Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности хирургической коррекции формы ног по эстетическим показаниям (обзор литературы) 10
1.1 Понятие нормы в эстетической хирургии нижних конечностей, классификации формы ног 10
1.2 Современные виды хирургических вмешательств, направленных на коррекцию формы нижних конечностей 16
1.3 Особенности оценки результатов лечения в эстетической хирургии нижних конечностей 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика пациентов 29
2.2 Методы исследования 32
2.2.1 Особенности клинического обследования пациентов, фотографирования и предоперационного планирования 32
2.2.2 Рентгенологическое обследование 33
2.3 Определение показаний к тому или иному методу хирургической коррекции 36
2.4 Особенности внешнего остеосинтеза 37
2.5 Методика липофилинга 38
2.6 Методика оценки результатов 41
2.7 Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Обоснование выбора метода коррекции внутреннего контура голеней 46
3.1 Медиализация дистального фрагмента большеберцовой кости при коррекции истинной кривизны нижних конечностей 46
3.2 Увеличение объема голеней путем липофилинга 61
3.3 Комбинированный метод – остеотомия и липофилинг 64
Глава 4. Результаты, осложнения и последствия различных методов коррекции 70
4.1 Результаты и сроки лечения 70
4.2 Осложнения и последствия корригирующих операций на нижних конечностях 77
4.3 Обоснование последовательной комбинированной хирургической коррекции формы голеней различными методами 82
Заключение 87
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список сокращений 93
Список литературы.. 94
- Современные виды хирургических вмешательств, направленных на коррекцию формы нижних конечностей
- Медиализация дистального фрагмента большеберцовой кости при коррекции истинной кривизны нижних конечностей
- Комбинированный метод – остеотомия и липофилинг
- Обоснование последовательной комбинированной хирургической коррекции формы голеней различными методами
Современные виды хирургических вмешательств, направленных на коррекцию формы нижних конечностей
В постоянном противостоянии пластических хирургов и ортопедов за приоритет и более широкое внедрение своих методов трудно определить победителей. В обобщенном виде основные подходы к хирургической коррекции формы ног можно представить следующим образом:
- ортопедические операции (корригирующая остеотомия с последующей иммобилизацией внешними или внутренними фиксаторами);
- пластические операции - уменьшающие объем (липосакция) или увеличивающие (липофилинг или эндопротезирование с использованием имплантатов).
Хирургические вмешательства на скелете
История ортопедической коррекции формы ног консервативными методами насчитывает много веков, оперативной ортопедии - несколько десятилетий. Бурный всплеск и лавинообразное увеличение количества операций, направленных на лечение деформаций костей скелета и, в первую очередь, нижних конечностей, связано с именем Г. А. Илизарова и его последователей [34-36; 62; 131].
Известно, что внешний остеосинтез обладает исключительными возможностями, делающими его привлекательным для эстетических хирургов. Абсолютными достоинствами метода является малая травматичность операции при выполнении корригирующих остеотомий. Отсюда - сохранение основных источников кровообращения в сегменте и создание оптимальных условий для регенерации. Неудивительно, что именно этот метод лег в основу эстетических операций как наиболее физиологичный и в итоге - наименее опасный и рискованный в плане развития осложнений [7; 38; 62].
Развитие эстетической хирургии нижних конечностей началось в середине 90-х годов прошлого века и связано с работами Артемьева А.А., Егорова М.Ф., Каплунова О.А., Мирзояна А.Э., Соломина Л.Н. и других [8; 30; 38; 72; 73]. Как и в большинстве направлений ортопедии, основанных на внешнем остеосинтезе по Илизарову, приоритет и основные достижения в области ортопедической коррекции формы ног по эстетическим показаниям принадлежат отечественным исследователям. Несколько позже это направление получило развитие в странах, принявших и широко внедривших методику внешнего остеосинтеза – Италия, Южная Корея, Китай.
Если в середине 90-х годов появились первые публикации по проблеме, вызвавшие неоднозначную реакцию, то в настоящее время использование ортопедических методов коррекции стало если не рутиной, то вполне привычным явлением. Следует отметить серьезное отношение к рассматриваемой теме научного сообщества, что выражается в увеличении выхода в свет научно-практических руководств и защите многочисленных диссертаций, освещающих различные аспекты этой многогранной проблемы: социальные, этические, организационные, собственно медицинские [8; 12; 30; 37; 47; 55; 85].
Рассмотрение фундаментальных проблем эстетической хирургии нижних конечностей немыслимо без тщательного изучения ее клинических аспектов. В первую очередь это относится к ортопедической коррекции, поскольку изменение механической оси не может не отражаться на клиническом результате и функции конечностей. В лучшую строну – при соблюдении всех особенностей, в худшую – при развитии осложнений или несоблюдении определенных правил [11; 12; 24; 38; 41; 72; 148; 150; 161].
Зарубежные исследователи в значительной мере копируют отечественный опыт в части применения внешних фиксаторов [89; 97].
На определенном этапе исправление варусной деформации (т.н. истинной О-бразной кривизны ног) путем остеотомии большеберцовой или бедренной кости с последующей угловой коррекцией казалось абсолютным решением проблемы. Однако по мере совершенствования метода, возрастания безопасности и расширения возможностей внешнего остеосинтеза все чаще стали использоваться, если так можно выразиться, дополнительные опции, направленные на коррекцию более сложных деформаций. Можно выделить группу манипуляций на костях, которые имеют своей целью не изменение положения механической оси, а утолщение голени. С учетом уровня развития современных технологий можно сказать, что метод утолщения голени, представленный на Рисунке 2, имеет историческое значение.
Более простым, эффективным, а потому - широко применяемым - стала т.н. медиализация дистального фрагмента большеберцовой кости. Суть метода заключается в том, что после выполнения остеотомии и коррекции варусной деформации дистальный фрагмент смещают кнутри. Вслед за костью кнутри смещаются и мягкие ткани, что создает эффект утолщения голени [38; 74; 85].
Мнения авторитетных в этой области специалистов относительно величины медиализации отчасти дополняют друг друга, отчасти противоречат. Рекомендуемая величина смещения дистального фрагмента большеберцовой кости кнутри определяется следующими количественными характеристиками: 5–10 мм (А. А. Артемьев); диаметра диафиза кости (Н.А. Маркер); толщина кортикального слоя (О. А. Каплунов) [37; 47; 85].
С одной стороны, эти данные ничем не подкреплены. С другой стороны, непонятны критерии ограничения крайней величины смещения. Но самое главное – не изучено влияние этой манипуляции на ортопедический статус и не оговариваются возможные осложнения. Очевидно, что корригирующая остеотомия нормализует положение механической оси нижней конечности. Медиализация выполнятся уже в пределах нормальной оси. Изучение влияния этой манипуляции на сроки и результат лечения явились одной из задач настоящего исследования.
Единственная цель дополнительных манипуляций с костными фрагментами – коррекция внутреннего контура голени с целью увеличения объема у пациентов с т.н. эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей. Необходимо отметить, что в арсенале пластических хирургов есть более простые и, на первый взгляд, очень эффективные способы коррекции мякготканного компонента контура нижних конечностей.
Нельзя обойти вниманием такую важную составляющую оценки результатов лечения, как осложнения. Внешний остеосинтез по Илизарову сложен в применении и чреват значительным количеством осложнений, специфичных именно для этой методики. Осложнения внешнего остеосинтеза составляют 7,8–27,7%. Принципиально выделяют осложнения, связанные с проведением спиц и осложнения, связанные с манипуляциями аппаратом в процессе коррекции. Сюда можно отнести вторичную деформацию в случае преждевременного прекращения фиксации, контрактуры суставов, неврит малоберцового нерва, пигментацию в области рубцов [22; 24; 38; 39; 78].
Все указанные виды осложнений существенно влияют на результат и делают привлекательной возможность избежать проблемы, связанные с операциями на костях.
Медиализация дистального фрагмента большеберцовой кости при коррекции истинной кривизны нижних конечностей
Особенностью эстетической хирургии нижних конечностей является тесная взаимосвязь формы и функции. Если в большинстве других разделов пластической хирургии изменение формы не отражается на функции органа (форма ушей не влияет на слух, а форма носа – на функцию дыхания и т.п.), то нижние конечности являются серьезным исключением. Изменение формы ног осуществляется за счет изменения механической оси, нормальное положение которой является важным элементом сбалансированной работы нижних конечностей [48; 80; 82].
За последние двадцать лет широкого внедрения методов ортопедической коррекции для изменения формы ног по эстетическим показаниям сформировалось устойчивое мнение о том, что хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию положения МОНК, является мерой профилактики прогрессирования деформации в пожилом возрасте и развития гонартроза. Безусловно, это так. Однако не следует забывать о том, что зачастую мнение оперирующего врача находится под серьезным давлением со стороны пациента. Это относится, прежде всего, к количественным характеристикам процесса коррекции, границы которых в настоящее время весьма расплывчаты. При этом необходимо учитывать, что ортопедическая коррекция формы ног неизбежно отражается на положении МОНК.
Внешний остеосинтез предоставляет очень большие возможности в изменении формы ног во всех плоскостях: ротация, угловое смещение, удлинение, смещение по ширине (медиализация). Опыт широкого внедрения эстетических операций позволил добиться серьезных успехов в решении проблемы. Однако пришла пора трезво оценить некоторые аспекты, касающиеся количественных характеристик в столь специфической и деликатной области, как изменение внешности у совершенно здоровых людей. В данном случае речь пойдет об одном из элементов коррекции оси – медиализации дистального фрагмента большеберцовой кости (МДФ).
На определенном этапе – в начале 2000-х годов – коррекция внутреннего контура путем МДФ у пациентов с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей представлялась весьма привлекательной процедурой, поскольку различные методы контурной пластики еще не получили своего развития. Единичные попытки применения имплантатов сопровождались чаще неудачами, чем успехами.
В главе II приведена общая классификация нижних конечностей, которая получила наиболее широкое распространение и легла в основу определения показаний к тому или иному виду коррекции формы ног [8]. При этом в группе с истинной кривизной (О и Х-образной) выделяются подгруппы пациентов с эстетически благоприятным и с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей на голени. Цитата: «При эстетически неблагоприятном сочетании мягких тканей в верхней трети голеней после подмыщелковой корригирующей остеотомии предполагается отсутствие их смыкания (фактически образуется ложная кривизна)» [85].
МДФ заменяет контурную пластику в тех случаях, когда исправление оси нижней конечности в виде угловой коррекции не позволяет рассчитывать на получение идеальной формы ног, поскольку из-за эстетически неблагоприятного распределения мягких тканей не предполагается смыкание голеней в области икр. Иными словами, исправление истинной О-образной кривизны приведет к формированию ложной кривизны.
Именно случаи с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей являлись показанием для выполнения МДФ. При этом необходимо отметить, что до операции целесообразность выполнения этого элемента обсуждалась с пациентами, и во многих случаях они отказывались от ее выполнения, поскольку обеспечение смыкания в области коленных суставов представлялось достаточным для достижения желаемого результата.
В этой главе проанализированы результаты лечения пациентов 1-й группы (217 пациентов, 434 операции). Медиализацию дистального фрагмента большеберцовой кости выполнили лишь части из них (Таблица 6).
Комментируя данные таблицы, можно отметить, что к МДФ прибегли почти 60% всех пациентов. Преобладали наблюдения, в которых МДФ было до 5 мм (157 наблюдений, 36,2 %). Такая величина смещения дистального фрагмента в техническом плане была достаточно простой процедурой и предлагалась в базовом пакете услуг по коррекции истинной кривизны. Смещение на большую величину уже требовало дополнительных усилий, связанных с особенностями компоновки аппарата и в некоторых случаях – перемонтажа в процессе лечения. Поэтому МДФ на величину 5–10 мм (93 наблюдения, 21,4 %) выполнялась пациентам с выраженным дефицитом мягких тканей по внутренней поверхности голени. Медиализация на величину более 10 мм выполнялась редко, что было сопряжено с серьезными техническими трудностями. Такие случаи требуют отдельных комментариев, которые будут представлены ниже конкретными клиническими примерами.
На этапе предоперационного планирования форму ног определили как истинную О-образную кривизну с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей и предложили выполнить медиализацию дистального фрагмента предположительно на величину 5–10 мм. Однако пациентка от дополнительной манипуляции категорически отказалась, так как основная причина ее неудовлетворенности формой ног заключалась в том, что не смыкаются колени. В итоге, учитывая некоторую асимметрию формы ног (левая была более деформирована), медиализацию на величину 7 мм произвели лишь слева. Это позволило добиться хорошего эстетического результата, несмотря на то, что на уровне голени смыкание отсутствовало. На рентгенограммах, выполненных через 1,5 года после завершения коррекции видно, что справа медиализацию не производили, а слева имеется ступенеобразная деформация большеберцовой кости, являющаяся следствием медиализации.
Вопрос определения показаний к МДФ при наличии достаточного опыта не представляет проблем. Однако в эстетической хирургии и врач, и пациент должны опираться на какие-то понятные обоим объективные критерии.
Существуют компьютерные программы, позволяющие выполнить моделирование формы ног и с определенной долей приближения представить предполагаемый внешний вид нижних конечностей после операции. Выполнить моделирование может лишь специалист, имеющий определенный опыт. Для этих целей можно использовать либо любой графический редактор, либо программы, разработанные специально для моделирования формы ног.
Однако сложнее всего моделировать изменение внутреннего контура в процессе смещения кнутри дистального фрагмента большеберцовой кости. Для начала поставили перед собой другую, более простую, но, в то же время, более важную задачу – разработать объективные критерии определения показаний к МДФ.
Ниже представлены два клинических примера с наиболее наглядными случаями эстетически благоприятного и эстетически неблагоприятного распределения мягких тканей на голени при наличии у пациентов истинной О-образной кривизны.
Комбинированный метод – остеотомия и липофилинг
Особый интерес представляют наблюдения 3-й группы. Из 19 человек двое первым этапом были оперированы в других клиниках, и им по поводу варусной деформации с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей выполнили ортопедическую коррекцию путем подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости без медиализации. Другие 17 пациентов также подверглись ортопедической коррекции, но всем им помимо угловой коррекции оси большеберцовой кости произвели МДФ на величину около 5 мм. Эффекта полного смыкания голеней в результате этой процедуры достигнуто не было, поэтому вторым этапом прибегли к увеличению объема путем липофилинга.
Этих пациентов выделили в отдельную подгруппу, которая отличалась изменением исходных (перед липофилингом) параметров путем медиализации. Показатели окружности и диастаза приведены в Таблице 9.
Данные таблицы позволяют сделать вывод о том, что медиализация не оказывает существенного влияния на изменение объема голени, поскольку длина окружности меняется незначительно на всех уровнях. В частности, в средней трети окружность до медиализации была равна 32,7+1,1 см, а после – 33,1+1,0. При этом диастаз в средней трети уменьшился значительно – более чем в два раза. Т.е. медиализация влияет не на объем голени, а на перераспределение тканей по ширине в прямой проекции.
Самое главное достижение сочетания корригирующей остеотомии с МДФ – это значительное уменьшение количества жировой ткани, которая необходима для достижения желаемого результата. В Таблице 8 представлено сравнение «расхода» жировой ткани в 2-й и 3-й группах.
Таким образом, корригирующая остеотомия с медиализацией дистального фрагмента большеберцовой кости позволяет значительно сократить количество используемого жира для достижения отличного результата и получения идеальной формы ног.
Клинический пример 7
Пациентка 29 лет с ложной кривизной. В данном случае колени смыкались (Рисунок 19), что формально является признаком ложной кривизны. Рассматривался вариант пластики с помощью имплантантов, однако пациентка категорически отказалась от имплантации искусственных инородных тел. Кроме того, изолированное увеличение объема голеней по внутренней поверхности не позволило бы достичь хорошего эстетического эффекта. Поэтому первым этапом выполнили корригирующую остеотомию большеберцовых костей, а спустя 8 месяцев – липофилинг голеней. Объем использованного жира составил около 50 мл с каждой стороны. Достигнуто полное смыкание голеней в средней трети.
Обоснованием выбора данной операции, помимо пожеланий самой пациентки явилось то, что полные бедра способствуют смыканию коленных суставов, хотя и внешне, и на рентгенограммах видно, что имеется варусная деформация голеней.
Клинический пример 8
Пациентка 32 лет с истинной О-образной кривизной и эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей на голени.
Первым этапом выполнили корригирующую остеотомию, вторым -липофилинг голеней. Объем вводимой жировой ткани с обеих сторон составил около 60 мл. Донорской зоной явилась внутренняя поверхность бедер в проксимальном отделе, где выполнили липосакцию (Рисунок 20).
Таким образом, и медиализация дистального фрагмента после остеотомии, и липофилинг голеней являются эффективным средством коррекции формы нижних конечностей при эстетически неблагоприятном распределении мягких тканей. В настоящей главе на многочисленных клинических примерах представлены возможности и недостатки указанных методов с точки зрения эффективности для получения эстетического результата.
Обоснование последовательной комбинированной хирургической коррекции формы голеней различными методами
Выше, в главе 3 и первых разделах главы 4, была приведена общая характеристика основных критериев оценки результатов и анализ осложнений в 1-й и 2-й группах.
Более детальный анализ, направленный на поиск возможностей снижения количества осложнений в 1-й группе и количества повторных операций во второй группе, позволил выявить ряд закономерностей.
В частности, в 1-й группе обратили внимание на то, что специфичные для внешнего остеосинтеза гнойно-воспалительные осложнения в местах выхода ЧПЭ напрямую связаны со сроками лечения.
Во 2-й группе рассасывание жировой ткани и необходимость повторных процедур чаще возникала у тех пациентов, которым вводили большое количество жировой ткани.
Иными словами, большие по количественному значению показатели – в 1-й группе величины медиализации, во 2-й группе – количества вводимого жира – приводят к серьезным проблемам и ухудшают результаты лечения.
Для подтверждения приведенного выше тезиса распределили пациентов 1-й и 2-й групп на несколько подгрупп по количественным показателям.
В 1-й группе не было отличий (p 0,05) в сроках лечения пациентов, которым не производили МДФ или величина медиализации была 5 мм. В то же время были статистически значимые различия в сроках лечения пациентов, у которых величины МДФ была больше 5 мм. Поэтому для увеличения количества наблюдений в подгруппах по принципу «больше-меньше» решили сравнить сроки и количество осложнений у пациентов, у которых медиализация была менее 5 мм (количество наблюдений – 335) и более 5 мм (количество наблюдений 99) (Рисунок 26).
В подгруппе, где МДФ была менее 5 мм (п=335), сроки лечения составили 13,9+2,1 нед., а в подгруппе, где МДФ была более 5 мм (п=99), сроки лечения составили 20,1+3,5 нед. Объединенные данные по срокам лечения и осложнениям представлены в Таблице 16.
Таким образом, увеличение величины медиализации на величину 5 мм и более приводит к достоверному (р 0,05) увеличению сроков лечения аппаратом Илизарова в 1,4 раза, а также повышает частоту случаев развития воспаления мягких тканей в местах выхода спиц (в 2,9 раза при p 0,05) и спицевого остеомиелита (в 10 раз при p 0,05).
Что касается наблюдений 2-й группы, то основной проблемой здесь являются не длительные сроки и не снижение качества жизни в процессе лечения, а неустойчивый и трудно прогнозируемый результат, что приводит к необходимости повторных процедур липофилинга для достижения хорошего эстетического результата. При этом необходимо обратить внимание на то, что процедура липофилинга требует вмешательства как минимум в двух зонах – донорской и реципиентной. Если с реципиентной зоной все понятно – ей является в рассматриваемых наблюдениях внутренняя поверхность голеней, то бывают случаи, когда возникают трудности с поиском донорской зоны. Далеко не все пациентки готовы проводить процедуру липосакции подряд с интервалом в несколько месяцев.
Как уже отмечалось, во 2-й группе в 7 случаях из 76 (9,2%) пришлось прибегнуть к повторной операции. Во всех случаях это происходило при введении значительных (свыше 70 мл) объемов жировой ткани. Ни в одном случае при введении жировой ткани в объемах менее 70 мл не возникало показаний к повторным операциям. Поэтому при разделении пациентов на подгруппы по принципу «больше-меньше» получили следующие данные (Таблица 17).
Таким образом, во второй группе одной из причин повторных операций было значительное количество вводимого жира. По полученным данным условной границей, за которой возможно значительное уменьшение первоначально полученного объема, является 70 мл.
Проведенный анализ осложнений в 1-й группе и повторных операций во 2-й группе позволил в качестве наименее рискованных по указанным параметрам процедур рекомендовать корригирующую остеотомию с медиализацией не более 5 мм и липофилинг с объемом вводимого жира не более 70 мл.
В наблюдениях 3-й группы все эти характеристики были учтены, что позволило получить следующие показатели (Таблица 18):
В наблюдениях 3-й группы наглядно реализовался закон перехода количественных изменений в качественные. Уменьшение до оптимальной величины количественных параметров при медиализации (до 5 мм) и липофилинге (менее 70 мл) позволило снизить до минимума количество воспалительных осложнений внешнего остеосинтеза и избежать повторных процедур липофилинга при контурной пластике мягких тканей.
Корригирующей остеотомии и липофилинга – у пациентов с наиболее сложными видами деформации в виде сочетания истинной О-образной кривизны с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей позволил объединить достоинства и уменьшить недостатки каждого из рассматриваемых методов.