Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Трансплантация солидных органов: состояние проблемы. Социальные и психологические проблемы трансплантологии (обзор литературы) .
1.1. Современное состояние и перспективы развития трансплантологии 14
1.2. Трансплантация почки 23
1.3. Трансплантация печени 32
1.4. Трансплантация сердца 38
1.5. Этические, правовые и социальные проблемы трансплантологии 49
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 56
2.2. Критерии включения/исключения пациентов в лист ожидания трансплантации органов 2.2.1. Трансплантация почки 59
2.2.2. Трансплантация печени 61
2.2.3. Трансплантация сердца 63
2.3. Характеристика методов исследования 65
2.3.1. Лабораторные методы 67
2.3.2. Инструментальные методы 69
2.3.3. Морфологические методы 71
2.3.4. Исследование психологических факторов 72
2.4. Методы статистической обработки результатов 75
Глава 3. Организационные и социально-психологические аспекты донорства органов в Свердловской области 77
3.1. Организационная модель службы органного донорства в Свердловской области 77
3.2. Клинико-демографическая характеристика доноров 79
3.3. Социальные и психологические проблемы донорства органов в Свердловской области по данным анкетирования населения
Глава 4. Клиническая эффективность трансплантации почки 93
4.1. Эпидемиология заболеваний почек в Свердловской области 93
4.2. Клинико-демографическая характеристика реципиентов почки 96
4.3. Влияние на результаты трансплантации почки факторов, связанных с донором 103
4.4. Анестезиологическое обеспечение аллотрансплантации почки 109
4.5. Выживаемость реципиентов и аллотрансплататов почки 109
4.6. Причины летальности и потери аллотрансплантатов почки 115
4.7. Экономическая характеристика аллотрансплантации почки 117
Глава 5. Клиническая эффективность трансплантации печени ... 120
5.1. Эпидемиология заболеваний печени в Свердловской области. 120
5.2. Формирование и состояние листа ожидания трансплантации печени 125
5.3. Клинико–демографическая характеристика реципиентов печени 136
5.4. Анестезиологическое обеспечение ортотопической трансплантации печени 137
5.5. Результаты трансплантации печени: ранние и отдаленные осложнения 139
5.6. Экономическая характеристика ортотопической трансплантации печени 143
Глава 6. Клиническая эффективность ортотопической трансплантации сердца 147
6.1.Эпидемиология болезней системы кровообращения в Свердловской области 147
6.2. Формирование листа ожидания трансплантации сердца 150
6.3. Клинико-демографическая характеристика реципиентов сердца 154
6.4. Характеристика доноров сердца 155
6.5. Анестезиологическое обеспечение ортотопической трансплантации сердца 157
6.6. Осложнения у реципиентов сердца в раннем и отдаленном посттрансплантационном периоде 158
6.7. Экономическая характеристика ортотопической трансплантации сердца 165
Глава 7. Психологическая адаптация и реабилитация пациентов, нуждающихся в трансплантации органов 169
7.1. Психологическая адаптация пациентов, нуждающихся в трансплантации солидных органов 174
7.2. Мотивационные, эмоциональные и когнитивные компоненты психологического статуса пациентов 177
7.3. Психологическая реабилитация пациентов в системе комплексных мероприятий послеоперационного периода 186
7.4. Возможности психологической коррекции и психотерапии реципиентов 190
Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Трансплантация сердца
- Лабораторные методы
- Клинико-демографическая характеристика доноров
- Причины летальности и потери аллотрансплантатов почки
Трансплантация сердца
Трансплантация органов является одним из наиболее эффективных методов лечения в случае органной недостаточности. Каждые 30 минут в мире производится трансплантация какого-то паренхиматозного органа, такого как печень, поджелудочная железа, почки, легкие или сердце [Врублевский Т., 2011].
В последние годы в России складываются благоприятные условия для развития трансплантологии: накоплен клинический опыт по всем видам трансплантации органов, организационный опыт трансплантационной координации, современные лекарственные препараты для иммуносупрессии и противовирусной терапии обеспечивают длительные сроки выживания пациентов и трансплантатов. Разработаны и утверждены порядки и стандарты медицинской помощи по профилю «трансплантация». Реализованы региональные программы модернизации здравоохранения [Логинов И.В., Кечаева Н.В., Резник О.Н., 2011].
Действующие в РФ центры трансплантации (44) расположены в 24 субъектах РФ с населением 84,9 млн. человек. 61 субъект РФ с населением 61,1 млн. человек не имеет трансплантационных центров, несмотря на существующую потребность в трансплантации органов [Готье С.В., Шевченко О.П., Цирульникова О.М. и соавт., 2015]. Специфика трансплантологии как мультидисциплинарной отрасли клинической медицины требует выработки и внедрения унифицированных подходов к проблеме донорства на всей территории России с эффективным распределением ответственности и обязанностей между всеми участниками процесса (трансплантологи, врачи-реаниматологи, руководители лечебных учреждений, в которых осуществляются работы по органному донорству) [Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С., 2009].
Лидер российской клинической трансплантологии – ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, в котором выполняются все виды операций по трансплантации жизненно важных органов – сердца, печени, почки и др. Ежегодно в Центре выполняется около 300 трансплантаций. Число пересадок сердца, ежегодно выполняемых в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова, превышает таковое в ведущих трансплантационных центрах Европы. Ближайшие и отдаленные результаты трансплантации сердца соответствуют мировому уровню. Центр – единственное в стране учреждение, где спасают жизни детей раннего (начиная с трехмесячного) возраста, с малой массой тела (от 4 кг) путем пересадки части печени от взрослого донора. Выполняются уникальные мультиорганные трансплантации: комплекса сердце-легкие, одновременная пересадка печени и поджелудочной железы, сердца и почки, части печени и почки. Успешно разрабатывается проблема искусственных органов: впервые имплантирован человеку первый отечественный искусственный левый желудочек сердца. Применение биоискусственной печени показало, что трансплантация клеточно-инженерных конструкций в печень обеспечивает длительную поддержу процессов восстановительной регенерации в поврежденной печени [Шагидулин М.Ю., Онищенко Н.А., Люндуп А.В. и соавт., 2010; Шагидулин М.Ю., Онищенко Н.А., Крашенинников М.Е. и соавт., 2013].
Несмотря на значительные достижения современной трансплантологии и большое количество выполняемых в мире операций, основной проблемой остается нехватка донорских органов. Ежегодно в России выполняется 1300 – 1350 трансплантаций органов, в том числе около 1000 трансплантаций почки, 200-240 трансплантаций печени, 100 – 130 трансплантаций сердца. Реальная потребность в трансплантации органов в России значительно выше, о чем свидетельствуют листы ожидания пациентами трансплантации органов (Приложение 1) и составляет в год не менее 11 000 трансплантаций почки, 2000 – печени, 1100 - сердца (включая комплекс «сердце-легкие»), 800 – легких, 300 -поджелудочной железы [Готье С.В., Хомяков С.М., 2013; Готье С.В. и соавт., 2015]. 2-ая Всероссийская конференция «Донорство органов – ключевая проблема трансплантологии» (19–20 мая 2009 года) констатировала, что трансплантология, как вид оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению РФ, остается на одном из последних мест по темпам развития, охватывает незначительную часть жителей нашей страны, нуждающихся в трансплантации различных органов, уступая в десятки раз США и странам Европы по числу выполненных операций из расчета на 1 млн. населения [Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С., 2009].
В отличие от развитых стран Европы и США, в России отсутствует национальная система организации посмертного органного донорства. Задача обеспечения деятельности центров трансплантации решается ими самостоятельно, и только в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге – независимыми центрами координации органного донорства, где более чем у половины доноров констатируется смерть мозга и у 75% - осуществляется мультиорганное изъятие [Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С., 2009; Филипцев П.Я., Романовский Ю.Я., Ахметшин Р.Б., 2009]. Динамика посмертного органного донорства в РФ в 2006 – 2014 гг., рейтинг донорской активности центров представлены в приложении 1 [Готье С.В., Шевченко О.П., Цирульникова О.М. и соавт., 2015].
При планировании развития органного донорства следует учитывать показатель эффективности использования донорских органов - среднее число донорских органов, пересаженных от одного донора. В 2012 г. этот показатель в РФ был равен 2,5, для сравнения - в США он составлял 4,0-4,2 [Готье С.В., Хомяков С.М., 2013].
Лабораторные методы
В Свердловской области, начиная с первой трансплантации почки в 1990 году и по настоящее время, СОКБ № 1 самостоятельно проводит работу по организации донорства органов.
Отделение органного донорства (отделение хирургического изъятия органов и тканей) создано при Свердловской областной клинической больнице № 1 в 2001 году в соответствии с нормативно-правовой базой: законом Российской Федерации «О трансплантации органов» 1992 года, приказом Министерства здравоохранения Свердловской области (МЗ СО), приказом по СОКБ № 1, где утверждено положение об отделении, штатное расписание, исходя из предполагаемых объемов и характера трансплантологических операций, создана материально-техническая база отделения.
Работа отделения органного донорства организована на основе круглосуточных дежурств врача и операционной сестры. Дежурный врач при появлении информации о доноре в зависимости от вида и объема предстоящей работы формирует бригаду эксплантологов. В проведении операций эксплантации органов участвуют сотрудники других хирургических отделений по совместительству.
Отделение работает на территории Свердловской области (194,3 тыс. кв. км) с населением более 4 млн человек (4 307 600 тыс.), с 47 ЛПУ не ниже 3 уровня, но из них только 5 лечебных учреждений по факту являются донорскими базами.
Основными задачами отделения являются: 1. Организация работы по органному донорству в ЛПУ области. Создание реальных условий, направленных на обязательное и ответственное исполнение сотрудниками ЛПУ работы по выявлению и кондиционированию потенциального донора. 2. Проведение занятий для анестезиологов-реаниматологов, неврологов, нейрохирургов по актуальным проблемам донорства и трансплантации органов, кондиционирования доноров. 3. Взаимодействие с Центром медицины катастроф, нейро-реанимационной бригадой СОКБ № 1 по вопросам транспортировки хирургических бригад, потенциальных доноров на территории области. 4. Работа со средствами массовой информации по формированию положительного общественного мнения по вопросам донорства и трансплантации органов. Главная задача отделения органного донорства - получение кондиционных донорских органов. Используются несколько вариантов работы (рисунок 1): Рисунок 1. Варианты работы отделения органного донорства СОКБ № 1 1. Дистанционный забор на базах ЛПУ города и области, с участием расширенной выездной бригады (судебно-медицинский эксперт, врач ультразвуковой диагностики, невролог, анестезиолог). 2. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) СОКБ №1 пациентов с острой церебральной недостаточностью сосудистого или травматического генеза силами Центра медицины катастроф (ЦМК) или нейро-реанимационной бригады СОКБ № 1. 3. Совместная работа с ЦМК и Региональным сосудистым центром (РСЦ) по диагностике и мониторингу потенциальных доноров в ЛПУ области. 4. Взаимодействие с трансплантационными координаторами ЛПУ области (заведующие ОРИТ). Использование различных вариантов работы с донорскими базами позволяет добиться стабильности в работе, дает возможность увеличивать количество эксплантаций донорских органов и, соответственно, количество операций пересадки органов. 3.2. Клинико–демографическая характеристика доноров За период 2005 – 2014 гг. отделением органного донорства обследовано 157 потенциальных доноров, из них 100 стали эффективными: состоялись забор и трансплантация органов. Характеристика потенциальных доноров за период 2005 – 2014 гг. представлена в таблице 4.
По полу среди доноров было 107 мужчин и 50 женщин (68,2% и 31,8% соответственно). Средний возраст потенциального донора – 42 ±10,32 года, т.е. это люди трудоспособного возраста. В 100 случаях (63,7%) эксплантации органов были мультиорганными. Большое значение имеет длительность пребывания потенциального донора в реанимационном отделении, в том числе на искусственной вентиляции (ИВЛ). Чем короче этот период, тем меньше осложнений у реципиентов после трансплантации органа. Средняя длительность ИВЛ потенциального донора в СОКБ № 1 составила 36,3 часа. Таблица 4
Острая церебральная недостаточность у 85 (54,1%) доноров была следствием тяжелой сосудистой патологии головного мозга, у 72 человек (45,9%) следствием черепно-мозговой травмы (ЧМТ). В последние три года отмечается увеличение количества потенциальных доноров с ОНМК (42 больных за три года против 15 больных с ЧМТ). Это можно объяснить улучшением диагностики острого нарушения мозгового кровообращения благодаря организации Регионального сосудистого центра.
За анализируемый период (2005-2014 гг.) выполнено 578 трансплантаций органов, из них почек - 454, печени - 92, сердца - 32. Количество трансплантаций органов в год увеличилось с 31 (2005 год) до 56 операций (2014 г.).
При подборе пары донор – реципиент имело значение соответствие антропометрических данных, в большей мере при трансплантации сердца и печени. Индекс массы тела выше 30,0 рассматривался как противопоказание для трансплантации органа.
Клинико-демографическая характеристика доноров
Наиболее частой причиной негативного отношения к донорству и трансплантации органов у медицинских работников является сомнение в должном контроле над соблюдением юридической законности: на это указывают 16,1% врачей и 30,3% медсестер. Среди других причин негативного отношения к трансплантации органов медработники назвали: религиозные убеждения – 1,6% врачей и 27,3% медсестер; личные убеждения в неэтичности данной процедуры – 3,2% врачей и 22,7% медсестер; желание сохранить неприкосновенность тела после смерти – 3,2% врачей и 22,7% медсестер.
Респонденты, негативно настроенные к органному донорству, готовы письменно оформить отказ от посмертного изъятия у них органов: 8,5% врачей и 23,2% медсестер. При этом 13,4% врачей не исключают возможности изменения отношения к этой проблеме, если потребуется пересадка органа им самим или их близким.
Часть опрошенных медицинских работников выразили неуверенность в том, что трансплантология действительно является эффективным средством помощи безнадежным больным. Считают, что пересадка органа создает для пациентов больше проблем, чем пользы 15,8% врачей и 14,0% медсестер; убеждены в необходимости поиска других альтернативных способов продления жизни безнадежно больных 51,2% врачей и 61,6% медицинских сестер.
Таким образом, исследование показало отсутствие у медицинских работников целостного понимания трансплантационного процесса. Даже при наличии достаточных медицинских знаний, значительная часть врачей и медицинских сестер не уверены в том, что они могут обсуждать эти вопросы с больными и их родственниками. Нежелание самим становиться донором органов связано с боязнью преждевременного прекращения лечения потенциальных доноров, т.е. фактически с недоверием к своим коллегам. Также у медицинских работников существует опасение в отношении обоснованности критериев, используемых для диагностики «смерти мозга», недостаточное понимание технологии изъятия трупных донорских органов. Блок специальных вопросов в группе пациентов «до трансплантации» выявил следующий феномен: 91,7% пациентов, внесенных в лист ожидания, считают, что имеют хроническое заболевание, требующее замены органа, но лишь 79,2% из них готовы принять чужой орган. По-видимому, это объясняется устоявшейся практикой неучастия пациентов в лечебном процессе, допускающей их активность лишь на этапе реабилитации.
Блок специальных вопросов для группы пациентов «после трансплантации» выявил их позитивное отношение к результатам трансплантологической операции: 96,3% пациентов отрицают появление негативных мыслей и ощущений в послеоперационном периоде; 96,3% положительно относятся к пересадке органов; 88,9%, в случае необходимости готовы к повторной трансплантации; 85,2% считают, что трансплантация не изменила отношений с родственниками, при этом 7,4% отметили, что родственники стали к ним относиться с большей заботой.
Проведенное исследование показывает, что отношение к трансплантологическим операциям различных групп населения неоднозначное, хотя они признаются наиболее эффективным способом сохранения и увеличения продолжительности жизни больных с терминальной стадией заболеваний внутренних органов. Это обусловлено различиями в социальном функционировании и личностном развитии, что еще раз подчеркивает решающую роль мотивационного компонента в формировании отношения к донорству и трансплантации органов. Необходима позитивная направленность общества на принципиальную возможность распространения данного метода лечения. Результаты социально-психологического исследования медицинских работников были подвергнуты дополнительной математической обработке, которая позволила выделить основные факторы (их значение укладывается в доверительный интервал 0,95) отношения к донорству и трансплантации органов. Ключевым методом, послужившим при анализе и сравнении данных выявить закономерности, выбран линейный регрессионный анализ. В выборку были включены 80 медицинских работников, как врачей, так и медицинских сестер.
Для удобства представления результатов в работе введены обозначения соответствующие пунктам анкет (Приложение 10). Исследование зависимостей проводилось методом множественной линейной регрессии. Все приведенные результаты получены за счет выбора тех факторов, которые были статистически достоверны. Для уточнения влияния стажа работы на отношение к трансплантологии построена множественная линейная регрессионная зависимость. е = 0,59 – 0,20 Ч b1 – 0,05 + b2 + 0,02 + b3 + 0,12 Ч b4 + 0,7 + C1 – 0,04 + C10 – – 0,02 + C11 – 0,82 Ч C2 – 0,1 Ч C3 – 0,08 Ч C4 – 0,07 Ч C5 + 0,02 Ч C6 + 0,01 Ч C7 Можно выделить ответы, вошедшие в формулу с наибольшими по модулю коэффициентами: -0,82 Ч c2; 0,72 Ч d1; -0,56 Ч d3. Таким образом, стаж сопряжен со знанием законодательной базы, религиозными и личными убеждениями в неэтичности трансплантации. Проведен дисперсионный анализ для выявления ответов, с которыми в наибольшей степени сопряжен стаж работы. Достоверно значимые различия (p 0,05) получены для трёх факторов: C8, e, d. Чем больше стаж работы, тем ниже готовность в случае смерти предоставить для трансплантации органы своего ребенка, но выше готовность предоставить органы родственника. Корреляция между стажем и религиозными убеждениями составляет 0,60 . С увеличением стажа религиозные убеждения отрицательно влияют на отношение к трансплантологии. Это не связано с возрастом, поскольку корреляция между возрастом и религиозными убеждениями (a, d1) очень слабая и составляет всего 0,11.
Причины летальности и потери аллотрансплантатов почки
В структуре послеоперационных осложнений также видна положительная динамика. Билиарные осложнения (желчеистечение, билома) сократились практически втрое: с 21,3% до 7,3%. Вдвое уменьшилось количество сосудистых осложнений (артериальные, венозные тромбозы) - с 18,0% до 9,1%. Другие хирургические осложнения послеоперационного периода (кровотечение, кишечная непроходимость) также сократились вдвое - с 22,0% до 12,5%.
Структура осложнений после трансплантации печени отличалась в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. В течение первого года после ОТП среди осложнений превалировали сосудистые - у 19 пациентов (21,6П%) и билиарные - у 17 человек (19,3%) (рис.П41). Кроме того, у 12 чел. (13,6П%) наблюдались инфекционные осложнения, раннее отторжение было у одного пациента (1,2 П%), дисфункция трансплантата у 9 чел.(10,2П%), хирургические осложнения у 13 чел. (14,8П%), 17 пациентов (19,3%) проделали неосложненный послеоперационный период в течение первого года после трансплантации.
Таким образом, 55,7% осложнений ближайшего послеоперационного периода после пересадки печени занимали хирургические осложнения.
Иная картина осложнений трансплантации печени наблюдалась в сроке более одного года после операции (рисунок 42). В отдаленном послеоперационном периоде преобладали три вида осложнений: инфекционные (9,5 %), дисфункция трансплантата (9,5П%), билиарные (8,1 %).
Таким образом, в сроке более года после трансплантации печени осложнения у реципиентов были связаны преимущественно с нарушениями в функционировании трансплантата и инфекционными осложнениями на фоне иммуносупрессивной терапии. Выживаемость пациентов после ОТП в течение 3-х месяцев составила 91,8%, года - 74,3%, 5 лет – 56,7%. Максимальное время наблюдения пациентов, перенесших трансплантацию печени в СОКБ № 1, составляет 9 лет (по 2014 год), выживаемость на этот период – 40% (рисунок 43).
Проведен анализ причин летальных исходов пациентов, перенесших трансплантацию печени за период 2005 – 2014 гг. За весь период наблюдения пациентов после ОТП умерли 17 человек (19,3% от всех оперированных), из них было 11 женщин (12,5% от оперированных больных) и 6 мужчин (6,8%). Выделено четыре класса основных причин летальных исходов: 1 класс – инфекционные осложнения. Они были наиболее частой причиной гибели пациентов после ОТП – 8 случаев из всех умерших (47,1%). Среди них: субтотальная абсцедирующая пневмония – одна пациентка (5,9%); сепсис – два пациента (11,8%); фибринозно-гнойный перитонит – 5 больных (29,4%), из них у четверых перитонит следствие несостоятельности гепатикоеюноанастомоза и гнойного холангита, в одном случае причиной перитонита была острая обтурационная кишечная непроходимость. 2 класс - сосудистые осложнения – два случая (11,7%). Смерть реципиентов печени (две женщины) наступила в связи с несостоятельностью сосудистого анастомоза, развитием множественных некрозов печени. 3 класс - кровотечения: 3 случая (17,6%). У одного мужчины (5,9%) смерть наступила вследствие разрыва трансплантата и геморрагического шока (результат бытовой травмы), в 2 случаях (11,8%) геморрагический шок следствие 143 интраоперационной кровопотери; при этом у одной пациентки это была ретрансплантация печени спустя шесть лет после первичной ОТП. 4 класс – другие причины летальных исходов – 4 случая (23,6%). Среди них: у одной пациентки (5,9%) рецидив цирроза печени в трансплантате (спустя 9 лет после ОТП), развитие печеночной недостаточности; в одном случае (5,9%) у пациентки причиной смерти был первично нефункционирующий трансплантат; смерть одной больной (5,9%) наступила от воздушной эмболии интраоперационно; у одного пациента (5,9%) с альвеококкозом печени степень поражения во время операции (эксплантация собственной печени) не позволила продолжить оперативное вмешательство.
За анализируемый период из ЛО умерло 162 больных (32,1 %), 187 человек (37,1 %) выбыли в связи с появившимися осложнениями основного заболевания или присоединением другой патологии, ставшими препятствием для ОТП. Таким образом, у 86,2 % больных из ожидающих операцию, трансплантация печени как метод лечения не состоялась.
Самыми частыми причинами смерти в ЛО были кровотечение из ВРВП пищевода/желудка (52,5 %) и терминальная печеночная недостаточность с развитием печеночной комы (45,3 %). У этой группы больных, соответственно, сроки пребывания в ЛО (времени до события) были минимальными (297 дней), это наиболее тяжелые больные. У них же при оценке тяжести ЦП по шкале MELD были максимальные показатели среднего балла - 23,8. Эти пациенты должны оперироваться в первую очередь.
Ведение ЛО предполагает динамическую оценку степени тяжести состояния больного и класса неотложности выполнения операции, своевременное и максимально эффективное выявление и лечение развивающихся в процессе ожидания тяжелых осложнений цирроза печени, тщательный подбор реципиента для предстоящей трансплантации. Низкая эффективность консервативной специализированной помощи больным ЦП делает крайне важным внедрение эффективных высокотехнологичных методов лечения данной патологии, к которым относится трансплантация печени.
Трансплантация печени была выполнена 88 пациентам (17,5 %), четверым пациентам выполнялась ретрансплантация. Выживаемость пациентов после ОТП по данным СОКБ № 1 составила: 1-летняя выживаемость - 74,3%, 5 летняя -56,7%. Наиболее частыми осложнениями в первый год после трансплантации печени были сосудистые и билиарные (21,6% и 19,3% соответственно). При анализе причин смерти 17 пациентов после ОТП (19,3 %) превалировали инфекционные (перитонит, сепсис) - 47,1 % и кровотечения - 17,6П%. Несмотря на рост количества выполняемых трансплантаций печени жителям Свердловской области, страдающим ЦП и нуждающимся в этом виде высокотехнологичной помощи, их недостаточно. Расчет потребности в пересадках печени на 1 млн. населения составляет 18,6 операций в год (5,0 на 1 млн. населения в настоящее время). Необходимо увеличение количества выполняемых операций трансплантации печени, внедрение других видов пересадки печени (родственная, сплит-трансплантация).