Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .10
1.1. Диагностика нестабильности плечевого сустава .10
1.2. Выбор тактики лечения 17
1.3. Хирургическое лечение нестабильности плечевого сустава 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .26
2.1. Материал исследования
2.1. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование 27
2.2. Методы
2.2.1. Клинический метод 29
2.2.2. Лабораторный метод 35
2.2.3. Рентгенологическое исследование 36
2.2.3. Магнитно-резонансная томография
2.2.5. Мультиспиральная компьютерная томография 39
2.2.6. Хирургические методы лечения 40
2.2.7. Методы функциональной оценки .43
ГЛАВА 3. Изучение частоты и причин развития рецидивов нестабильности плечевого сустава .48
3.1. Изучение первичной обращаемости по поводу первичного травматического вывиха 48
3.2. Изучение частоты развития хронической нестабильности после первичного травматического вывиха 49
3.3. Изучение причин рецидивов нестабильности .54
ГЛАВА 4. Диагностика дисплазии гленоида .58
4.1. Анатомо-топографические свойства гленоида 58
4.2. Диагностика положения элементов плечевого сустава 62
4.3. Роль и место дисплазии гленоида в развитии хронической нестабильности плечевого сустава 66
ГЛАВА 5. Обоснование дифференцированного подхода к лечению хронической нестабильности плечевого сустава 71
5.1. Дифференцированный подход в хирургической тактике .71
5.2. Восстановление костного дефекта гленоида имплантатом из никелида титана 74
5.3. Алгоритм диагностики и предоперационного планирования при хронической нестабильности плечевого сустава 84
Заключение 90
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Выбор тактики лечения
- Лабораторный метод
- Изучение частоты развития хронической нестабильности после первичного травматического вывиха
- Роль и место дисплазии гленоида в развитии хронической нестабильности плечевого сустава
Выбор тактики лечения
Одним из первых авторов, указавших на повреждения структур капсулы при вывихах плеча, как на «определяющий фактор» в развитии хронической нестабильности был A.S.B. Bankart [50]. Ему принадлежит мысль о том, что для возникновения состояния привычного вывиха обязательно должно иметь место повреждение суставной губы лопатки. Он указывал на исключительную важность хирургического восстановления капсульно-связочных структур, повреждаемых при травматическом вывихе. Его работы положили научную основу для проведения исследований зарубежными ортопедами в направлении разработки и совершенствования хирургических методик по восстановлению целостности поврежденной суставной губы и капсулы. Основным методом лечения хронической нестабильности за рубежом стала операция Банкарта, выполнявшаяся сначала открытым, а затем артроскопическим способом [70].
В Советском Союзе немногими учеными признавалось повреждение суставной губы и суставно-плечевых связок как основной причины развития хронической нестабильности (привычного вывиха). Основная роль в развитии нестабильности отводилась посттравматическому дисбалансу параартикулярных мышц и растяжению сумочно-связочного аппарата плечевого сустава [5, 22, 37].
Переломным моментом в понимании патогенеза нестабильности плечевого сустава явилось внедрение в клиническую практику современных методов диагностики (МРТ, МСКТ), которые позволили значительно расширить знания о нормальной и патологической анатомии плечевого сустава, статических и динамических механизмах стабилизации плечевого сустава. Так вероятность наличия мягкотканных повреждений, при положительном заключении МРТ, по данным различных авторов достигает 95%, что позволяет хирургу обоснованно планировать артроскопическое вмешательство. Чувствительность, специфичность и точность МРТ при костном варианте повреждения Bankart - приближается к 90% [2, 33]. Применение компьютерной томографии позволяет с максимальной точностью верифицировать наличие костных повреждений, их размеры и форму. Sugaya at al [131] использовали трехмерную компьютерную томографию в 100 случаях рецидивирующей нестабильности и установили, что 10% пациентов имели нормальную форму гленоида, в 50% случаев было определено истинное костное повреждение Банкарта и у 40% пациентов визуализировались костные эрозии различной степени выраженности. Ими же было показано, что наиболее часто встречаемая локализация дефектов была на переднем крае гленоида между 2:30 и 4:20 по циферблату. Использование магнитно-резонансной и компьютерной томографий позволило систематизировать все анатомические повреждения, сопровождающие хроническую нестабильность плечевого сустава.
Способ диагностики нестабильности плечевого сустава, заключающийся в проведении МР-артрографии с контрастированием плечевого сустава 0,5% раствора новокаина [11, 12] хорошо позволяет визуализировать углубление подмышечного кармана, расширение суставной щели, повышенную растяжимость капсулы сустава.
Но основную роль в эволюции диагностики и лечения нестабильности плечевого сустава сыграло изобретение и внедрение артроскопии. Johnson сообщил о своем первом опыте в 1980г. [94]. Первоначально артроскопия плечевого сустава выполнялась исключительно в диагностических целях, в дальнейшем технология артроскопической диагностики с последующей эндоскопической реконструкцией оторванной суставной губы получила широкое применение в зарубежной и отечественной травматолого-ортопедической практике. Основными аргументами для столь успешного внедрения этой современной технологии явились высокая информативность артроскопической картины сопутствующих внутрисуставных повреждений, возможность объективной оценки характера изменений окружающих тканей и малая инвазивность хирургического вмешательства [17, 42, 94]. Ряд авторов [31] пришли к выводу, что артроскопия является более информативным методом диагностики, чем МРТ, и должна выполняться у всех пациентов группы риска развития повторных дислокаций.
Возможность применения артроскопии позволило создать ряд артроскопических классификаций повреждений, возникающих при острых и хронических дислокациях плеча, широко используемых в мире в настоящее время. Одними из пионеров в этой области были Бейкер [48], который выделил три типа артроскопической оценки острого повреждения суставной губы.
Использование артроскопических технологий позволило установить, что при передней нестабильности плечевого сустава существенную роль играет не столько повреждение суставной губы, сколько, в большей степени, повреждение плече-лопаточных связок, в первую очередь нижней плече-лопаточной связки. Важность их целостности в стабильности сустава в последующем была подтверждена долгосрочными результатами лечения при их артроскопическом восстановлении [48, 71, 107, 119]. Кроме классических повреждений Банкарта, были выделены такие виды повреждений как: HAGL – отрыв суставно-плечевой связки от головки плечевой кости, часто являющийся причиной передней нестабильности, ALPSA – отрыв передней части суставной губы вместе с надкостницей, повреждение Perthes, как вариант повреждения Банкарта (неполный отрыв передне-нижней части суставной губы), GLAD – разрыв суставной части губы, SLAP – повреждение и др. [143] (рисунок 1).
Лабораторный метод
Позволяет оценить наличие задней нестабильности. Пациент находится на кушетке (столе) в положении лежа на спине. Исследуемая конечность находится в согнутом под углом 900 углом в плечевом и локтевом суставах. Затем экзаменатор применяет направленное назад давление на локоть, пытаясь вытолкнуть головку плечевой кости назад из суставной впадины. Тест считается положительным, когда появляется ощущение рывка при выходе головки плечевой кости и суставной впадины в заднем направлении. Внутренняя ротация и приведение могут способствовать смещению головки. В случаях более тонкой задней нестабильности боль и ощущения дискомфорта также могут служить положительными симптомами.
Тщательное изучение жалоб, анамнеза и использование клинических тестов позволяло нам дифференцировать нестабильность плечевого сустава по виду: передняя, задняя, нижняя, многонаправленная; первичная или хроническая; атравматическая или посттравматическая, что являлось необходимым для включения или исключения пациентов из исследования.
Выявление атравматической нестабильности, возникшей вследствие наличия генерализованной гиперэластичности связочного аппарата и гипермобильности суставов, осуществлялось с помощью шкалы Байтона [53] (таблица 4). При выявлении 4 баллов и более пациенты относились в группу с генерализованной гиперэластичностью и исключались из исследования.
С помощью лабораторного метода оценивались основные показатели гомеостаза организма и функциональное состояние организма, что позволяло нам выявлять противопоказания для проведения оперативного лечения. В общем анализе крови мы определяли количество форменных элементов, лейкоцитарную формулу, содержание гемоглобина, размер и форму эритроцитов, число ретикулоцитов и другие показатели, позволяющие прямо или косвенно судить о возможном наличии сопутствующей соматической патологии или заболевания системы крови. С помощью биохимического анализа крови мы выявляли возможные нарушение функции печени, почек, расстройство белкового, липидного и углеводного обмена, наличие активного воспалительного процесса, в том числе аутоиммунного характера, а также различные расстройства водно-электролитного обмена и степень дисбаланса микроэлементов. Отклонения показателей от нормальных значений давало основание для направления пациентов к соответствующим специалистам и учитывалось при подготовке пациентов к оперативному лечению и анестезии.
Рентгенографическое обследование проводилось на аппаратах СД-РА (Россия), «Baccara» (Франция), «Phillips» (Германия).
Для выявления рентгенологических признаков дислокационного синдрома, а также наличия признаков остеоартроза плечевого сустава, рентгенограммы выполнялись в стандартных проекциях (прямой и боковой (аксиальной)). Также для выявления наличия костных дефектов переднего края гленоида и головки плечевой кости мы использовали специфические рентгенологические укладки, к которым относятся:
1) Проекция West-Point. Положение на животе. Рентгеновский луч направляется со стороны подмышечной впадины под углом 25 градусов, латерально и 25 градусов Согласно данным проведенного литературного обзора, травматические вывихи плеча составляют в среднем около 60% от всех вывихов и до 3% от всех травм опорно-двигательного аппарата, распространенность в мире составляет до 17 случаев на 100000 человек населения в год.
С целью изучения распространенности травматических вывихов в нашем регионе и определении актуальности изучения данного вопроса, нами проведено медико-статистическое исследование первичной обращаемости по поводу травматического вывиха на примере травматологического пункта одного из районов города Новосибирска. Для этого были изучены данные отдела статистики МУЗ ГКБ № 25 г. Новосибирска за 2010-2015 года. Так первичная обращаемость по поводу травматических вывихов составила 51 в 2010г; 59 в 2011г; 47 в 2012г; 58 в 2013; 48 в 2014г; и 53 в 2015г., что в среднем составляет 52,6 на 196 тыс. человек зарегистрированного населения Калининского района г. Новосибирска.
Первичная заболеваемость равна отношению числа впервые зарегистрированных случаев к среднегодовой численности населения (закрепленного контингента). Высчитанная таким образом первичная заболеваемость первичным травматическим вывихом приблизительно равна 0,27о/оо или 27 случаев на 100000 населения. Учитывая тот факт, что согласно ежегодной переписи населения численность трудоспособного населения составляет примерно 50%, то первичная заболеваемость первичным травматическим вывихом среди трудоспособного населения составляет 0,53о/оо или 53 случая на 100000 трудоспособного населения, что является выше средних мировых показателей и обуславливает повышенную актуальность изучения данного вопроса.
Были изучены результаты консервативного лечения 114 пациентов (Группа 1), перенесший первичный травматический передний вывих плеча и проходивших консервативное и восстановительное лечение в ФКУЗ “6 военный госпиталь ВВ МВД России” и в травматологическом пункте и поликлинике одного из районов города Новосибирска.
Проспективно была изучена группа пациентов в количестве 32 человек (все мужского пола), проходивших лечение в ФКУЗ “6 военный госпиталь ВВ МВД России” с 2008 по 2013 гг. Для изучения частоты развития хронической нестабильности в разных возрастных группах пациенты были классифицированы по возрасту на три возрастных группы: моложе 20 лет – 11 (34,3%) пациентов, от 20 до 40 лет – 14 (43,8%), и старше 40 лет – 7 (21,9%), а также по уровню физической активности: пациенты с высокой (спортсмены), средней и низкой физической активностью. В группе до 20 лет 4 пациентов являлись спортсменами (борьба, бокс, рукопашный бой) и 7 пациентов имели среднюю физическую активность (военнослужащие по призыву, курсанты ВВУЗ). В группе от 20 до 40 лет 3 пациентов являлись спортсменами, 7 – имели среднюю физическую активность и 4 – низкую степень активности. В группе старше 40 лет 2 имели среднюю активность и 5 низкую степень активности. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 до 5 лет. Лечение и реабилитация пациентов основной группы проводилось нами по этапной реабилитационной программе.
Вправление вывиха у пациентов основной группы осуществлялось “щадящим” способом преимущественно под внутривенной анестезией по одной из общеизвестных методик. Далее мы придерживались следующей этапной тактики восстановительного лечения: 1 этап. Иммобилизационный период. Продолжительность в течение 3-4 недель. Иммобилизация осуществлялась ортопедическим бандажом на плечевой сустав с фиксирующим поясом в положении приведения и внутренней ротации в плечевом суставе и сгибания до 900 в локтевом. Во время иммобилизации с первых дней назначались упражнения для пальцев кисти в виде сгибание и разгибание, движения кистью, сжимание резинового эспандера. С первых дней назначалось физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия, индуктотермия), нестероидные противовоспалительные средства в виде мазей для снятия отека и обезболивания. 2 этап. Начало мобилизации плеча. С 3 недели с момента травмы. Продолжалась иммобилизация, разрешались “качательные” движения в виде небольшого сгибания (до 20-300) и разгибания (до 10-200) в плечевом суставе. Упражнения выполнялись только при отсутствии болевого синдрома, т.е. в диапазоне безболезненной амплитуды. Появление болевого синдрома служило критерием прекращения упражнений. Для уменьшения отека и боли применялись нестероидные противовоспалительные средства в виде мазей до и после упражнений. 3 этап. Восстановление объема движений и начало укрепления мышц.С 4-5 недели с момента травмы. Иммобилизация прекращалась, начинались изометрические упражнения (напряжение мышц конечности без движений), продолжались двигательные упражнения в виде сгибания и разгибания в максимальном диапазоне, начиналось отведение и наружная ротации в комфортном для пациента объеме. Первой задачей данного этапа является достижение полного безболезненного объема движений в суставе. Второй задачей является восстановления функции и тренировка мышц вращательной манжеты.
Сразу после окончания иммобилизационного периода назначался специализированный курс физических упражнений, целью которого является нормализация баланса мышц вращательной манжеты плеча. Особенностью данных упражнений является то, что для полноценного включения в работу мышц вращающей манжеты все упражнения должны выполняться с малым отягощением (гантеля 1-2 кг, либо резиновый жгут, эспандер низкого напряжения, фиксированный к спинке кровати, стене и т.д.) максимальное количество повторений. Упражнения выполняются до появления выраженного чувства утомления (ломоты) в области плечевого сустава. Ниже приведены некоторые примеры данных упражнений (рисунки 14а, 14б, 14в).
кзади. В такой укладке отлично визуализируется передний и задний края суставной впадины лопатки.
2) Апикальная косая по Гарту (Garth). Рентгеновский луч направляется под углом приблизительно 45 градусов сверху вниз и под углом относительно поверхности тела спереди назад. В такой укладке также отлично визуализируется передний и задний края суставной впадины лопатки (рисунок 8).
3) Рентгенологическая укладка Stryker Notch. Пациент находится в положении стоя, исследуемая верхняя конечность заведена за голову. Рентгеновский луч направляется со стороны подмышечной впадины спереди назад. В такой укладке хорошо визуализируется задняя полуокружность головки плечевой кости с возможным импрессионным переломом Hill-Sachs.
Рентгенографический метод исследования является методом выбора в диагностике острых вывихов головки плечевой кости, наличии грубой костной травмы (переломов и костных дефектов) структур плечевого сустава и определении стадии остеоартроза плечевого сустава. Использование специфических укладок и выявление на них признаков костного дефицита в настоящее время является скрининговым методом для обоснования направления пациентов на более точный, но дорогостоящий вид исследования – МСКТ. Методами выбора диагностики мягкотканной и костной травматолого-ортопедической патологии плечевого сустава в настоящее время являются МРТ и МСКТ исследования [2, 33, 42, 121]. 2.2.4 Магнитно-резонансная томография
МР-исследования проводились на высокопольном томографе Toshiba с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и включало получение трех взаимно перпендикулярных проекций (косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной. Толщина получаемых срезов - 1,3 мм. Исследования проводились без контрастного усиления. При изучении результатов МРТ плечевого сустава особое внимание уделялось целостности суставной губы и плече-лопаточных связок, состоянию мышц вращательной манжеты, целостности их сухожилий, размеру капсулы и ее целостность, наличие гемартроза или синовиита плечевого сустава.
В аксиальности плоскости срезов хорошо визуализировалась целостность переднего и заднего краев суставного отростка лопатки, а также приблизительная степень угла поворота (анте- либо ретроверсия) гленоида. Выявление костных дефектов и избыточной антеверсии по данным МРТ (рисунок 9), наряду с клиническими данными, определяло показания для назначения МСКТ.
Изучение частоты развития хронической нестабильности после первичного травматического вывиха
Для определения угла анте-ретро поворота гленоида, характеризующего положение гленоида лопатки / гленоидального компонента эндопротеза, определяют ось ости лопатки соответственно основному направлению ости (плоскости тела) лопатки, по которой проводят первую линию. Затем определяют ось гленоида лопатки / гленоидального компонента эндопротеза путем проведения второй прямой линии через точки переднего и заднего краев гленоида лопатки / гленоидального компонента эндопротеза. Далее определяют положение проксимального отдела плечевой кости путем измерения угла анте-ретро, характеризующего положение проксимального отдела плечевой кости/плечевого компонента эндопротеза в горизонтальной плоскости. Для этого на совмещенных томограммах определяют две наиболее выступающие точки надмыщелков плечевой кости, через которые проводят первую прямую линию. Затем определяют наиболее глубокую точку кзади межбугорковой борозды и по задней поверхности проксимального отдела плечевой кости/плечевого компонента эндопротеза определяют наиболее глубокую точку анатомической шейки плечевой кости/плечевого компонента эндопротеза, через которые проводят вторую прямую линию. Далее с помощью транспортира определяются угол 2, образованный линиями 3 и 4 и угол 5, образованный линиями 6 и 7.
Измерение углов в предлагаемом способе проводится в одной горизонтальной плоскости с использованием истинного масштаба томограмм. При этом использование базового ориентира в виде статичной линии, отображающей плоскость стола томографа, обеспечивает высокую точность наложения срезов томограмм и, следовательно, высокую точность измерения истинных углов, позволяющих оценить положение элементов плечевого сустава.
Предлагаемый метод позволяет определять угловое значение элементов плечевого сустава и в большей степени разрабатывался для помощи в правильной пространственной установки элементов эндопротеза плечевого сустава, однако в ходе работы также была также подтверждена его актуальность для определения степени версии гленоида.
Для измерения только версии гленоида достаточно использования томограммы только плечевого сустава (рисунок 23). Как было сказано выше, определяется основное направление ости лопатки, по которой проводят первую линию. Затем определяется ось гленоида лопатки путем проведения второй прямой линии через точки переднего и заднего краев гленоида лопатки.
Образованный данными линиями угол измеряется с помощью транспортира. После чего из полученного значения вычитается 90. Полученное положительное значение является значением антеверсии (при положительном значении), либо ретроверсии (при отрицательном значении) суставного отростка лопатки в градусах.
Как показывает практика, современные компьютерные программы обработки рентгенологических и томографических данных (K-PACS, Vitrea 2, IQ-VIEW и др.) достаточно просты в применении, и могут быть использованы любым врачом на своем рабочем месте (при наличии установленного программного обеспечения) без наличия специального рентгенологического образования.
При анализе данных томографии исследуемой группы риска пациентов было установлено, что в 22 случаях имело место отклонение от нормальной анатомии гленоида в виде его избыточной антеверсии, увеличенного угла наклона, либо уменьшение его абсолютной площади в сравнении со средними величинами. Из них у 16 (9,2%) пациентовпередней нестабильностью плечевого сустава имело место изменение нормальной анатомии гленоида в виде его избыточной антеверсии, у 4 (2,3%)пациентов было определено увеличение угла наклона гленоида, и 2 (1,1%)пациентов мужского пола - уменьшение его абсолютной площади в сравнении со среднестатистическими величинами, характерными для нормы (таблица 11).
Выявлено изменений Количество пациентов Полученные величины Средние величины нормы Уменьшение площади гленоида 2 (1,2%) 5,2±0,3см2 (мужчины) Мужчины - 5,79см2 Женщины – 4,68см2 Избыточный угол наклона гленоида 4 (4,2%) 13,9± 0,8о 4–5о (книзу) Избыточная антеверсия гленоида 16 (9,5%) +10,60о ± 0,7о от 2о антеверсии до 9о ретроверсии Средний угол избыточного поворота гленоида составил +10,60о ± 0,7о (кпереди), что является больше среднестатистических литературных данных [60, 61, 85, 95, 100, 105, 128]. Наибольшее количество изменений анатомо-топографического строения гленоида было отмечено у пациентов с рецидивами нестабильности после хирургического лечения. В 9 (69,2%) из 13 (100%) определялась избыточная антеверсия и в 1 (7,7%) случае определялся увеличенный наклон гленоида.
Роль и место дисплазии гленоида в развитии хронической нестабильности плечевого сустава
Учитывая литературные данные и результаты проведенных исследований, наиболее частой причиной рецидивов вывихов является недооценка факторов риска развития рецидивов вывиха и формирования хронической нестабильности плечевого сустава, к которым относятся анатомические повреждения и дисплазия анатомических структур плечевого сустава. При малой конгруэнтности костных элементов, образующих плечевой сустав, понятно, что даже минимальное изменение параметров пространственного положения одного из компонентов будет приводить к нарушению нормальной биомеханики в суставе и способствовать возникновению вывихов. Так уменьшение и без того малой площади гленоида будет способствовать тому, что суставная поверхность головки плечевой кости будет находиться в меньшем контакте с суставной поверхностью лопатки. Увеличение антеверсии и/или угла наклона гленоида также будет ограничивать контакт взаимодействующих суставных поверхностей, и способствовать дестабилизации плечевого сустава в положении наружной ротации и отведения в плечевом суставе.
Полученные результаты позволили нам реализовать цель настоящей работы и выработать лечебно-диагностический алгоритм (или предоперационную тактику) при нестабильности плечевого сустава.
Выявленные отклонения в нормальном анатомо-топографическом строении суставного отростка лопатки могут являться основными или дополнительными факторами возникновения первичных вывихов и развития рецидивов нестабильности после оперативного лечения. Включение исследования данного параметра в лечебно-диагностическую тактику лечения является необходимым условием в дифференцированном подходе к лечению хронической нестабильности плечевого сустава. Точная дифференциальная диагностика всех этиопатогенетических факторов и оценка анамнестических данных поможет снизить количество рецидивов и повысить эффективность хирургического лечения. Первоочередным в диагностике нестабильности плечевого сустава является выявление всех возможных этиопатогенетических факторов, для чего необходимы тщательный сбор травматического анамнеза и полноценное объективное клиническое обследование. Указание на травму в анамнезе и наличие рецидивов после оперативного лечения является показанием для назначения комплексного томографического исследования – МРТ и МСКТ плечевого сустава. Выявление анатомических повреждений является абсолютным показанием для хирургической коррекции данных повреждений с использованием артроскопическеских или открытых технологий.
Наличие рецидивов после оперативного лечения и отсутствие выявляемых анатомических повреждений по данным томографической диагностики при отсутствии признаков врожденной или приобретенной гипермобильности суставов, является абсолютным показанием для назначения МСКТ и изучения анатомических параметров гленоида на предмет наличия диспластических изменений.
Выявление увеличенной антеверсии гленоида, в зависимости от ее степени, обуславливает необходимость дополнительного укрепления передней части капсулы, использование операций, увеличивающих площадь гленоида, либо проведения коррегирующей остотомии шейки лопатки. Предлагаемый способ восстановления костного дефекта гленоида, на наш взгляд, имеет определенные преимущества и может быть использован в случаях длительно рецидивирующей нестабильности, после неудачных попыток стабилизации плечевого сустава с помощью других оперативных методик, в случаях необходимости реконструкции суставной впадины лопатки при костном дефиците больших ( 30%) размеров. Также данная методика может быть использована при хронической нестабильности плечевого сустава с диагностированной избыточной антеверсией суставного отростка лопатки для увеличения площади гленоида и создания блока для вывихивающейся кпереди головки плечевой кости.
В настоящее время в ортопедии и травматологии все чаще приходится решать вопрос о замещении дефектов костной ткани как органическими, так и неорганическими материалами. Растет и количество ревизионных хирургических вмешательств, связанных как с рецидивами нестабильности, инфекцией области оперативного вмешательства, нестабильностью компонентов эндопротеза и т.д.. Часто встает вопрос о замещении костного дефекта. Возможно несколько вариантов костной пластики в зависимости от вида пластического материала. Однако, несмотря на вид пластического материала, в клинических случаях, связанных с необходимостью восстановления костного дефекта, целесообразно использовать метод индивидуальной костной пластики с использованием объемной 3D-печати, позволяющий наиболее точно замещать костный дефект.
Для определения показаний к оперативному лечению, особенно в случаях длительно рецидивирующей нестабильности, необходимо обязательно проводить предоперационное обследование плечевого сустава не только в объеме МРТ, но и МСКТ. МСКТ с 3D визуализацией позволяет определить точные форму и размер костного дефекта суставной впадины лопатки и индивидуально изготавливать имплантат индивидуально. Использование в полной мере возможностей современной диагностики и тщательное предоперационное планирование позволяет в значительной степени упростить и повысить эффективность оперативного лечения.
Мы обобщили результаты изучения свойств гленоида и результаты хирургического лечения и разработали алгоритм диагностики и предоперационного планирования при нестабильности плечевого сустава, которого придерживаемся при выборе хирургической тактики в дальнейшем (рисунок 37).