Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиническое значение цитомегаловирусной инфекции у детей после трансплантации печени (обзор литературы). 10
1.1. Этиология и эпидемиология ЦМВИ после трансплантации печени 13
1.2. Особенности патогенеза течения ЦМВИ 16
1.3. Клиническое значение ЦМВИ после трансплантации печени . 19
1.4. Диагностика и мониторинг активности ЦМВИ 25
1.5. Факторы риска для развития клинических проявлений ЦМВ-заболевания 28
1.6. Профилактика ЦМВИ 30
1.7. Лечение ЦМВИ 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинических данных 41
2.2. Обследование до трансплантации.
2.2.1. Стандартное обследование реципиента 42
2.2.2. Характеристика доноров части печени . 45
2.3. Предоперационная подготовка реципиентов. 47
2.3.1. Общая подготовка реципиента к проведению трансплантации печени.. 47
2.3.2. Особенности подготовки реципиентов при выявлении ЦМВИ 49
2.3.3. Особенности подготовки реципиентов для проведения АВО-несовместимой трансплантации печени. 50
2.5. Послеоперационное ведение реципиентов 51
2.5.1. Динамический мониторинг состояния. 51
2.5.2. Профилактические и лечебные мероприятия после трансплантации 52
2.5.3. Мониторинг активной ЦМВИ у детей после трансплантации печени.55
2.5.4. Профилактика ЦМВИ у детей после трансплантации печени 55
2.5.5. Лечение ЦМВИ у детей после трансплантации печени. 56
2.6 Статистические методы анализа результатов исследования 57
ГЛАВА 3. Клинические результаты профилактики и лечения цмви при трансплантации печени . 59
3.1 Результаты предоперационного обследования реципиентов. 59
3.2 Эффективная профилактика ЦМВИ до трансплантации печени. 60
3.3 Результаты профилактики и лечения ЦМВИ после трансплантации печени.
3.3.1. Выбор тактики профилактики ЦМВИ 63
3.3.2. Выбор тактики лечения активной ЦМВИ 66
3.3.3. Частота эпизодов ЦМВИ у детей после трансплантации печени.
3.4. Эффективность профилактики ЦМВ-заболеваний. 70
3.5. Эффективность профилактики вторичных осложнений течения ЦМВИ. 73
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список используемых сокращений 100
Список литературы
- Клиническое значение ЦМВИ после трансплантации печени
- Характеристика доноров части печени
- Профилактика ЦМВИ у детей после трансплантации печени
- Выбор тактики лечения активной ЦМВИ
Клиническое значение ЦМВИ после трансплантации печени
Наиболее серьезным фактором риска развития ЦМВ-заболевания в периоде после трансплантации является отсутствие специфического иммуннитета к цитомегаловирусу [68]. К группе высокого риска относят реципиентов, у которых не выявлялась ЦМВИ на этапе до трансплантации печени, получивших орган от донора с подтвержденной ЦМВИ [18, 109]. Поэтому самой неблагоприятной комбинацией будет сочетание ЦМВ-позитивного донора с ЦМВ-негативным реципиентом, при таком сочетании риск развития ЦМВ-виремии с развитием клинической картины и осложнений наиболее высок [66, 68]. При данной комбинации реципиент с большой долей вероятности столкнется с ЦМВИ в ранние сроки после трансплантации, источником инфекции в данном случае может послужить донорская печень, а отсутствие специфического иммунитета в сочетании с интенсивной медикаментозной иммуносупрессией создают условия для развития клинически значимой ранней ЦМВИ с прямыми и непрямыми проявлениями.
Пациенты с сочетанием серологического статуса Д-/Р- показали наименьшую вероятность возникновения ЦМВИ - 4,17%, что было значимо меньше, чем у пациентов из групп Д+/Р+ (24.1%) и Д+/Р- (35.7%) [111].
Подтверждающие результаты были получены в исследовании J.Bruminhent, в котором была выявлена зависимость между уровнем антител-иммуноглобулинов G (IgG) к цитомегаловирусу в периоде до трансплантации и частотой рецидивирования ЦМВ после трансплантации: при уровне менее 60 условных единиц в миллилитре (AU/mL) частота рецидивов была выше, чем в группе сравнения с уровнем антител более 60 AU/mL [96].
Отдельным вопросом является влияние наличия ЦМВ-виремии в момент трансплантации на вероятность развития ЦМВ-заболевания. По данным исследования J.Bruminhent ЦМВ-виремия, возникшая в течение 14-ти дней до трансплантации, не прогрессирует в ЦМВ-заболевание так долго, как долго проводится противовирусная терапия [27].
Назначение иммуносупрессивных препаратов детям после трансплантации печени оказывает существенное влияние на возможности эффективного иммунного ответа при возникновении ЦМВИ, тем самым способствуя развитию ЦМВ-заболеваний. Риск возникновения ЦМВИ коррелирует с интенсивностью иммуносупрессии [42]. Пациенты, получающие более высокие дозы иммуносупрессивной терапии, особенно антилимфоцитарные препараты, имеют более высокие показатели частоты ЦМВ-инфицирования [72, 104]. Следует отметить, что в исследовании V.Mller получены противоположные результаты и не было получено данных о зависимости частоты ЦМВИ от режима иммуносупрессии [111].
В ряде исследований подтверждено влияние уровня вирусной нагрузки на степень тяжести клинических проявлений. Манифестация ЦМВ-заболевания с поражением внутренних органов тем более вероятна, чем выше уровень вирусной нагрузки [39, 63].
Еще одним фактором риска развития ЦМВИ с клиническими проявлениями являются многочисленные трансфузии компонентов крови, которые необходимы как в периоде до трансплантации печени, так и после нее [66].
По данным исследования N.Nierenberg, включившем 276 пациентов за период с 1999 по 2009 года, фактором риска, а вместе с тем и маркером развития ЦМВ-заболевания может выступать показатель уровня лимфоцитов в крови до трансплантации (менее 500 лимфоцитов/мм3 в течение 24 часов до трансплантации). В результате было получено достоверное различие в показателях развития ЦМВ у пациентов с лимфопенией и без лимфопении: 21% и 4% соответственно [86].
Исследование, проведенное в США H.Seung, подтвердило наличие генетически-обусловленных предрасполагающих факторов к развитию ЦМВИ: так, было продемонстрировано, что гомозиготность по TLR2 R753Q SNP (single-nucleotide polymorphism - однонуклеотидный полиморфизм)гена, кодирующего структуру рецептора TLR2 (Toll-likereceptor 2 - первичное звено неспецифического иммунитета), ответственного за первичное распознавание инфекционного агента на поверхности клетки) в значительной степени связана с высокой частотой ЦМВИ, особенно с ЦМВ-заболеванием с учетом степени выраженности клинических проявлений и рецидивирующим течением инфекционного процесса после трансплантации печени [54].
Таким образом, можно говорить о целом ряде дополнительных факторов риска как для первичного инфицирования ЦМВ, так и для роста частоты рецидивов инфекции, частоты развития клинических проявлений ЦМВ-заболеваний. Среди группы факторов следует выделить те, которыми можно управлять и тем самым влиять на исход трансплантации: мировая тенденция ведет к развитию специфической профилактики ЦМВ путем вакцинации в периоде до трансплантации для формирования специфического иммунитета у детей, развитие в области разработки новых препаратов иммуносупресии и разработка протоколов снижения иммуносупрессивного медиакаментозного воздействия при обнаружении ЦМВИ или заболевания, но наиболее существенным является возможность и необходимость профилактического назначения противовирусных препаратов с целью снижения вероятности рецидива инфекции и развития клинических проявлений ЦМВИ у детей после трансплантации печени.
Характеристика доноров части печени
Всем пациентам после трансплантации печени проводился мониторинг наличия репликации вируса ЦМВ в крови методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов ПЦР в режиме реального времени с помощью наборов реагентов «РеалБест ДНК ЦМВ» для определения ДНК цитомегаловируса, выделенной из плазмы крови с помощью набора «РеалБест экстракция 100». Набор реагентов применялся на анализаторе «CFX96» («Bio-Rad», США).
Как указано выше, исследование проводилось не реже одного раза в 7 дней в ранние послеоперационные сроки, первое скрининговое исследование проводилось в 1-е сутки после трансплантации. Показаниями для внепланового мониторинга были следующие состояния: резкое снижение лейкоцитов и/или тромбоцитов крови; резкое повышение уровня АЛТ/АСТ по данным биохимии крови; повышение степени иммуносупрессии (повышение дозировки получаемого иммуносупрессивного препарата, назначение дополнительного компонента иммуносупресии, проведение пульс-терапии); контроль эффективности проводимой противовирусной терапии в случае лечения эпизода рецидива ЦМВИ, особенно в случае подтверждения ЦМВ-заболевания с клиническими проявлениями. В более поздние сроки после трансплантации мониторинг ПЦР ЦМВ осуществлялся при каждом контрольном обследовании, но не реже одного раза в три месяца.
Вне зависимости от анамнестических данных наличия ЦМВИ во всех случаях профилактически назначался ганцикловир в дозировке 5 мг/кг/сутки, внутривенно с первых суток после трансплантации. В случае выявления выраженной цитопении (лейконейтропения и/или тромбоцитопения) профилактическое назначение ганцикловира откладывалось на срок до улучшения лабораторной картины (снижение степени цитопении) или до момента выявления активной ЦМВИ. В случае, если профилактика ЦМВИ была назначена, а в последующем была выявлена выраженная цитопения, не связанная с течением ЦМВИ, профилактическое назначение ганцикловира приостанавливалось. В поздние сроки после трансплантации проводилась смена ганцикловира на принимаемый внутрь валганцикловир в профилактической дозировке.
Период проведения профилактики определялся как срок не менее 200 дней после трансплантации, с последующей пролонгацией курса профилактики в зависимости от частоты рецидивирования ЦМВИ, степени тяжести перенесенной ЦМВИ (бессимптомное течение или ЦМВ-заболевание). В случае выявления рецидива ЦМВИ после прекращения профилактики проводилась терапия ЦМВИ с последующим переходом на профилактический прием.
В случае выявления активной ЦМВИ методом ПЦР назначалась противовирусная терапия: ганцикловир внутривенно или валганцикловир внутрь. Ганцикловир назначался реципиентам, проходящим стационарное лечение, использовалась стандартная лечебная дозировка 10 мг/кг/сутки, разделенная на два введения. Валганцикловир назначался реципиентам, находящимся под амбулаторным наблюдением для приема каждые 12 часов, дозировка валганцикловира определялась по алгоритму расчета наиболее близкому к предложенному A.Asberg [19]: дозировка валганцикловира (мг/кг) = 0,07 х Клиренс креатинина (ml/min) + k, где k=5 при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, k=10 при клиренсе креатинина более 30 мл/мин и весе более 30 кг, k=15 при клиренсе креатинина более 30 и весе менее 30 кг.
При выявлении ЦМВИ использовался следующий алгоритм лечения:
1. Внутривенно Ганцикловир 10 мг/кг/сутки или внутрь Валганцикловир; 2. В случае неэффективности приема Валганцикловира: Ганцикловир 10 мг/кг/сутки;
3. В случае неэффективности монотерапии ганцикловиром: Ганцикловир 10 мг/кг/сутки, Иммуноглобулин человека нормальный 5 мл/кг/сутки в сочетании со снижением степени иммуносупрессии;
4. В случае неэффективности: увеличение дозировки Ганцикловира до 20 мг/кг/сутки, Иммуноглобулин человека нормальный 5 мл/кг/сутки, дополнительное снижения степени иммуносупрессии вплоть до полной отмены иммуносупрессивной терапии, особенно при выявлении клинической картины ЦМВ-заболевания.
Эффективность лечения оценивалась выявлением ДНК ЦМВ методом ПЦР с определением уровня вирусной нагрузки, кратность исследований варьировалась от 1 раза/неделю до 1 раза/день в тех случаях, когда наблюдалось тяжелое течение ЦМВ-заболевания.
По достижению необходимого лабораторного и клинического эффекта проводилась контрольная диагностика ПЦР ЦМВ до получения не менее двух повторных отрицательных результатов с интервалом 7 дней – для эпизодов ЦМВИ без клинических проявлений, не менее трех повторных отрицательных результатов с интервалом 7 дней – для эпизодов ЦМВ-заболеваний. Далее проводилась смена лечебного протокола на профилактический.
Профилактика ЦМВИ у детей после трансплантации печени
Несмотря на проводимую профилактику, в ряде случаев прямые эффекты ЦМВ, оказывающие влияние на организм, приводили к клиническим проявлениям и развитию ЦМВ-заболевания. К проявлениям прямого эффекта ЦМВИ мы относили следующие состояния: тромбоцитопению, лейкопению, ЦМВ-гепатит, ЦМВ-пневмонию. Наиболее частым ассоциированным с течением ЦМВИ осложнением являлось снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов более чем на 30% от возрастной нормы, частота данных случаев находилась на уровне 19%. ЦМВ-гепатит был описан у 2-х пациентов (1 – мальчик в возрасте 8 месяцев (2 месяца после трансплантации); 2 – мальчик в возрасте 1 год (5 месяцев после трансплантации)): выраженное повышение ферментов цитолиза на фоне активной ЦМВИ, при отсутствии признаков отторжения трансплантата, холангита. В одном случае была описана ЦМВ-пневмония (девочка в возрасте 1,5 года, 14 месяцев после трансплантации), которая развилась на фоне сочетанной инфекции: микоплазменная, пневмоцистная, ЦМВ. Таким образом, на фоне проводимой профилактики у 22% пациентов мы столкнулись с развитием клинических проявлений ЦМВИ того или иного вида. Среди зарегистрированных ЦМВ-заболеваний в 86% (n=19) были проявления легкого течения инфекционного процесса в виде тромбоцитопении и лейкопении, этиология которых, вероятнее всего, носит сочетанный характер: бактериальная и вирусная инфекция, цитопения потребления, иммунная цитопения, а также в следствии действия антибактериальных и других лекарственных средств (рисунок8). У всех пациентов с тромбоцитопенией, лейкопенией проводилась дифференциальная диагностика причин цитопении, отменялись лекарственные средства, которые могли усугублять степень цитопении.
При выявлении тех или иных клинических проявлений, характерных для течения ЦМВИ, назначалась соответствующая терапия, а именно: ганцикловир 10 мг/кг/день, обязательно снижалась степень иммуносупрессии вплоть до полной временной приостановки. Контроль лабораторных показателей осуществлялся чаще, чем у пациентов без признаков ЦМВ-заболевания. Контроль эффективности противовирусной терапии проводился с помощью количественного определения копий вирусной ДНК в плазме крови не реже, чем один раз в 7 дней. Положительной динамикой считалось либо получение отрицательного результата ПЦР ЦМВ в плазме крови, либо снижение уровня вирусной нагрузки относительно предыдущего исследования. Кроме того, в динамике течения ЦМВ-заболевания учитывалось снижение или нарастание клинических проявлений инфекционного процесса: рост уровня лейкоцитов, тромбоцитов или же стабилизация на прежнем уровне, нормализация показателей функции трансплантата печени в случае ЦМВ-гепатита, положительная динамика по данным рентгенологических методов исследований в случае ЦМВ-пневмонии, а также динамика общей оценки степени тяжести состояния пациента.
В случае устойчивости к базовой терапии (16%) применялась двойная лечебная дозировка ганцикловира (20 мг/кг/день) в сочетании с назначением внутривенного иммуноглобулина, полной временной отменой иммуносупрессии.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует лечение эпизода ЦМВ-заболевания у ребенка после трансплантации печени. Ребенок Б.,дев., 6 месяцев, 6,8 кг, группа крови B(III)Rh-отрицательная. При плановом обследовании до трансплантации печени ЦМВИ не было зарегистрировано. Выполнена трансплантация левого латерального сектора печени по поводу цирроза печени в исходе атрезии желчевыводящих протоков от совместимого по группе крови родственного донора части печени (мать ребенка). Индукция иммуносупрессии проведена интраоперационно и была представлена в виде базиликсимаба и метилпреднизолона. На фоне начальной иммуносупрессии, в первые сутки после трансплантации печени, методом ПЦР плазмы крови выявлена ЦМВИ (2 103 копий/мл), в связи с чем, назначена лечебная дозировка ганцикловира (10 мг/кг/день). Течение активной ЦМВИ сопровождалось снижением уровня тромбоцитов до 66 тыс., после назначения лечебного протокола, тромбоцитопения купирована в течение семи дней (2-е сутки 88 тыс., 5-е сутки 106 тыс., 6-е сутки 146 тыс., 8-е сутки 182 тыс.), снижение количество лейкоцитов и нейтрофилов не происходило. При дальнейших контрольных лабораторных исследованиях активная ЦМВИ не выявлялась. После получения двух последовательных отрицательных результатов ПЦР ЦМВ плазмы крови с перерывом 7 дней, лечебная дозировка ганцикловира уменьшена до профилактической (5 мг/кг/день). На 20-е сутки после трансплантации проведена конверсия с ганцикловира на валганцикловир, принимаемый внутрь в профилактической дозировке. На 22-е сутки после трансплантации ребенок выписан из стационара под амбулаторное наблюдение, иммуносупрессивная терапия на момент выписки была представлена такролимусом (3 мг/день) и метилпреднизолоном (2 мг/день). За период последующего амбулаторного наблюдения (190 дней), на фоне получаемой профилактики валганцикловиром, не было рецидивов ЦМВИ, функция трансплантата удовлетворительная, развитие ребенка соответствует возрасту.
Существенным при оценке результатов профилактики ЦМВИ является срок наблюдения пациента, в связи с тем, что критерием оценки является не только непосредственный результат в виде контролируемого течения инфекционного процесса, но и наличие отдаленных эффектов течения ЦМВИ у детей после трансплантации печени. В нашем исследовании минимальный период наблюдения был 6 месяцев, максимальный период наблюдения достигал 4 лет 8 месяцев (рисунок 9, таблица12). Большая часть (78%) пациентов находилась под наблюдением в рамках исследования более года, что позволило оценить отдаленные осложнения течения ЦМВИ и степень взаимосвязи между выраженностью инфекционного процесса и частотой отторжения трансплантата печени.
Выбор тактики лечения активной ЦМВИ
Во всех современных исследованиях [23, 80, 111, 115, 118] при выявлении активной ЦМВИ применяется лечебная дозировка противовирусного препарата, но сроки лечения и алгоритмы действий при неэффективности терапии остаются неопределенными. В нашем исследовании при выявлении активной ЦМВИ в любые сроки после трансплантации печени назначалась противовирусная терапия ганцикловиром или валганцикловиром, выбор препарата зависел в первую очередь от характера течения инфекционного процесса, а также от наличия показаний к другим внутривенным назначениям. Внутривенный ганцикловир назначался во всех случаях, когда осуществлялась иная внутривенная терапия или обнаруживалось ЦМВ-заболевание, а также при стойкой к терапии валганцикловиром виремии ЦМВ. Преимущество внутривенного назначения ганцикловира заключалось в том, что дозирование препарата не подразумевало разночтений и всегда рассчитывалось исходя из веса и клиренса креатинина, на эффективность терапии не могла влиять степень всасывания в желудочно-кишечном тракте, отсутствовала возможность нарушение режимадозирования и сроков приемасо стороны пациента. Большое количество дискуссий в литературе посвящено вопросам адекватного дозирования противовирусных препаратов, особенно это касается применения валганцикловира у детей в связи с необходимостью коррекции дозировки в зависимости от роста, веса и почечной функции. В настоящее время в трансплантационных центрах используется как минимум три различных алгоритма расчета дозировки, при этом разница в расчетных числах может варьировать в широких пределах [19, 80, 118]. В нашей практике в рамках исследования для лечения активной ЦМВИ без клинических проявлений применялся валганцикловир с 12-ти часовым интервалом приема, однократная дозировка рассчитывалась исходя из веса и клиренса креатинина по алгоритму наиболее близкому к предложенному A.Asberg [19].Контроль за эффективностью назначаемой терапии осуществлялся посредством количественной ПЦР ЦМВ, эффективным считалось подавление уровня вирусной нагрузки, при отсутствии положительной динамики уровня виремии принималось решение об усилении терапии. Здесь следует отметить, что внедрение в будущем в общую практику мониторинга концентрация ганцикловира может стать дополнительным инструментом адекватного дозирования противовирусных препаратов, что будет способствовать улучшению клинических результатов ввиду достижения необходимой концентрации лекарственного вещества в плазме крови в рамках терапевтического окна. При выявлении у наших пациентов устойчивости ЦМВ к проводимой терапии, последовательно осуществлялась коррекция назначений: снижение иммуносупрессии вплоть до полной временной отмены, назначение иммуноглобулина, применение двойной дозировки ганцикловира. Минимальный курс лечения активной ЦМВИ составлял 14 дней.Критерии завершения эпизода активной ЦМВИ после трансплантации печени оставались идентичными предоперационным, а именно, отсутствие виремии в двух последовательных анализах ПЦР ЦМВ плазмы крови с интервалом в 7 дней. По завершению активной ЦМВИ осуществлялся переход с двух введений/приёмов препарата в сутки на однократное введение/приём с профилактической целью. Следует отметить, что в зарубежных исследованиях при выявлении резистентной к терапии ЦМВИ рекомендуется дополнительное исследование генотипа резистентного вируса и назначение препаратов второй линии фоскарнет и цидофовир [71]. В настоящее время оба препарата не зарегистрированы на территории РФ, в связи с чем их применение ограничено, внедрение дополнительных противовирусных препаратов в лечебную практику является важной задачей в будущем, а генотипирование устойчивого ЦМВ является не менее важной задачей для улучшения клинических результатов, доступность данного исследованияв широкой практике необходимо повышать.
Самым главным и дискуссионным вопросом остается регламентация сроков медикаментозной профилактики ЦМВИ с момента назначения иммуносупрессивной терапии, при этом некоторые авторы считают достаточной профилактику в течение короткого периода и последующий переход к назначению лечебной дозировки в случае выявления ЦМВИ, некоторые используют длительную профилактику.Следует отметить, что в нашем исследовании курс профилактики ЦМВИ был необходим всем детям после трансплантации печени, в связи с чем не было возможным представить группу сравнения, состоящую из пациентов, не получавших профилактическую терапию, а полученные результаты сравнивались с мировыми данными. В рамках исследования87 % пациентов,начиная с 1-х суток послеоперационного периода, получали медикаментозную профилактику ЦМВИ в виде ганцикловира (5 мг/кг/день) с последующей конверсией на расчетную профилактическую дозировку валганцикловира, а у 13% пациентов медикаментозная профилактика была назначена позже 1-х послеоперационных суток в связи с выраженными явлениями лейконейтропении, тромбоцитопении.
Временные противопоказания к назначению в профилактических целях ганцикловира или валганцикловира были выявлены суммарно у 15% пациентов (13% отсроченное назначение, 2% временная приостановка курса), у которых обнаруживалась выраженная тромбоцитопения и/или лейконейтропения при отрицательном результате ПЦР ЦМВ. Медикаментозная профилактика была назначена или возобновлена после стабилизации уровня количества тромбоцитов и/или лейкоцитов (9%) или при выявлении активной ЦМВИ (4%).
Минимальные сроки назначения профилактического курса противовирусных препаратов были определены как 200 дней после трансплантации, длительность профилактики после активной ЦМВИ составляла не менее 100 дней, а после устойчивой к терапии активной ЦМВИ или после ЦМВ-заболевания длительность курса профилактики составляла не менее 200 дней. В течение всего периода амбулаторного наблюдения осуществлялся мониторинг активности ЦМВИ с помощью регулярных анализов ПЦР ЦМВ, проводимых не реже 1 раза в 3 месяца. При принятии решения об отмене профилактики оценивались не только сроки после трансплантации печени и после эпизода виремии ЦМВ, но также характер течения инфекционного процесса и уровень медикаментозной иммуносупресии.
Кроме того, изучив данные литературы, посвященные ЦМВИ у детей после трансплантации печени, можно отметить отсутствие четких критериев для оценки эффективности проводимой профилактики, а также определенных сроков после трансплантации в рамках которых следует оценивать отдаленные результаты. В рамках нашего исследования использовались следующие критерии оценки эффективности профилактики ЦМВИ: 1. частота активной ЦМВИ в различные сроки после трансплантации печени, 2. отсутствие влияния наличия ЦМВИ до трансплантации на частоту ЦМВИ в послеоперационном периоде, 3. частота ЦМВ-заболеваний с органным поражением, 4. частота ЦМВ-ассоциированного отторжения трансплантированной печени. Сформулированные алгоритмы диагностики, мониторинга, профилактики и лечения ЦМВИ позволили получить следующие клинические результаты:
Несмотря на высокий уровень (43%) распространенности инфекции среди пациентов исследуемой нами группы, ни в одном случае не было активной ЦМВИ к моменту трансплантации печени.Это стало возможным благодаря своевременному обнаружению виремии ЦМВ (у 13% пациентов) и назначению лечения, а при рецидивирующем течении (у 3% пациентов) назначению медикаментозной профилактики до момента трансплантации.Следует отметить, что по мировым данным распространенность ЦМВИ среди детей дошкольного возраста находится на уровне более 50% и достигает 80% среди детей в возрасте от 13 до 24 месяцев [108].