаты внедрены в работу отделения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 37 рисунков и 5 таблиц. Список литературы включает 166 источников, из них 20 отечественных и 146 – зарубежных авторов.
Сведения о распространённости разрыва передней крестообразной связки в структуре повреждений нижних конечностей, коленного сустава
Передняя крестообразная связка - одна из самых травмируемых связок коленного сустава. Её разрывы происходят в 15-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки [29, 56, 92]. Повреждение ПКС в спорте составляет 2,6% от общего количества повреждений и является одной из самых частых и серьёзных травм. За год на 100000 человек повреждения ПКС в среднем происходят у тридцати пациентов [22, 61, 68, 96, 97, 101, 114, 123] (рис. 1).
J. М. Hootman с соавторами (2007) в течение 16 лет проводили исследования повреждений передней крестообразной связки в 15 видах спорта [69]. Ими было обобщено около 5000 травм ПКС. Было выявлено, что самое большое количество повреждений встречается в американском футболе (45 % от общего числа травм ПКС), на втором месте - в женской гимнастике: коэффициент повреждений ПКС 0,33 (приложение А, табл. 1). Исследования выявили, что женщины в 8-10 раз чаще повреждают ПКС, чем мужчины [23, 58, 159, 160]. Этому способствует несколько анатомических и физиологических особенностей женского организма:
1. Фронтальный угол между бедром и голенью. Бедро в месте соединения с голенью во фронтальной плоскости создаёт угол квадрицепса (угол Q). Размер этого угла Q определяется шириной таза. Учитывая, что у женщин таз более широкий, чем у мужчин, угол Q у них больше (рис. 2).
Большой угол Q увеличивает усилие действия на ПКС в вальгусном отклонении голени, при этом увеличивается риск разрыва ПКС. Также больший, чем у мужчин, угол квадрицепса при действии на коленный сустав женщины скручивающей силы может приводить к полному разрыву ПКС [23].
2. Более узкая вырезка у женщин сильнее ограничивает движения ПКС в ней [23, 159]. При этом бедренная кость может легко зажать ПКС при вращении с одновременным распрямлением в коленном суставе, например во время игры в баскетбол или футбол, что может привести к её разрыву.
3. Сила мышц бедра. При одинаково высоких нагрузках на мышцы бедра у мужчин и женщин мышечная сила у женщин развита в меньшей степени, пропорционально размерам костей. В связи с этим коленные суставы у женского организма стабилизируются в меньшей степени за счёт мышечного футляра и в большей - за счёт ПКС. Вследствие чего вероятность её повреждения возрастает [23, 58, 88, 159, 160].
4. Различный баланс тонуса мышц бедра. Известно, что при согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, при этом голень выдвигается вперёд, что создаёт больший риск травмы ПКС. При этом реакция подколенных мышц гораздо медленнее, чем у мужчин, поэтому препятствия сдвиганию голени вперёд относительно бедра меньше. Что, в конечном счёте, создаёт условия для сдвига голени вперёд, напрягая ПКС, и увеличивает тем самым вероятность её травмы [23, 58, 159, 160].
5. Гормональный профиль. Наличие у женщин рецепторов эстрогена и прогестерона на мембранах клеток связочного аппарата влияет на состав и механические свойства ПКС, такое же влияние гормоны оказываю на ткани, окружающие коленный сустав (динамические стабилизаторы). В результате они в определённые периоды становятся более эластичными и большая часть нагрузки ложится непосредственно на ПКС, перенапрягая её и повышая тем самым вероятность травмы [159].
Таким образом, повреждение ПКС коленного сустава является достаточно распространённой травмой. Особенно часто такие повреждения наблюдаются у спортсменов, занимающихся контактными и экстремальными видами спорта [50, 120]; а также у женщин, чему способствует ряд анатомических и физиологических особенностей женского организма: фронтальный угол между бедром и голенью, ширина межмыщелковой вырезки, сила мышц бедра, согласованность их работы, а также гормональный профиль организма. Механизмы и причины повреждения передней крестообразной связки
Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава в основном происходит при занятиях спортом и часто заключается в вальгусном искривлении голени и её пронации. В качестве причин разрыва передней крестообразной связки выделяют прямую травму - удар по голени, бедру и непрямую травму -кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т. д. [103, 120].
Отклонение голени кнаружи и кручение бедра внутрь
Этот самый частый механизм повреждения ИКС. Такой механизм травмы характерен для спортсменов, занимающихся гандболом, баскетболом, футболом и волейболом, когда при беге приходится резко разворачивать корпус внутрь от опорной ноги [123]. При этом разрыв ПКС часто сопровождается разрывом внутреннего мениска и даже внутренней коллатеральной связки. Такое повреждение коленного сустава называют «несчастной триадой» или «взрывом коленного сустава» [13, 24, 34].
Прямо противоположным механизмом, который также приводит к разрыву ПКС, является поворот туловища при фиксированной стопе, когда вращение происходит в сторону опоры [22]. Как результат, центр вращения смещается к медиальному мыщелку бедра и его скольжение по болыпеберцовой кости под нарастающей нагрузкой невозможно. ПКС натягивается и рвётся. При этом латеральный мениск вследствие своей большей подвижности, нежели медиальный, повреждается реже в отличие от предыдущего механизма [68].
«Фантом-стопа»
Классическая травма по механизму «фантом-стопа» изображена на рисунке 3.
Из рисунка видно, что лыжник потерял равновесие и упал назад, в то время как правая лыжа оторвалась от поверхности и только её задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет «призрачную стопу»), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение болыпеберцовой кости по отношению к бедренной (пронация). Коленный сустав находится под углом 90. Этот механизм может обусловить изолированные повреждения ПКС или латерального и заднего латерального отделов коленного сустава [103].
Механизм, обусловленный лыжным ботинком
Чаще всего повреждения ПКС по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жёсткие ботинки. При потере равновесия лыжник падает назад, в то время как проксимальная часть ботинка производит нагрузку на верхнюю часть голени, по аналогии с симптомом «выдвижного ящика» [103]. Бедро вслед за инерцией тела лыжника смещается кзади относительно болыпеберцовой кости, которая из-за ботинка не может следовать за бедром распрямлением стопы. Передняя крестообразная связка критически натягивается и разрывается. Фиксированный наклон вперёд, обусловленный горнолыжными ботинками, способствует возникновению данного механизма травмы [103].
Прямой (контактный) механизм травмы
Повреждение ПКС может произойти в результате непосредственного воздействия на коленный сустав либо часть голени или бедра, прилегающие к суставу. Так, например, при воздействии на наружные отделы сустава (вальгусный механизм) травмируется медиальная коллатеральная связка, при продолжающемся воздействии происходит разрыв медиального мениска и ПКС. Если нагрузка приходится на передние отделы коленного сустава или на заднюю поверхность дистальных отделов голени, то происходит чрезмерное переразгибание в коленном суставе (механизм гиперэкстензии), что также вызывает разрыв ПКС [96].
Разрыв ПКС может произойти и при прямом ударе по коленному суставу сзади, в результате чего голень смещается кпереди относительно бедра. По своей частоте контактные механизмы уступают неконтактным [69, 140].
Генетические маркеры, определяющие прочностные характеристики соединительной ткани
Доказана возможность определённых групп генов вызывать либо потенцировать те или иные патологические состояния организма, и нельзя не учитывать этот мощный фактор в причинах разрыва ПКС [93, 148].
Одним из белков, отвечающих за синтез и пролиферацию хондроцитов в организме, а также принимающих участие в восстановлении суставов, является дифференцировочный ростковый фактор 5, который кодирует GDF5 ген. Его нормальная работа обеспечивает правильное развитие опорно-двигательного аппарата организма. Мутации же вызывают развитие различных патологических состояний скелета, входящих в группу дисплазий соединительной ткани (акромелия Хантера - Томпсона, хондродисплазия Гребе, различные брахидактилии) [93, 148]. Так, в одном из участков GDF5 гена обнаружен вариант последовательности rs143 383, который представляет собой замену нуклеотидных оснований Т С.
Современные методики восстановления передней крестообразной связки при передней нестабильности коленного сустава
К настоящему времени для восстановления ПКС использовалось множество методик и материалов. И в определённый момент времени та или иная методика считалась наиболее совершенной и предпочтительной. Это зависело от совершенства хирургической техники, открытия новых технологий и материалов [38, 42, 66, 75, 76, 84, 164, 165]. Все материалы, использующиеся для восстановления ПКС, можно разделить на собственные ткани -аутотрансплантаты и аллотрансплантаты, к которым относятся и синтетические [63]. Одной из наиболее распространённых и устоявшихся методик передней стабилизации коленного сустава является пластика ПКС из связки надколенника [112]. Трансплантат заготавливается из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками - от болыпеберцовой кости и надколенника соответственно. Наличие костных фрагментов позволяет не только прочно закрепить будущую связку в каналах, повышает прочность прикрепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает его сращение с последним примерно за 2-3 недели, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью. Место забора трансплантата, свободные края связки надколенника ушиваются. В местах естественного расположения ПКС в суставе, которые определяются визуально по костным выступам на наружном мыщелке бедра и плато болыпеберцовой кости с использованием специальных направителей формируются каналы. Аутотрансплантат связки вводится в коленный сустав таким образом, что костные блоки располагаются в каналах, а сухожильная часть - в полости сустава. Фиксация сформированной связки осуществляется интерферентными металлическими или полимерными рассасывающимися винтами. Сустав активно дренируется. Нижняя конечность иммобилизируется внешним ортезом [43, 112, 121].
Наиболее популярной в настоящий момент операцией восстановления ПКС является технология ST. Материалом для связки служат сухожилия полусухожильной и нежной мышц, которые отсекаются на протяжении в месте «гусиной лапки». Затем закрепляются в специальном натяжителе, и из них формируется тяж 5-7 мм в диаметре. Далее он вводится в каналы, сформированные в мыщелках голени и бедра, и осуществляется фиксация различными способами [116, 117, 135, 137, 138, 153, 157] (рис. 6).
Подобным образом устанавливаются и синтетические протезы, которые обладают различными прочностными характеристиками, подбирающимися индивидуально, в зависимости от веса пациента. Внутрисуставная часть современных синтетических материалов имеет многоволоконную структуру и позволяет производить скручивание в момент установки (рис. 7).
Благодаря этому в процессе нормальной работы коленного сустава искусственные связки позволяют добиться стабилизации во всём спектре нагрузок, максимально приближаясь по своим характеристикам к естественным связкам [11].
Таким образом, применение представленных методик восстановления ПКС коленного сустава позволяет восстановить нормальную анатомию. Следует учитывать, что полноценного с биомеханической точки зрения замещения утраченной связки, как правило, не происходит [41, 78, 86, 105, 109, 110, 124]. Проведённые за прошедшие десятилетия исследования показали, что трансплантат из собственных тканей не реваскуляризируется и не иннервируется. Кроме того, с течением времени происходит его естественный лизис, истончение и снижение прочностных и эластических свойств [1, 2]. Помимо этого извлечение собственных тканей ослабляет и травмирует донорские участки, что также заставляет врачей искать иные пути решения проблемы.
Таким образом, повреждения коленного сустава занимают ведущее место среди травм, получаемых как при занятиях спортом, так и в повседневной жизни. Коленный сустав несёт на себе огромную функциональную нагрузку, которая обеспечивает не только большую подвижность длинных сегментов нижней конечности практически во всех плоскостях, но и должна обеспечивать высочайшие статические нагрузки, делая нижнюю конечность максимально опороспособной в процессе движения человека. Это не могло не отразиться на сложности анатомической структуры коленного сустава. И наиболее серьёзные нарушения при травмах возникают при повреждении ПКС. Существуют группы населения, которые чаще других страдают данной патологией. Это зависит не только от вида активности, занятия тем или иным видом спорта (хоккей, футбол, баскетбол, горнолыжный спорт), но и от индивидуальных особенностей организма. Так, ввиду анатомических особенностей строения у женщин разрыв ПКС встречается чаще. Также следует учитывать генетическую предрасположенность некоторых пациентов к разрывам связок, являющуюся следствием различных диспластических синдромов, приводящих к снижению эластичных и прочностных характеристик тканей.
Клиническая диагностика повреждений, приводящих к передней нестабильности коленного сустава, достаточно стандартна. Обследование начинается со сбора жалоб, анамнеза, оценки походки, а также осмотра непосредственно коленного сустава. Наличие патологии помогают выявить диагностическая пункция коленного сустава и тесты, непосредственно направленные на выявление передней нестабильности коленного сустава: тесты Лахмана, «переднего выдвижного ящика», Pivot shift тест и др. Они позволяют заподозрить повреждение статических стабилизаторов коленного сустава. Наиболее информативными инструментальными методами диагностики повреждений коленного сустава являются рентгенологическое исследование, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография и артроскопическое исследование. Однако не следует забывать, что нарушение анатомической структуры ПКС в результате травмы влечёт прежде всего нарушение опорной функции нижней конечности. Поэтому следует уделить особое внимание функциональным методам исследования передней нестабильности коленного сустава - функциональной рентгенографии и функциональной МРТ. Однако дополнительные рентгенологические исследования, особенно если их нужно проводить постоянно, в динамике, дают на организм пациента повышенную лучевую нагрузку, поэтому данный метод функционального исследования не может использоваться в широкой практике. Метод функциональной MPT представляется наиболее интересным с точки зрения практического врача. Он позволяет не только количественно определить величину передней нестабильности коленного сустава, но и выявить анатомический субстрат повреждения. К сожалению, известные методики проведения функциональной МРТ несовершенны. Они не позволяют одновременно оценивать морфологию ПКС в стандартных проекциях и осуществлять переднюю дислокацию голени в условиях физиологического напряжения динамических стабилизаторов. Большинство из этих вопросов помогает решить артроскопическое исследование коленного сустава. Но оно также не позволяет правильно оценить состояние компенсации нестабильности динамическими стабилизаторами коленного сустава ввиду релаксирующего действия анестезиологических препаратов при проведении инвазивного вмешательства. Также данный вид исследования влечёт за собой риски всех оперативных вмешательств. Правильная оценка степени компенсаторных возможностей динамических стабилизаторов коленного сустава вкупе с данными о морфологическом состоянии ПКС может помочь врачу в дальнейшем определиться с тактикой лечения передней нестабильности у таких пациентов. В частности, частичное повреждение ПКС в сочетании с хорошим тонусом динамических стабилизаторов позволило бы направить больше усилий на реабилитацию данного пациента, нежели прибегнуть к оперативному лечению передней нестабильности коленного сустава [9, 31, 77, 81].
Виды реконструкции ПКС коленного сустава достаточно многообразны. Выбор той или иной методики и вида материала для восстановления ПКС производится врачом, чаще всего императивно. Врачи исходят из имеющихся у них технических возможностей и индивидуальных навыков. Но если не учитывать индивидуальные, в том числе и генетические, особенности организма (снижение толерантности соединительных тканей к нагрузкам вследствие дисплазий), то данный подход может обусловливать высокий процент неудовлетворительных результатов. Отсутствие патогенетического подхода к лечению, учитывающего особенности функции травмированного сустава, возможные диспластические проявления, влияющие на развитие пассивно-динамического аппарата коленного сустава и ПКС в том числе, определяет стабильно высокую частоту неудовлетворительных исходов реконструкции связки [12, 32, 90, 113, 122]. В череде нерешённых проблем лечения нестабильности коленного сустава - отсутствие удобной для клинического применения классификации, которая бы учитывала причину и степень передней нестабильности, а также компенсаторные возможности стабилизаторов коленного сустава. Это всё позволяет нам говорить о том, что проблема передней нестабильности коленного сустава остаётся актуальной и требует дальнейшего изучения.
Анализ результатов функционального рентгенологического, функционального магнитно-резонансного и артроскопического обследования больных с передней нестабильностью коленного сустава
Для выполнения видоизменённого теста Лахмана в условиях магнитно-резонансного томографа нами был выбран аппарат МРТ открытого типа. Это позволило беспрепятственно подойти к пациенту во время проведения исследования и приложить нагрузку на бедро и голень исследуемой конечности во фронтальной плоскости с целью определения компенсаторных возможностей динамических стабилизаторов коленного сустава в условиях их физиологического тонуса (рис. 13).
Для создания комфортных условий пациенту при обследовании его вторую конечность мы разместили на корпусе с помощью подкладочной «подушки». Предупреждение повреждений кожных покровов и получение незатенённых томограмм достигалось использованием накладок, которые выполнены из полиуретана. Для предупреждения смещения накладок в процессе использования мы оснастили их элементами крепления, которые выполняются из ремней типа «Велькро».
Предлагаемый способ позволял осуществлять активное функциональное удержание бедра и голени в положении максимального разгибания во время проведения обследования. Кроме того, он создаёт комфортные условия для пациента, предупреждая повреждение кожных покровов и смещение накладок в процессе исследования. Также данное обследование позволяет получать чёткое изображение внутрисуставных структур, в частности мягких тканей, расположенных вокруг коленного сустава, и более точную информацию о величине смещения голени при передней нестабильности коленного сустава (рис. 14).
Функциональная МРТ также позволяла одновременно определить причину нестабильности коленного сустава: частичный или полный разрыв ПКС. При её частичном разрыве - определить функциональную состоятельность в момент натяжения связки (рис. 15).
В процессе наработки оптимальной техники при проведении функциональной МРТ мы столкнулись с рядом трудностей. Так, у пациентов с развитой мышечной массой врачу было сложно выполнять переднюю дислокацию голени по отношению к бедру в течение всего процесса MP исследования, которое в стандартных случаях занимает от 30 до 40 минут. В связи с чем нами совместно с врачами MP диагностики был изменён алгоритм сканирования коленного сустава. Это позволяло сократить время исследования для получения необходимых сканов ПКС до 5-8 минут. У ряда пациентов с доказанным разрывом ПКС в процессе функционального исследования коленных суставов критических показателей переднего смещения голени в сравнении со здоровым суставом получить не удалось. Что ещё раз подтвердило важность данного метода исследования, который позволяет оценить степень компенсаторных возможностей динамических стабилизаторов коленного сустава.
Пример выполнения способа
Пациентка Ф. обратилась с жалобами на чувство неустойчивости в левой нижней конечности при ходьбе по лестнице, периодическое «вылетание» голени, сопровождающееся резкой болью. Был поставлен предварительный диагноз: Разрыв передней крестообразной связки левого коленного сустава. Назначено и проведено MP исследование левого коленного сустава способом функциональной МРТ для определения передней нестабильности коленного сустава. При выполнении исследования пациентку уложили на ложе диагностического стола. При этом исследуемую нижнюю конечность с расположенными на ней накладками разместили в тоннеле томографа. Вторую нижнюю конечность расположили на корпусе томографа на подкладочной «подушке». Используя накладки, которые были выполнены из полиуретана и оснащены ремнями с элементами «Велькро», к дистальной части бедра в положении разгибания коленного сустава мануально приложили силу сверху вниз, а к проксимальной части голени осуществили плавно и мягко тягу кпереди. Достигнутое положение удерживали от перемещения мануально с помощью накладок. Степень смещения голени относительно бедра контролировали субъективно, по ощущению предельно возможного взаимного расположения в данном направлении. В таком положении получили томограмму исследуемой конечности и определили величину смещения голени - 12 мм. Таким образом, была определена степень передней нестабильности коленного сустава и сформирована дальнейшая тактика лечения (рис. 16).
Для оценки эффективности данного способа функциональной MP томографии были сформированы две подгруппы пациентов: 16 человек из первой подгруппы с явлениями нестабильности и 6 человек контрольной подгруппы, условно здоровых. Феномен «выдвижного ящика» был выявлен у 17 из 22 обследованных пациентов, из них у 2 величина смещения составила от 1 до 5 мм, у 12 -от 5 до 10 мм, у 3 - свыше 10 мм. Пять исследований смещения голени не выявили (рис. 17).
У пациентов первой подгруппы был диагностирован полный (6 случаев) и частичный (10 случаев) разрыв ПКС.
Далее этим пациентам провели функциональное рентгенологическое и артроскопическое исследование.
Результаты изучения передней нестабильности коленного сустава у пациентов первой и второй подгрупп проанализированы с помощью критерия Стьюдента для малых выборок (п 30) (табл. 1).
Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава и место функциональной магнитно-резонансной томографии в процессе лечения
С применением разработанных алгоритмов нами обследовано и пролечено 110 пациентов. У 30 выявлена третья степень нестабильности (27,3%). 23 из них проведено оперативное вмешательство с установкой трансплантата из собственных тканей, в 7 случаях установлен синтетический протез. 80 пациентов с первой и второй степенями нестабильности пролечены консервативно (72,7 %). У 74 пациентов был выявлен частичный разрыв передней крестообразной связки, у 24 - полный. Все прошли курс восстановительного лечения.
В контрольную группу вошли 27 прооперированных пациентов, лечение которых проводилось без применения разработанных нами алгоритмов. 15 из них установлен синтетический протез, а у 12 для реконструкции использованы собственные ткани.
При обращении и через 6 месяцев состояние пациентов, прошедших консервативное лечение, оценивалось по шкале хирургии крестообразных связок коленного сустава J. Lysholm и J. Gillguist. Результаты отражены в таблице 3 и на рисунках 32-33.
Результаты лечения пациентов, которым произведено оперативное восстановление передней крестообразной связки в соответствии с разработанным алгоритмом, также оценивались по шкале J. Lysholm и J. Gillguist в динамике. Результаты отражены в таблице 4 и на рисунках 34-35.
Результаты лечения пациентов в контрольной группе, которым произведено оперативное восстановление ПКС без учёта генетических особенностей организма, также оценивались по шкале J. Lysholm и J. Gillguist в динамике. Результаты отражены в таблице 5 и на рисунках 36-37.
Таким образом, консервативное лечение нестабильности коленного сустава первой и второй степени было успешным у 83,3 % пациентов. Это связано с нормализацией биомеханики сустава на фоне лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛФК, массаж, миостимуляция). Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты консервативного лечения нестабильности первой и второй степени получены у 16,7% пациентов. У них при отсутствии неустойчивости сустава сохранялся стойкий болевой синдром, связанный с частичным разрывом ПКС. Боли у этих пациентов были расценены как проявление нестабильности. Пациентам была выполнена артроскопическая стабилизация коленного сустава.
Результаты хирургической стабилизации коленного сустава, выполненной с использованием разработанного алгоритма, учитывающего степень нестабильности и генетические особенности пациента, были отличными (96,2 %) и хорошими (3,8%) (по оценочной шкале J. Lysholm и J. Gillguist) у всех прооперированных пациентов (п = 22) через 12 месяцев после операции. Это заметно лучше результатов лечения пациентов в контрольной группе: 81,0% -отличные и 10,5 % - хорошие.
Таким образом, с целью дифференцированного лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм при передней нестабильности коленного сустава, а также алгоритм оперативного лечения больных с передней нестабильностью коленного сустава. С применением разработанных алгоритмов нами обследовано и пролечено 110 пациентов. Оперативное вмешательство проведено 30 пациентам, из них в 7 случаях установлен синтетический протез связки, а в 23 установлен трансплантат из собственных тканей. Результаты оценивались по шкале хирургии крестообразных связок коленного сустава J. Lysholm и J. Gillguist. Полученные результаты консервативно пролеченных нами пациентов с первой и второй степенями нестабильности коленного сустава в целом отличные и хорошие (83,3%), но остаётся часть пациентов, не удовлетворённых результатами лечения (16,7%), которым потребовалась в дальнейшем реконструкция ПКС. Результаты оперативного восстановления ПКС у пациентов, пролеченных с использованием алгоритмов, сравнивались с результатами лечения контрольной группы, где реконструкция ПКС осуществлялась без учёта выраженности нестабильности и генетических особенностей организма. По истечении 12 месяцев результаты в первой группе в большинстве отличные (96,2 %) и значительно лучше результатов лечения пациентов в контрольной группе (81,0%). Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма при передней нестабильности коленного сустава, включающего поэтапное обследование и лечение больных, направленное как на уточнение морфологии повреждения, так и на восстановление стабильности коленного сустава, объединяющее полный спектр лечебно-восстановительных консервативных и оперативных мероприятий, позволяет сократить количество диагностических ошибок, оптимизировать потоки больных, дифференцировано подходить к лечению различных видов нестабильности коленных суставов и добиваться восстановления стабильности суставов у всех групп пациентов.