Содержание к диссертации
Глава I. Обзор литературы 9
Формирования сосудистой ножки алло- и аутотрансплантатов. 11
Органная тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой 37 ножке.
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И 50
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика методов исследования. 55
ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ ОРГАННОГО ТЕСТИКУЛЯРНОГО 66 АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА И ЕГО СОСУДИСТОЙ НОЖКИ В БЛИЖАЙШИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Техника ортотопической органной тестикулярного 67
аллотрансплантации на сосудистой ножке.
Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его 86 сосудистой ножки непосредственно после пересадки.
Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его 98 сосудистой ножки в ближайшие сроки после выписки из стационара.
Заключение. 105
ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ ОРГАННОГО ТЕСТИКУЛЯРНОГО 110 АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА И ЕГО СОСУДИСТОЙ НОЖКИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его 111 сосудистой ножки в сроки до 10 лет после пересадки.
Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его 119 сосудистой ножки в сроки свыше 10 лет после пересадки.
Заключение. 138
Техника аутотрансплантации лопаточного лоскута на 143
Состояние тканевого лопаточного аутотрансплантата и его 147 сосудистой ножки непосредственно после операции
Состояние тканевого лопаточного аутотрансплантата и его 179 сосудистой ножки в ближайшие сроки после выписки из стационара.
Заключение. 193
Изучить влияние хирургических и биологических факторов (вид шва, величина просвета сосудов, гистосовместимость) на состояние сосудистой ножки и их трансплантатов.
Оценить состояние органных тестикулярных аллотрансплантатов и их сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.
Оценить состояние тканевых лопаточных кожно-фасциальных аутотрансплантатов и их сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.
Выявить значение прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки трансплантатов в условиях органной и тканевой алло- и аутогенной пересадки.
ГЛАВА У. СОСТОЯНИЕ ТКАНЕВОГО ЛОПАТОЧНОГО 141
АУТОТРАНСПЛАНТАТА И ЕГО СОСУДИСТОЙ НОЖКИ В БЛИЖАЙШИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
сосудистой ножке.
ГЛАВА VI. СОСТОЯНИЕ ТКАНЕВОГО ЛОПАТОЧНОГО 197 АУТОТРАНСПЛАНТАТА И ЕГО СОСУДИСТОЙ НОЖКИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Состояние тканевого лопаточного аутотрансплантата и его 197
сосудистой ножки в сроки до 10 лет после пересадки.
Состояние тканевого лопаточного аутотрансплантата и его 212 сосудистой ножки в сроки свыше 10 лет после пересадки.
Заключение 232 Общее заключение 236 Выводы. 250 Практические рекомендации. 252 Список литературы. 253
Введение к работе
Последние десятилетия характеризуются широким использованием органных и тканевых трансплантатов на сосудистой ножке. Подобные достижения стали возможны в результате внедрения в медицинскую практику микрохирургической техники и различных способов соединения сосудов малого диаметра, что делает кровоснабжение трансплантата независимым от окружающих тканей.
Большое разнообразие предложенных моделей аутотрансплантатов, включающих в себя различные ткани (кожу, фасции, мышечные и костные структуры) позволили хирургам за один этап осуществлять многофункциональные реконструктивные операции в различных областях человеческого тела (Крылов B.C., Степанов Г.А., Акчурин P.C.," Миланов И.О., 1981; Трофимов Е.И., 2001; Миланов Н.О., 2003; Heda M., 2004; Smith R.B., Sniezek J.C., Weed D.T. et al., 2007 и др.).
Органная аллотрансплантация на сосудистой ножке нашла применение у больных, страдающих гормональным дефицитом (Кирпатовский И.Д.,1967- 2006; Гнилорыбов И.Ф., 1970; Юнда И.Ф.,1982; Колосков В.И., 1985; Schioschwili, R.B. et al., 1989; Zhan В., Wang L., Zhang X. et al., 1993; Zhao G., Bai Y., Yang et al., 1993). Необходимым условием для проведения этих операций явилась разработка схемы «мягкой» иммуносупрессивной терапии с целью преодоления реакции отторжения пересаженного органа (Горбатюк Д.Л., 1971; Рахманова Г.А., 1977; Суздальцева A.A. и др., 1982).
Большинство опубликованных работ, посвященных органным и тканевым пересадкам на сосудистой ножке, касались в основном клинической оценки проведенных операций и характеристики пересаженных трансплантатов. В частности, при тестикулярной аллотрансплантации основное внимание уделялось возможности стойкого восстановления гормонального гомеостаза и эффективности сексуальной реабилитации больных, а также вопросам иммуносупрессивной терапии, применяемой с целью предотвращения кризов отторжения эндокринных органов (Кирпатовский И.Д., 1967 - 2006; Васильев В.И., 1983; Головко М.,1992; Жанибеков Д., 1993; Чижова Л.В., 2002).
При свободной тканевой аутотрансплантации на сосудистой ножке изучались вопросы особенностей приживления и функциональной адаптации различных кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов после механической и термической травмы (Moros V.Y., Yudenich А.А., Kafarov T.G., et al.,2000; Абалмасов К. Г., Чикин В.Г., Горелик В.И., 2004;), лучевых повреждениях (Миланов Н.О., Шилов А.Б., 1996), огнестрельных ранений и опухолей челюстно-лицевой зоны (Неробеев А.И., Осипов Г. И., Караян А.С., 2001; Решетов и соавт., 2001). Отдельные сообщения освещали осложнения, возникающие при свободных сложно-составных лоскутов. Среди них значительное внимание уделялось острым нарушениям кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде, частота которого достигает 20% - 30% (Митрофанов В.Н., 2003; Zeebredts. 2002; Белоусов А.Е. с соавт., 1987; Гайнулин P.M., 1989; Пшениснов К.П.,1992; Bui D.T. et al., 2007; Chen K.T., et al., 2007). В этой связи, по мнению некоторых авторов, одним из путей повышения надежности микрохирургических трансплантаций является использование дополнительных методов исследования, обеспечивающих своевременное выявление расстройства кровообращения в трансплантате и его сосудистой ножке (Гришин И.Г. и соавт., 1996; Белоусов А.Е., 1998; Kamolz et al., 2002; Driemel O. et al., 2004).
За более чем 30-летний опыт микрохирургических аутотрансплантаций достаточно хорошо была разработана оперативно техническая сторона формирования сосудистой ножки и связанного с тканевого комплекса. Все это в значительной мере обеспечило приживление свободных лоскутов в 90% и более процентов случаев. Вместе с тем систематических работ, посвященных изучению состояния аллогенной сосудистой ножки и ее сравнительной оценки с аутогенной сосудистой ножкой в ближайшие и отдаленные сроки, нам не встретилось. Между тем результаты подобного исследования не только позволяют получить данные о судьбе основного источника кровообращения микрохирургических алло- и аутотрансплантатов, но дают представление о состоянии их функции применительно к конкретным клиническим условиям. Кроме того, появляется дополнительная возможность уточнить сроки и характер повторных хирургических манипуляций, часто связанных с
необходимостью пересечения сосудистой ножки трансплантата.
Все это определило цель и задачи настоящего исследования, для решения которых нами были выбраны две модели операций: Органная тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке и тканевая аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке. Так как пересаженные трансплантаты являются единой анатомо-функциональной системой проведенное исследование носило комплексный характер, включающей не только оценку состояния сосудистой ножки, но и кровоснабжаемых ею органных и тканевых комплексов.
Цель исследования: Выяснить состояние сосудистой ножки органных алло- и тканевых аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.
Задачи исследования:
Научная новизна
Впервые предпринята оценка сосудистой ножки в условиях ауто- и аллотрансплантации при тканевых и органных пересадках.
Впервые проведена клиническая оценка тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в отдаленные сроки после пересадки (свыше 10 лет). г
Впервые проведена оценка растянутых и не растянутых кожно- фасциальных ауто лоскутов на сосудистой ножке в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.
Проведена оценка прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки в условиях органной и тканевой ауто- и аллотрансплантации.
Разработана и внедрена в практику методика формирования концевых сосудистых анастомозов при разном диаметре соединяемых сосудов.
Практическая значимость
Показана целесообразность использования разного вида швов при формировании сосудистой ножки органного тестикулярного аллотрансплантата.
При пересадке аллогенного яичка следует соединять тестикулярную артерию трансплантата с нижней надчревной артерией реципиента на разных уровнях. Это позволяет формировать концевые анастомозы с одинаковой величиной просвета сосудов.
При наложении концевых анастомозов с различной величиной просвета сосудов целесообразно использовать ручной шов с предварительной развальцовкой сосуда большего диаметра интимой наружу.
Применение дуплексного сканирования, ультразвуковой доплерографии, полярографии и изотопной сцинтиграфии является информативным методом оценки состояния сосудистой ножки, как органного, так и тканевого алло- и аутотрансплантата.
Реализация работы
Основные положения диссертации использован в практической работе на базах клинических больниц ЗИЛа, КБ № 18, КБ № 85 и ГКБ № 36, а также в отделении восстановительной и пластической хирургии, ран и раневой инфекции института хирургии им А.В.Вишневского РАМН; отделении хирургии Воронежской клинической больницы, в детском ожоговом центре Московской городской клинической больнице № 9 им. Г.Н.Сперанского.
Получен патент на изобретение «Способ формирования концевого микро-анастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов». //Патент РФ № 2314051 от 10 января 2008 г. (авторы-И.Д. Кирпатовский, И.А.Михайлов, Д.Л. Титаров).
Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии и факультете повышения квалификации Российского университета дружбы народов, а так же на кафедре термических поражений ран и раневой инфекции РМАП МЗ РФ.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на: заседаниях кафедры Оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами клинической андрологии и трансплантологии РУДН (2004г.,2007г.); научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений» (2001г.); Конференции «Новые оперативные технологии» (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты), посвященной 75-летнему юбилею академика РАМТН, члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора Кирпатовского И.Д. (2002г.); Научно- практической конференции «Новые технологии в медицинской практике». (2003г.); Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2003г.); Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». (2005г.); Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005. г.); У-ой Международной конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (2005г.); Юбилейной научно-практический конференции Клинической больницы № 85 ФМБА России. «60 лет в науке и практике». (2008 г.).
По материалам диссертации опубликовано в печати 27 работ, в том числе 8 работ в рецензируемых журналах. Получен 1 патент на изобретение по теме диссертации.
Объем и структура работы. Работа выполнена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, включая обзор литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 302 источников, из которых 101 отечественных и 201 зарубежных. Цифровой материал отражен в 28 таблицах. Работа иллюстрирована 132 рисунками.
