Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Трансплантация поджелудочной железы как метод хирургического лечения сахарного диабета 10
1.2. Общая характеристика ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы 11
1.3. Тромбоз сосудов трансплантата поджелудочной железы 15
1.4. Несостоятельность межкишечного анастомоза 26
1.5. Панкреатит трансплантата и его осложнения 28
1.6. Парапанкреатическая инфекция 36
1.7. Кровотечение 40
ГЛАВА 2. Материал и методы 46
2.1. Общая характеристика больных 46
2.2. Характеристика трансплантационного материала, оперативной техники и иммуносупрессивной терапии 50
2.3. Оценка зависимости частоты, сроков возникновения и тяжести ранних хирургических осложнений от способа отведения экзокринного секрета 57
2.4. Методы диагностики, лечения и оценки тяжести осложнений
2.4.1. Ультразвуковая диагностика 64
2.4.2. Эндоскопические методы 65
2.4.3. Компьютерная томография 67
2.4.4. Магнитно-резонансная томография 69
2.4.5. Рентгенологические методики 71
2.4.6. Ангиография 76
2.4.7. Оценка тяжести ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы 77
2.5. Методы статистической обработки 77
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 79
3.1. Частота, структура и сроки возникновения ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы 79
3.2. Ранние хирургические осложнения у пациентов группы I 80
3.2.1. Осложнения категории I з
3.2.2. Осложнения категории II 81
3.2.3. Осложнения категории IIIb 81
3.2.4. Осложнения категории IVa 85
3.3. Ранние хирургические осложнения пациентов группы II 86
3.3.1. Осложнения категории I 86
3.3.2. Осложнения категории II 88
3.3.3. Осложнения категории IIIa 90
3.3.4. Осложнения категории IVa
3.4. Сравнение частоты, структуры и сроков возникновения ранних хирургических осложнений в группе I и II 103
3.5. Диагностическая ценность методов исследования и лечебно-диагностические алгоритмы ранних хирургических осложнений
3.5.1. Диагностическая ценность методов исследования 107
3.5.2. Лечебно-диагностический алгоритм при тромбозе сосудов трансплантата поджелудочной железы 110
3.5.3. Лечебно-диагностический алгоритм при несостоятельности междуоденального анастомоза 112
3.5.4. Лечебно-диагностический алгоритм при панкреатите и/или панкреонекрозе трансплантата поджелудочной железы 114
3.5.5. Лечебно-диагностический алгоритм при жидкостном парапанкреатическом скоплении 116
3.5.6. Лечебно-диагностический алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении после трансплантации поджелудочной железы 120
Заключение 126
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список сокращений 137
Список литературы 139
- Общая характеристика ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы
- Компьютерная томография
- Ранние хирургические осложнения у пациентов группы
- Лечебно-диагностический алгоритм при тромбозе сосудов трансплантата поджелудочной железы
Общая характеристика ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы
Сахарный диабет - нарушение обмена веществ множественной этиологии, для которого характерна хроническая гипергликемия с нарушениями метаболизма углеводов, жиров и белков в результате нарушений секреции инсулина и/или действия инсулина. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время насчитывается 347 млн больных диабетом в мире [112]. Международная Федерация Диабета (МФД) представляет большие цифры - 387 млн человек, страдающих этим заболеванием. В США, согласно данным Центра Контроля за Заболеваниями, 5,9% населения (более 15 млн человек) страдают СД и каждый год диагностируется 798 000 новых случаев. В России, согласно официальным данным на 2012 г., более 3 млн 549 тыс. человек страдают СД. Расходы, связанные с лечением диабета во всем мире, в 1992 г. превысили 105 миллиардов долларов, что составило 14,6% всего бюджета США [206]. Общий риск смерти среди людей с диабетом как минимум в два раза превышает риск смерти среди людей того же возраста, у которых его нет [197]. По оценкам ученых, в 2004 году 3,4 миллиона человек умерли от последствий высокого содержания глюкозы в крови натощак [72]. Такое же число случаев смерти произошло, по подсчетам, и в 2010 году [106]. Более 80% случаев смерти от диабета происходит в странах с низким и средним уровнем дохода [73]. По данным МФД в 2014 году около 4,9 млн смертей были обусловлены этим заболеванием. По прогнозам ВОЗ, в 2030 году диабет станет седьмой по значимости причиной смерти [106]. По данным МФД к 2035 году число заболевших диабетом достигнет 592 млн человек.
Несмотря на положительные эффекты ИТ, существует ряд значительных недостатков, ограничивающих широкое использование этих режимов терапии. Экзогенное введение инсулина не способствует стойкой нормализации уровня гликемии. Кроме того, интенсивная ИТ может снизить риск осложнений, однако не может полностью его предотвратить. ИТ до сих пор сопровождается выраженным риском гипогликемии. Единственным режимом терапии, способствующим достижению стойкой нормогликемии в настоящее время, является трансплантация функционально-активной ткани ПЖ (ТхПЖ или трансплантация культуры островковых клеток). В настоящее время СТП и ПЖ является методом выбора в лечении пациентов, страдающих СД, осложненным терминальной ДН [6, 27, 66, 96, 121, 135, 136, 140, 214, 224].
Лечебный эффект ТхПЖ выходит далеко за рамки нормализации гомеостаза глюкозы [1]. Многочисленные современные отчеты доказывают очевидность предотвращения, остановки и инволюции вторичных осложнений диабета, таких как нефропатия, ретинопатия, нейропатия и васкулопатия [4, 44, 47, 60, 63, 88, 89, 127, 140, 156, 159, 196, 198, 201, 223].
Несмотря на большое число потенциальных реципиентов и благоприятные отдаленные результаты, широкое распространение ТхПЖ ограничено ввиду высокого уровня утраты трансплантата, обусловленного ХО [8, 10, 11, 32, 60, 76, 183, 184, 195]. Необходимо отметить, что ТхПЖ связана с самым высоким уровнем осложнений по сравнению с трансплантацией других солидных органов [42, 92, 185, 186, 188, 208]. Эволюция техники трансплантации ПЖ определялась попытками избежать ее специфических послеоперационных осложнений [13]. ТхПЖ может сопровождаться и осложнениями, типичными для абдоминальной хирургии, такими как кишечная непроходимость, холецистит, длительный гастростаз. Однако, типичные для ТхПЖ осложнения, в отличие от типичных для абдоминальной хирургии, имеют значительное влияние на частоту утраты трансплантата и смертность реципиентов [136]. Следует отметить, что островковые клетки составляют менее 2% общей массы ПЖ, а все ХО после ТПЖ обусловлены оставшимися 98% массы трансплантированной ткани (сосудистое русло, экзокринная паренхима, участок донорской двенадцатиперстной кишки (ДПК)). Именно ХО нередко приводят к утрате трансплантата, определяют высокую стоимость лечения и вносят определяющий вклад в структуру летальности [27].
Трансплантологами в качестве ранних рассматриваются осложнения, возникшие в течение первых 3 месяцев посттрансплантационного периода [42, 109, 111, 132, 167, 175, 182, 188]. Ввиду подавления иммунитета путем назначения ИСТ, данная категория больных отличается от категории пациентов, не получающих иммуносупрессанты, тем, что у них увеличены сроки развития ХО и снижена интенсивность регенеративных процессов. До сих пор нет единого представления относительно частоты ранних ХО после ТхПЖ. Кроме того, многие авторы указывают исключительно частоту осложнений, требующих проведения релапаротомии с целью их лечения. Группа ученых во главе с Reddy, сравнивающих частоту ХО в периоды 1990-1995 гг. и 1996-1997 гг. сообщает о статистически значимых отличиях в частоте ХО (45% и 29%, соответственно) [182]. Stratta указывает на 10-20% частоту ХО после ТхПЖ на современном этапе. Boqqi и соавт. сообщает о 32,2 % частоте ХО после забрюшинной ТхПЖ. По современным отчетам бразильских трансплантологов частота ХО после СТП и ПЖ, требующих релапаротомии, составляет 10-20 % [132]. Каабак и соавт. в отчете по состоянию на 2010 г. сообщают о 33,3 % частоте ранних ХО [2]. По последнему отчету испанских трансплантологов частота ранних ХО после ТхПЖ составляет 39% [41]. По данным других авторов частота ХО варьирует от 23% до 43% [120,167]. Vincent и соавт. сообщают о 45,4% частоте ХО после ТхПЖ [108].
Частота ранней утраты ТПЖ, обусловленной ХО, по данным Международного Регистра Трансплантации Поджелудочной Железы (МРТПЖ) (International Pancreas Transplantation Registry – IPTR) от 2004 г. представлены в Таблице 1 [136].
Компьютерная томография
Органы для трансплантации были изъяты исключительно у доноров с бьющимся сердцем; эксплантация почки и ПЖ составляла часть мультиорганного забора. Среди общего числа доноров было 39 (86,7%) мужчин и 6 (13,3%) женщин. Возраст доноров колебался от 18 до 45 лет и в среднем составил 28,6±6,8 лет (рисунок 6). Рисунок 6
Распределение возраста доноров органов Причиной смерти были необратимые изменения головного мозга. В большинстве наблюдений (n=35, 77,8%) они были следствием черепно-мозговой травмы, в остальных (n=10, 22,2%) – острого нарушения мозгового кровообращения. В качестве консервирующего раствора использовали Кустадиол (НТК) при температуре +4С. Абсолютному большинству реципиентов (n=44, 97,8%) была выполнена первичная трансплантация обоих органов, у 1 пациента трансплантация почки в составе СТП и ПЖ была повторной. Срок холодовой ишемии (СХИ) почечного трансплантата варьировал от 1,5 до 13,5 часов и в среднем составил 7,0±2,5 часа. Срок консервации ТПЖ колебался от 5,5 до 16 часов и в среднем составил 9,5±2,0 часа.
Подбор пары донор–реципиент осуществляли по группе крови, антигенам системы HLA (A, B, Dr). Индивидуальная совместимость донора и реципиента определялась по методу стандартного комплемент-зависимого микролимфоцитотоксического теста (cross-match). Все пары донор–реципиент совпадали по группе крови и имели отрицательный cross-match. Совместимость по 6 антигенам системы HLA между реципиентами и донорами распределилась следующим образом: отсутствие совместимости по антигенам A, B, Dr отмечено у 10 (22,2%) пациентов, совместимость по 1 антигену – у 18 (40,0%), по 2 – у 12 (26,7%), по 3 – у 2 (4,4%), по 4 – у 3 (6,7%). Случаев совместимости по 5 и 6 антигенам не отмечено. Несовместимость по 2 антигенам отмечена у 4 (8,9%) пациентов, по 3 –у 7 (15,6%), по 4 – у 11 (24,4%), по 5 – у 18 (40,0%), по 6 – у 5 (11,1%). Таким образом, степень совместимости реципиентов и доноров по 6 антигенам системы HLA (A, A, B, B, Dr, Dr) составила 1 (1;2) антигена, степень несовместимости – 5 (4;5).
Обработка ТПЖ выполнялась по стандартной методике. В абсолютном большинстве наблюдений (n=43, 95,6%) была проведена артериальная реконструкция с использованием Y-образного сосудистого протеза (область бифуркации донорской общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошную артерии) (рисунок 7).
Операционная фотография ТПЖ 1. ДПК. 2. ПЖ. 3. СА ТПЖ. 4. Верхняя брыжеечная артерия ТПЖ. 5. Y-образный сосудистый протез (бифуркация донорской общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошные артерии) Восемнадцати реципиентам (40%) была выполнена интраперитонеальная ТхПЖ с формированием ДЕА с целью дренирования экзокринного секрета ТПЖ. Доступ осуществляли посредством срединной лапаротомии. Первым этапом выполняли забрюшинную трансплантацию почки в левую подвздошную область. После выделения сосудов, формировали сосудистый анастомоз между артериальной площадкой трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента и анастомоз между веной почечного аллотрансплантата (ПАТ) и наружной подвздошной веной реципиента по типу "конец в бок" непрерывными швами нитью Prolene 5/0. Затем накладывали антирефлюксный неоуретероцистоанастомоз по Witzel-Sampson-Lich непрерывным швом нитью PDS 5/0. Вторым этапом осуществляли внутрибрюшную ТхПЖ. Для этого выделяли общую подвздошную артерию и общую подвздошную вену, или воротную вену. В правую подвздошную область после предварительной обработки помещали аллогенный панкреатодуоденальный комплекс (ПДК) с краниальной ориентацией головки ПЖ, имеющий одну артерию без площадки (пластика селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии с формированием общего устья с помощью донорского Y-образного сосудистого аллопротеза), и одну воротную вену без площадки. Формировали анастомоз между веной ПДК и общей подвздошной веной (n=9, 50%) (рисунок 8 А) или воротной веной реципиента (n=9, 50%) (рисунок 8 Б) по типу "конец в бок" непрерывным швом нитью Prolene 5/0. Затем формировали анастомоз между устьем Y-образного сосудистого протеза и правой общей подвздошной артерией реципиента по типу "конец в бок" непрерывным швом нитью Prolene 5/0. В 2 случаях (4,4 %) ввиду дефектов на этапе изъятия при обработке трансплантата выполнялось лигирование верхней брыжеечной артерии (ВБА), таким образом, для формирования сосудистого анастомоза использовалась исключительно селезеночная артерия трансплантата (СА). А Б
Затем накладывали межкишечное соустье диаметром 4-5 см. между сегментом двенадцатиперстной кишки ПДК и участком тощей кишки реципиента на расстоянии 80 см от связки Трейца по типу "бок в бок" двухрядным непрерывным швом. ПДК укладывался в оптимальную позицию – головка ориентирована краниально, хвост низведен в полость малого таза (рисунок 9). А Б Рисунок 9 А. Схема ТхПЖ с формированием ДЕА. 1. Тощая кишка (60-80 см от связки Трейца). 2. Донорская ДПК. 3. Линия ДЕА. 4. Инвагинированная культя донорской ДПК Б. Операционная фотография ДЕА. 1. Тощая кишка (60-80 см от связки Трейца). 2. Донорская ДПК. 3. Линия ДЕА. 4. Головка ТПЖ. 5. Тело ТПЖ. 6. Хвост ТПЖ Двадцати семи пациентам (60%) была произведена ретроперитонеальная ТхПЖ с формированием МДА (рисунок 10 А). Доступ осуществляли посредством срединной лапаротомии. Первым этапом выполняли забрюшинную трансплантацию почки в левую подвздошную область по методике, описанной выше. Вторым этапом выполняли забрюшинную ТхПЖ. Брюшину правого бокового канала рассекали от купола слепой кишки до правого изгиба восходящей ободочной кишки. ДПК мобилизовывали по Кохеру. Затем выполняли выделение правой общей подвздошной артерии и передней и боковой поверхностей инфраренального отдела нижней полой вены. После предварительной обработки в рану помещали аллогенный панкреатодуоденальный комплекс (ПДК) с краниальной ориентацией головки ПЖ, имеющий одну артерию без площадки (пластика селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии с формированием общего устья с помощью донорского Y-образного сосудистого аллопротеза), и одну воротную вену без площадки. Анастомоз между общим артериальным стволом ПДК и правой общей подвздошной артерией реципиента накладывали по типу "конец в бок" непрерывным швом нитью Prolene 5/0. Анастомоз между воротной веной ПДК и нижней полой веной реципиента накладывали по типу "конец в бок" непрерывным швом нитью Prolene 5/0. Затем накладывали межкишечное соустье диаметром 5 см между сегментом двенадцатиперстной кишки ПДК и нижней горизонтальной частью ДПК реципиента по типу "бок в бок" двухрядным непрерывным швом (рисунок 10 Б). ПДК укладывался в оптимальную позицию – головка железы ориентирована краниально, хвост низведен каудально
Ранние хирургические осложнения у пациентов группы
Фистулографию выполняли больным с НМА, ЖППС, наружными панкреатическими свищами, абсцессами в подкожно-жировой клетчатке.
Фистулографию производили после выполнения обзорных снимков грудной клетки и брюшной полости и анализа полученных данных. Исследование выполняли в рентгеновском кабинете или в условиях операционной под контролем просвечивающего экрана. Контрастное вещество вводили через дренажные трубки, установленные в послеоперационном периоде при дренировании области патологических ЖППС под УЗ-наведением и рентгенологическим контролем. При проведении исследования применяли ВКВ («Урографин 76%» (натрия амидотризоат) Schering AG/СОТЕКС, Россия) и «Омнипак» (Йогексол) Никомед, Россия) в разведении 1:2. Рентгенограммы брюшной полости производили в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях (прямой и боковой) после введения контрастного вещества и после его аспирации. При наличии нескольких дренированных полостей фистулографию начинали с контрастирования той полости, из которой наблюдалось меньшее количество отделяемого, и заканчивали введением контрастного раствора в полость, из которой выделялось содержимое в наибольшем объеме. В этих условиях несколько фистулографий удавалось произвести в ходе одного исследования.
При проведении фистулографии определяли форму и размеры дренированной полости, положение дренажной трубки в полости; наличие дополнительных полостей и отрогов, соединяющихся с основной полостью; сообщение полостей с просветом того или иного полого органа и со свободной брюшной полостью. Кроме того, исследование позволяло оценивать адекватность дренирования патологических полостей. Дренирование расценивали как адекватное по данным контрольной рентгенографии при полной аспирации контрастного вещества из всех отрогов полости после ее отмывания и аспирации по дренажным трубкам. При фистулографии, проводимой в динамике, определяли тенденцию полостей к обратному развитию или увеличению, тем самым контролируя эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Для подтверждения или исключения связи между системой ГПП и ЖППС выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатографию (ЭРПГ). Для выполнения транспапиллярных вмешательств на большом сосочке (БС) донорской ДПК использовались видеогастроскопы Olуmpus GIF-Q160, GIF-Q180, фирмы «Olympus» (Япония) и видеоэндоскопические системы EXERAII, III. Транспапиллярные вмешательства проводились в операционной, оборудованной операционным рентгеновским аппаратом типа С-дуга «BV-Endura» фирмы «Phillips» (Нидерланды). Для выполнения канюляции протоков применяли стандартные катетеры для ЭРХПГ PR-113Q, фирмы «Olympus» (Япония). В качестве контрастного вещества использовались «Урографин 76%» ((натрия амидотризоат) Schering AG/СОТЕКС, Россия) и неионный контрастный препарат («Визипак-320» (Иодиксанол) GE Healthcare, США) 20.0-25.0 мл в разведении с диоксидином 1:3. После контрастирования протоков оценивали следующие показатели: размер и форму ГПП ТПЖ; однородность содержимого протока, наличие теней конкрементов, наличие ангуляции, стриктур, сдавления протока извне; скорость эвакуации контрастного вещества из протоков, затекание контрастного вещества за пределы ГПП ТПЖ, его размер и форму.
Нормальными рентгенологическими показателями для ГПП ТПЖ считались показатели, аналогические нормальной анатомии ГПП: диаметр протока в области головки поджелудочной железы 1-2 мм, извитость хода протока, время эвакуации контрастного вещества 4 - 6 минут в положении лежа на левом боку, равномерность протока (отсутствие стриктур, сдавлений извне) и гомогенность его заполнения (отсутствие дефектов наполнения, теней конкрементов), отсутствие затекания контрастного вещества за пределы протока.
При выявлении неравномерности ГПП вследствие стриктуры или сдавления извне и при обнаружении затекания контрастного вещества за пределы системы ГПП с целью ее декомпрессии в составе комплексной терапии осуществляли эндопротезирование. Стентирование выполняли пластиковыми стентами фирмы «Wilson-Cook Medical Inc.» (США) диаметром 7 Fr, для доставки которых использовали систему доставки стента одноступенчатым методом (O.A.S.I.S. - One Action Stent Introduction System) фирмы «Wilson-Cook Medical Inc.» (США). При выполнении траснпапиллярных эндоскопических вмешательств использовались струны-проводники с гидрофильным покрытием и метрической заметкой фирмы «Wilson-Cook Medical Inc.» (США). Исследование было проведено 2 пациентам сотрудниками отделения общей рентгенодиагностики и отделения неотложных эндоскопических исследований.
Показанием к проведению селективной ангиографии сосудов ТПЖ являлся субтотальный артериальный тромбоз ТПЖ, выявленный с помощью УЗИ живота и забрюшинного пространства или КТ с болюсным контрастным усилением. Исследование позволяло подтвердить наличие стенозов артерий ТПЖ, оценить их величину и протяженность. Исследование выполняли на цифровой ангиографической системе Axion Artis фирмы «Siemens» (Германия). В качестве контрастного вещества использовался йодсодержащий контрастный препарат «Визипак-320» (Йодиксанол) GE Healthcare, США).
Лечебно-диагностический алгоритм при тромбозе сосудов трансплантата поджелудочной железы
При обнаружении эхографических признаков окклюзионного артериального (Y-образный сосудистый протез, селезеночная артерия) или венозного (воротная вена ТПЖ) тромбоза в виде отсутствия кровотока в приносящей артерии и/или венозного оттока, необходимо выполнение экстренной релапаротомии. Если имеется возможность тромбэктомии при сохраненной жизнеспособности паренхимы трансплантата выполняют органосохраняющую операцию. При невозможности тромбэктомии или признаках нежизнеспособной паренхимы органа необходимо выполнение ПТЭ. При отсутствии явных эхографических признаков окклюзионного артериального или венозного тромбоза и сохраняющемся подозрении на тромбоз сосудов ТПЖ ввиду выявленного реверса диастолической волны при дуплексном сканировании в течение первых 12 часов после ТхПЖ, необоснованного гемоперитонеума, свободной жидкости в брюшной полости, венозного тромбоза ипсилатеральной илеофеморальной венозной системы, выполняют КТ с внутривенным контрастным усилением, бесконтрастную МРТ или селективную ангиографию сосудов ТПЖ. При выявлении томографических или ангиографических признаков окклюзионного тромбоза, заключающихся в отсутствии кровотока в приносящей артерии или венозного оттока, в экстренном порядке выполняют релапаротомию. При отсутствии эхографических, томографических и ангиографических признаков окклюзионного артериального или венозного тромбоза выполняют дифференциальную диагностику других ранних ХО.
При появлении боли в животе, тошноте, рвоте, вздутии живота в сочетании с изменениями лабораторных показателей (лейкоцитоз, гиперамилаземия) диагностику начинают с УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рисунок 44). клиническая картина (боль в животе, тошнота, рвота, вздутие живота) + изменения лабораторных показателей (лейкоцитоз, гипсрамилазсмия) КТ (рентгенологические) признаки затекания контраста за границы межкишечного анастомоза эхографические признаки анэхогенных жидкостных зон в области межкишечного анастомоза с тенденцией к нарастанию, признаками инфицирования положительный эффект УЗИ отсутствие эхографических признаков жидкостных зон в области межкишечного анастомоза компьютерная томография живота (рентгенологическое исследование) с пероральным контрастированием ЖКТ отсутствие КТ (рентгенологических) признаков затекания контраста за границы межкишечного анастомоза дифференциальная диагностика других осложнений дренирование жидкостных зон под УЗИ- или рентгенологическим наведением отсутствие положительного эффекта от мини-инвазивного лечения и/или шжзнаки сепсиса динамическое наблюдение релапаротомия жизнеспособная ДИК ТПЖ, дефект четко отграничен нежизнеспособная ДПК ТПЖ, отсутствие сепсиса пластика дефекта резекция ДПК и головки ТПЖ, заполнение ПГП полимером резекция ДПК ТПЖ с дренированием экзокринной секреции по методике «button technique» панкреотранслантатэктомия
При обнаружении эхографических признаков анэхогенных жидкостных зон в области МДА лечение следует начинать с мини-инвазивных методик ввиду отграничения патологического очага в забрюшинном пространстве. Для этого выполняют дренирование указанных зон под УЗ или рентгенологическим наведением. Пациентам отменяют питание через рот и назначают парентеральное питание или через назо-интестинальный зонд, заведенный за границы МДА. При положительном клиническом эффекте проводимого лечения показано наблюдение за пациентом до купирования клинических и инструментальных признаков несостоятельности МДА. При неэффективности проводимого лечения, заключающейся в нарастании жидкостных зон в области МДА и/или появлении признаков инфицирования парапанкреатической клетчатки, в экстренном порядке выполняют релапаротомию. При обнаружении жизнеспособной ДПК ТПЖ и четко отграниченного дефекта МДА выполняют его пластику. В случае обнаружения нежизнеспособной ДПК ТПЖ выполняют ее резекцию с дальнейшим заполнением ГПП синтетическими полимерами или отведением панкреатического сока ТПЖ по методике «button technique». В случае развития сепсиса при неэффективном мини-инвазивном лечении выполняют панкреотрансплантатэктомию. При отсутствии убедительных эхографических признаков жидкостных зон в области МДА выполняют КТ с пероральным контрастированием ЖКТ или рентгенологическое исследование пассажа контраста по ЖКТ.
Лечебно-диагностический алгоритм при панкреатите и/или панкреонекрозе трансплантата поджелудочной железы При появлении боли в животе, вздутии живота, тошноты, рвоты в сочетании с гиперамилаземией диагностику также начинают с УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рисунок 45). клиническая картина (боль в животе, вздутие живота, тошнота, рвота) + лабораторные показатели (гиперамилаземия)
При обнаружении эхографических признаков отека, асептического воспаления паренхимы ТПЖ или панкреонекроза без тенденции к нарастанию, инфицирования и/или секвестрации проводят консервативную терапию. При положительном клиническом эффекте проводимого лечения показано наблюдение за пациентом до купирования клинических и инструментальных признаков панкреатита или панкреонекроза ТПЖ. При обнаружении УЗ признаков панкреатического абсцесса, парапанкреатической инфекции, крупноочагового панкреонекроза с секвестрацией выполняют попытку чрескожного дренирования патологического очага под УЗ или рентгенологическим наведением. При неэффективности мини-инвазивного лечения, равно как при невозможности чрескожного дренирования патологического очага, показано выполнение релапаротомии. В случае обнаружения абсцесса в жизнеспособной паренхиме ТПЖ выполняют санацию и дренирование патологического очага. При выявлении незначительных очагов нежизнеспособной паренхимы ТПЖ без распространенного перитонита показано выполнение секвестрэктомии и дренирования зон патологического процесса. При распространенном перитоните, тотальном или субтотальном поражении паренхимы ТПЖ выполняют ПТЭ. При отсутствии убедительных эхографических данных панкреатита и/или панкреонекроза ТПЖ или неинформативности УЗИ выполняют КТ с внутривенным контрастным усилением или бесконтрастную МРТ.