Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема псориаза является одной из самых актуальных в дерматологии и имеет большое социальное значение. Это обусловлено значительной распространенностью заболевания среди населения, хроническим рецидивирующим течением, а также отсутствием стойкого терапевтического эффекта при применении существующих методов лечения (Скрипкин Ю.К. и др., 1991). На долю псориаза приходится 8-10% всех дерматозов (Каламкарян А.А. и др.,1979), этим недугом страдает до 2% населения земного шара (Ашмарин Ю.А. и др., 1987). При этом отмечается неуклонный рост числа больных псориазом, преимущественное поражение им детей и лиц молодого возраста, учащение инвалидизирующих форм в виде артропатического, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии (Лопухин Ю.М. и др., 1980; Скрипкин Ю.А. и др., 1982; Лопухин Ю.М. и др., 1984; Novotny, 1984, и др.)
Сложность терапии псориаза во многом определяется отсутствием четких данных об этиологии и патогенезе заболевания, что, безусловно, затрудняет разработку подходов к рациональному лечению.
Используемые в настоящее время методы лечения, как правило, дают лишь кратковременный клинический эффект, а порой их применение вообще неэффективно. Это вынуждает дерматологов все чаще назначать препараты с выраженным иммуно-депрессивным действием - кортикостероиды и цитостатики (Мордовцев В.Н. и др., 1991), а в последнее время ароматические ре-тиноиды (Шахмейстер И.Я., Владимиров В.В., 1990.; Лагнер А. и др.,1990), которые, давая также относительно недолгие ремиссии, могут приводить к серьезным трудноустраняемым последствиям: синдрому Иценко-Кушинга, стероидным язвам, цитопении, стероидному диабету, остеопорозу, инфекционным процессам и др., (Вербенко Е.В. и др., 1982; Марзиева Г.И. и др., 1982; Ashton et al., 1982; и др.).
Один из самых современных методов лечения псориаза -фотохимиотерапия - наряду с выраженным положительным эффектом имеет множество противопоказаний и может приводить к разнообразным осложнениям и побочным реакциям, связанным с длительным приемом фурокумаринов и действием ультрафиолетовых лучей на организм (Скрипкин Ю.А. и др., 1983; Ашмарин Ю.А., 1987). В последние годы в патогенезе псориатической болезни большое внимание уделяется иммунометаболическим
нарушениям (Короткий Н.Г., 1988), причем значительное число исследователей подчеркивают угнетение клеточного иммунитета (Рубине А.Н., 1987; Чиченина И.В., 1989; Хазизов И.Е., 1991; и др.), избыток в организме иммунных комплексов (Амалян В.А., 1985;Шарапова Г.Я., 1988; и др.), изменения липидного и холестеринового обмена (Лурье Б.Л. и др., 1985; и др.), модификацию действия гормонов и нейромедиаторов как местного, так и системного характера (Полканов B.C., 1991). Указанные нарушения позволяют рассматривать псориаз как вторичное иммунодефицит-ное состояние (Никулин Н.К. и др., 1982; Ляпон А.О. и др., 1984), системный процесс, связанный с нарушениями элиминации продуктов метаболизма, и позволяет отнести его к «болезням накопления».
Эти предпосылки обусловили актуальность разработки и внедрения в практику лечения псориаза эфферентных методов лечения, таких как гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, плазмосорбция, энтеросорбция, направленных на удаление из организма эндотоксинов, ксенобиотиков, баластных соединений, одновременно стимулирующих систему естественного иммунитета и физиологические механизмы саногенеза (Шарапова Г.Я. и др., 1989). В настоящее время эфферентные методы лечения применяются преимущественно при тяжело протекающих формах псориаза, сопровождающихся явлениями выраженной эндогенной интоксикации (Лопухин Ю.М. и др., 1980; Башмаков Г.В., 1982; Новицкая-Усенко Л.В. и др., 1982; Амалян В.А. и др., 1981;Потекаев Н.С. и др., 1991).Однако, как указывают многие авторы (Амеличев В.Д. и др., 1982; Виноградов Л.М., 1982; Шарапова Г.Я. и др., 1982), применение вышеназванных методов экстракорпоральной детоксикации при обычных, застарелых и ограниченных формах псориаза недостаточно эффективно. При этом происходит значительное повреждение форменных элементов крови, сорбция белков, витаминов, ферментов и т.д. (Терновой К.С. и др.,1990; Шалимов С.А. и др., 1988; К.Е. Nagstam et al., 1966).
В 1984 году появилось сообщение о применении метода экстракорпорального подключения донорской свиной селезенки -ксеноспленоперфузии, разработанного в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ России под руководством профессора А.Б.Цыпина, для лечения септических состояний. Авторами метода изданы методические рекомендации "Лечение септических заболеваний подключением ксеноселезенки" - М., 1988. (Утверждены начальником главного управления лечебно-профилак-
тической помощи МЗ СССР В.И.Калининым от 15.03.88. №10 -11/37.)
Метод основан на сорбционной способности селезенки, а также на ее способности повышать защитные и адаптационные функции организма. В последние годы этот метод успешно применяется при лечении сепсиса, гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, шокогенной травмы и ее последствий, бронхиальной астмы и других заболеваний (Гринев М.В., 1968; Воронин Д.М. и др., 1984; Сафаров СЮ. и др., 1984; Цыпин А.Б. и др., 1986; Шалимов С.А. и др., 1986; Цыпин А.Б. и др., 1988; Борисов А.Е. и др., 1989; Смирнов ДА. и др., 1989).
Учитывая данные литературы и стремление к поиску более результативных методов лечения псориаза, которые сочетали бы в себе положительное «очищающее» влияние сорбционной деток-сикации и биологическую стимуляцию репаративных процессов в коже, мы впервые в отечественной дерматологии применили метод экстракорпорального подключения донорской селезенки (ксеноспленоперфузии) при лечении псориаза (Новиков А.И., Охлопков В.А. и др., 1990). Этот метод использовали как один из компонентов комплексной терапии больных различными формами псориаза.
Тема исследований одобрена ученым советом Омского государственного медицинского института (протокол №12 от 4.09.90).
Поскольку ксеноспленоперфузия у больных псориазом проводилась впервые, нами было получено разрешение на проведение этого метода на заседании комиссии по внедрению новых методов лечения Омского областного клинического кожно-вене-рологического диспансера (протокол №6 от 17.11.90).
На аннотацию планируемой кандидатской диссертации получена положительная рецензия отдела дерматологии ЦНИКВИ (исход. №358 от 1.07.92).
Целью работы явилось обоснование, разработка и внедрение в практику лечения псориаза комбинированной экстракорпоральной гемокоррекциии-гемосорбции и ксеноспленоперфузии.
Для достижения цели предстояло решить следующие задачи:
-
Изучить влияние гемосорбции и ксеноспленоперфузии на некоторые звенья гомеостаза (иммунологическую и неспецифическую реактивность организма, уровень эндогенной интоксикации).
-
Оценить клинический эффект гемосорбции и ксеноспленоперфузии в комплексном лечении псориаза.
3. Разработать методику, показания и противопоказания к проведению комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции у больных псориазом.
Научная новизна. Впервые в дерматологии для лечения псориаза обоснован и применен метод комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции - гемосорбция и ксеноспленоперфу-зия (биогемосорбция путем экстракорпорального подключения донорской свиной селезенки).
Выявлено положительное влияние этого метода на показатели клеточного и гуморального иммунитета, состояние неспецифической резистентности у больных псориазом. Определены показания и противопоказания к применению комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции у больных различными формами псориаза.
Практическая значимость работы. Разработка показаний и противопоказаний для проведения комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции у больных псориазом позволила внедрить метод в клиническую практику, добиться снижения средней длительности лечения больных с торпидными, бляшечными формами заболевания, даже длительно находящихся на стационарном лечении. Относительная простота и безопасность метода позволили проводить гемосорбцию и ксеноспленоперфузию в амбулаторных условиях (стационаре «одного дня»).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Псориатический процесс сопровождается сдвигами иммунного гомеостаза, снижением неспецифической резистентности организма, степень выраженности которых зависит от формы, стадии и длительности заболевания.
-
Больные торпидно протекающим, «застаревшим» псориазом при неэффективности традиционных методов лечения нуждаются в детоксикации и иммунокоррекции.
-
Наряду с гемосорбцией экстракорпоральное подключение донорской селезенки (ксеноспленоперфузия) положительно влияет на общее состояние больного, клинико-лабораторные показатели, что способствует наступлению клинической ремиссии и оптимальной реабилитации больных псориазом.
Реализация и апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Омского областного общества анестезиологов и реаниматологов (16.04.90); на XII научно-практической конференции дерматовенерологов Латвии (Рига, 1990); на Всероссийской научной конференции «Эфферентные методы в медицине» (Анапа, 1992), на Региональной
научно-практической конференции дерматовенерологов Сибири "Региональная патология кожи в Сибири" (Новосибирск, 1995). По теме диссертации опубликовано б научных статей.
Материалы диссертации были представлены на совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии и Центра эфферентных методов лечения Омской областной клинической больницы.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа напечатана на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 10 диаграммами, 1 рисунком. Библиографический указатель содержит 119 работ. Работа проводилась на кафедре кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент А.И.Новиков).