Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Анатомия и этиология разрывов сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава 10
1.1.1 Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава 10
1.1.2. Этиология повреждения вращательной манжеты плечевого сустава . 16
1.2 Классификация повреждений вращательной манжеты плеча 20
1.3 Консервативное лечение повреждений вращательной манжеты 23
1.4. Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты 27
ГЛАВА II. Материалы и методы 34
2.1 Тестовые исследования двигательной функции плечевого сустава 35
2.2 Функциональное обследование 40
2.2.1. Динамометрия 42
2.3 Инструментальные методы исследования
2.3.1 Рентгенологическое исследование 43
2.3.2 Ультрасонографическое исследование 44
2.3.3 Магнитно-резонансное томографическое исследование 49
2.4 Статистическая обработка 52
III. Характеристика собственного клинического материала 54
3.1.1 Характеристика пациентов первой группы (артроскопический чрескостный шов) 54
3.1.2 Характеристика пациентов второй группы (артроскопический однорядный якорный шов) 56
3.2.1 Анализ клинико-рентгенологических данных предоперационного обследования пациентов первой группы 57
3.2.2 Анализ клинико-рентгенологических данных предоперационного обследования пациентов второй группы 61
IV. Лечение больных с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава 65
4.1 Показания и противопоказания к восстановлению вращательной манжеты плечевого сустава 65
4.2 Техника операции восстановления вращательной манжеты методом артроскопического чрескостного шва 66
4.3 Техника операции восстановления повреждения вращательной манжеты методом однорядного якорного шва 75
4.4 Послеоперационная реабилитация 76
ГЛАВА V. Анализ результатов оперативного лечения повреждения вращательной манжеты плечевого сустава 81
5.1 Анализ результатов лечения пациентов в первой группе (артроскопический чрескостный шов) 81
5.2 Анализ результатов лечения пациентов во второй группе (артроскопический однорядный якорный шов) 83
5.3 Анализ отдаленных результатов операций в двух группах 85
5.4 Ошибки и осложнения 86 Клинический пример №1 88 Клинический пример №2 91 Клинический случай №3 94
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Этиология повреждения вращательной манжеты плечевого сустава
- Инструментальные методы исследования
- Анализ клинико-рентгенологических данных предоперационного обследования пациентов первой группы
- Техника операции восстановления повреждения вращательной манжеты методом однорядного якорного шва
Введение к работе
Актуальность темы
Среди всех повреждений крупных суставов повреждения плечевого сустава составляют до 55% [Архипов СВ., Кавалерский Г.М., 2009]. Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава является одним из самых частых нарушений опорно-двигательного аппарата [Maffull N. et al, 2010, 2011]. По частоте оно занимает третье место (16%) после заболеваний позвоночника (23%) и коленного сустава (19%) [Urwin М. et al, 1998]. Частота разрывов вращательной манжеты (ВМ) варьирует от 5% [Neer C.S. II, 1983] до 39% [DePalma A. et al, 1949]. С возрастом частота разрывов увеличивается и составляет 6% у лиц моложе 60 лет и 30% старше 60 [Lehman С. et al, 1995]. Неполные разрывы ВМ встречаются чаще (13%) полнослойных (7%) [Fukuda Н. et al, 1987]. Чаще всего симптоматические разрывы встречаются в доминантной руке и лишь у 28% пациентов заболевание возникает в не доминантной конечности. Двустороннее повреждение встречается в 36% случаев [Yamaguchi К. et al, 2006]. Сложное строение плечевого сустава и тесное расположение анатомических элементов приводит к тому, что даже небольшое повреждение одного из них вовлекает в патологический процесс остальные суставные структуры, а то, свою очередь, способствует прогрессированию анатомо-функциональных изменений ротаторной манжеты плеча и элементов субакромиального пространства [Jobe СМ., 1995].
За последние 10 лет повреждения ротаторной манжеты плечевого сустава описаны в монографии Ломтатидзе Е.Ш. (2006) «Плечелопаточный болевой синдром», в кандидатских диссертациях Эсами Фираса (2003) «Лечение больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава», Дыскина Е.А. «Возможности рентгенографии и эхографии в диагностике и контроле эффективности лечения заболеваний вращательной манжеты плечевого сустава» (2006), Мажди Захра (2010) «Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава», Турдакиной И.Н. «Возможности ультрасонографии в диагностике причины "импинджмент-синдрома" вращательной манжеты плеча» (2011), Плеханова И.Л. «Пролонгированные медикаментозные блокады в программе консервативного лечения плечелопаточного синдрома» (2012), в докторских диссертациях Лазко Ф.Л. «Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии» (2004), Аскерко Э.А. «Реконструктивная хирургия застарелых повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча у лиц среднего и пожилого возраста» (2012). И тем не менее, до сих пор спорными остаются многие вопросы по диагностике и лечению повреждения вращательной манжеты плечевого сустава в травматолого-ортопедической практике.
Исторически чрескостное восстановление малых и средних повреждений вращательной манжеты из мини-доступа является “золотым” стандартом [Anikar Chhabra et al, 2005, Peer van der Zwaal et al., 2013]. Однако в последнее время с совершенствованием хирургического инструментария, оперативной техники артроскопический шов вращательной манжеты плеча
(ВМП) вытесняет открытые методики. В 2013 году Peer van der Zwaal исследовал и доказал, что через год после операции на вращательной манжете разницы между артроскопическим швом и швом через мини-доступ не было. Однако восстановление у пациентов с артроскопическим швом происходило быстрее.
В 1985 году Goble E.M. и Somers W.K. разработали якорный фиксатор, который с тех времен претерпел множество модификаций. С появлением якорных фиксаторов началась эра артроскопического шва вращательной манжеты.
В 2002 году Apreleva M. с соавт. на 10 трупных плечевых суставах сравнили однорядный якорный (якоря располагаются в один ряд в сагиттальной плоскости по наружному краю большого бугорка) и чрескостный швы по площади прикрепления сухожилия надостной мышцы (НМ) к большому бугорку плечевой кости и выявили, что при использовании однорядного шва достигается до 67% от анатомической площади прикрепления вращательной манжеты, что на 20% меньше в сравнении с чрескостной техникой.
В 2012 году Garofalo R. с соавт. описал артроскопический чрескостный шов вращательной манжеты. Данная техника объединяет положительные стороны «золотого» стандарта чрескостного шва из мини-доступа и артроскопии.
Остаются нерешенными ряд задач, связанных с изучением механизмов возникновения компрессии ротаторной манжеты плеча в субакромиальном пространстве, особенности х проявления, способы оперативного восстановления разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча при различных типах повреждения.
В нашей стране до настоящего времени не проводился анализ результатов шва сухожилий вращательной манжеты использованием чрескостной артроскопической методики. Как следствие, не разработано точных показаний и противопоказаний для данной технологии, методики послеоперационного ведения и реабилитационного лечения больных, не изучены ближайшие и отдаленные результаты таковых вмешательств. Это свидетельствует о несомненной актуальности темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для его выполнения.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием чрескостного артроскопического шва.
Задачи исследования
-
Уточнить показания и противопоказания для чрескостного артроскопического шва вращательной манжеты.
-
Сравнить технологии выполнения артроскопического однорядного якорного и чрескостного швов вращательной манжеты плечевого сустава.
-
Усовершенствовать программу реабилитации пациентов после артроскопического чрескостного шва сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава.
-
Сравнить ближайшие и отдаленные результаты восстановления повреждений вращательной манжеты плеча чрескостным и однорядным якорным артроскопическими швами.
Научная новизна
Впервые выполнен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов артроскопического лечения пациентов с повреждением сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава методами однорядного якорного и чрескостного шва, доказана высокая эффективность последней методики лечения.
Впервые редложена методика реабилитации пациентов после чрескостного артроскопического лечения.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику предложенного способа лечения позволяет улучшить результаты лечения больных с повреждением сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава.
Разработанная программа послеоперационной реабилитации пациентов после чрескостного артроскопического шва сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава позволяет улучшить функциональный исход.
Предложенная система лечения пациентов с повреждением сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава внедрена в работу отделения ортопедии ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Данные исследования используются процессе обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов для целевого обучения на рабочем месте травматологов . Москвы, Московской области, регионов России и зарубежья.
Полученные положительные результаты являются основанием для
более широкого использования и внедрения практику хирургов
артроскопического чрескостного шва сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава.
Положения, выносимые на защиту
-
Показанием для проведения чрескостного артроскопического шва являются повреждения сухожилия надостной и подостной мышцы различной величины. Противопоказанием является значительная ретракция сухожилий, жировая дегенерация поврежденных мышц, рентгенологические признаки остеопении головки плечевой кости.
-
Артроскопический чрескостный шов является эффективным методом лечения разрывов сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава.
-
По степени фиксации и интеграции чрескостный шов не уступает однорядному шву.
-
Реабилитация после чрескостного артроскопического шва проводится в три этапа с постепенным увеличением нагрузки и объема движений в плечевом суставе.
Внедрение в практику
Чрескостная артроскопическая методика восстановления повреждений сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава внедрена в работу ортопедического отделения ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных изданиях.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования
доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского
университета дружбы народов 23 мая 2015 года, на внутрибольничных
конференциях городской клинической больнице №12 (2014-2015).
Результаты диссертационной работы докладывались на III Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен», Москва, 5-6 февраля 2016 года.
Структура и объем диссертации
Этиология повреждения вращательной манжеты плечевого сустава
ВМП является мощным мышечно-сухожильным комплексом, стабилизирующим головку плечевой кости в различные фазы движения и удерживающим ее в суставном отростке лопатки. Сухожилия надостной, подостной и круглой мышц лопатки у места пересечения линии сустава сплетаются между собой, прикрепляются к большому бугорку, представляя таким образом подобие футляра, прикрывающего головку плеча и сухожилие длинной головки бицепса [58]. От передней поверхности лопатки берет свое начало подлопаточная мышца, прикрепляющаяся к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы отделяет от сухожилия надостной мышцы так называемый ротаторный интервал. С точки зрения биомеханики, ВМП является мощным динамическим стабилизатором плечелопаточного сустава [32]. При содружественном напряжении мышц вращательной манжеты плеча возникают компрессионные силы и центрация головки плечевой кости в суставном отростке лопатки в момент динамической стабилизации ПС, таким образом ротаторы являются своеобразными антагонистами таких крупных мышц как дельтовидная и большая грудная. Помимо стабилизации головки плечевой кости в суставе, данные мышцы участвуют в движении: надостная — отведение (до 40-60 градусов), подостная — наружная ротация (до 60 градусов), малая круглая – наружная ротация при отведенной руки до 90 градусов, подлопаточная — внутренняя ротация (при кисти, расположенной за спиной, большой палец достигает уровня 6 грудного позвонка – максимальная внутренняя ротация).
В 2004 году Ruotolo C. с соавторами измерили и описали площадь прикрепления сухожилия надостной мышцы. Переднезадний размер прикрепления сухожилия составляет около 25мм, медиально-латеральный - около 14мм, что составляет 350мм2. [121]. Данный показатель необходимо учитывать при восстановлении вращательной манжеты и стремиться к его физиологическим значениям.
В XVI веке голландский анатом и врач А. Везалий описал и определил функцию подлопаточной, подостной и надостной мышц. Именно он первый ввел термин «вращатели плеча» [10].
Первое документальное описание разрывов сухожилий области ПС было опубликовано в Лондонской медицинской газете J.G. Smith в 1834 году [123]. Связь между болью в плечевом суставе и подакромиальной сумкой была определена Jaravay и в течение нескольких лет это был основной источник, вызывающий посттравматический болевой синдром и ограничение движений в плечевом суставе [82]. Это было до тех пор, пока Codman в 1934 не опубликовал свою монографию по анатомии вращательной манжеты, в которой он также затронул тему ее разрывов [59].
Американский хирург E. Amory Codman, начиная с 1906 года изучал патологию ПС. Данный труд завершился публикацией первой книги, полностью посвященной патологии ПС под названием «The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa». Данная книга и на сегодняшний день не потеряла своей актуальности. [24, 29] Codman первый связал частичные или полные разрывы сухожилия надостной мышцы (НМ) с невозможностью активного отведения верхней конечности. И считал первопричиной этого симптома повреждение сухожилия, а не проблемы подакромиально-поддельтовидной сумки. Работая на кафедре анатомии, Codman E. описал строение и роль подакромиальной сумки как скользящего механизма, своего рода второго ПС. Мышечному комплексу, окружающему ПС, бостонский хирург дал название мышечносухожильной вращательной манжеты ПС («the musculotendinous rotator cuff of the shoulder»). В болезненном плече, опираясь на анатомо-клинические проявления, он выделил четыре формы: 1 – гипералгический синдром, 2 – замороженное плечо, 3 – импинджмент синдром, 4 – синдром утраты активных движений в ПС, или псевдопаралич, так как клинически это форма схожа с поражением плечевого сплетения. Четвертая форма в большинстве случаев встречается при разрывах сухожилия ВМП. Вот как автор описывает это состояние: «при разрыве сухожилия НМ выключается из действия и теоретически сохраняется пассивное и утрачивается активное отведение. Однако в большинстве случаев, из-за выраженности болевого синдрома, напряжение мышц препятствует даже пассивным движениям, а позже мышечный спазм переходит в сращение». В 1909 году Codman E.A. диагностировал и успешно прооперировал двоих больных с разрывом сухожилия НМ [98]. Через некоторое время великий хирург нашел прием, который уменьшал мышечный спазм во время физикального обследования: пациент в наклоне свободно свешивал руку, тем самым уменьшая или полностью устраняя болевой синдром, и если отсутствует тугоподвижность, конечность принимает отвесное положение [36].
Выделяют две основные предрасполагающие причины возникновения повреждения вращательной манжеты: внешние и внутренние [89]. Под внешними причинами подразумевается сдавление или трение о другие структуры ПС. Внутренние - патологические дегенеративно-дистрофические процессы в самом сухожилии.
В 1931г. Meyer A. выдвинул теорию, согласно которой боль появляется в результате трения сухожилия НМ и ПМ о нижнюю поверхность акромиального отростка лопатки [103]. Он полагал, что разрыв сухожилия является следствием длительного ежедневного трения сухожилия, и разрывы начинаются с внесуставной части [104]. Основываясь на теории Meyer, Armstrong J. в 1949 году предложил для устранения болевого синдрома выполнять акромионэктомию [48], и первый данную операцию выполнил Diamond B. [51]. В 1972 году в результате длительных наблюдений Neer C. описал состояние, которому дал название «импинджмент синдром» (ИС). При этом сухожилия НМ и ПМ «соударяются» о переднюю часть акромиального отростка лопатки, клювовидно-акромиальную связку и ключично-акромиальное сочленение (КАС) [109]. По мнению Neer, в наибольшей степени повреждается зона прикрепления сухожилия НМ. Он выделил три стадии ИС: на первой стадии возникает отек и кровоизлияние в сухожилии НМ и в поддельтовидно-подакромиальной сумке (возраст пациентов менее 25 лет); после неоднократных «соударений» сухожилия возникают изменения в виде тендинита и фиброза (возраст пациентов от 25 до 40 лет); наконец на третьей стадии возникает нарушение целостности сухожилия (пациенты старше 40 лет) [110]. Анатомическое местоположение надостной мышцы, разрывы которой встречаются чаще всего, обуславливает внешние причины повреждения данной структуры. НМ берет свое начало из одноименной ямки лопатки, дистальнее мышца располагается в жестком костно-связочном канале. Стенками данного канала сверху является акромиальный отросток лопатки, акромиально-ключичная связка и акромиальный конец ключицы, спереди – клювовидный отросток лопатки с клювовидно-акромиальной связкой, снизу – шейка лопатки и суставная впадина, сзади – ость лопатки [62, 65, 130]. К сдавлению НМ ведут вывихи и переломы акромильного конца ключицы, повреждения КАС [64, 87, 125] и их последствия, в частности оссификация [85, 115] в данной области, тяжело поддающиеся лечению [5, 21], или другие патологические процессы, уменьшающие костно-фиброзный туннель [39, 57, 135] и приводящие к сдавливанию. Вследствие этого ухудшается скольжение сухожилия НМ в туннеле, что в свою очередь увеличивает дегенеративные процессы. В связи с дисфункцией мышц усугубляются дегенеративные изменения в окружающих тканях. Все это приводит к состоянию, когда достаточно низкоэнергетической травмы для возникновения разрыва [4].
Инструментальные методы исследования
В целях диагностики и дифференциации диагностики всем больным проводились специальные тесты: объем движений, Jobe тест, тест отрыва Gerber, тест Наполеона, тест на подостную мышцу, Speed тест.
Объем движений определялся в трех плоскостях: отведение, сгибание и разгибание. Кроме того, оценивалась внутренняя и наружная ротации.
При разрыве передней порции надостной мышцы активные движения сохранены почти в полном объеме, но в целом ослаблены. Ограничение активных движений в большей степени выражено при повреждении задней порции, а при полном разрыве объем движений крайне ограничен. Однако этот признак имеет лишь ориентировочную ценность; объем движений не позволял сделать вывод о типе повреждения [8].
При отведении в горизонтальной плоскости больное плечо отставало от здорового с нехарактерным включением лопатки, при котором ее внутренний край отходил от ребер, а нижний угол перемещался кверху (Рис.10). Отведение руки осуществляет надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты. Рис.10. Включение правой лопатки в движение плечевого сустава при отведении руки. Пациент П., №ИБ 36759, 2014 год.
Оценивался симптом «болезненной дуги» (Рис.11). Больного просили медленно поднять руку через сторону кверху, и также медленно опустить вниз. Это сложное суставное движение, первые 90 которого выполняются за счет отведения в плечевом суставе, следующие 70 - за счет ротации лопатки, а последние 20 выполнялись вновь за счет движения в плечевом суставе. Во второй половине этого сложного движения включались грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения.
При этом наблюдали два основных типа болезненной дуги отведения: болезненная средняя дуга от 30 до 120 (характерна для повреждения сухожилия надостной мышцы) и верхняя дуга болезненного отведения (указывает на патологию акромиально-ключичного сустава). Средняя дуга болезненного отведения возникала при приближении большого бугорка плеча к акромиальному отростку, при этом происходило ущемление сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки в подакромиальном пространстве. При дальнейшем отведении руки сухожилие проходило через узкий участок (между головкой плечевой кости и акромиальным отростком), и боль прекращалась. При верхней дуге болезненного отведения боль возникала в последних 20-30 градусах отведения в момент максимальной нагрузки на акромиально-ключичный сустав. У 54 больных с поражением надостной мышцы боли при подъеме руки вверх не испытывали, однако у них появлялось болезненное тянущее ощущение в средней части дуги при медленном опускании руки, что заставляло их быстро опустить руку вниз (симптом «падающей руки»).
Болезненная дуга: (а) начальное положение (б) средняя дуга в диапазоне от 30 до 120 (повреждение сухожилия надостной мышцы); (в) верхняя дуга (патология акромиально-ключичного сустава) [9].
Тест надостной мышцы Jobe Просили пациента при разогнутом локтевом суставе отвести плечо на 90, кпереди на 30 и внутренней ротации (большой палец смотрит вниз). Если появлялась боль, патологию надостной мышцы, и данный тест оценивали как положительный. (Рис.12) Рис. 12. Тест надостной мышцы Jobe
Тест на повреждение подлопаточной мышцы (тест отрыва Gerber) Для выявления степени повреждения подлопаточной мышцы использовали так называемый «lift-off»est. Пациент заводил за спину руку и тыльной стороной кисти прижимал ее к спине. После этого он старался оторвать кисть руки от поверхности спины кзади, преодолевая сопротивление врача. Тест считался положительным, если пациент этого сделать не мог. (Рис.13)
Проводился в том случае, если пациент в тесте отрыва не мог завести руку за спину. Кисть пациента при этом находилась на передней брюшной стенке, предплечье располагалось горизонтально. Пациенту предлагалось сильнее прижать руку к брюшной стенке. При повреждении внутреннего ротатора (подлопаточная мышца) локоть отклонялся в сторону и кзади за счет сокращения широчайшей и малой грудной мышц.
Данный тест проводили одновременно для обеих сторон (Рис.14). Руки пациента сгибались в локтевых суставах до 90 и располагались вдоль туловища. Пациента просили, не отрывая локтевые суставы от туловища, поворачивать кисти кнаружи, при этом врач осуществлял сопротивление. Положительным тест считался в случае появления болевого синдрома или слабости в сравнении со здоровой стороной, что указывало на повреждение наружного ротатора (подостной мышцы).
В нашем исследовании мы использовали шкалу оценки функции ПС Калифорнийского университета Лос-Анджелеса (UCLA). В этой шкале значения от 0 до 20 расценивается как плохой результат, от 21 до 27 баллов как удовлетворительный, 28-33 - хороший и выше 33 - отличный. Максимальный балл в этой шкале 35.
Анализ клинико-рентгенологических данных предоперационного обследования пациентов первой группы
В данной работе проанализированы результаты восстановления ВМП в двух группах: 1ая группа (основная) 30 операций у 30 пациентов с использованием методики чрескостного артроскопического шва; 2ая группа (контрольная) 30 операций у 30 пациентов с использованием однорядного якорного шва.
Все пациенты были госпитализированы в ортопедическое отделение ГКБ №12 в плановом порядке после предварительной консультации ортопеда. В 1-ю группу оперированных пациентов вошло 30 пациентов в возрасте от 43 до 65 лет (медиана 56 года), из них 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин. Средний возраст мужчин составил – 53 лет, женщин 55 год.
У 11 (36,7%) пациентов этиологическим фактором повреждения сухожилий ВМП явилась травма. В среднем от момента травмы до операции проходило 4 месяца (от 2 до 5 месяцев). Остальные 19 (63,3%) пациентов начало заболевания с травмой не связывали (Диаграмма 1).
До госпитализации пациенты получали консервативное курсовое лечение: прием НПВС, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой, 24 (80%) пациентам выполнялись инъекции глюкокортикостериодных гормонов в полость сустава и подакромиальную сумку.
Все пациенты были госпитализированы в ортопедическое отделение в плановом порядке, после предварительной консультации ортопеда. Во 2-ю группу оперированных больных вошло 30 пациентов в возрасте от 42 до 64 лет (медиана 55 года), из них 13 (43,3%) мужчин и 17 (56,7%) женщин. Средний возраст мужчин составил – 52 лет, женщин 57 лет.
У 9 (30,0%) пациентов этиологическим фактором повреждения ВМП явилась травма. В среднем от момента травмы до операции проходило 3 месяца (от 2 до 5 месяцев). Остальные 21 (70,0%) пациентов начало заболевания с травмой не связывали (Диаграмма 5). Диаграмма 2. Этиология возникновения разрыва сухожилий вращательной манжеты во второй группе.
До госпитализации пациенты получали консервативное курсовое лечение: прием НПВС, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой, 25 (83,3%) пациентам выполнялись инъекции глюкокортикостериодных гормонов в полость сустава и подакромиальную сумку.
В первую группу пациентов вошло 26 (86,7%) человек с изолированным повреждением сухожилия надостной мышцы, 4 (13,3%) пациента с повреждением надостной и подостной мышц. Возраст пациентов от 43 до 65 лет (медиана 56 года). Мужчин было 14 (46,7%), женщин – 16 (53,3%).
У 21 (70%) пациентов повреждения сухожилий были с доминирующей стороны, у 9 (30%) пациентов – с не доминирующей. Основными признаками повреждения сухожилий вращательной манжеты являлись боль и ограничение движений в плечевом суставе. В большинстве случаев боли усиливались в ночное время. Днем болевой синдром уменьшался либо проходил совсем. Как правило, локализация боли была в проекции поврежденной мышцы, в области верхней трети плеча по наружной поверхности. В некоторых случаях пациенты предъявляли жалобы на боли в области локтевого сустава, кисти. При вовлечении в патологический процесс сухожилия длинной головки бицепса появлялись боли при пальпации по передней поверхности верхней трети плеча в проекции данного сухожилия и положительный Speed тест.
Так как у всех пациентов имелось повреждение сухожилия надостной мышцы, основное нарушение функции заключалось в слабости при отведении руки - положительный симптом Jobe. Активное отведение составляло от 15 до 90 градусов (медиана 45 градусов), пассивное от 90 до 170 градусов (медиана 140 градусов). У 4 пациентов с повреждением надостной и подостной мышцы был положительный тест на повреждение подостной мышцы, что проявлялось в нарушении наружной ротации в плечевом суставе. Внутренняя ротация у всех пациентов была сохранена.
Для объективной оценки функции пораженного ПС на основании данных, полученных в результате клинического обследования, использовали 35-балльную шкалу Калифорнийского университета Лос-Анджелеса (UCLA). Оценка функции ПС у пациентов первой группы составила от 8 до 13 баллов (медиана 10 баллов). Таблица 5. Предоперационная оценка функции плечевого сустава при повреждении сухожилий вращательной манжеты в первой группе по шкале Калифорнийского университета Лос-Анджелеса (UCLA).
Величину разрыва, степень ретракции сухожилия и тяжесть жирового перерождения поврежденной мышцы определяли на основании картины МРТ. По классификации Cofield, малые размеры были в 5 случаях (16,7%), средние в 21 случаях (70%) и большие у четырех пациентов (13,3%) (Диаграмма 2). По классификации Patte 1 стадия была у 3 (10%) пациентов, 2 стадия встречалась в 14 (46,7%) случаях, 3 стадия – 13 (43,3%) (Диаграмма 3). В зависимости от жировой дегенерации пациенты распределились следующим образом: 10 пациентов (33,3%) с 0 стадией по Goutallier (нет жировой дегенерации), 18 случаев (60%) с 1 стадией и 2 стадия была у двух пациентов (6,7%) (Диаграмма 4). Таблица 6. Классификация повреждений в первой группе.
Техника операции восстановления повреждения вращательной манжеты методом однорядного якорного шва
В первую группу вошло 30 человек. Всем больным выполнено артроскопическое восстановление повреждения вращательной манжеты методом чрескостного шва. Среднее значение по шкале UCLA в данной группе до операции составило 10 баллов (8-13). Основной жалобой до операции был выраженный болевой синдром, все пациенты ежедневно до 3-х раз в сутки принимали обезболивающие препараты. Среднее количество баллов по визуально-аналоговой шкале составляло 6 (4-7). Сгибание в плечевом суставе было ограничено в пределах 45-120. Сила сгибания была в пределах 1-3 степени по шкале UCLA. При динамометрии отведение составило 2 кг, наружная ротация 3кг.
Всем больным, и при малых, и при больших повреждениях сухожилия вращательной манжеты, в головке плечевой кости проводилось два параллельных канала. При малых размерах повреждения расстояние между каналами составляло 5мм, при больших - до 10мм.
Функциональное лечение в послеоперационном периоде проводили в соответствие с методикой, описанной в четвертой главе.
Через 3 месяца после операции у 9 пациентов уже в этот срок получили хорошие результаты — среднее значение составило 30 (29-32), у 13 пациентов 24 баллов (22-26), у 8 пациентов среднее количество баллов составляло 17 (16-20). В этот период значительно снижался болевой синдром за счет восстановления во время операции правильной анатомии ПС. По визуально-аналаговой шкале средний балл составил 3 балла (2-5). Так как в этот период пациенты только приступали к активной разработке функции ПС, объем движений и мышечная сила незначительно отличались от предоперационных показателей.
Через год после операции 25 пациентов полностью избавились от болевого синдрома, вернулись к повседневной деятельности (35 баллов по шкале UCLA – отличный результат), 3 пациента имели хорошие результаты (по 30 баллов по шкале UCLA) и лишь 2 пациента имели удовлетворительный результат с 24 и 26 баллами. Сила мышц (надостной и подостной) выросла, хотя не сравнялась с показателями здоровой стороны. Средние показатели силы при отведении здоровой стороны составляли 7кг (6-9), показатели прооперированной стороны — 6 кг (5-7).
Анализ результатов лечения пациентов во второй группе (артроскопический однорядный якорный шов)
Во вторую группу вошло 30 человек. Всем больным выполнено артроскопическое восстановление повреждения вращательной манжеты методом якорного однорядного шва. Среднее значение по шкале UCLA в данной группе до операции составило 11 баллов (от 9 до 12).
Основной жалобой до операции, как и в первой группе, был выраженный болевой синдром. Среднее количество баллов по визуально-аналоговой шкале составляло 6 (4-7). Сгибание в плечевом суставе было ограничено в пределах 45-120. Сила сгибания была в пределах 1-3 степени по шкале UCLA. При динамометрии отведение составило 2кг, наружная ротация 3кг.
В зависимости от величины разрыва использовалось различное количество якорных фиксаторов. При малых разрывах достаточно было одного якорного фиксатора, при средних разрывах — 2, при больших (4 случая) устанавливалось 3 якоря. В среднем использовался 1 якорный фиксатор.
Функциональное лечение в послеоперационном периоде проводили в соответствие с методикой, описанной в четвертой главе.
Через 3 месяца после операции у 7 пациентов получили хорошие результаты — среднее значение составило 31 (29-33), у 14 пациентов 24 баллов (22-27), у 9 пациентов среднее количество баллов составляло 17 (12-20). У одного пациента через 3 месяца после операции возникла миграция якорного фиксатора из-за нарушения реабилитационного протокола. В этот период значительно снижался болевой синдром за счет восстановления во время операции правильной анатомии ПС. По визуально-аналаговой шкале средний балл составил 3 балла (2-5). Так как в этот период пациенты только приступали к активной разработке функции ПС, объем движений и мышечная сила незначительно отличались от предоперационных показателей.
Через год после операции 26 пациентов полностью избавились от болевого синдрома, вернулись к повседневной деятельности (35 баллов по шкале UCLA – отличный результат), 2 пациента имели хорошие результаты (29 и 30 баллов по шкале UCLA) и один пациент имел удовлетворительный результат с 23 баллами. Сила мышц (надостной и подостной) выросла, хотя не сравнялась с показателями здоровой стороны. Средние показатели силы при отведении здоровой стороны составляли 7 кг (6-8), показатели прооперированной стороны — 6 кг (5-7). Пациент с миграцией якорного фиксатора учитывался как неудовлетворительный результат. Таблица 8. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения во второй группе.
Таким образом, как видно из таблицы 10, мы получили в обеих группах статистически достоверные результаты (P 0,05). Из этого делаем вывод, что методика чрескостного шва при восстановлении вращательной манжеты является сопоставимой с однорядным якорным швом.
Кроме того, мы оценивали динамику увеличения силы мышц при отведении при помощи динамометра. Сила мышц оценивалась в килограммах. Через 3 месяца после операции сила мышц при отведении изменилась незначительно. Как через 3 месяца, так и через полгода, разница между чрескостным швом и однорядным якорным швом не существенна и статистически не значима (Р 0.05). Более существенная разница (0,9кг) отмечается через 12 месяцев после операции, однако и данный результат не является статистически значимым (Р 0.05).
Во второй группе у одного пациента через 3 месяца после операции возникла миграция якорного фиксатора через костную ткань головки плечевой кости (рис. 49, 50). В этом случае якорный фиксатор был удален, и было принято решение данному пациенту восстановить повреждение сухожилий ВМП при помощи чрескостного артроскопического шва. Ретроспективный анализ данного случая показал, что якорный фиксатор был установлен под острым углом (около 30 градусов) к поверхности большого бугорка, что способствовало легкому прорезыванию фиксатора через костную ткань. Рис. 49. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях пациента с прорезыванием якорного фиксатора.
Жалобы на боли, усиливающиеся в ночное время, ограничение движений в левом плечевом суставе, затруднение повседневной активности в связи с этим.
В анамнезе: болевой синдром в левом плечевом суставе возник около года назад, с травмой не связывает. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.
Ортопедический статус: кожные покровы области левого плечевого сустава не повреждены, обычной окраски. Контуры сустава не изменены. Пальпация болезненна по передней поверхности сустава в проекции длинной головки двуглавой мышцы плеча, в области надостной ямки. Объем движений в левом плечевом суставе: сгибание 90, отведение 90, внутренняя ротация до уровня L5-S1. Положительные тесты Jobe, Speed, тест подлопаточной мышцы. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 10 баллов по шкале UCLA. По данным МРТ, имеется полный разрыв сухожилия надостной и частично подостной мышц. Жировая дегенерация данных мышц 1 степени по Goutalier. Разрыв по размеру относился к большому по классификации Cofield (35см). По классификации Patte 2 стадия (ретракция сухожилий до уровня головки плечевой кости). При динамометрии сила отведения составила 1.5кг, сгибания 3кг, наружная ротация 4кг, внутренняя ротация 3кг.