Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Исторические аспекты развития чрескостного остеосинтеза 11
1.2. Развитие метода управляемого компрессионно-дистракционного остеосинтеза 12
1.3. Проблема лечения переломов бедра и голени, осложненных инфекцией 14
1.4. Принципиальные аспекты чрескостного остеосинтеза 18
1.5. Преимущества метода чрескостного остеосинтеза 18
1.6. Особенности течения репаративной регенерации костной ткани при чрескостном остеосинтезе 19
1.7. Показания к чрескостному остеосинтезу 21
1.8. Недостатки чрескостной фиксации 21
1.9. Проблемы раневой инфекции 22
1.10. Биомеханические аспекты чрескостного остеосинтеза 24
1.11. К вопросу о классификации повреждений 25
1.12. Дизайн и особенности аппаратов для чрескостного остеосинтеза 26
1.13. Дискуссионные аспекты чрескостного остеосинтеза 27
Глава II. Материал и методы исследования 33
2.1. Характаристика клиническинго материала 33
2.2. Характеристика пациентов с переломами бедра 40
2.3. Характеристика пациентов с переломами костей голени 41
2.4. Компьютерная томография при выборе оптимальной схемы монтажа аппарата внешней фиксации 42
2.5. Статистические методы 45
Глава III. Метод конечных элементов при оценке моделей аппаратов чрескостного остеосинтеза . 46
3.1. Виртуальная модель аппаратов 46
3.2. Моделирование нагрузки на модернизированный аппарат Илизарова 50
3.3. Сравнение стабильности фиксации аппаратами Илизарова и спице-стержневой конструкции при нагрузке вдоль оси 52
Глава IV. Основные положения применения модифицированных аппаратов внешней фиксации 58
4.1. Основные понятия чрескостного остеосинтеза 58
4.2. Алгоритмы чрескостного остеосинтеза 60
Глава V. Анализ результатов чрескостного остеосинтеза при переломах бедра и голени, осложненных инфекцией 75
5.1. Критерии оценки результатов 75
5.2. Результаты чрескосного остеосинтеза при переломах бедра, осложненных инфекцией 76
5.3. Результаты чрескосного остеосинтеза при переломах голени, осложненных инфекцией 94
5.4. Результаты статистической обработки полученных данных 116
Заключение 127
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список сокращений 143
Список использованной литературы 145
- Проблема лечения переломов бедра и голени, осложненных инфекцией
- Виртуальная модель аппаратов
- Алгоритмы чрескостного остеосинтеза
- Результаты статистической обработки полученных данных
Проблема лечения переломов бедра и голени, осложненных инфекцией
Открытые диафизарные переломы бедра и голени занимают значительное место в структуре травм. Они характеризуются выраженными нарушениями микроциркуляции, следствием чего является высокий процент развития раневой инфекции и нарушения регенерации как мягкотканых структур, так и кости [16, 73].
Ведущим методом лечения, позволяющим решать проблему открытых и осложнённых диафизарных переломов бедра и голени, является чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Внеочаговая фиксация обеспечивает жёсткую с табилизацию отломков и управляемый остеогенез, устраняет дополнительную травматизацию тканей в зоне повреждения, в очаге не оставляются инородные тела как при погружном остеосинтезе [119,126]. Открытые диафизарные переломы голени занимают значительное место в структуре травм (до 80% всех открытых переломов), характеризуются выраженными нарушениями микроциркуляции, следствием чего является высокий процент развития раневой инфекции и нарушения регенерации тканей [16, 73,120].
Закрытые диафизарные переломы в остром периоде нередко осложняются трофическими нарушениями, некрозами кожи и подкожной жировой клетчатки, пролежнями. При выполнении остеосинтеза в таких условиях может развиться нагноение. Поздние осложнения повреждений голени — несращения и ложные суставы, хронический остеомиелит - сопровождаются стойкими вегето сосудистыми и нейротрофическими нарушениями и частыми неудовлетворительными исходами [68, 100,132,205].
Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез является ведущим методом лечения, позволяющим решать проблему открытых и осложнённых диафизарных переломов голени, Внеочаговая фиксация обеспечивает жёсткую стабилизацию отломков и управляемый остеогенез. В зоне повреждения не происходит дополнительной травматизации тканей[3,33,40,43,133-139,141,208].
Состояние мягких тканей не всегда позволяет типично провести спицы, а посттравматическая деформация сегмента вынуждает использовать конструкции с минимльным количеством стержней и спиц, т .е. необходимы легко адаптируемые к условиям трамированного сегмента спице-стержневые конструкции [2,16,38,46,121,142-144].
При открытых переломах велика опасность инфицирования, развития хронического остеомиелита[42,141,126,145,149,150,209].
В зависимости от степени тяжести поврежденной конечности и вида оказанной медицинской помощи частота и интенсивность инфекционных осложнений колеблется в широких пределах [1,5,11,49,198,204,205].
При воспалительных процессах мягких тканей раневая флора представлена монокультурами (более 70% наблюдений), среди которых преобладают стафилококки. При открытых переломах значительную роль играет контаминация ран госпитальными штаммами микроорганизмов [39,50].
У наиболее ослабленных в иммунном отношении больных высевается группа возбудителей гнойно -септических инфекций эндогенного происхождения. Частота выделения грамотрицательной флоры, особенно синегнойной палочки, достигает 50-60% у пациентов с хроническими гнойно -воспалительными процессами [28,92,95-97].
При нагноениях после плановых оперативных вмешательств в большинстве случаев приходится иметь дело со штаммами золотистого стафилококка, обладающими устойчивостью к современным антибактериальным средствам [91,92].
У пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата эпидермальный стафилококк занимает ведущее место среди возбудителей раневой инфекции [38,74].
Стрептококки разных видов выявляются в патологическом материале у 11% больных. Как правило, в таких случаях выделяют Streptococcus pyogenes. Дифтероиды обнаруживаются у 7,5% больных в составе микробных ассоциаций. В микробных ассоциациях выявляют грамотрицательные бактерии у 35,4 % больных [73]. В ряде исследований подчеркнуто, что шок и кровопотеря усугубляют течение нагноительных процессов, особенно на фоне не адекватно компенсированной кровопотери [33].
Воспалительный процесс в кости отличается тем, что развивается в ригидной ткани. Прекращение микроциркуляции в кости приводит к развитию ишемического некроза, что активизирует возбудителей инфекции [58].
Различают ранние и поздние осложнения инфицированной костной раны. Безусловно, открытые переломы сопровождаются нарушением кровоснабжения не только в кости, но и в окружающих тканях [21, 65,66,80].
Для консолидации поврежденных костей необходимо максимально точное сопоставление костных отломков; должна быть обеспечена прочность их фиксации на весь период консолидации; максимальное сохранение микроциркуляции в поврежденной кости и окружающих ее тканях; обеспечение мобильности пациента за счет сохранения опорности поврежденной конечности [66,108].
В клинической практике отмечено негативное влияние на регенерацию тканей массивных накостных конструкций, особенно при оскольчатых переломах. Нарушение стабильности костных фрагментов в результате краевой резорбции в свою очередь способствует распространению инфекции в костной ткани[96,166].
При несвоевременном и недостаточно интенсивном лечении острый гнойно-воспалительный процесс в кости и мягких тканях переходит в хроническую стадию. Формируются свищевые ходы. В гнойном очаге в условиях ишемии развиваются процессы резорбции костной ткани. Остеонекроз при этом приводит к образованию костных секвестров и полостей [47,60,75].
Остеомиелитический очаг с микроабсцессами, секвестрами, остеонекрозом и остеосклерозом является морфологическим субстратом, поддерживающим хронический гнойно-воспалительный процесс в поврежденном сегменте нижней конечности[8,20]. Выполнение многочисленных условий, особенно при инфицированных открытых переломах бедра и голени, требуют соблюдения алгоритмов действий специалиста.
Виртуальная модель аппаратов
С помощью программного обеспечения Solid Works и пакетов прикладных программ было осуществлено построение 3D моделей двух аппаратов внешней фиксации. В дальнейшем было проведено сравнение стабильности фиксации аппаратами Илизарова и модернизированной компоновки при нагрузке вдоль вертикальной оси.
Виртуальная модель аппаратов позволила наглядно рассмотреть влияние нагрузки на элементы и оценить степень смещения фрагментов кости.
Анализ методом конечных элементов заключается в апроксимации сплошной среды с бесконечно большими числами степеней свободы, совокупностью элементов (подобластей), имеющих конечные числа степеней свободы. Между этими элементами устанавливается взаимосвязь. Метод конечных элементов отражает их соотношение в форме перемещений.
Метод конечных элементов был реализован на основе компьютерных технологий.
Моделирование методом конечных элементов достаточно полно математически обосновано, созданы высокоэффективные программные продукты, которые совершенствуются вместе со средствами программирования [112] .
При моделировании нагрузки на аппарат Илизарова были сделаны допущения, что все резьбовые соединения были выполнены в гладкой форме, а элемент кости представлен как трубка с толщиной стенки 2мм.
Нижняя часть кости не представлена, а вместо нее на предполагаемой площади покрытия задано условие «заделка». Перемещение в этой точке всегда равно нулю, относительно нее и производилось изучение подвижности верхнего элемента.
На рисунке 10 представлена модель аппарата Илизарова, на которую наложены условия моделирования. Условные обозначения, использованные при моделировании, представлены в таблице 6.
Нагрузка на аппарат, в ходе исследования принимает чные значения. Имитирует эффект от опоры человека жнюю конечность в случае ее дефекта.
Момент силы, в ходе исследования принимает чные значения. Имитирует эффект от поворота века на нижней конечности.
Дополнительная нагрузка, имитирующая натяжение с усилием 140кг. На каждой спице заданы две направленные силы по модулю 70 кг.
Заделка нижних пар спиц аппарата Илизарова ирующая нижний элемент кости, у которого в случае ы на нижнюю конечность перемещение равно нулю.
Моделирование проводилось на одной сетчатой модели представленной на рисунке 10 с характеристиками, представленными в таблице 7.
В ходе моделирования изменению подвергалась только нагрузка на аппарат. Величина нагрузки выбиралась исходя из нормального веса человека. В таблице 8 представлены величины нагрузок использованных в ходе моделирования.
На рисунке 12 представлен один из видов модели полученный вследствие воздействия нагрузки. На графике (рисунок 13) представлены результаты моделирования воздействия нагрузок представленных в таблице 5 на аппарат Илизарова. Из графика видно, что величина смещения кости в месте перелома в зависимости от веса человека изменяется в диапазоне от 0 до 4,34мм.
Алгоритмы чрескостного остеосинтеза
Алгоритм оперативного вмешательства при переломах бедра или костей голени, осложненных инфекцией, предопределяется степенью нарушения костной структуры в зоне поражении и стадией инфекционного процесса.
По степени структурных изменений тканей нами выделены основные нозологические группы:
-свежие открытые переломы бедра или голени (первично инфицированные, но без активного гнойного процесса);
- инфицированные переломы бедра или голени с наличием секвестров;
- инфицированные ложные суставы бедренной или большеберцовой кости.
При планировании зоны резекции и варианта монтажа спице-стержневой конструкции уточняли тип и локализацию переломов. При оперативном вмешательстве наиболее важным считали:
- выполнение радикальной обработки очага хронической гнойной инфекции с адаптацией костных фрагментов при максимальном сохранении кровоснабжения и жизнеспособности тканей для последующего решения многоплановых задач ортопедической реконструкции;
- дифференцированное применение чрескостного остеосинтеза в зависимости от локализации поражения и варианта ортопедической реконструкции пораженного сегмента конечности;
- осуществление повседневного контроля за состоянием системы чрескостного остеосинтеза (в режиме компрессии, дистракции или удержания отломков в стабильном положении);
- применение антибактериальных средств с учетом чувствительности микрофлоры.
При монтаже спице-стержневой конструкции ведущую роль играет размещение резьбовых стержней, диаметр которых составляет 6 мм. Схема монтажа аппарата, количество стержней и направление их введения обусловлены размерами отломков и плоскостью перелома. В метафизарной зоне пораженного сегмента кости одну из спиц диаметром 3 мм проводили во фронтальной плоскости. Стержни вводили перкутанно перпендикулярно продольной оси фрагмента, распологая близко к очагу поражения. Затем их фиксировали на полукольце или секторах, префабрицированных из колец комплекта аппарата Илизарова. Остеосинтез в контрольных группах осуществлялся классически по Илизарову.
В зависимости от размера каждого отломка и уровня расположения остеомиелитического очага, сектора соединялись между собой балками или кронштейнами с разным количеством отверстий.
Близлежащие к зоне перелома опоры снабжались шарнирными узлами, что облегчало коррекцию деформации сегмента конечности.
Резекция раженных инфекцией участков бедренной или большеберцовой кости и вторичная хирургическая обработка проводились после монтажа аппарата. При резекции пораженного участка кости учитывали необходимость в дополнительных уровнях фиксации. При этом важно было оценить объем произведенной резекции пораженной костной ткани и уровенеь компактотомии для создания перемещаемого костного фрагмента с целью выращивания регенерата.
Нами использованы фиксационный и корригирующий режимы работы аппарата. При этом спице-стержневая компоновка аппарата оставалась стабильной, безопасной и удобной для пациента. Она обеспечивала контакт отломков и их компрессию в течение всего фиксационного периода.
Коррекция механической и анатомической оси сегментов поврежденной кости проводилась либо одномоментно после резекции некротических участков, либо поэтапно в послеоперационном периоде. До начала дистракции в зоне компактотомии соблюдали латентный период (примерно 7 - 10 дней).
На бедре спице-стержневую конструкцию располагали монолатерально. Количество стержней и направление их введения зависили от размера костных отломков и массы тела пациента. Во всех случаях их вводили перпендикулярно продольной оси кости и в нескольких направлениях горизонтальной плоскости. Количество уровней фиксации зависило от рычаговых свойств данного типа повреждения. При компоновке не применяли кольцевые опоры на проксимальном уровне бедра, чтобы не ограничивать движения тазобедренном суставе и не вызывать дискомфорт у пациента (рисунок 23)
В проксимальный и дистальный отломки вводили тержни по латеральной поверхности бедра, в относительно безопасной зоне при согнутом положении коленного сустава под углом 90-110. В дистальной метафизарной зоне бедренной кости проводили спицы диаметром 3 мм строго во фронтальной плоскости. При этом практически исключается вероятность повреждения сосудисто-нервных образований.
Наш клинический опыт работы показал, то алгоритм монтажа фиксационныого варианта аппарата проще по компоновке, чем модели, применяемые при замещении костных дефектов, так как обеспечивается контакт отломков и поддерживается продольная компрессия в течение консолидации отломков.
При относительно небольшой резекции отломков бедра (дефекте менее 3 см), отсутствии выраженного склероза и инфильтрации окружающих мягкотканных структур, создавали плотный контакт между отломками на всём протяжении площади их соприкосновения. При наличии значительного диастаза между отломками их сближение производили постепенно в послеоперационном периоде.
Наружные к онцы стержней фиксировали в полукольцах, из комплекта Илизарова. Близлежащие к остеомиелитическому очагу тр и стержня фиксировались на одном полукольце с помощью шарнирных соединений для последующей коррекции возможных угловых отклонений отломков (рисунок 24).
В зависимости от размера каждого отломка и уровня расположения остеомиелитического очага, сектора соединялись балками или кронштейнами с разными количествами отверстий. Основным условием монтажа аппарата на бедре являлось наименьшее повреждение мышц, особенно расположенных по внутренней поверхности бедра.
Радикальная обработка костных отломков, удаление рубцовых тканей являются ключевыми моментами лечения инфицированных ложных суставов.
После санации зоны перелома производили компрессию в качестве первого этапа. Для этого использовали модифицированную спице-стержневую компоновку аппарата внешней фиксации в зоне резекции очага инфекции и дистракции в зоне остеотомии бедренной кости. При этом стержни устанавливали по латеральной поверхности. Стержни фиксировали на полукольцах или секторах, префабрицированных из элементов комплекта аппарата Илизарова. Их размещали максимально близко к очагу инфекционного поражения. В зависимости от размера каждого отломка и уровня расположения остеомиелитического очага, сектора объединялись между собой балками или кронштейнами с разным количеством отверстий.
Применяемая нами модификация компоновки аппаратов внешней фиксации позволяла оставить интактными мягкие ткани по внутренней поверхности бедра и исключить вероятность повреждения сосудов и нервов, не ограничивала объем движений в коленном и тазобедренном суставах. При этом пациенты сохраняли способность полностью нагружать конечность при ходьбе в течение всего периода лечения.
При необходимости исправления угловых деформаций, близлежащие остеомиелитическому очагу опоры снабжались шарнирными узлами.
Вторым этапом осуществляли кортикотомию в проксимальном или в дистальном сегменте бедренной кости, чтобы компенсировать укорочение конечности. Продолжительность дистракционного режима на втором этапе лечения составляла в среднем 65 дней (от 45 до 86 дней). Рентгенконтроль осуществляли через каждые 2 недели в период дистракции, а в фиксационном периоде - ежемесячно. Аппарат демонтировали после данных рентгенографии о полной консолидации в зоне компрессии. При этом дистракционный регенерат визуализировался по крайней мере «трех точках кортикала». Средняя продолжительность наблюдений после демонтажа аппарата составляла 23 месяца.
На голени конфигурация аппарата внешней фиксации зависит от локализации очага поражения. Применяемая нами конструкция отличается тем, что проксимальная и средняя опоры представляют собой полукольцо, а на уровне дистального эпиметафиза - устанавливаются кольцевые опоры перекрещивающимися спицами. Для плнй сборки аппарата использовали дополнительные детали: шарнирные соединения, пластины и резьбовые штанги.
Результаты статистической обработки полученных данных
Статистический анализ проводился с использованием STATA / IC 15.1 (редакция 17 декабря 2018 .). Критерий хи-квадрат использовался для определения существенной разницы между ожидаемыми частотами наблюдаемыми частотами в одной или нескольких группах пациентов.
Результаты лечения переломов большеберцовой кости были лучше, чем результаты при инфицированных переломах бедренной кости для каждой из выделенных подгрупп (при свежих открытых переломах, инфицированных ложных суставах и при хроническом остомиелите). Выявленные закономерности чрескостного остеосинтеза одинаково проявляют себя и при переломах бедра и большеберцовой кости как при их инфицировании в результате открытого перелома, так и после неудачных операций (накостного или интрамедуллярного остеосинтеза).
Оценены также обобщенные показатели состояния костной мозоли функции поврежденной конечности для бедренной кости (таблицы 12-13) и голени (таблицы 16-17).
При переломах бедра в основной группе состояние кости оценены как отличное - 16,6% хорошие -53,3%.; функциональные результаты соответственно составили - 20% и 53% (Таблица 19 а). В группе переломов голени состояния кости оценено как отличное - 20% и хорошее у 55%.; функциональные результаты соответственно составили - 21,6% и 56,6%. (Таблица 19 а).
В контроьной группе при переломах бедра состояние кости оценены как отличное - 21,4% и хорошие -50%.; функциональные результаты соответственно составили - 14,2% и 57,1% (Таблица 19 б). В группе переломов голени состояние кости оценено ак отличное - 20% хорошее - у 58%.; функциональные результаты соответственно составили - 22% и 56%. (Таблица 19 б).
Дальнейший анализ выявил различие подгруппах инфицированных несросшихся переломов на фоне хронического остеомиелита (после неудачных оперативных вмешательств - накостного и интрамедуллярного остеосинтеза).
Статистической обработке по Пирсону были подвергнуты также показатели «свежих» открытых переломов, застарелых открытых и закрытых переломов после неудачного остеосинтеза. Различия статистически достоверны между подгруппами (с использованием 95% доверительного интервала).
Данные подтверждают, что при свежих открытых переломах (первично инфицированых ранах) получены лучшие результаты, так как было предупреждено развитие инфекци костной ткани лагодаря чрескостному остеосинтезу. При хронической инфекции в результате осложнения накостного или интрамедуллярного остеосинтеза, выполненных в других лечебных учреждениях, выявлены менее благоприятные результаты, особенно после открытых переломов (Таблица 20 а).
Сравнительный анализ подтвердил, что при свежих открытых переломах были получены более высокие анатомические и функциональные результаты как для повреждений большеберцовой кости, так и для переломов бедра (таблица 20).
Различия между пациентами поступившими в институт со свежими открытыми переломами и пациентами с несросшимися переломами, осложненными инфекцией, статистически значимы ( Р 2 составляет меньше 0,005).
Пациенты, поступившие в институт со свежими открытыми переломами непосредственно после травмы были первично инфицированными, что подтверждено данным микробиологических исследований. У пациентов этой подгруппы получены наилучшие анатомические и функциональные результаты. Эта подгруппа выделена для сравнения результатов с застарелыми повреждениями у пациентов, переведенных в институт после неоднократных и безуспешных оперативных вмешательств, особенно после неудачного интрамедулляного или накостного остеоснтеза. При свежих открытых переломах алгоритм д ействий заключался в первичной хирургической обработке раны, монтаже аппарата для удержания отломков в режиме компрессии, дренировании раны, антибактериальной терапии.
Результаты лечения переломов большеберцовой кости были лучше, чем результаты при инфицированных переломах бедренной кости для каждой из выделенных подгрупп. Выявленные закономерности чрескостного остеосинтеза одинаково проявляют себя и при переломах бедра и большеберцовой кости как при их инфицировании в результате открытого перелома, так и после неудачных операций (накостного или интрамедуллярного остеосинтеза)(таблицы 19а -19б ).
Что касается оценки результатов при инфицированных переломах бедренной кости, в основной и контрольной группах: отличные результаты получены в 16,67%, а в контрольной - 21,42% (2=0.001 Р 0.969); хорошие - в 53,33% в основной группе, и 50,00% - в контрольной группе (2=0.014 Р 0.906), то есть различия - не существенны.
Так же различия - не существенны по функциональным результатам так как отличные результаты получены в 20%, а в контрольной - 14,28% (2=0.001 Р 0.969); а хорошие - в 53,33% в основной группе, и 57,14% - в контрольной группе (2=0.008 Р 0.929, таблица 21).
Данные, представленные в таблице 21, свидетельствуют, что отличные результаты восстановления костной структуры полученные у 20% пациентов при инфицированных переломах костей голени в основной и контрольной группах не имеют статистически значимых отличий (2=0.058 Р 0.818).
Хорошие результаты восстановления костной структуры в основной и контрольной группах составили соответственно 55% и 58%. Различия статистически не существенны (2=0.015 Р 0.902).
Удовлетворительные результаты при переломах голени были близки в основной и контрольной группах (20% vs. 18%,). Неудовлетворительные результаты составили 5% и 4% соответственно. Различия не существенные (2=0.004 P 0.818 and 2=0.058 P 0.818).
Функциональные исходы переломов костей голени, осложненных инфекцией: отличные в 21,67% и 22% в основной и контрольной группа соответственно также не имели статистически значимых различий(2=0.161, P 0.984). При сравнении хороших функциональных результатов в обеих группах также не получено статистически существенных различий (56.6% and 56.0%; 2=1.509 P 0.902).
При сравнении удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в обеих группах также не выявлено статистически существенных различий (2=0.041 P 0.839 and 2=0.104 P 0.744).
Таким образом, применение модифицированной спице-стержневой конструкции при переломах костей голени, осложненных инфекцией, привели к отличным и хорошим результатам более чем в 75% случаев. При этом важно подчеркнуть, что резекционная секвестр-некрэкомия с последующей компрессией в зоне очага инфекции и выращивание регенерата для компенсации укорочения сегмента, как правило, в проксимальном отделе, являются ключевыми моментами в сложном и длительном лечении этой категории пациентов.
Отсутствие статистически существенных различий в конечных результатах пациентов основной и контрольной групп подтверждает эффективность нашей модификации, так как при её применении значительно сокращается время монтажа аппарата, обеспечивается управляемость в процессе лечения, исключается вероятность повреждения крупных сосудистых образований. сохраненяется объем движений в коленном суставе и обеспечивается комфорт пациенту в процессе реабилитации.
Основными п ричинами осложнений у пациентов, ранее лечившихся в различных медицинских учреждениях до их перевода в ЦИТО, явились неадекватно примененный метод интрамедуллярного или накостного остеосинтеза, а также изначально тяжелый характер повреждений.
Применяемый нами алгортм лечения заключался в резекции в зоне повреждения, учете биомеханических свойств отломков; подборе наиболее подходящего варианта монтажа конструкции аппарата внешней фиксации; производстве радикальной хирургической обработки очага поражения с последующим адекватным дренированием раневой полости.
Монтаж аппарата внешней фиксации осуществлялся с соблюдением биомеханических принципов. В зависимости от типа повреждения практически во всех случаях были обеспечены 3 уровня фиксации при однорычаговых переломах; 4 ур овня - при двурычаговых. Необходимо также отметить, что продолжительность монтажа аппарата в нашей модификации была почти в 3 раза короче, чем при установке классического аппарата Илизарова.
Основной задачей являлось достижение консолидации перелома со стойкой ремиссией воспалительного процесса. Как показала оценка отдаленных исходов, подобная тактика позволила добиться отличных и хороших результатов лечения более чем в 75% случаев.