Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. этиология, патогенез и морфология эффекта QUILTY
1.1.1. Этиология и патогенез. Общие сведения 9-Ю
1.1.2. Эффект Quilty и ингибиторы кальциневрина 10-12
1.1.3. Эффект Quilty и острое отторжение трансплантированного сердца 12-16
1.1.4. Эффект Quilty и хроническое отторжение трансплантированного сердца 17-18
1.2. Морфология эффекта Quilty 18-25
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал 26-28 CLASS
2.2.0. Методы исследования
2.2.1. Гистологические методы 28-29
2.2.2. Иммуногистохимические методы 29-30
2.2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 31
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Гистологическая характеристика эффекта Quilty 32-54
3.2. Иммуногистохимическая характеристика эффекта Quilty 55-67
3.3. Связь эффекта Quilty с острым отторжением трансплантированного сердца 68-73
3.4. Связь эффекта Quilty с хроническим отторжением трансплантированного сердца 73-92
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
4.1. Гистологическая характеристика эффекта Quilty 93-96
4.2. Иммуногистохимическая характеристика эффекта Quilty 96-98
4.3. Связь эффекта Quilty с острым отторжением трансплантированного сердца 98-100
4.4. Связь эффекта Quilty с хроническим отторжением трансплантированного сердца 100-102
Заключение 103-104
Выводы 105-106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108-122
- Эффект Quilty и острое отторжение трансплантированного сердца
- Эффект Quilty и хроническое отторжение трансплантированного сердца
- Иммуногистохимические методы
- Связь эффекта Quilty с острым отторжением трансплантированного сердца
Введение к работе
Актуальность темы. Эффект Quilty (синоним: Quilty повреждение) получил свое название по фамилии первого пациента, у которого нашли воспаление эндокарда трансплантированного сердца. Этот феномен был впервые описан M.E. Billingham в 1981 году. Эффект Quilty наблюдается не только в трансплантированном сердце человека, но также в многочисленных экспериментальных работах по трансплантации сердца животным (P.J. Mohacsi et al., 1994; S. Gopal et al., 1998; C. Dong et al., 1999; S. Slauson et al., 1999). При моделировании хронического отторжения аллотрансплантированного сердца у крыс R.J. Duquesnoy с соавт. (1999) находил в эндокарде лимфоцитарные инфильтраты, напоминающие Quilty поражение.
Несмотря на то, что прошло уже более 30 лет со времени первого описания эффекта Quilty, до сих пор остаётся не ясным его клиническое значение. По данным различных авторов, частота развития Quilty повреждения варьирует весьма в широких пределах, от 0,8 до 63,8% от общего количества исследованных эндомиокардиальных биоптатов аллотранс-плантированного сердца.
Эффект Quilty выявляют в эндомиокардиальных биоптатах трансплантированного сердца, в основном, в течение первого посттрансплантационного года (I. Sanchez-Vegazo et al., 1995; E. Di Carlo et al., 2007). Так, A. Joshi с соавт. (1995) сообщил, что в течение первого посттрансплантационного года у 74.0 % взрослых пациентов развился эффект Quilty, а у 81.5 % пациентов Quilty повреждение было в нескольких биоптатах. По данным M. Zakliczynski с соавт. (2009), Quilty повреждение было обнаружено в материале биопсий, выполненных в течение первых трёх месяцев после трансплантации сердца, у 68 % пациентов, а свыше одного года – только у 13 % пациентов.
Среди пациентов с эффектом Quilty больше женщин, чем мужчин (M.R. Costanzo-Nordin et al., 1993; H.P. Brunner-La Rocca et al., 1996). N.E. Hiemann с соавт. (2008) также чаще находил у женщин инфильтрацию эндокарда трансплантированного сердца лимфоидны-ми клетками (p=0.038). Противоположно мнение A. Joshi (1998), который считает, что частота развития эффекта Quilty не зависит от пола пациентов. Больные, у которых в эндомио-кардиальных биоптатах находили Quilty повреждение, были значительно моложе пациентов, у которых отсутствовало воспаление эндокарда (M.R. Costanzo-Nordin et al., 1993; K.E. Chu et al., 2005; N.E. Hiemann et al., 2008). Между эффектом Quilty и степенью совместимости по HLA донора и реципиента, а также выработкой антител против HLA в посттрансплантационном периоде, не было выявлено корреляции (K.E. Chu et al., 2005). Пациенты с эндокарди-альными инфильтратами до трансплантации сердца чаще страдали идиопатической дилата-ционной кардиомиопатией (p = 0.05).
В отечественной литературе, в том числе и в руководствах по трансплантации сердца, эффекту Quilty уделялось мало внимания, указывалось только на частоту этого повреждения в исследованных эндомиокардиальных биоптатах (И.М. Ильинский с соавт., 1995, 2006; Е.И. Рябоштанова, 1995; Е.И. Рябоштанова с соавт., 1995; В.И. Шумаков с соавт., 1999).
Таким образом, многие вопросы этиологии, патогенеза, морфогенеза и клинического значения эффекта Quilty остаются не разрешенными и требуют дальнейшего изучения.
В ФГБУ «ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова» накоплен многолетний большой опыт изучения эндомиокардиальных биоптатов трансплантированного сердца. Однако до настоящего времени не проводили всестороннего изучения и анализа биоптатов, в которых имеется эффект Quilty, с применением не только гистологических, но иммуногистохимических методы исследования. Данная диссертационная работа посвящена исследованию эффекта Quilty для определения этиологии, патогенеза и клинического значения этого феномена.
Цель исследования: изучить морфологию различных типов Quilty повреждения и определить связь этого эффекта с отторжением трансплантированного сердца.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить различные типы эффекта Quilty на материале эндомиокардиальных биопсий с использованием гистологических методов исследования.
-
Охарактеризовать различные типы эффекта Quilty на материале эндомиокардиальных биопсий трансплантированного сердца с использованием иммуногистохимических методов исследования.
-
Определить связь эффекта Quilty с острым отторжением трансплантированного сердца.
-
Оценить связь эффекта Quilty с хроническим отторжением трансплантированного сердца.
Научная новизна исследования.
Впервые с использованием гистологических и иммуногистохимических методов проведено исследование и дана характеристика различных типов эффекта Quilty и их связи с отторжением трансплантированного сердца.
Установлено, что в ранние сроки развивается один из типов эффекта Quilty, который представляет собой компонент острого клеточного отторжения трансплантированного сердца и имеет воспалительный характер; инфильтрат состоит, в основном, из различных субпопуляций Т-лимфоцитов и большого количества макрофагов.
Тип эффекта Quilty, который встречается в поздние сроки после операции, является про-лиферативным процессом, характеризующимся наличием фолликулов, имеющих сходство с лимфоидными органами и состоящих, преимущественно, из В-лимфоцитов и ретикулярных клеток.
Теоретическая и практическая ценность исследования.
Теоретическая ценность исследования состоит в том, что впервые установлены различия фенотипа клеток в составе эффекта Quilty при остром отторжении и в поздние сроки после трансплантации сердца.
Практическое значение состоит в том, что у пациентов после трансплантации сердца при отсутствии острого клеточного отторжения, но при наличии эффекта Quilty возможно его развитие в более поздние сроки. При легкой степени острого клеточного отторжения и при наличии эффекта Quilty увеличивается риск развития более тяжелой степени отторжения. В
поздние сроки после трансплантации сердца при обнаружении эффекта Quilty в эндомиокар-диальных биоптатах применение иммуногистохимических методов позволяет дифференцировать лимфоцитарную инфильтрацию эндокарда при остром клеточном отторжении от проли-феративного процесса с образованием лимфоидного органа (адаптация трансплантированного сердца).
Методология и методы исследования. В ходе проведенной работы использовались гистологические и иммуногистохимические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту.
-
Эффект Quilty преимущественно бывает при остром клеточном отторжении трансплантированного сердца и редко при его отсутствии. Значимо увеличивается частота появления эффекта Quilty при сочетании острого клеточного с антителоопосредованным отторжением.
-
При легкой степени острого клеточного отторжения в сочетании с эффектом Quilty существует риск более тяжелой степени отторжения.
-
Эффект Quilty типа «В» встречается существенно реже типа «А» и наблюдается, преимущественно, при остром клеточном отторжении степени G2R; частота этих морфологических типов в различные сроки после трансплантации сердца значимо не отличается.
Степень достоверности и апробация работы.
Достоверность результатов определяется репрезентативным объемом проведенных исследований, использованием современных методов исследования и методов статистической обработки.
Апробация работы состоялась 12.08.2015 г. на совместном заседании клинических отделений и экспериментальных лабораторий ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на YII Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2014 год), Втором российском конгрессе «Трансплантация и донорство органов» (Москва, 2015 год).
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования используются в кардиохирургических отделениях ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, в учебном процессе на кафедре «Трансплантологии и искусственных органов» лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России.
Связь с планом научных работ института.
Диссертация выполнена в рамках Го с у д а р с т в е н н о г о задания Министерства здравоохранения Российской Федерации на осуществление научных исследований и разработок по теме: «Изучение биологических аспектов взаимодействия трансплантата и реципиента и разработка путей пролонгирования функции трансплантата в организме реципиента».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 статьи в научных рецензируемых журналах, включённых в перечень ВАК РФ.
Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные исследования и обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 14 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа изложена на 110 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами и 50 рисунками.
Эффект Quilty и острое отторжение трансплантированного сердца
Некоторые авторы находили взаимосвязь между эффектом Quilty и хроническим отторжением трансплантированного сердца (M.H. Yamani et al., 2003; N.E. Hiemann et al., 2008). Высказано мнение, что генетически обусловленное снижение продукции IL-10 предрасполагает к развитию Quilty повреждения (D.M. Plaza et al., 2003).
K. Kottke-Marchant и N.B. Ratliff (1989) полагают, что морфологические и иммуногистохимические признаки Quilty повреждения отличаются от острого отторжения и сходны с ранним лимфопролиферативным поражением, связанным с вирусом Эпштейн-Барра и терапией циклоспорином. Однако лимфопро-лиферативное поражение, как правило, не локализуется непосредственно в трансплантированном сердце (G. Kumarasinghe et al., 2015). Другие авторы (M.R. Costanzo-Nordin et al., 1993; A. Joshi et al., 1995) не находили взаимосвязи между эндокардиальными инфильтратами и посттрансплантационными лим-фопролиферативными нарушениями, ЦМВ инфекцией и вирусом Эпштейн - 10 Барра. R.E. Nakhleh с соавт. (1991) также считает, что вирус Эпштейн-Барра не связан с развитием субэндокардиальных лимфоцитарных инфильтратов.
В ряде работ (А.Г. Куприянова с соавт., 2002; Л.В. Белецкая с соавт., 2004, 2005; А.Г. Куприянова и Л.В. Белецкая, 2009; L.V. Beletskaya et al., 2005) возникновение эффекта Quilty связывают с повреждением стенки лимфатических сосудов и выходом лимфоцитов в эндокард трансплантированного сердца. D. Jonigk (2014) рассматривает эффект Quilty, как «дополнительную репаративную реконструкцию тканей в трансплантированном сердце». Однако в литературе более всего обсуждается взаимосвязь между эффектом Quilty и ингибиторами кальциневрина, острым или хроническим отторжением.
Ранее возникновение эффекта Quilty связывали с циклоспорином (P.G. Stovin, S.A. Alikriti, 1989; H.D. Tazelaar, 1990). Позднее было установлено, что этот эффект появляется в эндокарде трансплантированного сердца у пациентов, которые в качестве иммуносупрессии получали не циклоспорин, а такролимус. Так, N.A. Gajjar с соавт. (2003) исследовал 1067 эндомиокардиальных биоптатов трансплантированного сердца 65 пациентов, у которых в базовую иммуносу-прессивную терапию был включен такролимус или циклоспорин. Эффект Quilty возникал примерно с одинаковой частотой при применении обоих препаратов. Поэтому можно говорить об ингибиторах кальциневрина, как этиологическом факторе воспаления эндокарда трансплантированного сердца.
Контраргументами на такое представление об этиологии эффекта Quilty являются следующие факты. Во-первых, у пациентов, которые не получали ингибиторы кальциневрина также находили эффект Quilty в эндокарде трансплантированного сердца. Например, R.D. Forbes с соавт. (1990) в биоптатах при от - 11 сутствии острого отторжения и при применении азатиоприна и кортикостерои-дов редко, но находил эндокардиальные инфильтраты; они были очень маленькими и не образовывали очагов типа фолликулов. Во-вторых, появление эффекта Quilty не зависит от дозировки ингибиторов кальциневрина (A. Joshi et al., 1995; N.A. Gajjar et al., 2003). S.J. Radio с соавт. (1991) не выявил различия в частоте обнаружения инфильтрации лимфоцитами эндокарда трансплантированного сердца в зависимости от кумуляции или средней дозы циклоспорина, а также от его концентрации в сыворотке крови. В-третьих, частота Quilty повреждения не зависит и от протокола использования циклоспорина (R.D. Forbes et al., 1990). В-четвёртых, в нативном сердце нетрансплантологических больных, которых лечили ингибиторами кальциневрина, эффекта Quilty не встречается (J.H. Barone et al., 1997).
R.D. Forbes с соавт. (1990) изучил частоту и характер инфильтрации мо-нонуклеарными клетками эндокарда в 2 350 последовательных биоптатах трансплантированного сердца 172 пациентов в период от четырех до 16 месяцев после операции. Пациенты были разделены на четыре группы, отличающиеся протоколом иммуносупрессивной терапии. У пациентов, которые не получали циклоспорин, при лёгкой и умеренной степени острого отторжения значительно увеличивалась частота и количество мультифокальных эндокардиальных инфильтратов. При использовании трёх протоколов иммуносупрессивной терапии на основе циклоспорина примерно в 15 % биоптатов без признака отторжения были обнаружены эндокардиальные инфильтраты. Причём, они имели мульти-фокальный характер даже при отсутствии признаков острого отторжения, а при лёгком и умеренном остром отторжении было значительное увеличение частоты биоптатов также мультифокальных эндокардиальных инфильтратов в каждой из этих трех групп пациентов, получавших циклоспорин. К другим особенностям эффекта "Quilty" в этих трёх группах пациентов было частое распро - 12 странение воспаления на прилегающий миокард с наличием или отсутствием некроза кардиомиоцитов. Появление различных форм эндокардиальных инфильтратов при отсутствии острого отторжения является характерным проявлением иммуносупрессии на основе циклоспорина, независимо от определенного протокола и дозировки циклоспорина. При иммуносупрессии без циклоспорина эндокардиальные инфильтраты почти всегда были связаны с острым отторжением. На основании этих противоречивых результатов исследования авторы все же приходят к заключению, что между эффектом "Quilty" и циклоспорином имеется взаимосвязь.
Однако патогенез эффекта Quilty не связан с непосредственным токсическим действием циклоспорина, а возникает при относительной недостаточности его концентрации. Так, D. Freimark с соавт. (1995) предполагает, что локальная инфильтрация лимфоцитами эндокарда может быть связана с недостаточным поступлением циклоспорина в эти зоны.
Эффект Quilty и хроническое отторжение трансплантированного сердца
Исследование включает материал 883 эндомиокардиальных биопсий, выполненных 316 пациентам (264 – мужчин; 52 – женщин) после трансплантации сердца в период с 2010 по июнь 2014 года в кардиохирургических отделениях ФГБУ «ФНЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова» МЗ РФ. Базовая иммуносу-прессивная терапия включала такролимус и микофенолата мофетил. Основными заболеваниями, послужившими причиной трансплантации сердца (табл. 1), были идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (n=132; 41,8 %) и хроническая ишемическая болезнь сердца (n=129; 40,9 %), которая включала ишеми-ческую кардиомиопатию (n=25; 7,9 %), постинфарктный кардиосклероз (n=70; 22,2 %) и хроническую постинфарктную аневризму (n=34; 10,8 %). Среди вторичных дилатационных кардиомиопатий были постмиокардитическая (n=19; 6,0 %) и послеродовая (n=3; 1,0 %). Среди прочих кардиомиопатий встречались гипертрофическая (n=7; 2,2 %) и рестриктивная (n=3; 1,0 %).
Другие заболевания сердца (n=23; 7,3 %), при которых была выполнена трансплантация сердца, встречались в единичных наблюдениях, включавшие ревматический порок аортального и/или митрального клапана, атеросклероти-ческий порок аортального клапана и/или митрального клапана, дисплазию трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна, аритмогенную дисплазию правого желудочка, лёгочное сердце, некомпактный миокард и др.
Одной из задач исследования было выяснение, зависит ли появление эффекта Quilty от типа острого отторжения. Поэтому все изученные эндомиокар-диальные биоптаты были разделены на четыре группы в зависимости от отсутствия или наличия того или иного типа острого отторжения трансплантированного сердца (табл. 2).
Другой задачей исследования было определение зависимости частоты эффекта Quilty при различной степени острого отторжения в соответствии с рекомендациями ISHLT- 2004 и ISHLT- 2011. Наконец, третьей задачей настоящего исследования явилось изучение частоты эффекта Quilty в зависимости от срока выполнения эндомиокардиальной биопсии (табл. 3). - 28 Таблица 3. Количество эндомиокардиальных биопсий, выполненных в различные сроки после трансплантации сердца. 5-7 сутки Свыше семи су- Свыше Свыше Всего ток трёх меся- одного го- до трёх месяцев цев до года да 217 445 (50,4%) 84 (9,5%) 137 883 (100%) (24,6%) (15,5%) 2.2.0. Методы исследования 2.2.1. Гистологические методы
Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Из парафиновых блоков приготавливали гистологические срезы толщиной 4 – 5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Массона. Для визуализации эндотелия лимфатических сосудов применяли им-мунопероксидазный метод с использованием моноклональных антител к D2-40.
Оценку острого отторжения проводили в соответствии с рекомендациями ISHLT- 2004 (S. Stewart et al., 2005; M.R. Costanzo et al., 2010): G0R – острое клеточное отторжение отсутствует; G1R – лёгкая степень острого клеточного отторжения; G2R – умеренная степень острого клеточного отторжения; G3R – тяжёлая степень острого клеточного отторжения.
Для иммуногистохимического исследования готовили замороженные срезы на криостате. Нефиксированные срезы обрабатывали антителами, меченными изотиоцианатом флюоресцеина (FITC), против IgG, IgM, C3c компонента комплемента и фибрина. Непрямым методом выявляли фиксацию C4d компонента комплемента и HLA-Dr (табл. 4). В качестве вторых антител использовали меченые FITC антитела к мышиному иммуноглобулину (DAKO, Denmark). Препараты изучали в люминесцентном микроскопе Leica DM 4000B. Диагностику антителоопосредованного отторжения проводили согласно классификации, утвержденной Международным обществом по трансплантации сердца и легких в 2011 году.
Иммуногистохимические методы
В ранние сроки (до одного года) после трансплантации сердца в эндокарде и миокарде эндомиокардиальных биоптатов как при наличии эффекта Quilty, так и при его отсутствии не обнаружена фиксация C4d компонента комплемента, а также иммуноглобулинов различных классов, независимо от степени острого отторжения (G0R – G3R).
Результаты иммуногистохимического исследования эндомиокардиальных биоптатов показали, что при ранних и поздних кризах острого клеточного отторжения в зоне эффекта Quilty эндокард, также как и миокард, в основном, инфильтрирован Т-лимфоцитами. Примером могут служить результаты исследования материала первой эндомиокардиальной биопсии, выполненной на шестые сутки после трансплантации сердца, больному Б., 45 лет, страдавшему гипертрофической кардиомиопатией. При микроскопическом исследовании во всех трех фрагментах биоптата были выраженные дистрофические изменения и отек кардиомиоцитов, диффузная инфильтрация интерстиция мононуклеарными клетками, а в одном из фрагментов – инфильтрация эндокарда лимфоцитами. Патологоанатомическое заключение: ишемическое повреждение миокарда, острое диффузное клеточное отторжение легкой степени (G1R), эффект Quilty типа «А». Иммуногистохимическое исследование показало, что эндокард и интер-стиций миокарда инфильтрирован, в основном, Т-лимфоцитами (рис. 22, 23), количество В-лимфоцитов незначительное (рис. 24).
При Quilty повреждении типа «В» эндокард также инфильтрирован преимущественно Т-лимфоцитами. В качестве примера приводим результаты исследования материала эндомиокардиальной биопсии, выполненной на шестые сутки после трансплантации сердца больному С., 54 лет, страдавшего ишемиче-ской болезнью нативного сердца. В четырех фрагментах эндомиокарда - отек интерстиция, дистрофия кардиомиоцитов, легкая степень очагового склероза интерстиция. В трех фрагментах – инфильтрация эндокарда лимфоцитами, мес - 59 тами распространяющаяся на миокард. В двух фрагментах – диффузная воспалительная инфильтрация интерстиция миокарда мононуклеарными клетками, васкулиты, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. Патологоанатомиче-ское заключение: острое диффузное клеточное отторжение легкой степени (G1R), эффект Quilty типа «В». Иммуногистохимическое исследование показало, что как в зоне эффекта Quilty (рис. 25), так и в миокарде инфильтрация представлена, в основном, Т-лимфоцитами (рис. 26).
Качественный характер клеток, инфильтрирующих эндокард в зоне эффекта Quilty, не зависит от степени острого клеточного отторжения. Так, больной Т., 50 лет, страдавшего ишемической болезнью сердца, в связи с чем, ему была выполнена трансплантация сердца. Начиная с конца первой недели до пятого месяца после операции (три эндомиокардиальных биопсии) у пациента было персистирующее диффузное клеточное отторжение легкой степени (G1R) в сочетании с эффектом Quilty типа «А», перешедшим в тип «В». Через пять месяцев после трансплантации сердца (четвертая эндомиокардиальная биопсия) острое отторжение усилилось до умеренной степени (G2R) при сохранении эффекта Quilty типа «В». Иммуногистохимическим исследованием установлено, что клеточный состав в инфильтрированном эндокарде такой же, как и при лег - 61 кой степени острого клеточного отторжения (рис. 27). В состав Т-лимфоцитов входили цитотоксические и супрессорные клетки (рис. 28), а также натуральные киллеры (рис. 29). Количество В-лимфоцитов были в небольшом количестве (рис. 30).
Кроме того, в воспалительном инфильтрате в зоне эффекта Quilty имеются макрофаги, количество которых возрастает при более тяжелой степени острого клеточного отторжения. Например, у больного Я., 63 лет, в материале второй эндомиокардиальной биопсии ретрансплантата сердца был отек интерсти-ция, васкулиты, диффузная инфильтрация интерстиция лимфоцитами без повреждения кардиомиоцитов. Патологоанатомическое заключение: острое диффузное клеточное отторжение легкой степени (G1R), эффект Quilty типа «А». При иммуногистохимическом исследовании было обнаружено большое количество макрофагов как в зоне эффекта Quilty, так и в интерстиции миокарда (рис. 31 – 32). Рис. 31. Больной Я., 63 лет. Ретрансплантация сердца 15.12.2013 года. Вторая эндомиокардиальная биопсия № 0183-85 от 14.01.2014 года. На рисунке: макрофаги в зоне эффекта Quilty и в миокарде. Непрямой иммуноперокси-дазный метод с маркером CD 68. Увеличение микроскопа х100.
После небольшой пульс-терапии стероидными препаратами результаты исследования материала третьей эндомиокардиальной биопсии показали, что количество макрофагов в зоне эффекта эффект Quilty уменьшилось (рис. 33), а острое клеточное отторжение легкой степени стало не диффузным, а очаговым
Связь эффекта Quilty с острым отторжением трансплантированного сердца
При остром клеточном отторжении мы не обнаружили фиксацию иммуноглобулинов, C3c и C4d компонентов комплемента в зоне эффекта Quilty. Это говорит об отсутствии влияния гуморальных факторов на его развитие. Наши результаты не совпадает с результатами, полученными L.C. Cano с соавт. (2008), который даже при отсутствии острого отторжения часто выявлял отложение C4d компонента комплимента в эффекте Quilty, что, по мнению авторов, свидетельствует о патогенетической связи между эффектом Quilty и активацией комплемента.
При остром клеточном отторжении эффект Quilty по своему характеру является очаговым эндокардитом. По нашим данным, инфильтраты в эндокарде состоят по большей части из Т-лимфоцитов, что отмечали и другие авторы (K. Kottke-Marchant и N.B. Ratliff, 1991). В другой работе (F.J. Pardo-Mindn и M.D. Lozano, 1991) иммуногистохимическое исследование также показало преобладание Т-лимфоцитов как в зоне эффекта Quilty, так и в миокарде при остром клеточном отторжении. Иммуногистохимический метод позволил нам выделить среди Т-лимфоцитов следующие субпопуляции: цитотоксические /супрессорные Т-клетки (CD8) и натуральные киллеры (CD57). Количество молодых (CD19) и зрелых (CD20) B-лимфоцитов было очень незначительным. В целом наши данные совпадают с результатами исследования S. Gopal с соавт. (1998), который обнаружил, что в зонах эффекта Quilty субпопуляции лимфоцитов представлены Т-хелперами / индукторами (CD4), цитотоксическими / су-прессорными Т-клетками (CD8) и зрелыми B-клетками (CD20). В пределах Quilty повреждения были выявлены отдельные кластеры, состоящие из Т-лимфоцитов и небольшого количества B-клеток. Во всех случаях CD4 + клетки были найдены в больших количествах, чем CD8 + клетки. Иногда присутствовали не-B, не большие лимфоциты. Противоположные результаты были получены P.J. Michaels с соавт. (2001), который иммуногистохимическими методами исследовал эндомиокардиальные биоптаты, в которых был только эффект Quilty типа «B» или только острое клеточное отторжение. Авторы не нашли различия в содержании B-лимфоцитов в миокарде при остром клеточном отторжении и в зонах эффекта Quilty типа «B» . Однако при остром отторжении было меньше Т-лимфоцитов, но больше макрофагов и RANTES-позитивных лейкоцитов. E. Di Carlo с соавт. (2007) обнаружил усиление воспаления за счёт увеличения экспрессии хемокина CXCL13 как при возвратных эпизодах острого отторжения, так и в зонах эффекта Quilty.
Напротив, S.J. Radio с соавт. (1991) при исследовании эндомиокардиаль-ных биоптатов трансплантированного сердца нашёл, что эндокардиальные инфильтраты состоят в большей степени из B лимфоцитов (871/мм2) и в меньшей степени из Т-лимфоцитов (803/мм2). В то же время, в более глубоких отделах миокарда превалировали Т-лимфоциты (44/мм2), а количество B-лимфоциты было меньшим (22/мм2). Эта тенденция была особенно заметна при остром клеточном отторжении.
Результаты собственного исследования показали наличие в инфильтратах большого количества макрофагов (CD68) в миокарде и в зоне эффекта Quilty при остром отторжении трансплантированного сердца. Чем более тяжелая степень острого отторжения, тем было большее количество макрофагов. Эти данные не совпадают с мнением S.J. Radio с соавт. (1991), который считает, макрофаги в большей степени присутствуют в эндокарде, а не в глубоких отделах миокарда, а также с мнением K. Kottke-Marchant и N.B. Ratliff (1991), о том, что макрофаги располагаются между эндокардом и миокардом.
Результаты собственного исследования показали, что отсутствует связь между первичным заболеванием, явившимся причиной пересадки сердца, и появлением эффекта Quilty. Это не согласуется с данными M.R. Costanzo-Nordin с соавт. (1993), который нашёл, что пациенты с эффектом Quilty чаще страдали идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Данные A. Joshi с соавт. (1995) совпадают с нашими результатами исследования - не выявлено зависимости частоты этого феномена от пола пациентов. В нашем исследовании, хотя в процентном отношении женщин было несколько больше, но различия были не достоверны (P=0,616). Возможно, это связано с тем, что количество женщин, которым сделана пересадка сердца, в пять раз меньше количества мужчин. Другие авторы (M.R. Costanzo-Nordin et al., 1993; N.E. Hiemann et al., 2008) находи - 99 ли эффект Quilty чаще у женщин. По данным литературы (K.E. Chu et al., 2005), Quilty повреждение чаще наблюдают у пациентов более молодого возраста, что также не подтверждается результатами нашего исследования.
Как установлено нашим исследованием, возникновение эффекта Quilty связано с острым клеточным отторжением. Поэтому такой разброс в частоте эффекта Quilty, возможно, связан с различными протоколами иммуносупрес-сивной терапии и, как следствие, с различной частотой развития острого клеточного отторжения трансплантированного сердца.
По мере увеличения сроков после трансплантации сердца увеличивается количество биоптатов с эффектом Quilty (от 10,6% до 17,1%). Вместе с тем, мы не нашли статистически значимого различия частоты появления эффекта Quilty в зависимости от сроков выполнения биопсии. По данным же M. Zakliczynski с соавт. (2009), Quilty повреждение в биоптатах на ранних сроках после операции встречается чаще, чем на поздних: в первые три месяца после трансплантации сердца - у 68 % пациентов, а свыше одного года – только у 13 % пациентов.
Результаты собственного исследования свидетельствуют о связи эффекта Quilty с острым клеточным отторжением, что согласуется с данными многих других авторов (A. Joshi et al., 1993; K.E. Chu et al., 2005; M. Zakliczynski et al., 2009). Наше исследование четко показало, что в этиологии эффекта Quilty играет роль только острое клеточное отторжение. При остром антителоопосредо-ванном отторжении мы не наблюдали этот эффект ни в одном биоптате, но при отсутствии острого отторжения эффект Quilty, хотя и редко, встречался. Острое антителоопосредованное отторжение способно значимо увеличить частоту феномена только при сочетании с острым клеточным отторжением.