Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование «больших» трансплантатов левого латерального сектора печени у детей с низкой массой тела (обзор литературы) 10
1.1 Исторические аспекты развития трансплантации печени 10
1.2 Терминология 11
1.3 Методы измерения внутрибрюшного давления 14
1.4 Методы измерения объема трансплантата левого латерального сектора печени 18
1.5 Моносегментарная трансплантация 26
1.6 Использование редуцированных и гиперредуцированных трансплантатов левого латерального сектора печени 30
1.7 Пластика передней брюшной стенки после трансплантации печени 37
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 44
2.1. Характеристика клинических наблюдений 44
2.2 Особенности обследования, техники операции и послеоперационного периода доноров 44
2.3 Особенности обследования, операции и послеоперационного периода реципиентов 51
2.3.1 Техника операции 53
2.3.2 Основные аспекты ведения послеоперационного периода
2.4 Иммуносупрессивная терапия 61
2.5 Статистический анализ результатов з
ГЛАВА 3. Результаты использования «больших и очень больших» трансплантатов левого латерального сектора печени у детей 63
3.1 Анализ результатов предоперационного обследования и подготовки пары донор/реципиент 63
3.2 Группы клинических наблюдений 67
3.2.1 Характеристика группы реципиентов получивших «большие» трансплантаты ЛЛС (Группа А) 68
3.2.2 Клинические результаты в группе пациентов получивших «большие» трансплантаты ЛЛС 69
3.2.3 Характеристика группы реципиентов получивших «очень большие» трансплантаты ЛЛС (Группа Б) 72
3.2.4 Клинические результаты в группе пациентов получивших «очень большие» трансплантаты ЛЛС 73
3.4 Протоколы профилактики и лечения сосудистых осложнений 80
3.5 Сравнительный анализ результатов групп пациентов получивших «большие и очень большие» трансплантаты ЛЛС 83
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 87
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список используемых сокращений 107
Список литературы 110
- Методы измерения объема трансплантата левого латерального сектора печени
- Особенности обследования, операции и послеоперационного периода реципиентов
- Характеристика группы реципиентов получивших «большие» трансплантаты ЛЛС (Группа А)
- Сравнительный анализ результатов групп пациентов получивших «большие и очень большие» трансплантаты ЛЛС
Методы измерения объема трансплантата левого латерального сектора печени
Первая в мире попытка ортотопической трансплантации печени была предпринята T.E.Starzl в 1963 году 3-х летнему мальчику с билиарной атрезией, но пациент умер от кровотечения еще до конца оперативного вмешательства. Последовавшая за этим череда трансплантаций печени была безуспешной, пока в 1967 году T.E. Starzl и его коллеги не сообщили о первой успешной трансплантации печени от посмертного донора ребенку [93].
В 1984 году C.E. Broelsch в США и H. Bismuth во Франции независимо друг от друга выполнили первые трансплантации редуцированной (reduced-size) печени, тем самым расширив границы трансплантологии в педиатрической практике (T.E. Starzl, A.J. Demetris, 1990; H. Bismuth, 1984; R. Pichlmayr, 1984; R.W. Busuttil, 1999) [22, 94, 18, 81, 24].
В 1988 году R. Pichlmayr сообщил о первой split - трансплантации, заключающейся в разделении печени на 2 трансплантата и дающей шанс на жизнь сразу двум пациентам. Растущее число больных в листе ожидания и нехватка органов от посмертных доноров, особенно для детей, натолкнули на поиск новых ресурсов, одним из которых и явилась трансплантация части печени от живого донора. В СССР первая попытка трансплантации левой доли печени была предпринята в 1977 году Э.И. Гальпериным (В.И. Шумаков, Э.И. Гальперин, Е.А. Неклюдова, Ю.М. Лопухин) [9, 10, 11, 12]. C.E. Broelsch с соавторами разработали технику родственной трансплантации левого латерального сектора печени, которую в 1989 году впервые в мире реализовал (R.W. Strong , Dr. B. Griffith, Dr. R. Hardesty, 1983) [22, 95, 42]. Впоследствии, рутинный характер трансплантация печени от живого родственного донора в России приобрела благодаря работам С.В. Готье и сотр. 20 марта 1997 года С.В. Готье выполнил первую трансплантацию левого латерального сектора печени ребенку 3 лет, с массой тела 11кг [2, 5].
С накоплением опыта хирургическое сообщество столкнулось с проблемой – соответствия размеров трансплантата, объёму брюшной полости ребёнка. Дефицит массы тела детей, страдающих хроническими заболеваниями печени, приводят к несоответствию размеров брюшной полости реципиента и фрагмента печени донора, что может стать причиной развития интроабдоминальной гипертензии при закрытии послеоперационной раны. Повышение внутрибрюшного давления и как следствие развитие абдоминального компартмент синдрома являются грозными осложнениями, требующие поиска путей их решения.
Предваряя повествование об основной проблеме, следует остановиться на наиболее часто встречающихся терминах и понятиях.
Внутрибрюшное давление (ВБД) Под внутрибрюшным давлением понимают установившееся давление в брюшной полости. Нормальный уровень ВБД составляет примерно 5 мм.рт.ст. В некоторых случаях ВБД может быть существенно выше, например, при ожирении III-IV степени, а так же после лапаротомии. За счет сокращения и расслабления диафрагмы ВБД несколько увеличивается и снижается при дыхании.
Интраабдоминальная гипертензия - стойкое повышение ВБД до 12 и более мм.рт.ст., которое последовательно регистрируется при трех стандартных измерениях с интервалом в 4-6 часов. Классификация ИАГ
В России используется классификация ИАГ, предложенной Б.Р. Гельфандом в 2008 году [2]: I степень: ВБД 12 – 15 мм.рт.ст. II степень: ВБД 16 – 20 мм.рт.ст. III степень: ВБД 21 – 25 мм.рт.ст. IV степень: ВБД 25 мм.рт.ст. В 2009 году в Бразилии, была предложена другая классификация ВБД. Коллеги считают что длительно не купирующаяся итраабдоминальная гипертензия, может вести к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии: (компартмент-синдрома) Нулевая степень: ВБД: 0-9 см H2O; I степень: ВБД: 11-15 см H2O; II степень: ВБД: 16.3-20.4 см H2O - умеренная ИАГ; III степень: ВБД : 22-27 см H2O - тяжелая ИАГ; IV степень: ВБД: 28.5-34 см H2O - умеренный абдоминальный компартмент синдрома (АКС); V степень: ВБД 34 см H2O- тяжелый абдоминальный компартмент-синдром (АКС); [ 67]. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) Это стойкое повышение ВБД более 20 мм.рт.ст., которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточности. (Cheatham ML 2006) [27]
В отличие от интраабдоминальной гипертензии, СИАГ не нуждается в классификации по уровню ВБД, в виду того, что этот синдром в современной литературе представлен как феномен «все или ничего» (то есть при развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии при той или иной степени ИАГ, дальнейшее увеличение ВБД не имеет значения); [8]. В контексте интраабдоминальной гипертензии следует упомянуть об абдоминальном перфузионном давлении, рассчитываемом по следующей формуле: АПД = САД – ВБД где САД - среднее артериальное давление; ВБД - внутрибрюшное давление.
По данным проведенных клинических исследований, индекс АПД является наиболее точным предиктором висцеральной перфузии и служит одним из параметров, диктующих прекращение массивной инфузионной терапии. (N.Ravishankar 2005) [82]. Доказано, что уровень АПД ниже отметки 60 мм.рт.ст. напрямую коррелирует с выживаемостью пациентов с ИАГ и СИАГ (D.Deeren 2005) [32]. Еще одним предвестником развития ИАГ является снижение темпа мочеотделения, поскольку на изменение ВБД наиболее чувствительно и быстро реагирует функция почек, нежели артериальное давление. В результате развивается олигурия, являющаяся одним из первых визуальных признаков развития интраабдоминальной гипертензии. Поэтому, согласно данным М.Sugrue необходимо рассчитывать фильтрационный градиент, который позволяет на ранних сроках установить развитие органной недостаточности при ИАГ (M. Sugrue 2006) [96]. В эксперименте было доказано пагубное влияние ИАГ на дыхательную систему. У пациентов находящихся на искусственной вентиляции легких, с повышением давления в брюшной полости, пропорционально повышалось давление в дыхательных путях, тем самым нарушая биомеханику дыхания и газовый состав крови. Таким образом, согласно полученным в эксперименте данным, авторы делают вывод, что многие изменения дыхательной системы, которые ранее были отнесены к повреждению легких, могут трактоваться как следствие интраабдоминальной гипертензии. Поэтому больным, находящимся на искусственной вентиляции лёгких, в обязательном порядке показано измерение внутрибрюшного давления [99].
Особенности обследования, операции и послеоперационного периода реципиентов
Мониторинг сердечно-сосудистой системы включал в себя измерение стандартных параметров, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, элетрокардиографию в стандартных отведениях, а также центрального венозного давления (ЦВД), в течение первых десяти послеоперационных суток. Систолическое давление поддерживалось в диапазоне не выше 110 и не ниже 60 мм.рт.ст., обеспечивая необходимый для нормальной перфузии трансплантата уровень внутрисосудистого давления. Для оценки волемического статуса и коррекции инфузионно-трансфузионной терапии проводилось рутинное измерение центрального венозного давления, каждые 6 часов, в течение первых 5 послеоперационных суток. В дальнейшем при плановом течении послеоперационного периода измерение ЦВД проводилось каждые 12 часов, с 5 по 10 сутки. Целевыми значениями ЦВД являлись 0-40 мм.вд.ст. При значениях ЦВД ниже 0 мм.вд.ст, инфузионно-трансфузионная терапия увеличивалась за счет кристаллоидных и коллоидных растворов. При уровне ЦВД выше 40 мм.вд.ст. объем проводимой инфузионно-трансфузионной терапии сокращался, при стойком повышении ЦВД прибегали к стимуляции диуреза.
Для профилактики сосудистых осложнений разработаны различные протоколы ведения постоперационного периода, о чем будет изложено далее. Дыхательная система
Одним из критериев успешности проведенной операции и выборе адекватной интраоперационной тактики при использовании больших трансплантатов печени, являлись ранняя активизация и экстубация трахеи больного. Осложнения со стороны дыхательной системы у детей, являют собой одну из основных проблем трансплантации печени с использованием больших трансплантатов. При оценке параметров дыхательной системы использовались, аппаратные измерения частоты дыхания в минуту (ЧД), минутного объема дыхания (МОД), пикового давления (P max) и дыхательного объема (ДО). Особый интерес представляло пиковое давление в дыхательных путях, рост которого после ушивания операционной раны является одним из признаков проявления интраабдоминальной гипертензии. Кроме того контролировался уровень сатурации О2, контроль газового состава крови каждые 6 часов в течение 5 суток после операции. Первые 3 суток ежедневно повторялась рентгенография грудной клетки.
В качестве основных мер профилактики осложнений со стороны дыхательной системы проводилась максимально ранняя активизация и экстубация. Большое значение имело положение больного в постели, все пациенты в обязательном порядке находились в кровати с поднятым головным концом (см. рис. 24). Кроме того выполнялся постуральный дренаж, санация трахео-бронхеального дерева каждые 3 часа в течение 5 суток после операции. Детям до года проводилась оксигенотерапия до 14 послеоперационных суток, под контролем сатурации на кислороде и на воздухе. Обязательным компонентом профилактики осложнений и терапии являлась ингаляционная терапия, включающая в себя муколитики, бронходилятаторы, глюкокортикостероиды и ингаляционные антибиотики. Для профилактики аспирации пищей во время кормления, ухаживающим проводился инструктаж (кормление ребенка строго в вертикальном, либо сидячем положении, если ребенок уже самостоятельно сидит, в горизонтальное положение укладывать не ранее чем через 30 мин после кормления); (Рисунок 24).
В послеоперационном периоде всем реципиентам до четвертых суток полагался голод. С 5 послеоперационных суток возобновлялось энтеральное питание. С целью профилактики развития метеоризма, кормление начиналось с малых объемов от 20 до 40 мл легкоусвояемых, безлактозных смесей с интервалом в 3 часа. Молочные смеси и каши положенные по возрасту вводились в рацион постепенно. К концу 14 суток объем кормления в качественном и количественном отношениях доводился до уровня возрастной нормы.
С целью раннего выявления и оценки степени интроабдоминальной гипертензии с 2014 г в нашу практику введен обязательный мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД) в раннем послеоперационном периоде. Мониторированию подверглись 39 пациентов.
Методика: измерение внутрибрюшного давления проводилось в положении больного на спине. Для этого в полость мочевого пузыря через мочевой катетер вводился теплый стерильный физиологический раствор, в объеме от 10 до 20 мл. Выводной конец мочевого катетера присоединялся к градуированной в см силиконовой трубке., что позволяло измерять внутрипузырное давление в см.вд.ст. За нулевую отметку принимался уровень лонного сочленения. Измерения проводили каждые 6 часов в течение трех суток с момента окончания операции. Оценка результатов измерения ВБД: - ВБД от 10 до 15 см вд. ст. (I степень интраабдоминальной гипертензии- ИАГ); - ВБД от 16 до 20 см вд. ст. (II степень ИАГ); - ВБД от 21 до 25 см.вд.ст.- (III степень ИАГ); - ВБД более 25 см.вд.ст.- (IV степень ИАГ) расценивался как абдоминальный компартмент-синдром, что являлось абсолютным показанием к выполнению релапаратомии и ревизии брюшной полости. Мочевыделительная система
С первых суток после операции и последующих двух недель, мы проводили ежедневный контроль лабораторных показателей азотовыделительной функции почек. За референсные значения для креатинина в сыворотке у детей до года принимались цифры 18-35 мкмоль/л, для мочевины 3,3-5,8 ммоль/л. Общий анализ мочи контролировался 2 раза в неделю, бактериологический посев мочи 1 раз в неделю, при необходимости чаще.
Для учета диуреза интраоперационно, устанавливался однопросветный катетер Фолея от 6 до 14 Fr, в зависимости от возраста и физического развития ребенка. На вторые сутки после операции катетер удалялся. Контроль суточного диуреза и водного баланса проводился ежедневно до 14 суток после операции. Уровень диуреза оценивался по таблице возрастной нормы предложенной Н.А. Мухиным (Таблица 6) [7].
Характеристика группы реципиентов получивших «большие» трансплантаты ЛЛС (Группа А)
Помимо параметров трансплантата (размер, масса, конфигурация), успешность проведенной операции и выбор технического решения (трансплантация ЛЛС, редуцированного ЛЛС или пластика брюшной стенки временным протезом) напрямую коррелирует с различными антропометрическими параметрами реципиента (возраст, рост, вес, форма живота, размер собственной печени, общий объем и глубина брюшной полости наличие и выраженность синдрома портальной гипертензии).
При наличии синдрома портальной гипертензии «беспеченочный период» операции (время с момента пережатия нижней полой и воротной вен, а также печеночной артерии, в момент гепатэктомии и имплантации до пуска кровотока по сформированным гептико-кавальному и портальному анастомозам), проходит без последствий для кишечника. Это возможно благодаря дополнительным венозным коллатералям, образующимся при циррозе печени. Однако некоторые заболевания печени могут не приводить к развитию синдрома портальной гипертнезии, или же в виду малых сроков с момента начала болезни он еще не успел сформироваться. В таких случаях беспеченочный этап операции сопровождается выраженным венозным застоем и отеком стенок и брыжейки кишечника, что в свою очередь может затруднять, первичное закрытие операционной раны. Для решения этой проблемы некоторые авторы предлагают использовать обходное шунтирование на беспеченочном этапе операции [71, 73]. В условиях развития современного анестезиологического пособия при адекватной волемической нагрузке в «беспеченочном периоде», в обходном шунтировании, на наш взгляд, необходимости нет. В качестве альтернативного и не менее эффективного метода борьбы с отеком кишечника мы прибегаем к периодической эвакуации 30-50 мл застойной крови из системы воротной вены в период имплантации. Еще одним отягощающим фактором является факт выполнения оперативных вмешательств на брюшной полости до трансплантации. В подавляющем большинстве случаев это портоэнтеростомия по Касаи и открытая биопсия печени. По данным разных авторов частота предварительного выполнения портоэнтеростомии при атрезии и/или гипоплазии желчевыводящих путей составляет от 20 до 90%. В группе наблюдений включенных в наше исследование 36 [21,6%] пациентов поступило в клинику, ранее подвергшись операции по Касаи и 3 [2,4%] - после лапаротомной биопсии печени. Причем в 1 случае операция по Касаи была выполнена пациентке с синдромом Аллажила, при котором эта операция не показана. Известно что, оптимальным возрастом для проведения этой операции по Касаи является 40-60 дней. В случае проведения её в возрасте более 100 дней прогноз неблагоприятен. Однако, довольно часто она выполняется в более поздние сроки, не только не принося должного клинического эффекта, но и затрудняя последующий хирургический доступ в брюшную полость при трансплантации за счет образования спаечного процесса, что сопряжено с более высоким риском развития хирургических осложнений. По данным приведенным Patrick Ho Yu Chung из университетской клиники Гонконга [47], частота возникновения хирургических осложнений (перфорация кишечника, несостоятельность межкишечного анастаомоза, перитонит) после трансплантации составила 23,1%, при этом в 80% случаев осложнения возникли у детей перенесших портоэнтеростомию по Касаи до трансплантации. Как уже сообщалось в нашем исследовании из 125 пациентов, 36 [28,8%] подверглись портоэнтеростомии на до госпитальном этапе, в 28 случаях операция по Касаи была выполнена открытым способом и в 8 случаях лапароскопически. В 6 случаях [4,8%] после трансплантации, возникли общехирургические осложнения (перфорации тонкой кишки), в связи с вынужденным выполнением массивного энтеролиза. В 26 случаях [n=26; 72%] при выполнении билиарной реконструкции во время трансплантации, выключенную петлю тонкой кишки по Ру при предшествующей операции по Касаи, приходилось резецировать в виду ее непригодности и лишь в [n=10; 28%] она была пригодной для формирования билиодигистивного анастомоза с протоками трансплантата.
Таким образом, можно заключить, что предшествующие трансплантации оперативные вмешательства, в частности портоэнтеростомия по Касаи являются в большинстве случаев бессмысленными и заметно усложняет последующие действия хирургов в брюшной полости, повышая риски развития абдоминального кампартмент – синдрома и перфораций стенок кишечника связанных с травматичностью энтеролиза.
Из нашей серии наблюдений следует что, для своевременной диагностики и предупреждения компрессии трансплантата после ушивания операционной раны и развития АКС, целесообразен контроль показателей пикового давления в дыхательных путях, скоростных характеристик кровотока по воротной вене до и после закрытия операционной раны, а также мониторинг ВБД в раннем послеоперационном периоде (см. 3 главу). Серия измерений этих параметров при коэффициенте К более 4%, показала допустимость использования избыточных трансплантатов в абсолютном большинстве случаев.
Однозначного решения проблемы преодоления большой разницы в объеме ЛЛС по отношению к антропометрическим данным реципиента на современном этапе развития трансплантологии нет. Безусловно, использование больших трансплантатов ЛЛС для детей с низкой массой тела имеет определенные риски и сложности, однако благодаря разнообразию предлагаемых методик и технических решений, дети с низкой массой тела в настоящее время имеют достаточно хорошие показатели выживаемости, при сравнении результатов разных трансплантационных центров.
Сравнительный анализ результатов групп пациентов получивших «большие и очень большие» трансплантаты ЛЛС
Еще одним отягощающим фактором является факт выполнения оперативных вмешательств на брюшной полости до трансплантации. В подавляющем большинстве случаев это портоэнтеростомия по Касаи и открытая биопсия печени. По данным разных авторов частота предварительного выполнения портоэнтеростомии при атрезии и/или гипоплазии желчевыводящих путей составляет от 20 до 90%. В группе наблюдений включенных в наше исследование 36 [21,6%] пациентов поступило в клинику, ранее подвергшись операции по Касаи и 3 [2,4%] - после лапаротомной биопсии печени. Причем в 1 случае операция по Касаи была выполнена пациентке с синдромом Аллажила, при котором эта операция не показана. Известно что, оптимальным возрастом для проведения этой операции по Касаи является 40-60 дней. В случае проведения её в возрасте более 100 дней прогноз неблагоприятен. Однако, довольно часто она выполняется в более поздние сроки, не только не принося должного клинического эффекта, но и затрудняя последующий хирургический доступ в брюшную полость при трансплантации за счет образования спаечного процесса, что сопряжено с более высоким риском развития хирургических осложнений. По данным приведенным Patrick Ho Yu Chung из университетской клиники Гонконга [47], частота возникновения хирургических осложнений (перфорация кишечника, несостоятельность межкишечного анастаомоза, перитонит) после трансплантации составила 23,1%, при этом в 80% случаев осложнения возникли у детей перенесших портоэнтеростомию по Касаи до трансплантации. Как уже сообщалось в нашем исследовании из 125 пациентов, 36 [28,8%] подверглись портоэнтеростомии на до госпитальном этапе, в 28 случаях операция по Касаи была выполнена открытым способом и в 8 случаях лапароскопически. В 6 случаях [4,8%] после трансплантации, возникли общехирургические осложнения (перфорации тонкой кишки), в связи с вынужденным выполнением массивного энтеролиза. В 26 случаях [n=26; 72%] при выполнении билиарной реконструкции во время трансплантации, выключенную петлю тонкой кишки по Ру при предшествующей операции по Касаи, приходилось резецировать в виду ее непригодности и лишь в [n=10; 28%] она была пригодной для формирования билиодигистивного анастомоза с протоками трансплантата.
Таким образом, можно заключить, что предшествующие трансплантации оперативные вмешательства, в частности портоэнтеростомия по Касаи являются в большинстве случаев бессмысленными и заметно усложняет последующие действия хирургов в брюшной полости, повышая риски развития абдоминального кампартмент – синдрома и перфораций стенок кишечника связанных с травматичностью энтеролиза.
Из нашей серии наблюдений следует что, для своевременной диагностики и предупреждения компрессии трансплантата после ушивания операционной раны и развития АКС, целесообразен контроль показателей пикового давления в дыхательных путях, скоростных характеристик кровотока по воротной вене до и после закрытия операционной раны, а также мониторинг ВБД в раннем послеоперационном периоде (см. 3 главу). Серия измерений этих параметров при коэффициенте К более 4%, показала допустимость использования избыточных трансплантатов в абсолютном большинстве случаев.
Однозначного решения проблемы преодоления большой разницы в объеме ЛЛС по отношению к антропометрическим данным реципиента на современном этапе развития трансплантологии нет. Безусловно, использование больших трансплантатов ЛЛС для детей с низкой массой тела имеет определенные риски и сложности, однако благодаря разнообразию предлагаемых методик и технических решений, дети с низкой массой тела в настоящее время имеют достаточно хорошие показатели выживаемости, при сравнении результатов разных трансплантационных центров.
При большом количестве недостатков использования больших трансплантатов, нельзя не отметить и положительные стороны его применения. Одним из главных преимуществ использования больших трансплантатов, является сокращение сроков реабилитации в посттрансплантационном периоде. Белково-синтетическая функция печени по нашим наблюдениям восстанавливается уже к 6 суткам после операции. Полную нормализацию показателей коагулограммы мы наблюдали к 9 суткам. Кроме того большие трансплантаты демонстрируют довольно быструю элиминацию общего и прямого билирубина крови даже при исходно очень высоких цифрах (в нескольких случаях нашей серии наблюдений максимальный показатель общего сывороточного билирубина достигал свыше 1600 мкмоль/л ), что обеспечивает регресс признаков энцефалопатии в кратчайшие сроки. Показатели цитолиза при использовании больших трансплантатов более выражены, за счет большего объема паренхимы печени и малого объёма циркулирующей крови. У нескольких больных мы наблюдали повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 1000 МЕ, аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 1200 МЕ, однако к 7 суткам после трансплантации при нормальной функции трансплантата эти показатели как правило, приближались к нормальным значениям.
Интересным наблюдением является то, что частота возникновения кризов острого и хронического отторжения при применении больших трансплантатов существенно ниже, чем при использовании малых по размеру трансплантатов [39, 67, 74, 80, 86, 97].
Еще одним немало важным фактором в пользу использования больших трансплантатов ЛЛС, является увеличение пула потенциальных доноров и сокращение числа больных находящихся в листе ожидания. Применение алгоритма использования больших трансплантатов ЛЛС, протоколов профилактики сосудистых осложнений, интраоперационного мониторинга (оценка динамики пикового давления в дыхательных путях, скорости по воротной вене до и после закрытия операционной раны), мониторинг ВБД и прецизионное ведение послеоперационного периода, позволили нам минимизировать количество осложнений и на практике доказать реальную возможность использования больших трансплантатов ЛЛС.