Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема острого и хронического отторжения почечного трансплантата в поздние сроки после АТП: подходы к диагностике и лечению ( обзор литературы) 12
1.1. Проблема антитело-зависимого отторжения трансплантата 12
1.2. Эволюция представлений об отторжения в аспекте изменений ИСТ 13
1.3. Патогенез развития отторжения трансплантата 15
1.3.1 Значение трансплантационных антител 18
1.3.2 Клиническое значение выявления фиксации C4d-компонента комплимента на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла 21
1.3.3 Морфологические изменения при гуморальном отторжении 22
1.4. Критерии диагностики антитело-опосредованного отторжения трансплантата согласно Banff классификации 25
1.4.1 Классификация Banff 2002 26
1.4.1 Классификация Banff 2009 27
1.5.Подходы к лечению антитело-опосредованного отторжения трансплантата 28
1.5.1 Препараты, используемые для лечения 29
1.5.1.1 Эфферентные методы 29
1.5.1.2 Внутривенный человеческий иммуноглобулин 31
1.5.1.3 Моноклональные антитела (Ритуксимаб, Бортезомиб, Экулизумаб) 32
1.5.2. Десенсибилизация у высокосенсибилизированных реципиентов почечного трансплантата 36
1.5.3. Подходы к лечению при остром гуморальном отторжении 38
1.5.3. Подходы к лечению при хроническом гуморальном отторжении 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование 43
2.2. Методы обследования пациентов 47
2.2.1. Клинико-функциональные методы исследования 47
2.2.1. 1 Методика морфологического исследования 48
2.2.1.2 Диагностические критерии острого и хронического гуморального отторжения трансплантата 49
2.3. Протокол лечения 52
2.4. Клинико-лабораторные и морфологические характеристики пациентов в зависимости от проводимого лечения 53
2.5.Статистическая обработка результатов исследования 55
Глава 3. Выживаемость трансплантатов при гуморальном отторжении и влияние на нее отдельных клинических и морфологических характеристик 57
3.1. Морфологическая структура гуморального отторжения 57
3.2. Влияние отдельных клинических и морфологических характеристик на выживаемость трансплантатов
3.2.1 Влияние морфологических характеристик на отдаленную выживаемость трансплантатов 62
3.2.2 Влияние клинико-лабораторных характеристик на отдаленную выживаемость трансплантатов при гуморальном отторжении .65
3.2.3 Оценка прогностического значения отдельных клинико-лабораторных и морфологических факторов в многофакторной модели Кокса .69
Глава 4. Эффективность лечения ПФ, ВВИГ и Ритуксимабом при гуморальном отторжении 73
4.1. Эффективность лечения при остром гуморальном отторжении .76
4.2. Эффективность лечения при хроническом гуморальном отторжении .80
4.3. Клинико-лабораторные и морфологические факторы, определяющие эффективность лечения гуморального отторжения 84
4.4. Побочные эффекты комбинированной терапии ПФ, ВИГ и Ритуксимабом при позднем гуморальном отторжении .91
Обсуждение 94
Выводы .104
Практические рекомендации .106
Список сокращений .107
Литература .1
- Клиническое значение выявления фиксации C4d-компонента комплимента на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла
- Методика морфологического исследования
- Влияние отдельных клинических и морфологических характеристик на выживаемость трансплантатов
- Эффективность лечения при хроническом гуморальном отторжении
Введение к работе
Аллотрансплантация почки (АТП) в настоящее время является приоритетным методом лечения терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Несмотря на успехи, достигнутые в трансплантологии за последние годы, отторжение остается одной из основных причин поздней дисфункции почечного трансплантата, в том числе в поздние сроки после АТП. Клинические проявления отторжения стали менее выраженными и, как правило, проявляются лишь повышением уровня креатинина крови или даже протекают субклинически. Однако, влияние гуморального отторжения на отдаленную судьбу трансплантата остается определяющим [19, 35, 86, 94, 127, 129, 153, 155]. Исследования последних лет показали, что именно отторжение является основной причиной потерь трансплантированной почки в отдаленные сроки после АТП, при этом в большинстве случаев позднее отторжение протекает с активацией гуморального звена иммунитета [65, 69].
Активация гуморального звена иммунитета в развитии поздних эпизодов отторжения во многом определяет его резистентность к терапии и плохой прогноз независимо от морфологического варианта последнего. Традиционно выделяют острое и хроническое гуморальное отторжение, однако по своей сути эти варианты отторжения являются стадиями одного и того же процесса, начинающегося с продукции антидонорских антител, которые формируют комплекс с антигенами на поверхности эндотелия, что приводит к активации системы комплемента по классическому пути, ведущей к развитию микроциркуляторного воспаления (острое отторжение) и последующей репарацией сосудов микроциркуляторного русла (хроническое отторжение). [52, 67, 72, 156, 129,130].
Таким образом, первым, наиболее ранним этапом гуморального отторжения является продукция антител к антигенам донорского органа. В последние годы были предложены различные схемы лечения гуморального
отторжения, направленные на удаление антидонорских антител и на предупреждение их дальнейшего образования. Лечение, как правило, включает в себя высокие дозы внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ) в сочетании с плазмаферезом и ритуксимабом, применяемые в различных комбинациях и режимах [52, 56, 87]. Некоторые из них показали себя достаточно эффективными для лечения эпизодов острого гуморального отторжения, что было продемонстрировано в ряде исследований [93, 124, 146]. В случаях же хронического отторжения при уже сформировавшихся структурных изменениях результаты лечения, как правило, неудовлетворительны. На сегодняшний день опубликованы данные лишь нескольких небольших исследований, результаты которых крайне противоречивы. [36,39, 61, 81]. Тем не менее, в ряде случаев авторы отмечают стабилизацию функции почечного трансплантата даже при сформировавшихся хронических изменениях, в том числе по типу трансплантационной гломерулопатии, традиционно считающейся наиболее распространенной и резистентной к терапии формой хронического гуморального отторжения. Таким образом, вопрос об эффективности лечении и оптимальной схеме терапии при позднем гуморальном отторжении до настоящего времени остается предметом изучения.
Цель исследования
Оценка эффективности использования комбинированной терапии плазмаферезом, внутривенным иммуноглобулинаом (ВВИГ) и ритуксимабом для лечения позднего острого и хронического гуморального отторжения в зависимости от клинико-лабораторных и морфологических особенностей отторжения.
Задачи исследования
-
Охарактеризовать клинические и лабораторные признаки острого и хронического гуморального отторжения трансплантированной почки.
-
Изучить связь различных морфологических факторов с прогнозом выживаемости почечного трансплантата при гуморальном отторжении.
-
Оценить значение отдельных клинических факторов для отдаленного прогноза гуморального отторжения.
-
Изучить влияние комбинированной терапии плазмаферезом, внутривенным иммуноглобулинаом (ВВИГ) и ритуксимабом на прогноз при остром и хроническом гуморальном отторжении.
-
Выявить клинико-лабораторные и морфологические факторы, ассоциированые с неэффективностью лечения и прогрессирующим течением гуморального отторжения.
Научная новизна работы
Уточнены основные клинико-лабораторные и морфологические характеристики различных вариантов гуморального отторжения почечного трансплантата и определено их диагностическое и прогностическое значение. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол лечения гуморального отторжения. Проведен анализ результатов комбинированного лечения плазмаферезом в сочтании с ВВИГ и ритуксимабом для пациентов с острым и хроническим гуморальным отторжением. Изучены факторы, определяющие эффективность лечения. Результаты проанализированы в сравнении с контрольной группой (ретроспективный анализ) пациентов, не получавших лечение по данному протоколу.
Теоретическая и практическая значимость
Разработаны новые подходы к лечению дисфункции трансплантата, обусловленной острым и хроническим гуморальным отторжением в зависимости от клинико-лабораторных проявлений, особенностей морфологической картины. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол лечения гуморального отторжения с использованием плазмафереза, ВВИГ и ритуксимаба. Определены показания к проведению комплексной терапии гуморального отторжения. Продемонстрирована эффективность применения данной комплексной терапии в отношении острого и хронического активного гуморального отторжения для стабилизации функции трансплантата и улучшения отдаленных результатов трансплантации почки.
Методология и методы исследования
В ходе выполнения работы использовано гистологическое исследование биоптатов почечных трансплантатов с проведением световой микроскопии и иммунофлюоресценции с определением фиксации С4d, подтверждающей донорспецифичность и комплементсвязывающую способность выявленных анти-HLA анител. Проводилось исследование анти-HLA антител у пациентов после трансплантации почки с использованием методов твердофазного анализа.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комбинированная терапия с использованием плазмафереза, ВВИГ и ритуксимаба позволяет замедлить темпы прогрессирования острого и хронического гуморального отторжения в поздние сроки после АТП.
-
Лечение гуморального отторжения наиболее эффективно в случаях умеренно выраженной дисфункции (уровень креатинина крови от 0,2 до 0,3 ммоль/л) и протеинурии, не превышающей 1 г/сут.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечена достаточным объёмом клинических исследований (140 реципиентов почечного трансплантата) и применением современных лабораторных (биохимических, иммунологических и др.) и инструментальных (гистологическое исследование биоптатов почечных трансплантатов с использованием световой микроскопии и иммунофлюоресценции и др.) методов обследования пациентов, а также адекватных методов статистической обработки данных.
Работа выполнена в рамках государственных заданий Минздрава России на осуществление научных исследований и разработок по темам: «Работа выполнена в рамках государственных заданий Минздрава России на осуществление научных исследований и разработок по темам: «Изучение биологических аспектов взаимодействия трансплантата и реципиента и разработка путей пролонгирования функции трансплантата в организме реципиента» (2012-2014 гг.) и «Разработка и усовершенствование технологий трансплантации органов и
тканей в условиях тканевой несовместимости и от АВО-несовместимых доноров» (2013-2017 гг.)».
Апробация работы состоялась 26 августа 2016 года на совместной конференции научных и клинических подразделений ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова.
Основные результаты доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам (Москва 2016 г.), международном семинаре «Неделя нефрологии в Москве» (Москва 2015 г.), нефрологической конференции «Белые ночи – 2015» (Санкт-Петербург 2015 г.), VIII Всероссийском съезде трансплантологов (Москва 2016 г.), IV Конгресс ассоциации нефрологов новых независимых государств «Мультидисциплинарность и дифференциация направлений современной неврологии» (Минск 2016 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность первого нефрологического отделения (нефрологии и патологии трансплантированной почки) и клинико-диагностического нефрологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения города Москвы», в учебном процессе на кафедре нефрологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в хирургическом отделении №1 (отделение трансплантации печени и почки) ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, в отделе трансплантации и заместительной почечной терапии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, в отделении по пересадке почки ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России. Основные положения данной диссертационной работы могут быть
рекомендованы для применения в отделениях трансплантации почки, хирургических и терапевтических отделениях, занимающихся лечением больных с почечным трансплантатом.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в разработке концепции и постановке задач исследования; самостоятельно осуществляла сбор материала для исследования. Автором самостоятельно сформирована база данных, проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 8 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 4 статьи в зарубежных изданиях.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунком и 16 таблицами. Список используемой литературы включает 177 источника, в числе которых 30 отечественных и 147 зарубежных источника.
Клиническое значение выявления фиксации C4d-компонента комплимента на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла
В 60-е годы, ИСТ включала в себя КС и Аза. Под гуморальным отторжением подразумевались лишь случаи, возникающие в первые дни после трансплантации и проявляющиеся некротизирующим артериитом (сверхострое и ускоренное острое отторжение).[11, 12, 29] Данные варианты отторжения представляли очень серьезную проблему, однако с введением в клиническую практику цитотоксического кросс-матча эти варианты отторжения стали встречаться значительно реже. Тем не менее, в этот период времени у большинства реципиентов почечного трансплантата развивалось острое отторжение, что, в большинстве случаев приводило к необратимой дисфункции трансплантированной почки. [25, 26, 28]
В последующие годы по мере совершенствования режимов иммуносупрессии, появились возможности предотвращения развития отторжения трансплантата и методы борьбы с этой патологией трансплантированной почки с целью сохранения трансплантата максимально длительное время. С начала 80-х годов стал использоваться СуА, как базовый иммуносупрессант. Введение CsA позволило значительно улучшить результаты трансплантации почки. В циклоспориновую эру крайне редким стало ускоренное отторжение и в целом частота развития тяжелых кризов отторжения, сопровождающихся яркой клиникой: лихорадкой, снижением диуреза, уплотнением и отеком трансплантата вплоть до его разрывов резко уменьшилась. В подавляющем большинстве развитие ранних кризов было связано с активацией клеточного звена иммунитета и по мере совершенствования методов их профилактики и лечения частота острого отторжения значительно снизилась, достигая 15-20% в течение первого года после АТП, что, соответственно, привело к улучшению отдаленной выживаемости трансплантата.
Тем не менее, несмотря на появление новых, все более мощных иммуносупрессантов, полностью преодолеть проблему отторжения почечного трансплантата до сих пор не удалось. И хотя клинические проявления отторжения стали менее выраженными, как правило, проявляясь лишь повышением уровня креатинина крови или даже будучи субклиническими, влияние их на отдаленную судьбу трансплантата остается определяющим. При этом наиболее серьезное значение для прогноза имеют поздние эпизоды отторжения, которые несмотря на проводимое лечение в большинстве случаев оказываются лишь частично обратимыми с последующим прогрессированием дисфункции трансплантата вплоть до тХПН [19, 20, 25, 26, 35, 86, 94, 127, 129, 153, 155].
Долгое время оставалась неясной природа подобных различий в течении отторжения в зависимости от сроков возникновения, и лишь в последние годы удалось доказать, что в развитии поздних эпизодов отторжения главенствующую роль играет активация не клеточного, а гуморального звена иммунитета. Это стало возможным благодаря совершенствованию диагностических методик, позволяющих выявлять DSA и фиксацию С4d на перитубулярных капиллярах при иммунофлюоресценции. По данным DeKAF-исследования, более 50% пациентов с поздней дисфункцией имели признаки острого или хронического отторжения трансплантата, а у 57% этих пациентов имелись также признаки активации гуморального звена иммунитета (DSA либо свечение C4d на перитубулярных капиллярах). [65, 69]
Под отторжением понимают патологический процесс, возникающий в донорском органе вследствие специфического ответа иммунной системы реципиента на антигены донора. При этом иммунный конфликт может быть обусловлен активацией как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Основное место в инициации аллогенной реакции принадлежит распознаванию Т-клеточным рецептором комплекса МНС- пептид(major histocompatibility complex). При этом гены МНС определяются как гены лейкоцитарных антигенов человека( human leucocyte antigen). Выделяют 2 типа молекул МНС:I класса ( HLA-A, HLA-B, HLA-C) и II класса( HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR. [8] Молекулы МНС обладают широким полиморфизмом, что определяет их ведущую роль в развитии трансплантационного иммунного ответа.
В основе реакции отторжения лежит взаимодействие между АГ МНС 1 или 2 класса с Т-клеточным рецептором на поверхности Т-лимфоцита, что приводит к активации и клональной пролиферации иммунокомпетентных клеток. В зависимости от механизма развития выделяют клеточное, когда в качестве основного повреждающего фактора выступают цитотоксические лимфоциты, либо гуморальное (антитело-опосредованное) отторжение, когда происходит активация не только Т-, но и В-лимфоцитов с последующей продукцией антидонорских антител, их взаимодействием с АГ донора, активацией системы комплемента по классическому пути и повреждением стенки сосудов различного калибра [126, 140, 159]
На начальном этапе процесса значимая роль отводится Т клеткам. Первично происходит презентация антигена в комплексе с собственными HLA (human leukocyte antigens) антигенпрезентирующим клеткам (АПК). В результате развивается специфическая активация CD4- и CD8- Т клеток. Затем происходит распознавание антигена комплексом Т-клеточного рецептора (ТКР) и костимуляция. Т-клетки, получившие костимуляторные сигналы, продуцируют воспалительные цитокины (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИНФу и др.), инициируя каскад реакций и обеспечивая иммунный ответ, который реализуется зрелыми эффекторными клетками: Т-, В-, NK-клетками, макрофагами и др. [ 7, 14,136]. Запускается данный процесс сразу после включения трансплантата в системный кровоток реципиента. В трансплантате присутствуют «клетки-пассажиры», в том числе и АПК - дендритные клетки донора, в процессе перфузии эти клетки поступают в системный кровоток реципиента и мигрируют в лимфатические узлы и селезенку, где они способны прямым путем активировать Т-лимфоциты реципиента. Этот путь активации, как правило, приводит к первичному цитотоксическому CD8-Т-клеточному ответу. Способствовать активации Т-клеток по прямому пути может и их контакт с эндотелиоцитами донора, поскольку они тоже могут выступать в роли АПК. В результате прямого пути активации может быть инициировано острое и сверхострое отторжение [7, 8, 14].
Существует и непрямой путь. Дендритные клетки реципиента, проникая в почечный аллотрансплантат (ПАТ) презентируют Т-клеткам комплекс, состоящий из чужеродного антигена донора и молекулы МНС реципиента, что помимо цитотоксической реакции сопровождается развитием гиперчувствительности замедленного типа и продукцией большого количества антител за счет стимуляции В-лимфоцитов
Методика морфологического исследования
У всех пациентов диагноз гуморального отторжения был верифицирован морфологически. Диагностика острого и хронического гуморального отторжения трансплантата проводилась в соответствии с критериями классификации Banff (2009г). На основании оценки светооптической картины определялись признаки микроциркуляторного воспаления, включавшего в себя выраженность гломерулита (g) и перитубуллярита (ptc), а также интегральный показатель (g+ptc) характерные для острого гуморального отторжения. Отдельно оценивались признаки трансплантационной гломерулопатия (ТГ) и хронической трансплантационной артериопатии, рассматривающиейся как морфологические признаки хронического гуморального отторжения трансплантата. Острое гуморальное отторжение диагностировалось и считалось достоверным при наличии соответствующей морфологической картины такой как острый канальцевый некроз, признаки микроциркуляторного воспаления (гломерулит и и/или перитубулярит), тромботическая микроангипатия и некротизирующий артериит в сочетании с хотя бы одним из следующих критериев: 1 Выявление циркулирующих анти-донорских антител, образовавшихся после ТП. 2. Признаки активации эндотелия, наиболее характерным из которых является экспрессия С4d фрагмента комплемента на перитубулярных капиллярах. В отсутствие свечения С4d (С4d-негативное отторжение) активация андотелия может быть подтверждена экспрессией эндотелий-ассоциированных генов (ENDATs), а также в случаях выраженных признаков микроциркуляторного воспаления (суммарная выраженность гломерулита и перитубуллярита 2).
Диагноз хронического гуморального отторжения ставился при наличии характерных признаков повреждения почечной ткани (трансплантационная гломерулопатия либо васкулопатия) в сочетании с признаками активации эндотелия, не отличавшимися от таковых при диагностике острого гуморального отторжения, и/или выявлением циркулирующих анти донорских антител. а) Трансплантационная гломерулопатия диагностировалась при выявлении двойных контуров в 10% капиллярных петель хотя бы в одном клубочке (Banff cg1), часто в сочетании с расширением мезангиального матрикса и пролиферацией мезангиоцитов с формированием дольчатой структуры клубочка. б) Диагноз трансплантационной артериопатии ставился при выявлении миоинтимальной пролиферации и фиброза интимы артерий с аккумуляцией мононуклеаров и пенистых клеток в толще склерозированной интимальной оболочки с формированием нео-интимы, ведущими к значительному сужениею просвета сосудов.
В 30 случаях при наличии убедительных данных за активацию гуморального звена иммунитета по данным морфологической картины и иммунофлюоресценции (диффузное выраженное свечение С4d-фрагмента комплемента на ПТК) при невозможности исследования АТ к HLA, диагноз был поставлен по двум критериям без определения антител.
Сочетанияе ХОТ с небольшим тубулитом (пограничные изменения по Banff классификации), а также с острой трансплантационной гломерулопатией (ОТГ) рассматривались как варианты морфологических проявлений хронического отторжения.
Признаки острого клеточного отторжения (тубулит более 4 клеток на поперечный срез канальца) расценивались как сопутствующая патология (смешанный тип отторжения) При клеточном отторжении выделялись следующие категории: 1. Пограничные изменения (подозрение на клеточно-опосредованное отторжение): очаговая инфильтрация интерстиция и фокальный тубулит (t1,t2,t3 при i0 или i1) 2. Острое клеточно-опосредованное отторжение Ia Инфильтрация более 25% (i2), тубулит 4-10 лимфоцитов на срез канальца (t2) Ib Инфильтрация более 25% (i2), тубулит 10 лимфоцитов на срез канальца (t3) IIa Интимальный артериит 25% (v1) ± тубулит IIb Интимальный артериит 25% (v2) ± тубулит Трансмуральный артериит и/или фибриноидный некроз (v3) стенок сосудов расценивался как проявление гуморального (при наличии других критериев) либо клеточного (в их отсутствие) отторжения. В качестве потенциальных прогностических факторов оценивались также тяжесть гломерулосклероза и распространенность фиброза интерстиция и атрофии канальцев, которые оценивается по площади почечной паренхимы, занимаемой участками фиброза интерстиция (СI) и атрофии канальцев (СТ)
Выраженность гломерулосклероза определялась по проценту полностью склерозированных клубочков.
После верификации диагноза хронического гуморального отторжения все пациенты, получавшие двухкомпонентную ИСТ, либо иммуносупрессию на базе циклоспорина или эверолимуса были переведены на трехкомпонентную терапию, включавшую Такролимус, препараты микофеноловой кислоты и кортикостероиды. В случаях сопутствующего клеточного отторжения, имевшего место у 41 пациента интерстициального (23 случая) либо сосудистого (18 случаев). (Табл.2.5) проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном по 250-500мг №3. В последующем 57 пациентов исследуемой группы получили комплексное лечение плазмаферезом (№4-6), внутривенным человеческим иммуноглобулином (0,5-1 г/кг) и ритуксимабом однократно 500мг (ПФ+ИГ+Рит).
При прогрессировании нефропатии в течение первых 6 месяцев после проведения терапии, лечение признавалось малоэффективным и повторных курсов не проводилось. В случаях, когда на фоне проведенного лечения удавалось добиться стабилизации процесса, а прогрессирование дисфункции наблюдалось после 6 месяцев с момента окончания терапии, курс лечения плазмаферезом и ВВИГ повторяли. Вопрос о повторном введении Ритуксимаба решался на основании определения количества CD19+ и CD20+ В-лимфоцитов. Контрольную группу составили 83 пациента, не получавших специфическую терапию по причинам не связанным с особенностями отторжения и наличием противопоказаний. В большинстве случаев эти пациенты относились к категории «исторического контроля», то есть диагноз был поставлен в годы, когда антигуморальное лечение было недоступно.
Оценка эффективности лечения проводилась в сравнении с контрольной группой по выживаемости почечных трансплантатов к 3 годам наблюдения с момента диагностики ХОТ, вычисленной методом Каплан-Майера. Функция трансплантата оценивалась по уровню креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрофту-Голту. Темпы снижения функции трансплантата рассчитывались по изменению СКФ за месяц (СКФ к концу наблюдения – СКФ исходная / длительность наблюдения в месяцах).
Влияние отдельных клинических и морфологических характеристик на выживаемость трансплантатов
В регрессионной многофакторной модели Кокса удалось показать значение проводимого лечения гуморального отторжения для его прогноза. В данном фрагменте исследования мы проанализировали эффективность антигуморального лечения при различных формах гуморального отторжения (острое и хроническое). С этой целью проводилось сравнение кривых выживаемости трансплантатов, а также оценивалась динамика функции трансплантата по темпам снижения СКФ.
При сравнении кривых выживаемости почечных трансплантатов оказалось, что проводимое антигуморальное лечение позволяет замедлить темпы прогрессирования отторжения (Рис 4.1) от В целом на протяжении всего периода наблюдения было отмечено 61 случай потери почечного трансплантата, 46 из них были в группе контроля и 15 – в исследуемой группе. таким образом 3-летняя выживаемость трансплантатов, у пациентов, получавших лечение, составила 33.3%, что оказалось значимо выше, чем в группе контроля (49,9% Р=0,004). Та же закономерность сохранялась и при анализе кумулятивной выживаемости, где в качестве исхода рассматривалось не только рецидив тХПН, но и смерть пациента с функционирующим трансплантатом (Табл. 4.1)
На момент постановки диагноза СКФ в исследуемой и контрольной группах не различалась составляя 32,2 (23,7 ; 40,2) и 30,4 (22,0; 41,1) мл/мин в исследуемой и контрольной группах соответственно(P =0.42). Последующее снижение функции трансплантата также отмечалось в обеих группах (Табл. 4.2 и Рис.4.2.) . 100 і P 0.001 118 118
Исходная Конечная Группа лечения (n=57) 32,2 (23,7; 40,2) 29,8(19,4 ; 37,6) 0,03 Контроль (n=83) 30,4 (22,0; 41,1) 18,5(11,6 ; 34,2) 0,001 Тем не менее, темпы снижения СКФ были значительно ниже в группе получавших лечение по сравнению с контролем. Этот показатель, оцененный по СКФ/мес составил -0.2 ± 1.4 мл/мин/мес и -1.19± 2.7 мл/мин/мес в исследуемой и контрольной группах соответственно (p = 0.014). (Рис.4.3) .5
Из 59 имевших признаки острого гуморального отторжения без сопутствующих хронических изменений 28 человек получали комбинированное лечение ПФ, ВВИГ и Ритуксимабом. Клинико-демографические характеристики исследуемой и контрольной групп на момент верификации диагноза не различались (см. главу Материалы и методы).
В целом у пациентов с острым гуморальным отторжением сохранялась тенденция к улучшению выживаемости трансплантатов после проведения им комбинированной терапии. Так 3-летняя выживаемость трансплантатов составила 65,2% у пациентов исследуемой группы и 48,3% в группе контроля однако при исследовании почечной выживаемости, однако эти различия не достигали статистической значимости (р=0,07) (Рис 4.4).
Тем не менее, при сравнении кривых кумулятивной выживаемости, где в качестве исхода рассматривался не только рецидив тХПН, но и смерть пациента с функционирующим трансплантатом, 3-летняя выживаемость составила 65,2% и 44,5% в исследуемой и контрольной группах соответственно, и эти различия оказались статистически значимыми (р=0,04) (Табл. 4.3). Таблица.4.3 Почечная и кумулятивная выживаемость при остром гуморальном отторжении в зависимости от проводимого лечения
Почечная выживаемость Кумулятивная выживаемость Ігод 2года Згода Ігод 2года Згода Группа лечения (n=28) 85% 65% 65% 85% 65% 65% Контроль (n=31) 64% 53% 48% 60% 49% 44,5% На момент постановки диагноза СКФ в исследуемой и контрольной группах не различалась составляя 31,6 (23,5;40,2) vs 24,8 (17,8 ; 42,0)мл/мин, P =0.3), однако если в группе контроля в последующем отмечалось значимое снижение функции трансплантата, то в группе лечения функция трансплантата оставалась стабильной на протяжении всего последующего срока наблюдения. (Табл 4.4 и Рис 4.5 ).
Динамика СКФ у пациентов с острым гуморальным отторжением в зависимости от вида проводимого лечения
Действительно, темпы снижения СКФ, оцененные как (СКФконечн-СКФисх)/длительность наблюдения (мес) в группе контроля оказались значительно ниже в группе получавших лечение по сравнению с контролем: -0.38 ± 1.6 мл/мин/мес и -1.52± 3,8 мл/мин/мес соответственно (p = 0.02). (Рис.4.6) .5
Признаки хронического гуморального отторжения выявлялись у 81 пациента. В большинстве случаев (у 72 человек, 89%) они были представлены картиной хронической трансплантационной гломерулопатии изолированно, либо в сочетании с трансплантационной васкулопатией. Комбинированное лечение ПФ, ВВИГ и Ритуксимабом получили 29 человек, и 52 пациента, не получавших лечения, составили контрольную группу. Клинико-демографические характеристики исследуемой и контрольной групп на момент верификации диагноза не различались (см. главу Материалы и методы). Выживаемость трансплантатов, как почечная, так и оцененная по кумулятивному показателю, включавшему рецидив тХПН и смерть пациента с функционирующим трансплантатом, оказалась значимо более высокой в исследуемой группе по сравнению с контролем (Табл 4.5 и Рис 4.7).
Эффективность лечения при хроническом гуморальном отторжении
Исследования последних лет показали, что гуморальное отторжения является одной из наиболее частых причин дисфункции ПАТ в поздние сроки после АТП и основной причиной поздних потерь трансплантата, а также характеризуется плохим прогнозом с быстрым прогрессированием до терминальной ХПН.
Наши данные о выживаемости трансплантатов при гуморальном отторжении согласуются с существующими представлениями о течении данной патологии, так 3-летняя выживаемость составила лишь 40,2% . Этот показатель оказался несколько более низким, чем было представлено Gloor JM с соавторами [68], описавшим естественное течение трансплантационной гломерулопатии на материале 55 пациентов с этой патологией, что может объясняться меньшей тяжестью исходного повреждения за счет преобладания субклинических форм, которые прогрессируют значительно медленнее, чем клинически манифестные. Действительно, по данным Loupy c соавторами 8-летняя выживаемость ПАТ при субклиническом гуморальном отторжении составила 58% [110] В других же исследованиях, включавших клинически манифестные случаи ТГ, выживаемость трансплантатов оказалась столь же низкой, как и в нашем наблюдении, и не превышала 40% к 4 годам наблюдения. [100]. В целом же особенности течения этой патологии могут в значительной степени различаться за счет гетерогенности морфологической картины.
Гуморальное отторжение развивается в результате взаимодействия антидонорских антител с соответствующими антигенами на поверхности эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (чаще) либо сосудов более крупного калибра. Это приводит к активации системы комплемента по классическому пути и, как следствие, целому ряду функциональных, а затем и структурных изменений, развивающихся последовательно и проявляющихся различными морфологическими признаками. На ранней стадии гуморальное отторжение проявляется признаками микроциркуляторного воспаления с задержкой воспалительных клеток в капиллярах клубочков и перитубулярных капиллярах (ПТК), ведущего к повреждению клеток эндотелия и последующему ремоделированию капиллярной стенки с формированием двойных контуров капилляров клубочка и расслоением базальной мембраны ПТК, характерных уже для хронического гуморального отторжения [46, 47]. Вышеперечисленные морфологические признаки составляют спектр изменений характерных для гуморального отторжения, являющегося, по сути, стадиями одного и того же процесса, при этом признаки микроциркуляторного воспаления могут предшествовать либо сосуществовать с хроническими изменениями. Тем не менее, выявление даже единичных двойных контуров капиллярных петель, характерных для трансплантационной гломерулопатии, позволяет диагностировать хроническое отторжение [Banff 13 (73) ].
Морфологические признаки трансплантационной гломерулопатии принято рассматриваются как самостоятельный прогностический фактор, не зависящий от сопутствующих проявлений отторжения, что было подтверждено по данным как протокольных [164], так и индикационных биопсий [67]. Наше исследование, тем не менее, не вполне подтверждает отрицательное прогностическое значение этого фактора: Выживаемость трансплантатов при ХОТ оказалась несколько более низкой, чем при остром гуморальном отторжении, однако эти различия проявлялись лишь в поздние сроки с момента диагностики (29,2% vs 55,7% к 3 годам наблюдения) и не достигали статистической значимости (р=0,13).
Тем не менее, отчетливая тенденция к снижению отдаленной выживаемости трансплантатов при ХОТ, позволяет предположить, что отсутствие статистической значимости различий связано в значительной степени с недостаточным сроком наблюдения. Более того наши собственные, ранее опубликованные с более длительным сроком наблюдения демонстрируют значимые различия в выживаемости между острым и хроническим гуморальным отторжением [18]. Несмотря на четко определенные критерии диагноза, морфологическая картина при гуморальном отторжении может существенно различаться в зависимости не только от стадии процесса, но и от других морфологических характеристик, таких как распространенности интерстициального фиброза, от присутствия и характера свечения C4d на ПТК, а также от выраженности сопутствующего клеточного компонента отторжения. Так, распространенность интерстициального фиброза, наряду с проявлениями трансплантационной гломерулопатии характеризует далекозашедшую стадию ХОТ, которая, как правило, быстро прогрессирует с исходом в тХПН. Наши данные согласуются с этими представлениями, демонстрируя возрастание риска потери трансплантата по мере увеличения площади интерстициального фиброза на момент верификации диагноза. Клиническим эквивалентом распространенного интерстициального фиброза можно считать стойкую дисфункцию ПАТ, которая тесно коррелирует с неудачами терапии и плохим прогнозом отторжения .