Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Представления о проблемах хирургического лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия (обзор литературы) 10
1.1 Анатомия пяточного сухожилия 10
1.2 Историческая справка 13
1.3 Диагностика разрыва пяточного сухожилия 17
1.4 Классификация разрывов пяточного сухожилия 20
1.5 Лечение больных с подкожными разрывами пяточного сухожилия 21
1.6 Послеоперационное ведение пациентов с разрывами пяточного сухожилия 26
Глава 2 Структура, материалы и методы исследования 27
2.1 Обоснование и общая структура исследования 27
2.2 Экспериментальное исследование 28
2.3 Пилотное исследование 46
2.4 Общая характеристика пациентов 53
2.5 Клинико-рентгенологические методы исследования 56
2.5.1 Клинические методы исследования 56
2.5.2 Рентгенологические методы исследования 58
2.6 Способы хирургического лечения 60
2.6.1 Хирургический способ лечения пациентов основной группы с повреждением пяточного сухожилия II степени по Myerson 61
2.6.1.1 Показания и противопоказания к применению предлагаемого нового хирургического способа лечения повреждения пяточного сухожилия II степени по Myerson 61
2.6.1.2 Техника выполнения предлагаемого нового хирургического способа лечения повреждения пяточного сухожилия II степени по Myerson 62
2.6.2 Хирургический способ лечения пациентов основной группы с повреждением пяточного сухожилия III степени по Myerson 64
2.6.2.1 Показания и противопоказания к применению предлагаемого нового хирургического спеособа лечения повреждения пяточного сухожилия III степени по Myerson 64
2.6.2.2 Техника выполнения предлагаемого нового хирургического способа лечения повреждения пяточного сухожилия III степени по Myerson 65
2.7 Методы оценки функциональных результатов 67
2.8 Методы статистической обработки данных 70
Глава 3 Результаты экспериментального исследования 71
Глава 4 Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия 77
4.1 Результаты хирургического лечения пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилия 77
4.1.1 Общеклинические критерии результатов лечения 77
4.1.2 Функциональные результаты хирургического лечения 79
4.2 Результаты хирургического лечения пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилия с диастазом II степени по Myerson 86
4.2.1 Общеклинические критерии результатов лечения 86
4.2.2 Функциональные результаты хирургического лечения 88
4.3 Результаты хирургического лечения пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилия с диастазом III степени по Myerson 94
4.3.1 Общеклинические критерии результатов лечения 95
4.3.2 Функциональные результаты хирургического лечения 96
4.4 Клинические примеры 103
4.5 Осложнения хирургического лечения 147
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 153
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список сокращений 161
Список литературы 162
- Лечение больных с подкожными разрывами пяточного сухожилия
- Общая характеристика пациентов
- Функциональные результаты хирургического лечения
- Осложнения хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Повреждения пяточного (ахиллова)
сухожилия занимают ведущее место среди травм сухожильно-мышечного аппаратаи составляют от 19 до 47 % (Корышков Н. А. и др., 2012; Maffulli N.et al., 2007; Longo U.et al., 2009; Chiodo C. P., 2010; Kapoor C., 2016). Наиболее часто данная патология встречается у лиц трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, в гендерном соотношении преобладают мужчины (12:1) (Сергеев С. В. и др., 2010; Maffulli N.et al., 2008; Mullaney М., 2017).
В настоящее время существует множество модификаций сухожильного
шва, направленных на укрепление сшитого сухожилия и способности
выдерживать максимальные нагрузки в реабилитационном периоде
(Cretnik А.et al., 2000;Lin T. W., 2004;Lantto L., 2016). Однако имеется одна объединяющая их черта – внутриствольное расположение нитей, и чем прочнее разновидность сухожильного шва, тем большее количество нитей проходит в толще сухожилия.По данным многих авторов, внутриствольное расположение швов вызывает локальное сдавление сосудов в толще сухожилия, дезорганизацию волокон регенерата, а также может возникнуть продуктивное воспаление, что в совокупности негативно влияет на процессы регенерации поврежднного сухожилия (Иванов А. В. и др., 2015; Aisaiding A., 2017).
Нонесмотря на множество хирургических методик лечения повреждения
пяточного сухожилия, частота повторных разрывов остатся высокойи, по
данным ряда авторов, достигает от 13 % до 30 % (Ланшаков В. А. и др., 2008;
Родоманова Л. А. и др., 2010; Ismail M.et al., 2008;Garcia-German D.et al., 2009;
Khan R. J.et al., 2009; Yang B., 2017). Как правило, повторные разрывы
оперированного пяточного сухожилия происходят в активныйпериод
реабилитации, в течение первых двух месяцев после операции
(Ключевский В. В., 1999;Kauwe M., 2017). Некоторые авторы связывают это с длительным периодом иммобилизации оперированной конечности от верхней трети бедра до кончиков пальцев стопы с умеренным сгибанием в коленном и эквинусном положении стопы в течение 6–8 недель, чтоусугубляет атрофию и дегенеративные изменения в мышцах голени (Sorrenti S. J., 2006; Barfod K. W. 2016).Этов свою очередьможет привести кпрорезыванию швов в области регенерата враннем реабилитационномпериоде (Bertelli R.et al., 2009).
Существуют научные публикации, авторы которых вообще не
рекомендуют проводить иммобилизацию оперированной конечностии
разрешают ранние активные движения в голеностопном суставе
(Yotsumoto Т.et al., 2009; Okochi M., 2017). Одни авторы рекомендуют раннюю
дозированную нагрузку на оперированную конечность (Kangas J.et al., 2003; De
la Fuente C. et al., 2016),другие настаивают на более длительной иммобилизации
конечности в течение 8 недель.Такжеряд авторов рекомендуют
пролонгированный период иммобилизации до 9 недель (Краснов А. Ф., Двойников С. И., 1990;Schepull T., 2013;Zhao J. G.et al., 2017).
Исходя из вышесказанного, становится ясным, что, несмотря на давность изучения этой проблемы и большое внимание к ней исследователей, при лечении повреждений пяточного сухожилия вс ещ существует много нерешнных вопросов.
Как правило, разрыву пяточного сухожилия подверженылюди
трудоспособного возраста,ведущие активный образ жизни. Несмотря на давность изучения данной проблемы, эволюцию и многообразиехирургических методик лечения подкожных разрывовпяточного сухожилия, в настоящее время отсутствуют чткие рекомендации в выборе способа оперативного лечения в зависимости от давности травмы и диастаза между концами сухожилия. Также высоким остатся риск повторных разрывов. Все эти нерешнные проблемыи явились основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: научно обосновать эффективность нового способа оперативного лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия.
Задачи исследования:
-
Изучить преимущества и недостатки существующих способов операций у пациентов с повреждением пяточного сухожилия.
-
Разработать новый хирургический способ лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия при использовании сухожилия подошвенной мышцы.
-
Экспериментально оценить прочность восстановленного пяточного сухожилия при использовании сухожилия подошвенной мышцы и сравнить е с прочностью пяточного сухожилия при использовании традиционных способов его восстановления.
-
Провести клиническое сравнение результатов применения нового способа оперативного лечения повреждения пяточного сухожилия при различной степени диастаза с результатами традиционных способов.
Практическая ценность работы. Применение сухожилия подошвенной
мышцы в качестве пластического материала для лечения пациентов с
повреждением пяточного сухожилия обеспечивает более высокую
механическую прочность в зоне шва.
Разработанный новый хирургический способ лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия применяется вне зависимости от размера диастаза между концами сухожилия. Он позволяет обеспечить достаточную механическую прочность в зоне регенерата, что важно для более ранней реабилитации после оперативного лечения и снижения риска повторного разрыва пяточного сухожилия. Определены показания и противопоказания для нового способа лечения, обозначены особенности предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
На основе нового хирургического способа разработаны и внедрены в клинику две новых медицинских технологии: «Пластика ахиллова сухожилия
сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск, 2014); «Пластика застарелого разрыва ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск, 2016).
Внедрены в практику методические рекомендации для врачей и ординаторов по данной патологии «Пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск, 2014).
Доказана клиническая эффективность предлагаемой технологии, что позволяет рекомендовать е для использования в лечебных учреждениях города, области и Российской Федерации.
Научная новизна исследования. Разработан новый хирургический способ лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия, при котором сухожилие подошвенной мышцы используется в качестве пластического материала.
Впервые проведено экспериментальное обоснование прочности на разрыв и растяжение различных вариантов восстановления пяточного сухожилия.
Впервые выполнена клиническая оценка эффективности предложенного способа при различном диастазе между краями поврежднного сухожилия. Проведено сравнение результатов хирургического лечения пациентов по предлагаемому способу с результатами традиционных способов.
Новизна подтверждена двумя патентами: «Способ оперативного лечения
разрыва пяточного сухожилия» (Патент № 2482808), «Способ оперативного
восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия» (Патент
№ 2578377).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанныйспособ хирургического лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия, при котором сухожилие подошвенной мышцы используется в качестве пластического материала, позволяет достичь более высокой механической прочности в зоне шва, по сравнению с традиционным способом.
-
Клинические результаты нового хирургического способа лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия, по сравнению с традиционным хирургическим способом, более эффективны в первые шесть месяцев наблюдения.
-
Разработанный способ хирургического лечения позволяет сократить сроки реабилитации пациентов и снизить вероятность такого осложнения, как повторный разрыв пяточного сухожилия.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены
на: Научно-практических конференциях молодых учных Сибирского и
Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2012, 2013, 2014);
Международной конференции стран Шанхайской организации сотрудничества
«Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего
тысячелетия» (Китай, Манчжурия, 2013); IX Всероссийской научно-
практической конференции молодых учных с международным участием «Цивьяновские чтения», посвящнной 70-летнему юбилею института (Новосибирск, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получены 2 патента, утверждено две новых медицинских технологии.
Внедрение в практическое здравоохранение. Предлагаемый
хирургический способ лечения внедрн в клиническую практику клиники ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (ИНЦХТ), МСЧ ИАПО г. Иркутска.
Полученные в результате исследования новые теоретические и
клинические данные используются в лекционных курсах для аспирантов и
клинических ординаторов ИНЦХТ, кафедры травматологии, ортопедии и
нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования – филиала ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно осуществлн аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования, проспективно изучены результаты хирургического лечения пациентов с повреждением пяточного сухожилия с различной степенью диастаза. При непосредственном участии автора получены патенты РФ («Способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия», № 2482808; «Способ оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия», № 2578377).
Автором разработаны и внедрены в клиническую практику новые медицинские технологии хирургического лечения данной патологии: «Пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск, 2014), «Пластика застарелого разрыва ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск, 2016).
Внедрены в практику методические рекомендации для врачей и ординаторов по данной патологии «Пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы» (Иркутск, 2014).
Автором самостоятельно выполнены все операции по протоколу данного исследования.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 180 страницах, иллюстрирована 98 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 186 источников, из них 71 отечественный и 115 зарубежных авторов.
В работе использованы анатомические термины, соответствующие Парижской международной анатомической номенклатуре (PNA) и русской анатомической номенклатуре, утвержднной в 1974 году.
Лечение больных с подкожными разрывами пяточного сухожилия
Лечение пациентов с подкожными разрывами пяточного сухожилия и по сей день остаётся нерешённой проблемой современной хирургии опорно-двигательной системы, на что указывает огромное разнообразие хирургических методик.
Главной задачей лечения является восстановление целостности пяточного сухожилия, восстановление натяжения и длины трёхглавой мышцы, биомеханической функции [94, 111].
Среди хирургов нет единства в выборе оптимального доступа к пяточному сухожилию. Некоторые отдают предпочтение продольному парасухожильному доступу. Одни из них являются сторонниками латерального парасухожильного доступа, мотивируя своё предпочтение тем, что кожа наружных отделов голени более подвижная [42, 43, 137], другие отдают предпочтение медиальному доступу для минимизации повреждения икроножного нерва [27, 130].
Продольным доступам отдаётся предпочтение из-за лучшей визуализации сухожилия, но при использовании данного доступа многие сталкивались с трудностями в момент закрытия операционной раны по причине натяжения её краёв, которое впоследствии может привезти к развитию краевых некрозов [25, 114].
По мнению ряда авторов, наиболее оптимальным и анатомичным является Z-образный разрез, который выполняется по ходу силовых линий кожи, что уменьшает натяжение краёв раны и снижает риск краевого некроза, а также уменьшает вероятность дерматогенной контрактуры голеностопного сустава, обусловленной послеоперационным рубцом [1, 53, 115, 126].
Отдельного внимания заслуживают способы наложения сухожильного шва и его прочность. Именно прочности сухожильного шва посвящено множество работ. В итоге исследователи пришли к выводу, что эффективность шва сухожилия в большей степени зависит от прочности шовного материала, а не от способа наложения самого шва [12, 29, 71]. Однако на фоне дегенеративных изменений в сухожилии может происходить прорезывание шовного материала, что приводит к несостоятельности шва и повторному разрыву пяточного сухожилия. Частота повторных разрывов составляет, по данным ряда авторов, от 13 до 30 % [92, 98, 109, 116, 124].
Такой высокий процент повторных разрывов ряд авторов связывают с ослаблением и разволокнением концов повреждённого пяточного сухожилия вследствие дегенеративного процесса, предшествующего первичному разрыву, что в свою очередь приводит к прорезыванию шовного материала [17, 31]. J. Kangas et al. (2007) в своём исследовании провели анализ 742 пациентов, из которых 21 пациент – с повторным разрывом [118]. Исследователи пришли к выводу, что повторная травма всегда приводит к повторному разрыву пяточного сухожилия.
M. Herbort et al. провели ряд экспериментальных исследований для определения наиболее оптимального сухожильного шва, который способен выдержать максимальную нагрузку и остаться состоятельным. В результате исследования авторы пришли к выводу о том, что самым прочным сухожильным швом является Krackow № 6 с двумя нитями. Этот шов способен выдержать нагрузку в 440 Н. [113]. Ряд авторов указывают и на обратную сторону проблемы: чем прочнее вид шва, тем большее количество шовного материала располагается в толще сухожилия. Сдавливаются кровеносные сосуды, идущие в толще сухожилия, нарушается ориентация волокон сухожильного регенерата, вызывается продуктивное воспаление и может развиваться инфекционное воспаление [8, 15, 159]. Некоторые авторы стали отдавать своё предпочтение чрескожному шву, мотивируя это его малой травматичностью, низким риском инфекционных осложнений [9, 89], однако данный способ не был лишён недостатков, таких, как прошивание n. suralis (в 13 % случаев) [86, 96]. Также отмечалась и большая частота повторных разрывов, в сравнении с открытым швом [77, 180].
Многие исследователи склоняются к первичной пластике пяточного сухожилия, некоторые предлагают укреплять зону шва низведённым сухожильным лоскутом из проксимального конца пяточного сухожилия [23, 45, 50, 55, 151, 182], а другие предлагают использование аутосухожилия ладонной мышцы или аллосухожилий [31].
Также есть сторонники применения синтетических трансплантатов, таких как лавсановая лента, сетка из пористого никелида титана, сосудистых протезов [17, 32, 42, 56, 60, 63, 64, 80, 127, 133, 146], однако применение синтетических материалов в пластике пяточного сухожилия сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений, который достигает 12,3 % [101, 183].
Ряд авторов указывают на хороший результат при первичной пластике пяточного сухожилия сухожилием подошвенной мышцы, обуславливая это простотой выполнения пластики и низким риском инфекционных осложнений благодаря малому количеству используемого шовного материала [17].
Согласно данным экспериментально-клинического исследования, доказано, что независимо от способа шва наблюдается удлинение ахиллова сухожилия в послеоперационном периоде [154]. Для предотвращения удлинения пяточного сухожилия авторы предлагают в сочетании с адаптирующими швами укреплять зону сухожильного шва при помощи дополнительной пластики [104, 115].
Некоторые исследователи утверждают, что статистически значимых различий между швом сухожилия конец в конец и использованием дополнительного пластического материала не существует [88].
Также исследователи приводят данные о том, что дополнительная пластика удлиняет время оперативного вмешательства, и склонны считать, что, напротив, применение пластики при первичном шве удлиняет срок иммобилизации и повышает риск инфекционных осложнений. Они рекомендуют использовать пластику только в лечении застарелых разрывов [73]. Большинство литературных источников указывают на невозможность наложения шва сухожилия по типу конец в конец, так как не удаётся устранить диастаз пяточного сухожилия [2, 59]. Это объясняется выраженной ретракцией трёхглавой мышцы голени, дегенеративными изменениями сухожильной ткани, которые прогрессируют в зависимости от давности с момента травмы, а сухожильный дефект, образующийся после иссечения рубцовой ткани, как правило, устранить невозможно, и для устранения дефекта необходимо применять пластические приёмы [46, 47, 70, 156. 179]. В связи с этим сухожильная пластика является необходимым приёмом для восстановления функции повреждённой конечности. Среди отечественных учёных первым пластическое восстановление застарелого разрыва пяточного сухожилия осуществил В. А. Чернавский (1953). Дефект сухожилия, образованный после иссечения рубцовой ткани, следует замещать сухожильным лоскутом, сформированным из проксимальной культи пяточного сухожилия. Лоскут ротируется на 180 и подшивается к дистальной культе пяточного сухожилия [69].
Похожая методика была предложена в 1959 г. A. Lindholm, который предлагал формировать из проксимальной культи пяточного сухожилия два ротационных лоскута [135].
Некоторые авторы модифицировали предложенную ранее методику замещения сухожильного дефекта поворотным лоскутом и используют два поворотных лоскута, сформированных из проксимальной культи, которые низводятся в противоположных направлениях друг к другу, и также адаптируются к дистальной культе пяточного сухожилия [76].
Другим оптимальным способом лечения застарелых разрывов пяточного сухожилия является пластика сухожилиями m. peroneus brevis и m. peroneus longus, которые могут проводиться или непосредственно в дистальную культю пяточного сухожилия, или через отдельный канал, сформированный в пяточной кости. Но, согласно литературным данным, пластика сухожилием m. peroneusbrevis имеет относительно лучшие функциональные результаты [158].
Также о хороших функциональных результатах докладывают R. A. Mannet al. (1991). В качестве аутотрансплантата авторы использовали сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы. Сухожилие пересекали немного проксимальнее уровня его деления на пальцевые ветви, дистальную культю подшивали к сгибателю первого пальца стопы, а проксимальную часть использовали непосредственно в качестве трансплантата, проводя его через дистальную культю пяточного сухожилия и подшивая на противоположной стороне [143]. Аналогично о хороших результатах докладывают K. L. Wapner et al., для пластики они использовали сухожилие m. flexor hallucis longus, которое является одним из сгибателей стопы. Оно оптимально подходило для пациентов, занимающихся спортом. Это связано с тем, что транспозиция сухожилия не нарушает биомеханику походки, так как изменяется лишь точка фиксации сухожилия m. flexor hallucis longus, а его биомеханическая функция как подошвенного сгибателя стопы не страдает [177].
Однако встречается и противоположное мнение авторов, которые утверждают, что даже в поздние сроки с момента травмы возможно выполнить шов пяточного сухожилия конец в конец. В результате исследований ставится под сомнение необходимость устранения диастаза между концами сухожилия путём пластики. Авторы утверждают, что прооперировали группу из 30 пациентов с застарелыми разрывами без применения пластического метода и получили хорошие результаты [175, 164].
Общая характеристика пациентов
После одобрения локального этического комитета (протокол № 6 от 9 июня 2010 г.) для проведения одноцентрового, рандомизированного, контролируемого, частично ослеплённого в части оценки исходов исследования пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилия в период с февраля 2012 г. по август 2015 г. проводился набор пациентов в клинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (директор – д.м.н., профессор В. А. Сороковиков).
Согласно международным требованиям Протокола надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, ГОСТ Р 52379-2005), все потенциальные участники исследования проходили процедуру определения соответствия на критерии включения и исключения.
Критерии включения:
– наличие основного заболевания (повреждение пяточного сухожилия); – величина диастаза – II (2–5 см) и III (5 см и более) тип по Myerson; – согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения:
– отсутствие сухожилия подошвенной мышцы по данным МРТ;
– тромбоз вен нижней конечности;
– трофические и гнойно-воспалительные процессы в области оперативного вмешательства;
– оперативные вмешательства по поводу повторных разрывов пяточного сухожилия;
– прямая травма н/3 голени, в результате которой повреждаются пяточное сухожилие и сухожилие подошвенной мышцы;
– отказ пациента от участия в исследовании.
При успешном включении в исследование каждый пациент подписывал информированное добровольное согласие (форма утверждена на ЛЭК), в котором были подробно описаны процедура рандомизации, возможные риски и осложнения.
С февраля 2012 г. по август 2015 г. в исследование включено и рандомизировано 40 пациентов. Сформированы 2 группы пациентов.
Основная группа (ОГ) – 20 пациентов, оперированных предлагаемым способом с пластикой сухожилием подошвенной мышцы:подгруппа ОГ1– 10 пациентов с диастазом II степени по Myerson, оперированных предлагаемым способом по Кюнео с пластикой сухожилием подошвенной мышцы; подгруппа ОГ2 – 10 пациентов с диастазом III степени по Myerson, оперированных по Чернавскому с пластикой сухожилием подошвенной мышцы.
Группа клинического сравнения (ГКС) – 20 пациентов,оперированных в классическом варианте: подгруппа ГКС1– 10 пациентов с диастазом II степени по Myerson, оперированных по классической методике швом сухожилия по Кюнео; подгруппа ГКС2 10 пациентов с диастазом III степени по Myerson, оперированных по Чернавскому в классическом варианте.
Течение послеоперационного периода во всех группах было одинаковым. При выписке пациентов из стационара в обеих группах давались идентичные рекомендации, на следующий день пациент обращался в поликлинику по месту жительства для дальнейшего наблюдения и реабилитации. В сроки 1,5, 3, 6 и 12 месяцев после операции пациенты наблюдались в клинико-диагностическом отделении Иркутского научного центра хирургии и травматологии, где оценивался функциональный результат, который был частично ослеплён, что при последующей обработке увеличивало достоверность результатов. Пациенты заполняли анкеты ВАШ и шкалы AOFAS.
Спустя 1 год после операции производили сбор индивидуальных листов осмотра.
Общая характеристика пациентов основной группы и группы клинического сравнения
Все пациенты, включённые в исследование, проживали в Иркутской области. Средний возраст пациентов составил 45,4 ± 10,1 года (от 24 до 66 лет).
Распределение пациентов ОГ и ГКС по возрасту представлено на рисунке 21. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р 0,9).
Во всех случаях в обеих группах причиной разрыва послужила бытовая травма. Средний срок с момента травмы до обращения в клинику ИНЦХТ у пациентов в ОГ составил 49,2 ± 45,3 суток, в ГКС – 62,6 ± 75,8 суток. Медиана и интерквартильный размах распределения пациентов ОГ и ГКС по времени, прошедшему с момента травмы до госпитализации в клинику ИНЦХТ, представлены на рисунке 22. Статистически значимых различий между ОГ и ГКС по данному показателю не выявлено (р 0,8).
Функциональные результаты хирургического лечения
Уровень болевого синдрома в области оперативного вмешательства по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ)
Оценка интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства по ВАШ в послеоперационном периоде проводилась спустя 1 сутки после операции. В подгруппе ОГ2 интенсивность болевого синдрома составила 6,1 ± 1,1 балла (медиана – 6 баллов, квартили – 5 и 7 баллов соответственно); в подгруппе ГКС2– 6 ± 0,9 балла (медиана – 6 баллов, квартили – 5 и 7 баллов соответственно).
При сравнении подгрупп ОГ2 и ГКС2по уровню боли в первые сутки после операции статистически значимых различий не выявлено (р = 0,8).
Одинаковый уровень интенсивности боли в обеих группах, несмотря на дополнительный этап операции и, соответственно, дополнительный разрез в подгруппе ОГ2, на наш взгляд, связан с малым доступом (2,0 см) для выделения проксимальной части сухожилия подошвенной мышцы и выведения её в основную рану без отсечения от точки фиксации к пяточной кости.
В подгруппе ОГ2 на контрольном осмотре через 1,5 месяца после операции отмечается статистически значимое (р = 0,0002) снижение уровня болевого синдрома в области оперативного вмешательства, по сравнению с 1-ми сутками после операции, среднее значение которого составило 2,24 ± 0,9 балла (медиана – 2 балла, квартили – 2 и 4 балла соответственно). В подгруппе ГКС2 среднее значение уровня болевого синдрома составило 6,6 ± 1,1 балла (медиана – 7 баллов, квартили – 6 и 7 баллов соответственно). Уже на сроке 1,5 месяца после операции выявлены статистически значимые различия по интенсивности боли в области оперативного вмешательства.
В срок3 месяцев после операции в подгруппе ОГ2 также отмечается статистически значимое снижение уровня болевого синдрома в области оперативного вмешательства (р = 0,004), среднее значение которого составило 0,5 ± 0,6 балла (медиана – 0 баллов, квартили – 0 и 1 балл соответственно). В подгруппе ГКС2 в срок 3 месяца также статистически значимо снижается уровень болевого синдрома в области оперативного вмешательства, среднее значение которого составило 1,9 ± 0,9 балла (медиана – 2 балла, квартили – 1 и 2 балла соответственно). Но и в срок 3 месяца после операции более высокая интенсивность болевого синдрома в подгруппе ГКС2 остаётся статистически значимой. Более высокий уровень боли в подгруппе ГКС2 негативно влияет на интенсивность реабилитации, что пролонгирует восстановительный период. В срок 6 месяцев после операции болевой синдром в подгруппе ОГ2 практически отсутствовал, среднее его значение составило 0,2 ± 0,4 балла (медиана – 0 баллов, квартили – 0 и 1 балл соответственно). В подгруппе ГКС2 уровень болевого синдрома в срок 6 месяцев после операции составил в среднем 0,33 ± 0,4 балла (медиана – 0 баллов, квартили – 0 и 1 балл соответственно). К 6 месяцам после операции статистически значимых различий не выявлено.
Через 1 год после операции в обеих группах также не выявлено статистически значимых различий по уровню интенсивности боли. В подгруппе ОГ2 среднее значение составило 0,1 ± 0,3 балла (медиана – 0 баллов, квартили – 0 и 0 баллов соответственно), в подгруппе ГКС2 – 0,3 ± 0,4 балла (медиана – 0 баллов, квартили – 0 и 1 балл соответственно).
Таким образом, при выполнении предлагаемой методики хирургического лечения застарелых подкожных разрывов пяточного сухожилия не отмечено негативного влияния на интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Напротив, отмечается статистически значимое снижение уровня болевого синдрома уже с 1,5 месяцев после операции, что позволяет пациенту раньше приступить к реабилитации, более интенсивно её проходить, что, в свою очередь, способствует полному восстановлению функции оперированной нижней конечности (таблица 24, рисунок 40).
Сроки отказа от средств дополнительной опоры после оперативного лечения
В послеоперационном периоде после снятия гипсовой иммобилизации всем пациентам обеих подгрупп разрешалось приступать к частичной нагрузке на оперированную нижнюю конечность и разрешалась ходьба при помощи средств дополнительной опоры с постепенным переходом к полной нагрузке.
Как видно из таблицы 25, отмечаются статистически значимые различия (р 0,05) по сроку отказа от средств дополнительной опоры и возвращения к полной нагрузке на оперированную нижнюю конечность. В подгруппе ОГ2 срок отказа от трости составил в среднем 36,1 ± 3,7 суток после операции (медиана – 35 суток, квартили – 32 и 40 суток), в подгруппе ГКС2– 50,3 ± 4,5 суток после операции (медиана – 49 суток, квартили – 47 и 56 суток).
Функциональные результаты по шкале AOFAS
В предоперационном периоде статистически значимых различий по функциональной шкале в обеих подгруппах не выявлено (критерий Манна – Уитни для несвязанных групп, р = 0,86).
В подгруппе ОГ2 данный показатель составил в среднем42,2 ± 2,1 балла (медиана – 42 балла, квартили – 40 и 42 балла соответственно), в подгруппе ГКС2 – 41,7 ± 1,9 балла (медиана – 42 балла, квартили – 40 и 42 балла соответственно).
Уже через 1,5 месяца после операции в подгруппеОГ2 регистрируется статистически значимое (критерий Вилкоксона для связанных групп, р = 0,0006) улучшение функциональных результатов в оперированной конечности, в сравнении с показателями в предоперационном периоде: в среднем – 86,2 ± 3,1 балла (медиана – 85 баллов, квартили – 85 и 89 баллов соответственно). В подгруппе ГКС2 отмечалось снижение показателей, в сравнении с предоперационным периодом: в среднем – 71,1 ± 14,9 баллов (медиана – 70 баллов, квартили – 70 и 80 баллов соответственно). По критерию Манна – Уитни для несвязанных групп (р = 0,001) между группами выявлены статистически значимые различия по функциональным результатам.
К сроку 3 месяца после операции в подгруппе ОГ2 регистрируется статистически значимое улучшение функциональных результатов, в сравнении со сроком 1,5 месяца после операции (критерий Вилкоксона, р = 0,0006): в среднем – 95,5 ± 2,9 балла (медиана – 97 баллов, квартили – 94 и 97 баллов соответственно).
В подгруппе ГКС2 также отмечались статистически значимые отличия: в среднем – 86,6 ± 4,5 балла (медиана – 89 баллов, квартили – 82 и 90 баллов соответственно) (критерий Манна – Уитни, р = 0,019).
Также через 6 месяцев после операции в подгруппе ОГ2 регистрировались статистически значимые отличия (критерий Вилкоксона, р = 0,011). Среднее значение в подгруппе ОГ2 составило 97,3 ± 1,2 балла (медиана – 98 баллов, квартили – 97 и 98 баллов соответственно). В подгруппе ГКС2 также отмечено статистически значимое улучшение функциональных результатов (критерий Вилкоксона, р = 0,00065): в среднем – 95,4 ± 1,6 балла (медиана – 94 балла, квартили – 94 и 97 баллов соответственно) (критерий Манна – Уитни, р = 0,004).
Через 1 год после оперативного лечения в подгруппе ОГ2 отмечено статистически значимое отличие функциональных результатов (критерий Вилкоксона, р = 0,02): среднее значение составило 98,4 ± 1,2 балла (медиана – 98 баллов, квартили – 97 и 100 баллов соответственно). В подгруппе ГКС2 также отмечено статистически значимое улучшение функциональных результатов (критерий Вилкоксона, р = 0,0009): в среднем – 98,8 ± 1,7 балла (медиана – 100 баллов, квартили – 98 и 100 баллов соответственно). При сравнении подгрупп ОГ2 и ГКС2 по функциональным результатам статистически достоверных различий не выявлено (критерий Манна – Уитни, р = 0,22) (таблица 26).
Осложнения хирургического лечения
У двоих мужчин из основной группы и женщины из группы клинического сравнения в раннем послеоперационном периоде сформировался участок краевого некроза послеоперационной раны. В последующем пациенты лечились консервативно, участок краевого некроза эпителизировался под струпом, без осложнений.
Пациент Н., 47 лет, из группы клинического сравнения, подгруппы с диастазом II степени по Myerson, спустя 3 месяца после операции при подъёме по лестнице почувствовал резкую боль в левой голени. На следующий день обратился в консультативно-диагностическое отделение ИНЦХТ. Выполнено МРТ-исследование левой голени, диагностирован повторный разрыв пяточного сухожилия. Пациент был исключён из дальнейшего клинического исследования и был оперирован в клинике ИНЦХТ в плановом порядке.
Пациент П., 53 года, из группы клинического сравнения, подгруппы с диастазом III степени по Myerson, спустя 2 месяца после операции на охоте оступился во время спуска с горы, почувствовал резкую боль в правой голени. Через неделю после травмы обратился в консультативно-диагностическое отделение ИНЦХТ. Выполнено МРТ-исследование правой голени, диагностирован повторный разрыв пяточного сухожилия. Пациент был исключён из дальнейшего клинического исследования и был оперирован в клинике ИНЦХТ в плановом порядке.
Пациентка М., 54 года, поступила в клинику с жалобами на боли в нижней трети левой голени, ограничение движений в левом голеностопном суставе, невозможность полноценно пользоваться левой нижней конечностью.
Из анамнеза: первичная травма 02.07.2012 г., получена в результате удара железными воротами по нижней трети левой голени. Самостоятельно обратилась в приёмный покой клиники по месту жительства, где лечилась с диагнозом: ушибленная рана нижней трети левой голени. Пациентку беспокоила хромота, невозможность полноценной опоры на левую нижнюю конечность. Самостоятельно обратилась к врачу. По результатам УЗИ диагностирован разрыв ахиллова сухожилия слева. В июле 2012 г. обратилась в консультативно-диагностическое отделение ИНЦХТ, где рекомендовано оперативное лечение.
23.08.2012 г. проведена операция: шов застарелого разрыва ахиллова сухожилия слева по Кюнео с пластикой сухожилием длинной подошвенной мышцы.
Через 4 недели гипсовая иммобилизация снята, пациентка приступила к дозированной нагрузке на оперируемую конечность с дополнительной опорой на трость. С пятой недели после операции разрешена полная нагрузка на оперируемую нижнюю конечность, после чего пациентка вернулась к труду.
Функциональные результаты через 6 недель после операции по шкале AOFAS – 87 баллов, что соответствует хорошему функциональному результату лечения.
Через год пациентка получила травму, в результате которой произошёл перелом латеральной лодыжки левой голени.
На момент повторного обращения 18.09.2013 г. пациентка передвигается при помощи костылей, без нагрузки на левую нижнюю конечность. Левая нижняя конечность без иммобилизации. Отмечается отёк мягких тканей нижней трети левой голени, голеностопного сустава +2,5 см, стопы +2,0 см, в проекции латеральной лодыжки имеется подкожная гематома около 5 см в диаметре, тёмно-фиолетового цвета. При пальпации левого голеностопного сустав – резкая болезненность в проекции латеральной лодыжки, патологической подвижности, костной крепитации достоверно не выявлено. Движения в левом голеностопном суставе ограничены из-за выраженного болевого синдрома. При пальпации в проекции ахиллова сухожилия слева отмечается болезненность на границе средней нижней трети. Симптомы Томпсона, Матлеса, Гоффа отрицательные. Двигательных, чувствительных нарушений в дистальных отделах левой конечности не выявлено.
Выполнена рентгенография левого голеностопного сустава, диагностирован перелом латеральной лодыжки без смещения костных отломков.
Пациентка направлена на МРТ левого ахиллова сухожилия.
Получены серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях.
Состояние после оперативного вмешательства по поводу разрыва левого ахиллова сухожилия (2012).
Ахиллово сухожилие без признаков нарушения целостности прослеживается на всем протяжении, утолщено до 1,6–1,7 см. В области послеоперационного рубца на расстоянии 4–8 см от верхнего края пяточного бугра на фоне умеренного диффузного снижения МР-сигнала от волокон ахиллова сухожилия определяется несколько участков гипоинтенсивного МР 150 сигнала овальной формы, вероятно, обусловленные сухожилием подошвенной мышцы, использовавшимся для пластики.
Визуализируются переломы медиальной и латеральной лодыжек левой нижней конечности.
Заключение: Состояние после оперативного вмешательства по поводу разрыва левого ахиллова сухожилия (2012). Нарушения целостности левого ахиллова сухожилия не выявлено (рисунок 97).
Левая нижняя конечность иммобилизована задней гипсовой шиной от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы.
Через 4 недели иммобилизации перелом латеральной лодыжки левой голени консолидировался. С 5-й недели пациентка приступила к дозированной нагрузке на левую нижнюю конечность.
Результаты по шкале AOFAS через 5 недель после повторной травмы – 68 баллов, что оценивается как удовлетворительный результат.
Результаты по шкале AOFAS через 8 недель после повторной травмы – 80 баллов, что оценивается как хороший результат.