Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Эфферентная терапия в лечении острого панкреатита (обзор литературы) 12
1.1 Современные принципы лечения больных с панкреонекрозом роль экстракорпоральных методов 12
1.2 Клинико-морфологические и эпидемиологические особенности острого панкреатита на современном этапе 22
1.3 Некоторые аспекты патогенеза острого панкреатита, как модели системного воспалительного ответа и диссеминированого внутрисосудистого свертывания 28
1.4 Основные механизмы развития нарушений в системе гемостаза у больных с острым панкреатитом 36
1.5 Заключение 42
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 44
2.1 Клиническая характеристика больных 44
2.2 Методы экстракорпоральной гемокоррекции 47
2.3 Методы исследования гемостаза 48
2.4 Метод realime визуализации тромбоцитов 50
2.5 Методы статистической обработки результатов 53
ГЛАВА Зморфофункциональные особенности тромбоцитарного звена гемостаза у больных с панкреонекрозом в различные фазы заболевания 54
3.1 Морфофункциональное состояние тромбоцитов периферической крови больных с панкреонекрозом в ферментативной фазе заболевания 54
3.2 Морфофункциональное состояние тромбоцитов периферической крови больных с панкреонекрозом в фазе секвестрации и гнойных осложнений 63
3.3 Корреляционный анализ результатов витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов и данных гемостазиограммы 67
ГЛАВА 4. Динамика морфометрических параметров тромбоцитов и профиля цитокинов при проведении плазмообмена и сочетанной плазмофильтрации с селективной адсорбцией цитокинов 70
4.1 Влияние обменного плазмафереза на показатели тромбоцитарного гемостаза у больных с панкреонекрозом в фазу эндотоксикоза (эндоферментной интоксикации) 70
4.2 Морфометрические показатели тромбоцитов и уровни цитокинов как критерии эффективности СПФА у больных с панкреонекрозом в фазе секвестрации и гнойных осложнений 74
Заключение 80
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Указатель литературы
- Некоторые аспекты патогенеза острого панкреатита, как модели системного воспалительного ответа и диссеминированого внутрисосудистого свертывания
- Основные механизмы развития нарушений в системе гемостаза у больных с острым панкреатитом
- Метод realime визуализации тромбоцитов
- Морфометрические показатели тромбоцитов и уровни цитокинов как критерии эффективности СПФА у больных с панкреонекрозом в фазе секвестрации и гнойных осложнений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Различные методики экстракорпоральной гемокоррекции - гемофильтрация, гемоперфузия, плазмаферез широко используются для коррекции нарушений, возникающих у больных острым панкреатитом, как в фазе эндотоксемии и эндотоксического шока, так и в фазе гнойных осложнений [5, 196]. Вместе с тем современная медицина располагает селективными методами гемокоррекции, которые способны оказывать избирательное действие на основные звенья патогенеза целого ряда заболеваний, связанных с эндотоксемией, включая панкреонекроз [180, 177].
Грозным осложнением панкреонекроза является развитие ДВС синдрома. Поэтому выявление ранних признаков прогрессирования гемостазиологических нарушений и их своевременная коррекция остаются актуальной задачей. Нарушения периферического кровообращения с развитием пролонгированной формы ДВС-синдрома существенно затрудняют тканевой метаболизм, усугубляют гипоксию, способствуют дистрофическим и некробиотическим процессам в органах и тканях [3, ПО, 126,152, 156].
В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом [86, 90, 185, 193].
Для некротического панкреатита, в основе которого лежит местная
воспалительная реакция на ферментную агрессию, характерно развитие органных
нарушений. Системная воспалительная реакция и полиорганная
дисфунция/недостаточность при панкреонекрозе определяют интегральную тяжесть состояния больного, прогноз заболевания и выбор оптимальной тактики лечебных мероприятий [38, 41, 106, 171,183].
Нарушения в системе гемостаза можно рассматривать в качестве маркера степени тяжести панкреонекроза и одного из критериев эффективности терапии. Известно, что важную роль в системе регуляции агрегатного состояния крови играют тромбоциты, отвечающие за начальный этап гемостаза. Широкий диапазон функциональной активности этих клеток предполагает их участие в обеспечении коагуляции, репарации сосудистой стенки, депонировании и транспорте биологически активных соединений, осуществлении защитных реакций организма [65, 126, 198].
Такая полифункциональность, высокая реактивность и возбудимость тромбоцитов позволяют рассматривать их как один из наиболее удобных и информативных объектов для тестирования тяжести эндотоксикоза и нарушений коагуляционного потенциала.
В связи с этим изучение гетерогенности тромбоцитов при данном патологическом процессе с применением новейших методов компьютерной
питометрии является несомненно актуальным и перспективным. Исследование морфофункционального статуса тромбоцитов при панкреонекрозе может иметь важное значение в плане диагностики и оценки степени тяжести заболевания. Детализация некоторых аспектов патогенеза расстройств в системе крови и в других органах и тканях открывает пути к повышению эффективности коррекции подобных состояний.
Такие методы селективной гемокоррекции, как селективная сорбция цитокинов в сочетании с гемофильтрацией (CPFA - coupled plasmafiltration-adsorption, англ., СПФА -сочетанная плазмофильтрация и адсорбция) и обменный плазмаферез (ОП), воздействуя на основные звенья патогенеза синдрома ДВС и полиорганной недостаточности, открывают новые возможности в лечении этой крайне тяжелой категории больных, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных панкреонекрозом путем коррекции тромбоцитаро-коагуляционного потенциала методом сочетанной плазмофильтрации с адсорбцией цитокинов в сочетании с плазмообменом.
Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции эффективности и общепринятых методов комплексного лечения панкреонекроза.
-
Определить роль сочетанной плазмофильтрации с адсорбцией цитокинов и обменного плазмафереза в коррекции показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при панкреонекрозе;
-
Изучить особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови больных панкреонекрозом в различные фазы заболевания и в процессе лечения с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции;
-
Проанализировать информационно-коррелятивные связи морфометрических показателей тромбоцитов с данными традиционной гемостазиограммы, определить их диагностическую и прогностическую значимость при оценке риска развития ДВС-синдрома;
-
Предложить комплекс информативных критериев на основе данных компьютерной морфометрии тромбоцитов, позволяющих индивидуализировать и оптимизировать тактику детоксикационного лечения больных панкреонекрозом.
Научная новизна. Проведен ретроспективный анализ эффективности экстракорпоральных методов в коррекции тромбоцитано-коагуляционного потенциала и общепринятых методов комплексного лечения панкреонекроза.
Предложены количественные критерии оценки эффективности эфферентной терапии у больных с панкреонекрозом в стадии ферментативного шока и фазе гнойных осложнений.
Определены особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови больных панкреонекрозом, определена роль и значение нарушений тромбоцитарного гемостаза в патогенезе панкреонекроза в различные фазы заболевания.
Установлены клинико-морфологические параллели между степенью тяжести панкреонекроза и структурно-функциональными изменениями тромбоцитов периферической крови и коагуляционного потенциала.
Выявлены и количественно оценены закономерности изменения морфофункционального состояния тромбоцитов у больных панкреонекрозом при проведении сочетанной плазмофильтрации с адсорбцией цитокинов и обменного плазмафереза в различные фазы патологического процесса.
Практическая значимость.
Определены влияние сочетанной плазмофильтрации и адсорбции цитокинов в сочетании с обменным плазмаферезом на тромбоцитарно-коагуляционный гемостаз и роль этих методов в коррекции патогенетических нарушений на этапах хирургического лечения панкреонекроза.
Полученные сведения о морфофункциональных изменениях клеточного звена гемостаза являются важными для клинической медицины, в частности для разработки и применения искусственных органов, поскольку дают дополнительную ценную информацию о патогенетических механизмах формирования и прогрессирования гемостазиологических нарушений, выявления ранних признаков синдрома ДВС и его коррекции при применении экстракорпоральных методов.
Предложенные морфометрические критерии оценки нарушений тромбоцитарно-коагуляционного потенциала позволили оптимизировать режимы проведения процедур гемокорекции, реализовать принцип патогенетической обоснованности их применения на этапах хирургического лечения панкреонекроза и улучшить результаты лечения этой тяжелой категории хирургических больных.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, отделения реанимации ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России и ГБУЗ МО «Люберецкая районная больница № 2». Материалы использованы в педагогической деятельности на кафедре трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: 13th international conference "High medical technologies in XXI century" (Spain, Benidorm, October 25-November 01,
2014); «Современные конвергентные технологии в сфере науки, культуры и образования» (в рамках IX Московской научно-практической конференции «Студенческая наука» (24-25 ноября 2014, Москва); VIII Московском международном конгрессе "Биотехнология: состояние и перспективы развития" (Москва, 17-20 марта, 2015); Международной научно-практической конференции ЦФО РФ «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза» (Москва-Тверь, 13-15 мая, 2015). Апробация работы проведена на совместной научной конференции отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции, отделения планирования и координации научных исследований ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; отдела клинической трансплантологии, отделения гемодиализа, отделения иммунологического мониторинга, отдела эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений ФГБУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России 23.06.2015г.
Работа выполнена в отделе трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (руководитель, д.м.н., профессор А.В. Ватазин), отделении иммунологического мониторинга ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (заведующая, к.м.н. О.Е. Гичкун) и лаборатории медицинской цитологии Научно-исследовательского центра ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (руководитель, д.м.н., профессор И.А. Василенко).
Публикации. Результаты исследований отражены в 8 публикациях (3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, и 5 тезисов докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).
Положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Сочетанная плазмофильтрация с адсорбцией цитокинов и обменный плазмаферез являются эффективными и патогенетически обоснованными методами коррекции показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при панкреонекрозе.
-
Исследование морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов и динамика провоспалительных цитокинов могут служить информативными критериями эффективности детоксикационной терапии при панкреонекрозе.
-
Уровень нарушений тромбоцитарного гемостаза в различные фазы панкреонекроза может быть количественно оценен с использованием показателей морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов.
Структура и объем и диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, суммирующих собственные данные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 198 (124 отечественных и 74 зарубежных) источников литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.
Некоторые аспекты патогенеза острого панкреатита, как модели системного воспалительного ответа и диссеминированого внутрисосудистого свертывания
Анализ литературы показал, что хирурги едины в вопросе лечения отечной формы острого панкреатита. Методом выбора признана консервативная терапия. Объем терапии и используемые средства различаются при разных формах заболевания. Общим принципом является максимальное воздержание от оперативных вмешательств на поджелудочной железе, полное обезболивание, создание функционального покоя органа, подавление секреции, снижение внутрипротоковой гипертензии, возмещение потерь жидкости и электролитов [39, 59, 73]. Необходима нейтрализация активированных ферментов поджелудочной железы и выведение токсических продуктов, поддержание функции жизненно важных органов и систем, а также профилактика гнойно-воспалительных осложнений [5, 20,35, 196]. Важнейшим условием эффективности консервативной терапии является ее опережающий характер, профилактика основных системных и локальных осложнений.
Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром панкреатите обусловливает существование столь же многочисленных методов оперативного лечения этого тяжелого заболевания.
Наиболее значительные противоречия касаются применяемых методов хирургического лечения острого панкреатита, показаниями к которому в первые 10 суток от начала заболевания являются: нарастание клинических проявлений перитонита; развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности,не поддающейся медикаментозной терапии; снижение диуреза на фоне адекватной коррекции водно-электролитного равновесия; нарастание желтухи при невозможности устранить ее малоинвазивными методами; неэффективность консервативного лечения в течение 24-48 часов у больных с диагностированными до начала приступа желчнокаменной болезнью, нарушением проходимости панкреатического протока, кистами поджелудочной железы[13, 16, 106, 187, 188].
В сроки более 10 суток от начала приступа острого панкреатита показаниями к хирургическому лечению служат: признаки абсцесса в области поджелудочной железы, аррозивное кровотечение на фоне острого панкреатита, неэффективность консервативного лечения [1, 114, 189].
Проблема лечения больных деструктивными формами острого панкреатита является одной из наиболее сложных в абдоминальной хирургии [63; 98,109], что связано с неуклонным ростом частоты как самой патологии, так и её гнойных осложнений [17, 31, 121]. Летальность от панкреонекроза, несмотря на разработку и совершенствование лечебно-диагностических методов, достигает 25—35% [98].
Оперативное лечение большинство хирургов предпринимают по специальным показаниям, чаще при панкреатогенном перитоните, абсцессах или псевдокистах поджелудочной железы [22, 52,82, 83]. Среди хирургов существуют разногласия относительно тактики лечения при различных формах острого деструктивного панкреатита. Одни авторы считают, что при стерильном панкреонекрозе независимо от распространенности поражения забрюшинной клетчатки следует проводить консервативное лечение [61]. Другие авторы доказывают необходимость вмешательств в виде чрескожных пункций и дренирований жидкостных скоплений на стадии стерильного панкреонекроза с целью профилактики инфицирования жидкостных скоплений и прогрессирования патологического процесса [17]. По мнению швейцарских и французских ученых, большинство пациентов с асептическим панкреонекрозом могут благополучно обходиться без операции при использовании антибиотиков и ингибиторов ферментов [196]. Эффективное лечение стерильного панкреонекроза консервативным способом, по данным многих зарубежных авторов, привело к увеличению сторонников нехирургических методов лечения пациентов с неинфицированным некрозом поджелудочной железы. Разногласия имеются и в определении тактики лечения при трудно диагностируемых, осложненных панкреатогенным перитонитом формах острого панкреатита [18, 47, 100].
С позиций этиопатогенеза инфицированный панкреонекроз рассматривается в качестве варианта абдоминального сепсиса. Тяжесть органно-системных расстройств и необходимость использования в процессе терапии инвазивных технологий повышают риск присоединения госпитальных инфекций различной локализации, которые нередко определяют прогноз исхода болезни [194].
Неудивительно, что наряду с вопросами диагностики и хирургической тактики продолжает активно обсуждаться проблема интенсивной терапии. Подтверждением тому является выход в последнее время ряда рекомендательных документов под эгидой обществ различных медицинских специальностей: Американского колледжа гастроэнтерологов; Международной панкреатологической ассоциации; Международной согласительной конференции Американского торакального общества, Европейского Общества интенсивной терапии, Интернационального Общества медицины критических состояний; UK guide lines for management of acute pancreatitis и др.
За прошедшие годы кардинальные изменения в тактике ведения больных с острым панкреатитом связаны с дифференцированным подходом к диагностике; корректной оценкой степени тяжести состояния больного; уточнением показаний к выбору методов оперативного вмешательства и способами дренирующих операций в забрюшинном пространстве [98,100,148, 149].
Интенсивная терапия и анестезия определяются тяжестью и характером поражения поджелудочной железы, сроком поступления больного в стационар, наличием сопутствующих повреждений и заболеваний, объемом и продолжительностью оперативного вмешательства, наличием осложнений [51].
Используя результаты терапии пациентов с острым панкреатитом, оценку арсенала средств и методов, имеющихся сегодня в распоряжении анестезиологов-реаниматологов, и сопоставляя их с современными представлениями об этиопатогенезе данного заболевания, разработаны дифференцированные схемы интенсивной терапии послеоперационного панкреатита на основе принципа «опережающей интенсивной терапии». Суть подобного подхода заключается в повышении перечня специфических и неспецифических воздействий в зависимости от реакции поджелудочной железы на хирургическую агрессию.
Большое внимание специалистов уделяется разработке и совершенствованию методов детоксикации. Установлено, что раннее подключение методов активной детоксикации прерывает процесс разрушения поджелудочной железы. Экстракорпоральную детоксикацию начинают проводить в первые часы (12-24) интенсивной терапии, используя плазмаферез, гемосорбцию, гемофилььрацию, плазмосорбцию, лимфосорбцию и другие методы.
Одним из наиболее эффективных подходов является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем плазмоэксфузии около 1 л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза [136].
Основные механизмы развития нарушений в системе гемостаза у больных с острым панкреатитом
Система гемостаза является эволюционно сложившимся, многокомпонентным защитным приспособлением организма. Представляя собой тонко сбалансированный механизм регуляции функционального состояния организма в целом, она неизбежно вовлекается в ответ на патологическое состояние, инициирующее развитие органной или, тем более, полиорганной недостаточности [70, 152]. При срыве компенсаторно-адаптивных гемокоагуляционных механизмов запускается процесс микросвертывания крови, сопровождающий многие патологические состояния. Нарушения системы гемостаза протекают по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), развитие которого ведет к прогрессированию, резкому отягощению, а зачастую и неблагоприятному исходу патологического процесса [12,44, 45,65].
ДВС — сложный патологический синдром, возникающий при различных заболеваниях и во всех терминальных состояниях. Характеризуется рассеянным внутрисосудистым свёртыванием, агрегацией клеток крови, активацией и истощением компонентов свёртывающей и фибринолитической систем, блокадой микроциркуляции в органах с последующим микротромбообразованием. Синдром характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, образованием множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток (тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов), которые оседают в капиллярах и вызывают блокаду системы микроциркуляции в органах и тканях [75,155]. В конечной фазе ДВС развиваются два, казалось бы, противоположных явления — повышенное тромбообразование и тяжёлый геморрагический синдром.
Синдром ДВС всегда вторичен по отношению к общему нарушения гомеостаза. Он характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, приводящей к избыточной генерации тромбина (тромбинемии), ускоренному внутрисосудистому синтезу фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях (легких, почках, печени, желудочно-кишечном тракте, мозге). При этом в организме развивается гипоксия, ацидоз, а также интоксикация различными метаболитами белкового, липид-ного и углеводного обменов. ДВС-синдром сопровождается снижением антикоагулянтного потенциала, депрессией фибринолиза, что ведет к накоплению в кровотоке фибриновых микросгустков и развитию полиорганной недостаточности [34,110, 156].
Патофизиологическая взаимосвязь между ДВС-синдромом и панкреонекрозом очевидна: оба патологических состояния реализуются через общие цитокиновые механизмы; кроме того, обнаружена взаимная способность этих процессов инициировать возникновение и поддержание друг друга за счет активации клеточных механизмов и цитокиновых эффектов. Поэтому, наряду с выявлением предрасположенности пациента к развитию нарушений гемостаза, необходимо знать факторы, непосредственно инициирующие формирование коагулопатии, что позволит разработать шкалу клинико-лабораторной вероятности развития гемостазиологических осложнений. Данная задача достаточно актуальна ввиду сохраняющейся значительной летальность не только при сепсисе, но и при развитии ДВС-синдрома: показатели летальности при данном процессе колеблются от 25 до 85 %, составляя в среднем 50% [12, 75,153,181,185].
Одна из основных причин развития ДВС - септические состояния бактериальной этиологии. Так, клинически проявленное ДВС наблюдается у 30 - 50 % пациентов с грамм-отрицательным сепсисом, также достаточно часто синдром ДВС наблюдается и при грамм-положительном сепсисе [41, 151]. Гемокоагуляционные сдвиги, наблюдаемые при воспалительных процессах, происходят из-за действия эндотоксинов, продуцируемых инфекционными возбудителями и провоспалительных цитокинов, которые индуцируют выделение тканевого фактора (ТФ) на поверхности мононуклеарных фагоцитов (моноцитов и тканевых макрофагов) и сосудистом эндотелии.
Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует процесс свёртывания крови, способствует повреждению функции эндотелия, нарушению доставки в эндотелиоциты кислорода и нутриентов. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что стагнирующие тромбоциты обладают гораздо большей возможностью, чем в норме, активизировать гиперкоагуляцию. Важными факторами при этом являются кровопотеря и повреждение интимы сосудов. На протяжении последнего десятилетия многие исследователи обращают внимание на важность функции эндотелия в поддержании баланса коагуляции/антикоагуляции [12, 126, 151,153].
Прокоагулянтная активность эндотелия проявляется в генерации тканевого фактора коагуляции, активатора ингибитора плазминогена, факторов V, активации тромбоцитов и фактора Виллебрандта, активаторов V и XII факторов.Интактный эндотелий играет важнейшую антитромботическую и профибринолитическую роль, ингибирует адгезию тромбоцитов и лейкоцитов, поддерживает вазодилятацию. В норме эндотелиальные клетки и тромбин не взаимодействуют, поскольку антитромбин III (АТ-Ш) связывает его с образованием комплекса тромбин-антитромбин. АТ-Ш — гликопротеин, который снижает также активность фактора Ха, стимулирует образование простациклина, что ингибирует освобождение провоспалительных цитокинов, агрегацию тромбоцитов, снижает активацию лейкоцитов.
В физиологических условиях избыток тромбина активирует протеин С, вызывая экспрессию тромбомодулина на поверхности эндотелиальных клеток и связывая избыточный тромбин. При развитии ССВО нарушается регуляция продукции тромбомодулина, повышается интеракция между тромбином и его эндотелиальными рецепторами, тромбиновые рецепторы начинают взаимодействовать с NFkB, что вызывает воспаление и продукцию ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и способствует прокоагуляционной активности эндотелия.
Многие цитокины, включая TNF, IL-1, IL-6, IL-12, активируют коагуляцию, изменяя антикоагулянтный фенотип эндотелия в прокоагулянтный. Снижается продукция протеинов С и S. В норме протеин С инактивирует факторы свертывания Va и Villa и стимулирует фибринолиз, подавляя активность ингибитора, активатора плазминогена, поэтому этот протеин является потенциальным антикоагулянтом и профибринолитическим агентом.
Концентрация важнейших антикоагулянтных факторов (антитромбин III, протеины С и S) также снижается при массивных восполнениях жидкостью и гемотрансфузиях, как и факторы коагуляции. Снижение функции естественных антикоагулянтов и стаз крови приводят к снижению активности системы фибринолиза, увеличивая концентрацию PAI-1, что приводит к снижению продукции плазмина.
Повышается продукция тканевого фактора коагуляции, прежде всего индуцируемая моноцитами и макрофагами. Эта реакция стимулируется фактором эндотелия Р-селектином. Тканевой фактор на поверхности клеток активирует фактор VII и способствует превращению фактора X в Ха, конвертирующего протромбин в тромбин, а тот, в свою очередь, фибриноген в фибрин.
Метод realime визуализации тромбоцитов
Развитие дисфункции системы гемокоагуляции у больных с панкреонекрозом отмечены как отечественными, так и зарубежными исследователями, и представляют собой один из узловых патогенетических звеньевданного заболевания.
Ключевым моментом характеристики функционального состояния системы гемостаза является оценка степени ее компенсации. Является очевидным, что успех интенсивной терапии напрямую зависит от правильной клинико-лабораторной диагностики нарушений гемостаза.
В этом плане весьма интересной представляется оценка структурных и функциональный свойств тромбоцитов периферической крови, отвечающих за формирование первичного гемостаза и осуществляющих запуск всей цепи последующих реакций.
Тромбоциты, так же как и другие клетки крови, представляют собой неоднородную популяцию. В связи с этим изучение гетерогенности тромбоцитарного звена при данном патологическом процессе с применением новейших методов компьютерной цитометрии является несомненно актуальным и перспективным.
Морфофункциональное состояние тромбоцитов периферической крови больных с панкреонекрозом в ферментативной фазе заболевания Проведенные исследования показали, что у обследованных пациентов с острым панкреатитом в ферментативной стадии имелись незначительные изменения количества тромбоцитов периферической крови: зарегистрировано некоторое снижение по отношению к показателям группы контрольной группы-здоровых добровольцев (231,3 ± 15,3 х109 /л против 275,8 ± 23,5 х109 /л, соответственно). При этом следует отметить, что у 33 (66 %) пациентов этой группы количество тромбоцитов оставалось в пределах значений контрольной группы, у 17 (34%) - количество тромбоцитов имело тенденцию к снижению. Данные рутинных гемостазиологических исследований суммированы в таблице 4.У обследованных на момент их поступления в стационар были обнаружены нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие о признаках увеличения потенциала свертывания крови (гиперкоагуляции).
Агрегация тромбоцитов (АДФ),% (30-50) 33,2 ± 5,8 49,5 ±6,9 Примечание: - достоверно относительно контроля, при р 0,05 У пациентов с панкреонекрозом наблюдалась активация системы гемостаза, что проявлялось повышением уровня фибриногена. В то же время, тесты, оценивающие состояние внутреннего и внешнего путей свертывания (АЧТВ и ПТИ, соответственно) практически оставались в пределах нормального диапазона. Анализ агрегационной активности клеток, стимулированных АДФ, выявил небольшое, но достоверное (р 0,05) ее увеличение по сравнению с показателями практически здоровых добровольцев.
Для более подробного изучения морфофункционального состояния тромбоцитов и исследования динамики популяционного состава клеточного звена гемостаза использовали метод компьютерной морфометрии.
Компьютерный анализ фазово-интерференционных изображений живых функционирующих тромбоцитов позволили выделить и идентифицировать 4 морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина.
Различные функциональные типы живых тромбоцитов периферической крови, идентифицированныеметодом геаі-итевизуализации, приведены на рисунках 3 и 4.
Важно учитывать, что параметры фазового изображения содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии.
Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки.
В условиях физиологической нормы подавляющее большинство тромбоцитов было представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» диско циты, соответствующие I типу.
Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны.
Морфометрические показатели тромбоцитов и уровни цитокинов как критерии эффективности СПФА у больных с панкреонекрозом в фазе секвестрации и гнойных осложнений
40 больных основной группы с панкреонекрозом в фазе секвестрации переведены в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирскогоиз других медицинских организаций Московской области в связи с прогрессирующим течением перитонита, гнойными осложнениями панкреонекроза и др. Тяжесть полиорганной дисфункции по шкале АРАСНЕП к началу лечения составила 28,2+3,4 балла,по шкале SOFA- 10,2+ 1,29 баллов, по шкале MODS- 13,2+1,91 баллов. Больным обеспечивалась адекватная комплексная интенсивная терапия, включая хирургическую санацию гнойных очагов.
В комплексное лечение 20 больных были включены операции сочетанной плазмофильтрации с адсорбцией цитокинов (СПФА). У 20 больных применена изолированная гемофильтрация (ГФ). Известно, что при проведении ГФ снижение концентрации циркулирующих медиаторов происходит не только за счет конвекции, но и способности адсорбировать комплемент и некоторые цитокины. Вместе с тем сорбционная емкость гемофильтрационых мембран весьма незначительна. Понятно, что удаление медиаторов воспаления будет происходить более эффективно при СПФА.
На рисунке 10 представлена динамика показателей гемостаза у больных панкреонекрозом до и после СПФА. Исследования продемонстрировали эффективное влияниеопераций сочетанной плазмофильтрации с адсорбцией цитокинов на показатели гемостаза.
Морфофункциональное состояние тромбоцитов периферической крови оценивали экспресс-методом геаі-итевизуализации.
Полученные нами данные продемонстрировали высокую чувствительность и информативность морфометрических показателей тромбоцитов при оценке эффективности СПФА(Таблицы 13, 14).
Как видно из таблицы в циркуляции наблюдалось изменение морфологической структуры популяции тромбоцитов: увеличение форм покоя практически на 10%, и двухкратное снижение количества дегенеративных, исчерпавших свой функциональный резерв тромбоцитов (6,1%). При анализе морфометрических показателей клеток наиболее информативной оказалась динамика средне-популяционного диаметра тромбоцитов.
Однако внутригрупповые изменения этого клеточного показателя были далеко не однозначны: у 5 (20%) пациентов наблюдалась нормализация среднепопуляционного диаметра клеток.
Эти больные продемонстрировали положительную клиническую динамику. У 15 пациентов величина диаметра циркулирующих клеток или оставалась на прежних значениях, или продолжала прогрессивно увеличиваться. В этой подгруппе у 9 больных развились гнойные осложнения, летальность составила 35%.
Не исключено, что у этих пациентов прогрессирующее увеличение морфометрических параметров связано с необратимыми патологическими изменениями морфологического субстрата клеток и нарушением их функциональной полноценности. Регистрация таких изменений показывает отсутствие эффективности проводимого лечения и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Оценка эффективности СПФА только по динамике морфометрических показателей тромбоцитов убедительна, но требует подтверждения цитокиновым профилем. В связи с этим помимо динамики морфометрических показателей тромбоцитов мы изучили также влияние процедуры на концентрацию цитокинов в ходе лечения. Необходимо подчеркнуть взаимосвязь этих структурных элементов гомеостаза. Так, известно, что нормально функционирующий эндотелий способствует поддержанию баланса между процессами вазодилатации и вазоконстрикции, анти- и протромбоза, ингибиторами и промоуторами роста, про- и противовоспалительными факторами, анти- и прооксидантами.
В условиях гиперпродукции провоспалительных цитокинов изменяется способность эндотелиоцитов продуцировать биологически активные факторы: тромбоксан, ангиотензин, активные формы кислорода, простациклин, эндотелиины, а также вещества, влияющие на свертывание крови и фибринолиз - тканевой активатор плазминогена, фактор Виллебрандта, фибронектин и др. Под действием цитокинов активированные нейтрофилы, тромбоциты, тромбоксан, эндотелии-1 и иные факторы, попадая в большом количестве в кровоток, продолжают вызывать повреждение эндотелия сосудов в организме, формируя так называемый системный воспалительный ответ, еще более усугубляющий тяжелое состояние больного. При проведении СПФАнаиболее выраженным было снижение концентрации провоспалительных цитокинов -ФНОа и ИЛ-6(Рисунки 11,12)
Видно, что концентрация ФНОа снижается значительно более интенсивно при селективной адсорбции цитокинов. При этом в первые часы гемофильтрации отмечался даже небольшой рост концентрации ФНОа, что может быть обусловлено дренированием внесосудистой жидкости в сосудистое русло. Динамика ИЛ-6 практически повторяет динамику ФНОа, что, на наш взгляд, закономерно. Таким образом, применение СПФА позволяет активно влиять на тяжесть системной воспалительной реакции и тем самым опосредованно - на выраженность нарушений коагуляционого потенциала, что было продемонстрировано выше.
Профилактика гнойных и других осложнений, приводящих к высокой летальности при остром панкреатите, является в настоящее время нерешённой проблемой в панкреатологии. Среди специалистов до сих пор нет единого мнения о тактике комплексного лечения острого пакреатита на различных стадиях развития заболевания. Это связано с разными и неоднозначными причинами, одна из которых состоит в отсутствии оптимального алгоритма диагностики острого панкреатита в ранние сроки, а также объективных критериев раннего прогноза тяжести заболевания и методов его мониторинга [104,106].
Острый панкреатит по частоте до недавнего времени уступал лишь острому аппендициту и острому холециститу, причём заболеваемость из года в год неуклонно растет и по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [103,92].
Острый деструктивный панкреатит имеет достаточно выраженное фазовое течение, при этом каждой фазе патологического процесса соответствуют определённые клинические формы. Фазовое течение ОП обусловлено процессами формирования деструкции ПЖ и реакции на некротизированную ткань. Так, ферментативная фаза обусловлена формированием асептического панкреонекроза и развитием эндотоксикоза. Методы лечения ферментативного парапанкреатита до сих пор не разработаны, хотя именно он является основным источником интоксикации и развития в дальнейшем гнойно-некротических осложнений [29,58,85].