Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы пациентам с сахарным диабетом 1 типа. Эволюция метода и современное состояние (обзор литературы) 13
1.1 Распространенность и социальная значимость заболеваемости диабетом 13
1.2 Возможности замещения функции бета-клеток островков поджелудочной железы 15
1.3 История развития трансплантации поджелудочной железы 17
1.4 Статистика трансплантаций поджелудочной железы 18
1.5 Отбор пациентов на трансплантацию поджелудочной железы 20
1.6 Донорский этап 21
1.6.1 Оценка панкреатодуоденального трансплантата 21
1.6.2 Техника изъятия и хирургической подготовки поджелудочной железы к трансплантации 1.7 Методики консервации поджелудочной железы 26
1.8 Хирургические аспекты трансплантации поджелудочной железы 29
1.8.1 Методики формирования венозного оттока поджелудочной железы 29
1.8.2 Дренирование экзокринного секрета поджелудочной железы 30
1.9 Осложнения трансплантации поджелудочной железы 34
1.9.1 Тромбоз поджелудочной железы 34
1.9.2 Панкреатит трансплантата 35
1.9.3 Несостоятельность кишечного анастомоза, затеки 39
1.9.4 Кровотечение 39
1.9.4 Реакция отторжения 41
1.10 Иммуносупрессивная терапия 44
1.11 Отдаленные результаты трансплантации 47
1.11.1 Влияние различных вариантов трансплантации на выживаемость реципиентов и трансплантатов 47
1.11.2 Качество жизни пациентов с сахарным диабетом I типа после трансплантации органов 50
1.11.3 Влияние трансплантации поджелудочной железы на вторичные осложнения сахарного диабета 51
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования 54
2.1 Доноры поджелудочной железы 54
2.2 Техника изъятия панкреатодуоденального комплекса 56
2.3 Подбор пары «донор-реципиент» 58
2.4 Реципиенты 58
2.5 Техника выполнения трансплантации 59
2.6 Режимы иммуносупрессии 60
2.7 Клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг реципиентов 62
2.8 Критерии функционирования органов 63
2.9 Конечные точки исследования 64
2.10 Статистическая обработка данных 64
Глава 3. Отбор потенциального донора поджелудочной железы и почки 66
3.1 Клинико-демографическая характеристика потенциальных доноров поджелудочной железы 66
3.2 Сравнение показателей I и II групп потенциальных доноров 68
3.3 Модель вероятности изъятия поджелудочной железы 72
3.4 Анатомические особенности кровоснабжения поджелудочной железы 74
Глава 4. Особенности раннего послеоперационного периода у пациентов при различных вариантах трансплантации 76
4.1 Общая характеристика наблюдений 76
4.2 Сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки. Ранний послеоперационный период (группа I) 79
4.2.1 Хирургические особенности сочетанной трансплантации 79
4.2.2 Эндокринная функция 81
4.2.3 Экзокринная функция 84
4.2.4 Осложнения раннего послеоперационного периода 85
4.2.4.1 Первично-нефункционирующий трансплантат 85
4.2.4.2 Несостоятельность анастомозов и затеки 86
4.2.4.3 Тромбоз 89
4.2.4.4 Прочие хирургические осложнения 90
4.2.4.5 Инфекционные осложнения нехирургического происхождения 90
4.3 Изолированная трансплантация почки. Ранний послеоперационный период (группа II) 91
Глава 5. Отдаленные результаты у пациентов при различных вариантах трансплантации 93
5.1 Хирургические осложнения отдаленного послеоперационного периода при сочетанной трансплантации 93
5.2 Нехирургические осложнения отдаленного послеоперационного периода при сочетанной трансплантации 95
5.2.1 Реакция отторжения 95
5.2.2 Прогрессивная потеря функции трансплантата поджелудочной железы не уточнённого генеза 97
5.2.3 Метаболические нарушения 98
5.3 Поздние осложнения сахарного диабета 100
5.4 Выживаемость реципиентов и трансплантатов 103
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 108
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список используемых сокращений 127
Список использованной литературы 128
- Оценка панкреатодуоденального трансплантата
- Сравнение показателей I и II групп потенциальных доноров
- Изолированная трансплантация почки. Ранний послеоперационный период (группа II)
- Выживаемость реципиентов и трансплантатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет является острейшей проблемой здравоохранения во всем мире. В развитых странах это заболевание стало основной причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН). До 30% нуждающихся в трансплантации почки пациентов больны диабетом [Kramer, 2018]. В Российской Федерации около 43 % пациентов с сахарным диабетом 1 типа имеют осложнение в виде диабетической нефропатии [Дедов и др., 2015]. По данным UNOS (United Network for Organ Sharing), за 2016 год в США количество трансплантаций почки пациентам с сахарным диабетом превысило количество трансплантаций пациентам с другими первичными причинами ХПН в популяции [Hart et al., 2018].
Существует несколько вариантов заместительной почечной терапии для больных диабетом с терминальной стадией ХПН. Это, в первую очередь, проведение сеансов диализа, а также трансплантация почки в сочетании с инсулинотерапией или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы, позволяющая, благодаря функционированию последней, обходиться без инсулинотерапии. Трансплантация островков Лангерганса, выделенных из донорской поджелудочной железы, может использоваться у пациентов во время трансплантации почки или после таковой, однако она менее эффективна из-за снижения выживаемости и функциональной активности бета-клеток, обусловленного сложностями процедуры изоляции островков и недостаточного кровоснабжения в месте имплантации (ветви воротной вены) [Lehmann et al, 2015]. Трансплантация же целого органа обеспечивает организм хорошо васкуляризованными бета-клетками, что является залогом их эффективного и длительного функционирования. Таким образом, трансплантация поджелудочной железы является наиболее радикальным методом лечения сахарного диабета 1 типа, позволяющим на длительное время обеспечить нормализацию гликемии без применения инсулинотерапии.
Трансплантация почки и поджелудочной железы при сахарном диабете 1 типа, по сравнению с пересадкой только почки, несет в себе следующие преимущества: улучшенное качество жизни, свобода от введения экзогенного инсулина в сочетании с
эугликемией, нормализацией уровня гликозилированного гемоглобина, отсутствием необходимости постоянного контроля гликемии, ограничений в диете. При этом возможно наступление стабилизации или даже улучшения состояния вторичных осложнений сахарного диабета и, что крайне важно - предотвращение развития диабетической нефропатии в пересаженной почке. Однако существует серьезный периоперативный риск развития хирургических и инфекционных осложнений, что приводит к необходимости применения жестких критериев селекции донорской поджелудочной железы и реципиентов и, как следствие, к значительному уменьшению доступности данного вида хирургической помощи. В связи с этим целесообразно проведение научного исследования, посвященного изучению всех этапов подготовки и выполнения трансплантации поджелудочной железы и определению ее роли в лечении наиболее грозного осложнения сахарного диабета 1 типа – диабетической нефропатии.
Степень разработанности темы исследования
Выполненная ранее в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский
центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова»
Минздрава России (ФГБУ "НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова" Минздрава
России) серия сочетанных с почкой трансплантаций поджелудочной железы
показала принципиальную эффективность данного оперативного вмешательства в
лечении сахарного диабета 1 типа и терминальной диабетической нефропатии.
Однако низкая доступность, обусловленная строгими требованиями к качеству
донорской поджелудочной железы, повышенная вероятность развития
хирургических осложнений, характерная для данного оперативного
вмешательства, и возможность выполнения других вариантов трансплантации стали основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования
Разработать клиническую стратегию трансплантации поджелудочной железы и почки у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, осложненным терминальной стадией диабетической нефропатии.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-лабораторные характеристики доступного донорского пула и выявить факторы, влияющие на возможность изъятия донорской поджелудочной железы и результаты ее трансплантации.
-
Сравнить сочетанную трансплантацию почки и поджелудочной железы с изолированной трансплантацией почки больным сахарным диабетом 1 типа в аспекте ранних послеоперационных осложнений.
-
Сравнить методы пузырного и кишечного дренирования экзокринного секрета поджелудочной железы в аспекте возможного развития ранних и поздних осложнений.
-
Провести анализ состояния углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в раннем послеоперационном периоде после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки.
-
Оценить влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на прогрессирование вторичных осложнений сахарного диабета в отдаленные послеоперационные сроки.
-
Оценить отдаленные результаты выживаемости реципиентов и трансплантатов при различных вариантах трансплантационного лечения диабетической нефропатии.
-
Определить критерии отбора пациентов для выполнения им сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.
Научная новизна и практическая значимость
Проведены клинико-лабораторные исследования доступных посмертных
доноров, на основании которых определены критерии пригодности
поджелудочной железы к последующей трансплантации.
Проведен сравнительный анализ ранних и отдаленных клинических
результатов у реципиентов, перенесших сочетанную трансплантацию почки и
поджелудочной железы, и реципиентов, перенесших изолированную
трансплантацию почки, который дал возможность определить критерии отбора реципиентов для того или иного варианта трансплантационного лечения терминальной стадии диабетической нефропатии.
Определены критерии отбора пациентов на сочетанную трансплантации почки и поджелудочной железы.
Предложен алгоритм органной трансплантации поджелудочной железы и почки пациентам с диабетической нефропатией, что позволит наиболее рационально и эффективно использовать потенциал как посмертного, так и, в определенных случаях, прижизненного донорства в лечении данной патологии.
Методология и методы исследования
Работа основана на ретроспективном анализе лечения 92 пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа и терминальной диабетической нефропатией, которым в период с 2001 по 2015 гг. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова) были различные варианты трансплантации. При выполнении работы применялись клиническо-лабораторные и инструментальные методы исследования, пункционная биопсия почечного трансплантата с морфологическим исследованием полученного материала. Также были изучены клинико-лабораторные показатели 95 посмертных доноров за период с 2010 по 2014 гг, которые рассматривались как потенциальные доноры поджелудочной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование критериев оценки донорского пула поджелудочной железы и выбранные предикторы, определяющие целесообразность изъятия поджелудочной железы, позволяют повысить эффективность последующей ее трансплантации.
-
Выбор метода дренирования (кишечный или пузырный) панкреатического экзокринного секрета существенно влияет на отдаленные результаты сочетанной трансплантации поджелудочной железы.
3. Результаты сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы
имеют лучшие показатели по сравнению с изолированной пересадкой
трупной почки пациентам с сахарным диабетом 1 типа.
4. Критерии отбора пациентов для проведения сочетанной трансплантации
почки и поджелудочной железы.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов определяется репрезентативным объемом
клинических наблюдений и проведенных исследований, длительность и регулярность наблюдения за пациентами, перенесшими трансплантацию, использованием современных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования и методов статистической обработки.
Апробация работы состоялась 28 июня 2018 года на конференции научных и клинических подразделений ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием «Нефрологические и хирургические проблемы трансплантации почки и диализа (Москва, 2016г.); Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию диализной службы и 25-летию трансплантации почки в Воронеже «Актуальные вопросу нефрологии и заместительной почечной терапии» (Воронеж, 2017г.)
Внедрение результатов работы
Результаты работы исследования внедрены в клиническую практику
хирургического отделения № 1 ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации и в отделении трансплантации почки и сосудистой хирургии в урологии Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени Н.А.
Лопаткина – филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автор лично определил концепцию работы, сформулировал цель и задачи
исследования. Принимал непосредственное участие в обследовании и отборе
пациентов с сахарным диабетом 1 типа, осложненным терминальной стадией
нефропатии, для выполнения им различных вариантов трансплантационной помощи.
Самостоятельно выполнял все этапы изъятия и подготовки поджелудочной железы,
сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки. Проводил
послеоперационное ведение пациентов на госпитальном и амбулаторном этапах наблюдения. Предложил алгоритм трансплантационного лечения пациентов. Провел систематизацию и статистический анализ полученных результатов. Принял непосредственное участие в подготовке научных публикаций, посвященных теме настоящей диссертации.
Работы, опубликованные по теме диссертации
По материалам исследования опубликованы 38 научных работ, из них 15 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация построена по классической схеме: состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, разделенных на 2 главы, обсуждения, 7 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 18 отечественных и 169 зарубежных источников. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками.
Оценка панкреатодуоденального трансплантата
Условием успешной трансплантации поджелудочной железы является исходное качество донорского органа. Известно, что поджелудочная железа является одним из наименее устойчивых к гипоксии органов. Повреждение ацинарных клеток – это ожидаемое и быстро развивающееся последствие ишемии поджелудочной железы, которое возникает даже после минимального по времени прекращения кровотока, протекающее как субклинически, так и с развитием тяжелейшего панкреонекроза и связанных с ним осложнений [64].
Перед специалистом каждый раз встает проблема оценки пригодности к трансплантации донорской поджелудочной железы. Решение этой проблемы основывается на таких неспецифических показателях, как возраст, рост, вес, половая принадлежность донора, лабораторные и клинические показатели после диагностики смерти мозга, время холодовой ишемии и ряд других признаков [47].
Прежде чем обсуждать донорские факторы риска, необходимо дать определение «идеального» донора поджелудочной железы. В мировой практике под такое определение обычно попадает донор с диагнозом смерти мозга вследствие травмы или асфиксии, в возрасте от 18 до 40 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 25-27 кг/м [101]. По данным Международного регистра трансплантации поджелудочной железы (IPTR), за последние 10 лет неуклонно растет количество «неидеальных» доноров, что вносит дополнительные риски в результаты сочетанных трансплантаций почки и поджелудочной железы, а также изолированной трансплантации поджелудочной железы, что приводит к настороженному отношению хирургов в оценке пригодности этого органа к трансплантации, вследствие чего растет частота отказов от изъятия, зачастую необоснованных [60].
Методы систематического количественного анализа качества донорского материала разработаны для доноров почки и печени на основе ретроспективного анализа результатов трансплантации, и позволяют эффективно предсказывать вероятность ранних потерь пересаженных органов [101, 136].
Чтобы сформировать системный подход к изъятию поджелудочной железы, Евротрансплант ввел числовую шкалу, так называемый, Pre-Procurement-Pancreas-Suitability-Score (P-PASS), которые учитывает такие донорские параметры как возраст, ИМТ, время нахождения в отделении реанимации, факт асистолии, уровень натрия и активности липазы в крови донора, дозу вводимых катехоламинов. Суммируются все баллы по каждому показателю (Таблица 1).
Исследования показали, что вероятность признания поджелудочной железы пригодной для трансплантации в 3 раза выше, если сумма баллов P-PASS меньше 17 [156]. Как показала практика, P-PASS хотя и позволяет с большой вероятностью определить будет ли изъята поджелудочная железа, но не может выступать в качестве предиктора результатов трансплантации [161].
Более точным методом количественной оценки качества поджелудочной железы и прогноза результата трансплантации является Pancreas-Dоnor-Risk-Index (PDRI), который создан на основе анализа 9401 случая с учетом отдаленных результатов выживаемости пересаженных органов. Этот индекс учитывает 9 донорских факторов: пол, возраст, вес, рост, расовая принадлежность, ИМТ, причина смерти мозга, факт сердечной деятельности, уровень креатинина и мочевины плазмы; и один трансплантационный фактор -время холодовой ишемии. PDRI может быть интерпретирован как отношение рисков вероятных доноров к таковым среднего донора, который представляет собой мужчину-европеоида, 28 лет, с ИМТ= 25 кг/м2, ростом 173 см, уровнем креатинина ниже 2.5 мг/дл. (220 ммоль/л), умершего от черепно-мозговой травмы (Таблица 2).
С ростом значений PDRI повышается вероятность потери трансплантата в течение 1-го года после операции. При показателе PDRI, равному 0.64-0.85, годичная выживаемость трансплантата составляет 88%, а при уровне 2.12-2.86 – 70% [22].
При всей привлекательности количественной оценки качества трансплантата и прогноза отдаленных результатов трансплантации поджелудочной железы, эти методы не решают в полной мере проблему селекции донорского органа. Например, попытки валидации PDRI на испанской популяции показали отсутствие значимой связи отдаленных результатов трансплантации с данным интегральным показателем[126].
Сравнение показателей I и II групп потенциальных доноров
Проведена сравнительная оценка I группы (оцененных как пригодные для изъятия поджелудочной железы) и II группы доноров по антропометрическим, лабораторным показателям, времени нахождения в ОРИТ, применению вазопрессорных аминов (Таблица 7). Мы отметили, что среди всех показателей статистически достоверные различия между I и II группами были выявлены по медианам возраста (28 лет против 32 лет), индекса массы тела (23,1 против 24,2), уровням натрия (146 ммоль/л против 156 ммоль/л), АЛТ (26,5 Ед/л против 37 Ед/л), креатинина (93мкмоль/л против 111,5 мкмоль/л), мочевины (5,5 ммоль/л против 8ммоль/л) (Рисунок 3).
Однако, с клинической точки зрения, только медиана уровня натрия в плазме крови доноров II группы выходила за пределы нормальных значений и составила 156 (147-168) ммоль/л. Различия других лабораторных показателей и факторов (пол, причина смерти) в этих группах не были достоверными (p 0,05).
Медиана суммы баллов шкалы пригодности поджелудочной железы до изъятия (Pre-Procurement-Pancreas-Suitability-Score - P-PASS) составила 13[11-17] пунктов. После исключения из анализа потенциальных доноров поджелудочной железы, у которых отказ от изъятия был связан с парамедицинскими причинами (n=14) было проведено сравнение показателя P-PASS в группах I и II, медиана которого составила 11[11-12] баллов и 15[14-17] баллов соответственно (p 0,05). Максимальная сумма баллов P-PASS, при котором была выполнена эксплантация поджелудочной железы в нашем исследовании, равнялась 15 (Рисунок 4).
Медиана суммы баллов P-PASS у доноров, где был отказ по парамедицинским причинам, была невысокой – 12[11-13].
Медиана индекса риска донорской поджелудочной железы (Pancreas Donor Risk Index - PDRI) 95 потенциальных доноров составила 1,13[0,92-1,38], при чем была выявлена достоверная разница этого показателя в исследуемых группах (p=0,017170). Отношение рисков утраты функции трансплантированной поджелудочной железы I группы доноров к «идеальному донору» составило 0,95[0,84-1,16]. Отношение рисков II группы и «идеального донора» - 1,14 [0,94-1,42] (Рисунок 5).
В 47,3% у потенциальных доноров поджелудочной железы была выполнена эксплантация печени (n=45), причем в I группе она была выполнена в подавляющем большинстве случаев (n=27).
Изолированная трансплантация почки. Ранний послеоперационный период (группа II)
Изолированную трансплантации почки, как от живого, так и от умершего донора можно охарактеризовать как достаточно безопасную с хирургической точки зрения процедуру.
Ранний послеоперационный период осложнился развитием кровотечения в ложе почечного трансплантата в 6,8% случаев (n=4). Сроки развития кровотечения были достаточно ранними – 2-4 сутки после трансплантации. В трех случаях кровотечение было обусловлено, по-видимому, применением гепаринизации во время процедуры гемодиализа у реципиентов с отсроченной функцией почечного трансплантата, явного источника кровотечения не было выявлено, отмечалась диффузная кровоточивость мягких тканей. Еще у одного пациента кровотечение было обусловлено повреждением сосуда мышц брюшной стенки при постановке страховочного дренажа ложа трансплантата. Во всех случаях выполнялась ревизия послеоперационной раны и области ложа трансплантата, кровотечение было остановлено, функция почечных трансплантатов сохранена.
Ранних тромбозов почечного трансплантата в группе II зарегистрировано не было. Мочевой затек был диагностирован в двух случаях (3,3%). В первом случае затек сформировался на 9 сутки после трансплантации; была выполнена ревизия ложа трансплантата, обнаружен тотальный некроз лоханки и мочеточника трансплантата, трансплантат удален. Во втором случае затек сформировался на 14 сутки после операции; при ревизии обнаружен некроз дистального отдела мочеточника трансплантата, мочеточник резецирован и наложен неоуретероцистоанастомоз. Функция органа была сохранена.
Первично-нефункционирующий почечный трансплантат стал причиной выполнения повторного оперативного вмешательства в 6,8% случаев (n=4); удаление трансплантата выполнялось в сроки от 31 до 61 после трансплантации. Причинами дисфункции стали кортикальный некроз (n=3) и тотальный нефросклероз трансплантата (n=1).
Общая частота хирургических осложнений, потребовавших выполнения повторного оперативного вмешательства по II группе составила 16,9%. Один реципиент умер на 9 сутки после трупной трансплантации по причине массивной тромбоэмболии легочной артерии.
Согласно полученным результатам, реципиенты сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы имели достоверно более высокие частоты общего числа хирургических осложнений (несостоятельности анастомозов, ранний тромбоз трансплантата) и повторных оперативных вмешательств. Достоверного различия в послеоперационной летальности не было выявлено (Таблица 12).
Таким образом, 87,9% пациентов I группы были выписаны из стационара (n=29), с функционирующим почечным трансплантатом - 84,8% (n=28), из них 78,8% имели функционирующий трансплантат поджелудочной железы (n=26).
Во II группе реципиентов были выписаны из стационара 98,3% реципиентов (n=58) (p=,0539), с функционирующим почечным трансплантатом – 91,5% реципиентов (n= 54) (p= 0,2576).
Выживаемость реципиентов и трансплантатов
Оценка отдаленной выживаемости как реципиентов, так и пересаженных органов, является основной мерой оценки эффективности выбранного метода трансплантации. Максимальный срок наблюдения за реципиентами в нашем исследовании составил: после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы - 8 лет, после пересадки только почки – 15 лет.
Показатели выживаемости значительно различались по группам реципиентов. Так пятилетняя выживаемость почечного трансплантата была самой высокой в группе IIa (от живого донора) и составила 93,4%, в то время как в группе I (сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы) и группе IIb (от посмертного донора) была достоверно ниже, -77,0% и 61,9% соответственно (p 0,006). Основные потери функции почечного трансплантата пришлись на первый год после операции, годичная выживаемость почечного трансплантата составила 81,4% в I группе, 100% во IIа группе, 81,1% в IIb группе (Рисунок 21).
Годичная выживаемость трансплантата поджелудочной железы составила 63,3. Пятилетняя выживаемость - 55,5% (рисунок 21), причем основные потери пересаженного органа приходились на первую квартал после трансплантации.
Выживаемость реципиентов также отличались по группам (p 0,045). Лучший результат было отмечен в группе IIa и составил 100%. Разница между выживаемостью реципиентов I и IIb группы была не значительной (p 0,844),
Метод дренирования экзокринного секрета не имел статистически значимого влияния на выживаемость реципиентов, ходя в группе кишечного дренирования были отмечены более высокие показатели выживаемости реципиентов, 92,0% против 79%. (р 0,45), Рисунок 23.
При исключении смерти реципиентов как причины потери функции пересаженного органа картина выживаемости значительно менялась.
Пятилетняя выживаемость почечного трансплантата в группе I и Па практически не отличалась и составила 94,1% и 92,1% соответственно (р 0,862), в то время как выживаемость трансплантата почки в ПЬ группе была значительно ниже - 69,2% (р 0,007).
Цензурированная выживаемость поджелудочной железы составила 68,8%.
Пятилетняя выживаемость трансплантата поджелудочной железы без учета случаев смерти с функционирующим трансплантатом значительно не отличалась от общей выживаемости и составила 64,2% (Рисунок 24).
Срок наблюдения за реципиентами после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки (I группа) составил 6,5 года, суммарный срок наблюдения - 152,8 года. Летальность при сочетанной трансплантации почки поджелудочной железы составила 21.2% (п=7) или 4,85/100 пациенто-лет.
Срок наблюдения за реципиентами после трупной трансплантации (Пв группа) почки составил 5,7 года, суммарный срок - 68,95 года. Летальность после трупной трансплантации почки составила1 1,5% (п=3) или 4,35/100 пациенто-лет.
Смертей среди реципиентов родственной почки зарегистрировано не было. Относительный риск смерти в течение 5 лет (M±SD) при сочетанной трансплантации поджелудочной железы, против трупной трансплантации почки составил 4,172±0,655 (таблица 13)
При этом наибольший относительный риск в наблюдался течение первых 3-х месяцев после трансплантации и был равен 7,152±1,097 (таблица 14).
Однако по истечение первых 6 месяцев после операции риск смерти после сочетанной трансплантации значительно уменьшался и становился практически равным таковому у пациентов после изолированной трансплантации от посмертного донора (отношение рисков – 1,00±1,203, (таблица 15).