Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие и современные принципы оперативной техники при трансплантации печени. Хирургические осложнения (обзор литературы) 15
1.1 Оценка качества донорской печени 15
1.2 Факторы риска донора 16
1.3 Функциональная оценка трансплантата печени 19
1.4 Эволюция хирургической техники при трансплантации печени 20
1.4.1 Классическая методика пересадки печени, её преимущества и недостатки 20
1.4.2 Методы сохранения при гепатэктомии ретропечёночного отдела полой вены, их разновидности, преимущества и недостатки 22
1.4.3 Недостатки классической и модифицированных методик ортотопической трансплантации печени 24
1.5 Сосудистые осложнения после трансплантации печени 25
1.5.1 Тромбоз печеночной артерии 26
1.5.2 Технические (хирургические) причины тромбоза трансплантата печени 26
1.5.3 Прочие (нехирургические) причины тромбоза артерии трансплантата печени 30
1.5.4 Классификация тромбоза печёночной артерии 31
1.5.5 Диагностика тромбоза артерии трансплантата печени 32
1.5.6 Лечение тромбоза артерии трансплантата печени 34
1.6 Тромбоз воротной вены 36
1.6.1 Факторы риска, клиническая и морфологическая картины тромбоза воротной вены после трансплантации печени 37
1.6.2 Диагностика, классификация тромбоза воротной вены и хирургическая тактика 38
1.6.3 Классификация тромбоза воротной вены по M. Yerdel (2000) 39
1.7 Нарушения венозного оттока из печеночного трансплантата: причины, диагностика и лечение 42
1.7.1 Причины нарушения венозного оттока из трансплантата печени 42
1.7.2 Диагностика нарушений кровотока в бассейне печеночных вен 43
1.7.3 Методы коррекции нарушений оттока из вен трансплантата печени, эффективность и прогноз 44
1.8 Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени 45
1.8.1 Причины, влияющие на частоту билиарных осложнений после трансплантации печени 46
1.8.2 Желчеистечение, несостоятельность желчеотводящих анастомозов и стриктуры 48
1.8.3 Неанастомотические стриктуры 50
1.9. Повторная трансплантация печени 51
Глава 2. Материалы и методы 56
2.1 Характеристика реципиентов 56
2.2 Характеристика доноров 58
2.3 Морфологические исследования 60
2.4 Лечение в послеоперационном периоде 62
2.5 Методы исследования 65
2.6 Оценка функции печени после трансплантации 66
2.6.1 Функциональная оценка печеночного трансплантата: оценка ее резервов путем исследования клиренсной функции 67
2.7 Распределение больных на исследуемые группы 68
2.8 Инструментальные методы исследования 69
2.9 Методы медицинской статистики 69
Глава 3. Оптимизация выбора донорского органа для трансплантации печени (морфофункциональная оценка) 71
3.1 Морфологическая оценка трансплантата печени: роль экспресс-биопсии 71
3.2 Количественная оценка функциональных резервов печени донора 76
3.3 Влияние функции трансплантата и ишемического реперфузионного повреждения на результат лечения 80
Глава 4. Особенности методики гепатэктомии. Кавальная и портальная реконструкции 82
4.1 Модифицированная методика выполнения гепатэктомии с сохранением ретропечёночного отдела нижней полой вены 82
4.2. Имплантация донорской печени (кавальная и портальная реконструкции) 90
4.3 Минимизация артериальной ишемии 97
4.4 Хирургическая тактика при тромбозе воротной вены 98
4.5 Тромбоз печночных вен и его коррекция в раннем послеоперационном периоде 114
Глава 5. Артериальная реваскуляризация печеночного трансплантата 121
5.1 Варианты артериальной анатомии печени донора и экстракорпоральная реконструкция 121
5.2 Реваскуляризация печеночного трансплантата с учетом состояния собственного артериального русла реципиента 127
5.3 Тромбоз печеночной артерии в раннем послеоперационном периоде: тактика и результаты лечения 136
Глава 6. Билиарная реконструкция и методы профилактики билиарных осложнений 139
6.1 Выбор метода билиарной реконструкции и техника формирования желчеотводящих анастомозов 139
6.2 Несостоятельность желчеотводящих анастомозов 145
6.3 Стриктуры желчных протоков (общая характеристика) 147
6.4 Факторы риска возникновения анастомотических стриктур билиобилиарных анастомозов 148
6.5 Неанастомотичекие стриктуры 150
6.6 Лечение несостоятельности и стриктур билиобилиарных анастомозов 153
Глава 7. Повторная трансплантация печени 155
Заключение 162
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список сокращений 182
Список литературы 184
Приложение (патенты) 216
- Технические (хирургические) причины тромбоза трансплантата печени
- Морфологическая оценка трансплантата печени: роль экспресс-биопсии
- Реваскуляризация печеночного трансплантата с учетом состояния собственного артериального русла реципиента
- Повторная трансплантация печени
Введение к работе
Актуальность проблемы
Терапия больных в терминальной стадии сердечной, печеночной и почечной недостаточности остается до настоящего времени одной из самых острых и сложных проблем клинической медицины, и только благодаря использованию трансплантации донорских органов таким пациентам может быть продлена жизнь и достигнута социальная реабилитация (Ерамишанцев А.К. и соавт. (1995), Merion R.M. и соавт. (2005), Хубутия М.Ш. (2008)). По всему миру в 2013 году выполнено свыше 106 000 трансплантаций органов и это является показателем уровня развития медицины развитых государств (2013)). За последние 4 десятилетия однолетняя выживаемость пересаженных органов достигла 90%.
Число трансплантаций печени неуклонно растёт, и в настоящее время только в США их ежегодно выполняется более 7000. Улучшение результатов пересадки печени можно связать с более тщательным отбором реципиентов, усовершенствованием хирургической техники и методов реабилитации в послеоперационном периоде (Belghiti J. и соавт. (2001), Olthoff K.M. и соавт. (2010)). Несмотря на достигнутые значительные усовершенствования (технические, фармакологические и т.д.) - тяжелая дисфункция трансплантата и хирургические осложнения (билиарные проблемы, артериальные и венозные тромбозы) остаются основной причиной ранней летальности (10%-15%) среди реципиентов, перенесших трансплантацию печени (Kivel J.M. и соавт. (2014)).
Качество донорского органа, продолжительность оперативного вмешательства, длительность тепловой и холодовой ишемии, продолжительность сосудистого этапа, интраоперационное кровотечение, гемодинамическая нестабильность играют существенную роль в исходе трансплантации печени.
Поскольку доказано, что эти факторы часто являются определяющими при прогнозировании ранних и поздних осложнений и выживания реципиента и пересаженного органа - поиски наиболее оптимальных методов ТП остаются актуальными.
Развитие программы трансплантации печени за последние 17 лет в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского позволило получить определённый опыт в части хирургической техники -как при проведении гепатэктомии, так и реконструктивной хирургии на сосудах печени и желчных путей, а также в вопросах диагностики ранних и поздних осложнений (Хубутия
М.Ш. и соавт. (2008; 2010; 2015)). Поскольку только что пересаженный орган является главным объектом для агрессивного воздействия большого количества повреждающих факторов, то для рационального понимания причин необходимы новые методологические принципы, повышающие потенциальные возможности восстановления органов, снижения послеоперационных осложнений и улучшающие выживание реципиентов. Цель исследования:
Улучшить результаты трансплантации печени путём совершенствования отбора донорских органов, оперативной техники, ранней диагностики осложнений и лечения в послеоперационном периоде. Задачи исследования:
-
Минимизировать частоту первично нефункционирующих печеночных трансплантатов и тяжелой печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде путем усовершенствования методов оценки качества донорской печени.
-
Улучшить непосредственные результаты трансплантации и ретрансплантации печени путем совершенствования методики гепатэктомии и имплантации, снижения интраоперационной кровопотери, сокращения продолжительности тепловой ишемии и оперативного вмешательства.
-
Изучить частоту тромбоза воротной вены у пациентов в листе ожидания, разработать алгоритм хирургических действий при нарушении портального кровотока во время трансплантации печени.
-
Выявить факторы риска раннего тромбоза печеночной артерии после трансплантации печени и разработать методы его профилактики путем совершенствования хирургической техники и тактики.
-
Изучить причины тромбоза печеночных вен в раннем посттрансплантационном периоде и разработать методы их лечения.
-
Улучшить результаты билиарной реконструкции путем совершенствования хирургической техники формирования билиобилиарных анастомозов.
-
Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход операции и выживаемость реципиентов после ретрансплантации печени.
-
Изучить влияние предложенного комплекса мероприятий на непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени
Научная новизна:
Представлен авторский комплекс мероприятий, направленный на улучшение результатов в раннем и позднем периоде наблюдения, снижение факторов риска послеоперационных осложнений. Модифицирована морфофункциональная оценка с учётом
морфологии трансплантата и его функции в раннем послеоперационном периоде.
Оптимизирована методика реконструктивных вмешательств на сосудистом и билиарном русле.
Представлена новая методика устранения обструкции венозного оттока после трансплантации
печени. Усовершенствованы методологические принципы выполнения гепатэктомии,
направленные на минимизацию интраоперационной кровопотери, снижение времени ишемии
трансплантата. Изложены новые методологические приёмы при выполнении реконструктивных
операций на сосудистом русле при стандартной и атипичной анатомии сосудов трансплантата
печени. Оптимизированы хирургические подходы при выполнении реконструктивных
операций на билиарном русле. Предложена оригинальная оценка качества трансплантата,
позволяющая прогнозировать послеоперационные функциональные возможности
трансплантата. Выделены основные факторы риска, влияющие на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде, осложнения и летальность. Определены критерии, прогнозирующие риски повторных трансплантаций печени в раннем и позднем послеоперационном периоде. Представлены сравнительные по периодам результаты операций, осложнений, клинико-лабораторных и морфологических методов исследования реципиентов после трансплантации печени.
Получен патент на изобретение №2652065, патенты на полезную модель №№ 176812,176813.
Теоретическая и практическая значимость:
Предложена модифицированная методика оценки трансплантата печени в раннем послеоперационном периоде, разработана новая методика изъятия поражённой печени у реципиента, улучшающая угол оперативного вмешательства при выделении печени, сохраняющая ретропечёночный отдел НПВ, снижающая кровопотерю. Методика обеспечивает сокращение длительности операции, снижение времени тепловой и холодовой ишемии, тем самым снижая уровень ишемических/ реперфузионных повреждений.
Представлены новые модификации выполнения имплантации донорского органа.
Использование нитей – держалок как на первом сегменте трансплантата, так и на наружной
стенки рассеченной НПВ реципиента также обеспечивает увеличение угла оперативной
деятельности при выполнении кава-кавального анастомоза, обеспечивая равномерность
выполнения как внутренних, так и наружных швов без их чрезмерного натяжения и надрыва
места прошивания. Использование новых методов трансплантации снижает время тепловой и
холодовой ишемии, уменьшает объём кровопотери. Даны новые практические рекомендации по
выполнению гепатэктомии у реципиентов. Внедрены в клиническую практику технические
приемы, усовершенствующие выполнение артериальных, венозных и билиарных анастомозов.
Усовершенствованы хирургические подходы при решении вопросов выполнения
реконструктивных вмешательств на венозном артериальном и билиарном русле, снижающие послеопрационные осложнения. Предложена методика выполнения реконструктивных вмешательств при тромбозе печёночных вен. Представлены новые критерии оценки возможности выполнения повторных трансплантаций печени, позволяющие добиться более 50% выживаемости в раннем послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексная методика морфологической и функциональной оценки трансплантата печени позволяет увеличить и улучшить результаты операций и снизить послеоперационные осложнения.
Срочное гистологическое исследование трансплантата печени при первичной диагностической биопсии способствует уменьшению числа нефункционирующих или плохо функционирующих трансплантатов в раннем послеоперационном периоде.
Представленный алгоритм при удалении поражённой печени снижает кровопотерю во время операции, уменьшает время тепловой и холодовой ишемии и послеоперационные осложнения, раннюю послеоперационную летальность.
Предложенные методические разработки при имплантации обеспечивают максимальные условия при выполнении кава-кавального анастомоза, портальных, артериальных и билиарных реконструкций, снижают послеоперационные осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде.
Реконструктивное вмешательство с использованием донорской венозной вставки, состоящей из общих подвздошных вен и начального отдела нижней полой вены, позволяет удалять тромбы из печёночных вен без длительного отключения от кровотока трансплантата печени с восстановлением функции трансплантата.
Предложены новые критерии оценки показаний для повторной трансплантации печени, улучшающие послеоперационный прогноз по выживанию реципиентов и пересаженных органов.
Степень достоверности и апробация результатов исследования:
Работа основана на анализе результатов трансплантации печени 341 пациентам за 16 летний период. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих сессиях и конференциях:
- на Девятой Рос. гастроэнтерол. неделе в 2003 г. (Москва); на II конгр. Моск. хирургов в 2007 г.; на науч. конф. «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» в 2007г. (Санкт-Петербург); на VII Моск. ассамблее «Здоровье столицы-2008»; на гор. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы трансплантации органов» в 2008г. (Москва); на 1-й конф. Межрегион. общ. орг. «Общество трансплантологов» в 2009 г. (Москва); на 10th congr. E-
AHPBA, Belgrade (Serbia) в 2013г.; на международном конгрессе «ILTS» в июле 2015 на 7-й науч.- практ. конф. «Московская трансплантология: Жизнь после трансплантации» в 2017 г., на ХХIII ежегодном международном конгрессе «Гепатология cегодня». Диссертация апробирована на заседании проблемно-плановой комиссии № 8 от 30.01.2018 года НИИ СП им Н.В. Склифосовского. По теме диссертации опубликовано 82 работы, из них 19 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Поданы заявки на изобретения:
-
Способ тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам после ортотопической трансплантации печени – Заявка № 2017 133 457 от 26.09.2017
-
Способ гепатэктомии при ортотопической трансплантации печени - Заявка № 2017 129 370 от 17.08.2017
Внедрение результатов работы
Основные положения проведённых исследований внедрены в клиническую практику центра трансплантации печени НИИ СП им Н.В. Склифосовского, в центре трансплантации г. Душанбе - Республика Таджикистан, в 1 ГКБ и в центре трансплантации г. Астана - Республика Казахстан, в РКБ г. Казань - Республика Татарстан, в Медицинском Государственном Университете им И.П. Павлова г. Санкт-Петербурга. Они также используются в практической работе медицинских учреждений г. Москвы. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажёров НИИ СП им Н.В. Склифосовского.
Личный вклад соискателя
Автором предложена новая методика гепатэктомии, проводимая у реципиентов перед имплантацией органа и методика, улучшающая угол оперативного действия, снижающая время тепловой ишемии при подготовке реципиента для имплантации. Представлен алгоритм выполнения имплантации печени с применением некоторых усовершенствований снижающий время операции, улучшающий послеоперационные результаты. Предложен новый способ выполнения сосудистого шва при выполнении артериальных анастомозов, снижающий выполнение ошибок при его выполнении, обеспечивая тромборезистентность анастомоза. Впервые в стране внедрены критерии оценки повторных трансплантаций печени, позволяющие значительно снизить риски послеоперационных осложнений и увеличить выживание и реципиента, и пересаженного органа свыше 50%. При участии автора осуществлялась подготовка кадров и развитие программы трансплантации на территории Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Душанбе, Казани, Астаны. Автором выполнено большинство операций, при которых использовали разработанные им методы и алгоритмы.
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 216 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, в который включено 294 источника (31 - на русском, 263 -на иностранных языках) и приложения. Диссертация проиллюстрирована 29 таблицами и 74 рисунками.
Технические (хирургические) причины тромбоза трансплантата печени
К техническим причинам ТАТП следует отнести тактические и технические ошибки, допущенные ещё на донорском этапе операции. Чрезмерная диссекция артерии печени донора, повреждения ее стенки, надрыв интимы, образование периваскулярных гематом способствуют формированию ТАТП [120].
Одной из предпосылок к развитию артериального тромбоза является вариантная артериальная анатомия донорской печени. Уже на этапе изъятия донорского органа ошибки в идентификации артериального кровоснабжения трансплантата могут обернуться непреднамеренным повреждением артерий печени, ее ветвей [5, 7, 156]. Кроме того, наличие нескольких независимых источников артериального кровоснабжения, как правило, требует выполнения сложных артериальных реконструкций на этапе "backable", что также является одним из факторов риска артериального тромбоза [7, 55, 120, 204, 234]. Так, в работах T. Soliman и соавт (2003), P. Duffy и соавт (2009), P. Warner и соавт. (2011), Y. Yang и соавт (2014), было показано, что наличие вариантной анатомии и выполнение сложных артериальных реконструкций сопровождаются достоверно большим процентом тромбозов по сравнению с имплантациями, выполненными при стандартной артериальной анатомии [234, 235, 263, 288].
В противовес этому мнению, M. Silva и соавт (2006), E. Melada (2005), B. Seket (2009), W. Andraus (2013) не относят вариантную анатомию и сложные артериальные реконструкции к факторам риска ТАТП [51, 53, 54, 126]. Таким образом, приходится признать, что к настоящему времени единства мнений относительно роли нестандартной артериальной анатомии в генезе ТАТП не существует [207].
К техническим факторам следует отнести состояние стенки артериального сосуда. Дефицит донорских органов, все острее ощущаемый с каждым годом, диктует необходимость увеличения донорского пула за счет использования органов, полученных от доноров с расширенными критериями. Нередко данная категория представлена донорами старше 60 лет, имеющими распространенный атеросклероз висцеральных сосудов, в том числе в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Риск развития артериальных осложнений в данной популяции будет закономерно выше в связи с наличием угрозы отслоения интимы или тромбоэмболии атеросклеротической бляшкой. Если же к выше сказанному добавить наличие нестандартной артериальной анатомии и необходимость в использовании вставок из донорских сосудов, которые также могут быть поражены атеросклерозом, то можно предположить, что вероятность тромбоза артерий трансплантата печени многократно возрастает [30, 55, 94, 111].
Не только качество, но также и диаметр анастомозируемых сосудов влияют на результат артериальной реконструкции. Диаметр артерии менее 3 мм представляет реальную угрозу ТАТП [272]. Использование увеличительной оптики и микрохирургической техники не гарантируют от ТАТП в случае анастомозирования артерий малого диаметра или артерий, существенно различающихся по размеру. Данный тезис особенно востребован при трансплантации фрагмента печени (родственная и сплит-трансплантация), где, как правило, диаметры анастомозируемых артерий значительно меньше, чем при пересадке целого органа [55, 90, 94, 120, 151, 255]. Следует отметить, что отрицательное влияние на частоту ТАТП при трансплантации фрагментов печени признается не всеми авторами [126, 234]. Состоятельность артериального кровотока во многом зависит от выбора метода артериальной реконструкции. Артериальные анастомозы, сформированные по типу конец-вконец, чаще подвержены тромбозам, чем артериальные соустья, выполненные с использованием площадки Карреля [31, 55, 237].
В процессе формирования артериального анастомоза технические сложности могут быть обусловлены не только качеством донорского сегмента артерии печени, но и состоянием собственных артерий реципиента. Стойкий артериальный спазм, маленький диаметр, атеросклеротическое поражение печеночной артерии, неудовлетворительный артериальный поток, наличие в анамнезе эндоваскулярных вмешательств (эмболизация артерии печени) или предсуществующий тромбоз могут потребовать альтернативных методов артериальной реконструкции. В подобных ситуациях наиболее распространенным решением является анастомоз, осуществляемый непосредственно между аортой реципиента и чревным стволом донора с использованием аллососудов, как правило, подвздошных артерий донора [17, 94, 262, 277].
Вместе с тем, по мнению большинства авторов, подобные реконструкции сопровождаются достоверно большим процентом ТАТП по сравнению с традиционным методом сосудистых операций [94, 55, 120, 126, 235]. Прямым анастомозам с аортой присущи такие нежелательные манипуляции, как широкая диссекция аорты в проксимальном или дистальном направлении (в зависимости от уровня предполагаемого анастомоза - надчревный или инфраренальный), пережатие аорты (что нежелательно в условиях нестабильной гемодинамики и атеросклероза аорты). Ранее перенесенные операции, спаечный процесс, ожирение осложняют выделение соответствующего участка аортальной стенки. По мнению W. Vanderlan и соавт (2008) при неудовлетворительном состоянии собственной печеночной артерии реципиента предпочтение следует отдать анастомозу с селезеночной артерией; S. Dokmak (2015) в подобных случаях рекомендует использовать чревный ствол реципиента [111, 262].
Завершая раздел, посвященный хирургическим причинам ТПА, нельзя обойти стороной один из важнейших аспектов этой проблемы - влияние персонального хирургического опыта. Очевидно, что в конечном итоге результаты артериальных реконструкций будут тем лучше, чем чаще они будут выполняться. Центры, в которых трансплантация печени выполняется регулярно и долгие годы, демонстрируют существенное снижение числа ТАТП по мере накопления опыта. В клиниках, выполняющих менее 30 операций в год частота ТАТП значительно выше, чем в клиниках с большей трансплантационной активностью [23, 55, 120, 287, 288].
Морфологическая оценка трансплантата печени: роль экспресс-биопсии
Анализ результатов ортотопической трансплантации печени, получен от 341 реципиента. Для оценки качества потенциального органа донора, реципиенты были распределены на две группы.
В первой (контрольной) группе из 179 (52,5%) реципиентов срочное гистологическое исследование не проводилось. Это были реципиенты, оперированные в период с 2000 по октябрь 2011 г., у которых оценка донорской печени осуществлялась по совокупности результатов объективных методов обследования (общеклинических, лабораторных, инструментальных) и данных визуальной оценки потенциального донорского органа.
Вторую группу больных составили пациенты (n=162 или 47,5%), оперированные в период с октября 2011 по декабрь 2016 г., у которых, помимо указанных методов, в оценке донорской печени использовали срочное морфологическое исследование трансплантата. Критерием отказа от трансплантата были макростеатоз более 50%, грубые структурные изменения печени, наличие массивных некрозов.
Средние показатели распространенности крупнокапельной жировой дистрофии составили 16 ±14%, варьируя от 0 до 50% (рисунок 5).
При ретроспективном анализе динамики послеоперационных показателей АЛТ/АСТ установлено, что в группе пациентов с предварительной гистологической оценкой трансплантата ИРП средней и тяжелой степени регистрировались с меньшей частотой, чем в первой группе больных. Так, среди пациентов первой группы частота средней и тяжелой форм ИРП составила 24,7% и 12,9% соответственно, в то время как в популяции пациентов с предварительной гистологической оценкой трансплантата эти показатели были равны 14,7% и 5,6%, различия в группах были статистически достоверны (таблица 2). Эти данные были подтверждены проведением t-теста, при котором средние показатели ферментемии для первой и второй групп больных составили 1312,6 Ед/л и 775,6 ед/л соответственно (рисунок 6).
Необратимая печеночная недостаточность (ПНФТ), развившаяся в раннем посттрансплантационном периоде, выявлена у 15 (4,4%) реципиентов. Критическое нарушение функции печеночного трансплантата коррелировало с тяжестью ИРП. Так в 11 (73,3%) из 15 (100%) наблюдений первично нефункционирующего трансплантата имело место тяжелое ИРП (таблица 3).
При ретроспективном анализе установлено, что в группе пациентов с предоперационной гистологической оценкой трансплантата критическое нарушение функции печени (ПНФТ) встречалось достоверно реже, чем в первой группе и составило 0,6% и 7,8% соответственно (таблица 4).
Следует отметить, что в группе пациентов с предварительным гистологическим исследованием донорской печени не было ни одного случая критической печеночной недостаточности органа, полученного от доноров старшей возрастной группы (старше 50 лет).
Показатели продолжительности холодовой ишемии у пациентов из группы с экспресс-биопсией и контрольной группы составил 403 ± 103 мин и 444 ± 112 мин соответственно, достоверных различий в группах выявлено не было (рисунок 7).
Показатели выживаемости при сравнительном анализе результатов в группах пациентов с экспресс биопсией трансплантата печени и без него, как в ранние, так и в более поздний период, различались. И это различие было достоверным (рисунок 8).
Реваскуляризация печеночного трансплантата с учетом состояния собственного артериального русла реципиента
К артериализации печеночного трансплантата приступали тотчас после венозной реперфузии и восстановления параметров гемодинамики, нарушенных в результате реперфузионного синдрома. При наличии благоприятных условий артериальный анастомоз стремились формировать с использованием Каррелевской площадки, которую получали несколькими путями:
формированием объединенной площадки из собственой печеночной артерии путем рассечения правой и левой долевых артерий реципиента
формированием объединеннной площадки из общей печеночной артерии путем рассечения артерии на уровне отхождения гастродуоденальной артерии и перевязкой ее дистального участка (рисунок 53).
Аналогичным образом, тогда когда это было безопасно и технически осуществимо, формировали артериальную площадку со стороны печеночной артерии донорской печени. В печеночную артерию донора вводили раствор гепарина, после чего донорскую часть артерии пережимали мягким зажимом DeBekkey типа "бульдог". Артериальный анастомоз формировали с использованием увеличительной оптики, при 2-4-х кратном увеличении, с использованием микрохирурического инструментария и нерассасывающейся мононити (Prolene7/0 или 8/0). В процессе формирования анастомоза артерию реципиента орошали раствором папаверина.
При отсутствии соотвествующей возможности (выраженный спазм, неуодовлетворительное состояние собственного артериального русла реципиента, анатомические особенности донорской печени) артериальный анастомоз вынужденно формировали по типу конец-в-конец (рисунок 54) или выполняли непосредственные анастомозы c аортой.
При формировании анастомозов с аортой использовали подвздошные артериальные трансплантаты, полученные в процессе изъятия печени у донора.
Клинический пример
Больной С., 44 лет оперирован по поводу цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита "С". В процессе гепатэктомии выявлен рассыпной тип артериальной анатомии в бассейне печеночной артерии реципиента, при этом сами артерии резко спазмированы, диаметр их не превышает 3 мм. С учетом анатомической ситуации и высоким риском тромбо эмболических осложнений принято решение о формировании артериального анастомоза между печеночной артерией донорской печени и инфраренальным отделом аорты с использованием подзвдошного артериального трансплантата донора (рисунок 55). Послеоперационный период без осложнений. Проходимость артериального анастомоза контролировалась регулярной УЗДГ. Через 2 недели выполнена КТ -ангиография, по результатам которой отмечена удовлетворительная функция анастомоза (рисунок 56).
Таким образом, в нашем материале мы использовали четыре техники формирования артериального анастомоза: конец-в конец (в том числе -раздельные анастомозы, анастомоз с использованием Каррелевской площадки из ОПА, анастомоз с использованием Каррелевской площадки из ГДА, а также анастомозы с инфраренальным отделом аорты с использованием подвздошных артериальных кондуитов). Распределение больных в зависимости от варианта сформированного артериального анастомоза отражено на рисунке 57.
Ранний тромбоз печеночной артерии (в сроки до 3 месяцев) развился у 9 (2,6%) пациентов. При ретроспективном анализе установлено, что частота тромбозов для анастомозов, сформированных по типу конец-в-конец составила 3,4% (2 из 58), для анастомозов с ипользованием Каррелевской площадки - 3,8% (6 из 155). Частота ранних артериальных тромбозов у пациентов, которым в качестве площадки использовалия собственную гастродуоденльную артерию равнялась 0,8% (1 из 125). В группе пациентов, перненсших прямые анастомозы с инфраренльным отделом аорты тромбозов артериального соустья выявлено не было. Достоверных различий в группах по частоте возникновения артериальных тромбозов выявлено не было, р= 0,4. (таблица 12).
Особенности артериальной анатомии донорской печени достоверно не влияли на частоту возникновения ранних артериальных тромбозов (таблица 13). Вместе с тем, среди пациентов, получивших печень от донора со стандартной артериальной анатомией, частота артериальных тромбозов составила 1,6%, в то время как у пациентов, которым был пересажен орган от донора с нестандартной артериальной анатомией, частота тромбозов составила 5,1%.
Количество источников кровоснабжения донорской печени оказывало достоверное влияние на частоту возникновения артериальных тромбозов. Так, в группе пациентов, имевших 1 источник кровоснабжения донорской печени, частота артериальных тромбозов составила 1,8%. У пациентов, имевших 2 источника, тромбоз артерии развился в 5% наблюдений, при наличии трех источников частота тромбозов составила 16,6% (таблица 14).
Среди пациентов, перенесших экстракорпоральную реконструкцию, частота артериальных тромбозов составила 6% (4 из 66). Из 275 пациентов, которым экстракорпоральная реконструкция не требовалась, артериальные тромбозы развились у 5 (1,8%) пациентов. Различия в группах не были достоверными (р=0,053). Вместе с тем отмечено, что частота тромбозов в группе пациентов, которым в рамках экстракорпоральной реконструкции на этапе "backable" был выполнен один артериальный анастомоз, была ниже, чем среди пациентов, у которых число артериальных анастомозов было больше одного (таблица 16).
При анализе влияния метода артериальной реваскуляризации трансплантата на частоту возникновения ранних послеоперационных тромбозов ПА достоверных различий выявлено не было. Вместе с тем, в абсолютных цифрах наименьшая частота артериальных тромбозов выявлена в группе больных, у которых анастомоз был сформирован с использованием площадки из ГДА (таблица 17).
Повторная трансплантация печени
Трансплантаты печени являются дефицитным ресурсом для кандидатов на пересадку и количество доступных органов значительно превышает спрос на них. Из-за острой нехватки донорских органов и худших результатов по сравнению с первичной трансплантацией, оправданость ретрансплантации печени считается спорной проблемой.
Из 341 случая ОТП в 16 наблюдениях (4,7%) выполнена повторная ОТП. Реципиенты с повторными ОТП (n = 16) имели средний MELD- 29 балов и средний возраст 49 лет, из которых 40% были инфицированы вирусом гепатита С (HCV). Показанием к ретрансплантации печени считали наличие необратимой дисфункции печеночного трансплантата (таблица 28). Характерными признаками, сопутствующими течению болезни в этой популяции пациентов, были прогрессивное ухудшение общего состояния, неэффективность консервативных методов лечения.
Больные, перенесшие ретрансплантацию, были распределены на две группы: первую группу составили пациенты, оперированные в период с 2000 по 2012 гг. (n=8) или 50% от общего числа. Вторая группа была представлена пациентами, которым ретрансплантация выполнена в период с 2013 по 2016 гг.
При ретроспективном анализе установлено, что в исследуемых группах имелись статистически достоверные различия по объему интраоперационной кровопотери, продолжительности оперативного вмешательства, и, самое важное, показателях послеоперационной летальности.
Так, в первой группе средний показатель интраоперационной кровопотери составил 4375 ±3993 мл, в то время как во второй группе - 1480 ± 1141мл, р= 0,04 (Рисунок 68).
Длительность процедуры ретрансплантации печени во второй группе была также достоверно меньше в сравнении с аналогичными показателями в первой группе. Так, если в период с 2000 по 2012 гг. средняя продолжительность ретрансплантации составляла 656 ± 196 мин, то в период с 2013 по 2016 гг. этот показатель был равен 403±102 мин. Различия в группах были статистически значимыми, р= 0,0027 (рисунок 69).
Длительность холодовой ишемии донорского органа при ретрансплантации печени во второй группе оказалась меньше и составила 324±129 мин, в то время как в первой группе этот показатель был равен 426±72 мин. Вместе с тем, различия в группах не были достоверными (р = 0,064).
До 2013 г. ретрансплантация печени выполнялась без учета тяжести состояния реципиента, которая в основном превышала 30 баллов по MELD, чаще в раннем послеоперационном периде, при дисфункции и отсутствия функции первично пересаженного органа по витальным показаниям. Не учитывали факторы риска донора и морфологический анализ донорской печени. Начиная с 2013 г. все повторные пересадки осуществлялись с учетом комплексного анализа донорского органа, включая и факторы риска донора с обязательным срочным морфологическим исследованием.
Показатель 30-дневной послеоперационной летальности в первой группе составили 75% (6 из 8), в то время как во второй группе больных это значение было равным 25% (2 из 8). Различия в группах были статистически достоверными (р = 0,045).
Показатели общей 1-, 3- и 5 летней выживаемости в группе пациентов перенесших ретрансплантацию печени составили 44,9%, 28% и 28% соответственно (рисунок 70).
Вместе с тем, при распределении больных на группы установлено, что во второй группе показатели выживаемости были достоверно выше (р=0,04). Так показатель 1- летней выживаемости для первой и второй групп составил 24% и 68% соответственно, 3-х летней выживаемости - 12,5% и 68% соответственно. Различия в группах были статистически достоверными (р= 0,04) (рисунок 71).
Несмотря на то, что различия в группах не были статистически значимыми, отмечено, что в первой группе больных частота билиарных осложнений была в 2 раза выше чем во второй группе: 2 из 3 (66%) и 2 из 6 (33,3%), р=0,34.
Среди пациентов, перенесших ретрансплантацию, осложнившуюся развитием билиарных осложнений, показатель летальности в течение 90 дней составил 50% (рисунок 72).
Тарснплантация печени явялется одна из самых сложных операций в брюшной полости. При повторной трансплантации, как от хирургов, так и анестезиологической бригады требуется еще более внимательный и осторожный подход, поскольку риск кровотечения, нестабильной гемодинамики, инфицирования повышается в разы.
Технические этапы выполнения ретрансплантации ничем не отличаются от первичной операции. Однако имеют место некоторые особенности. И эти особенности зависят от тяжести пациента, сроках повторной операции от первичной, выраженности спаечного процесса брюшной полости, от методик выполнения сосудистых и билиарных анастомозов во время первичной операции.
В частности, при лапаротомии в ранние сроки после первичной операции выделение элементов ГДС, нижней полой вены, непосредственно гепатэктомия не представляется сложным. На наш взгляд, в ранние сроки важным является фактор генерализованной инфекции и полиорганной недостаточности, развивающихся к моменту предоставления донорского органа (в ургентных случаях ре-ОТП), поскольку результаты ретрансплантации будут в этом случае крайне неудовлетворительными.
Если показания к повторной трансплантации возникают в более поздние сроки в виду возврата заболевания, развития неанастомотических стриктур вследствие артериальных проблем то состояние пациента конечно более стабильное. Однако, за счет выраженности спаечного процесса в брюшной полости особенно так называемого «перигепатита» выделение печени из ложа оказывается крайне затруднительным. И это обстоятельство требует от хирурга решительных действий, поскольку прецизионное выделение печени приведет как к удлинению операции, так и большей потерии крови. В некоторых случаях приходится прибегать к так называемому «ручному» выделению печени, когда оперирующий хирург выполняет турникет на ГДС, пережимает последнюю и резким движением рук выделяет как левую, так и правую доли печени. В случае если первичная имплантация печени проводилась по типу кавального анастомоза бок в бок, то выделение ретропеченочного отдела НПВ не представляется затруднительным, поскольку ранее были перевязаны на этапе "backable" часть коротких вен печени и мобилизована НПВ донора. Боковое отжатие ретропеченочного отдела НПВ становится при ретрансплантации более удобным, чем при первичной трансплантации и выполнение повторной имплантации проводится бок в бок ретропеченочного отдела НПВ донорской печени в предыдущий донорский фрагмент НПВ.
Выполнение анастомоза воротной вены аналогично первичной трансплантации. Выполнение же артериального анастомоза представляет некоторые трудности, поскольку или приходится прибегать к более проксимальному выделению артерии реципиента или же выполнять анастомоз непосредственно с аортой.
Выполнение билиарной реконструкции чаще всего по типу БДА. В противном случае риск стриктур и несостоятельности крайне высок.
Очень важную роль при ретрансплантации печени играет выбор донорского органа. По нашему мнению, в этом случае доноры не должны иметь множество факторов маргинальности и быть ближе к «стандартному».