Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы хирургии желчных протоков при трансплантации печени и ее фрагментов (обзор литературы) 12
1.1. Анатомия желчных протоков. Введение 22
1.2. Вариантность анатомического строения желчных протоков 23
1.3. Методы оценки билиарной анатомии 31
1.4. Билиарные осложнения при трансплантации печени и её фрагментов з 9
1.4.1. Виды билиарных осложнений 39
1.4.2. Частота развития билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени и ее фрагментов
1.4.3. Анатомические предпосылки развития билиарных осложнений в практике трансплантаций фрагментов печени от живых доноров 48
1.4.4. Хирургические предпосылки развития билиарных осложнений 51
1.4.5. Консервационно-ишемические повреждения желчных протоков трансплантата 60
1.4.6. Диагностика билиарных осложнений \
1.4.7. Лечение билиарных осложнений 53
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования 71
2.1. Характеристика клинических наблюдений 73
2.2. Обследование родственных доноров фрагментов печени 79
2.3. Консервация трансплантата печени 2
2.4. Медикаментозное обеспечение послеоперационного периода 3
2.5. Наблюдение пациентов после трансплантации печени и ее фрагментов 39
2.6. Протокол дифференциальной диагностики билиарных осложнений 93
2.7. Принципы и методы исследования 98
2.8. Статистическая обработка данных 201
Глава 3. Топографо-анатомическое и хирургическое обоснование способов билиарной реконструкции при трансплантации печени и ее фрагментов
3.1. "Донорские" предпосылки способов билиарной реконструкции 103
3.1.1. Билиарные аспекты гепатэктомии у доноров с констатированной смертью мозга 103
3.1.2. Билиарные аспекты хирургического вмешательства у родственных доноров фрагментов печени 103
3.1.3. Методы оценки анатомического варианта строения желчных протоков у родственных доноров фрагментов печени 104
3.1.4. Анализ связи анатомического варианта строения желчных протоков у родственных доноров с числом устьев желчных протоков фрагментарных трансплантатов печени 213
3.2. Хирургическая техника удаления пораженной печени реципиента (гепатэктомии) 217
3.2.1. Подготовительный этап трансплантации печени 217
3.2.2. Использование искусственного кровообращения 218
3.2.3.Технические особенности диссекции элементов печеночно-двенадцатиперстной связки 119
3.3. Оценка "билиарного дерева" трансплантата на препаровочном столике 226
3.4. Имплантационный этап трансплантации печени и ее фрагментов 127
3.5. Обработка устьев желчных протоков фрагментарных трансплантатов 228
3.6. Виды и способы реконструкции желчеотведения 237
3.6.1. Виды реконструкции желчеотведения при имплантации трансплантатов от доноров в состоянии смерти мозга 137
3.6.2. Виды реконструкции желчеотведения при имплантации фрагментов печени от родственных доноров 139
3.7. Хирургическая техника формирования билиарного анастомоза 250
3.8. Каркасное дренирование при реконструкции желчеотведения от фрагментарных трансплантатов 154
3.9. Контроль желчеистечения с раневой поверхности фрагментарного трансплантата печени
Глава 4. Билиарные осложнения после трансплантации печени и ее фрагментов 261
4.1. Частота развития билиарных осложнений при "трупной" и "родственной" трансплантации печени
4.2. Частота развития билиарных осложнений при билиобилиарном и билиодигестивном вариантах реконструкции желчеотведения
4.3. Частота развития билиарных осложнений в зависимости от числа устьев желчных протоков трансплантата и числа формируемых анастомозов 165
4.4. Значение диагностических методов объективизации вариантного анатомического строения желчных протоков в снижении частоты билиарных осложнений 166
4.5. Частота билиарных осложнений в группах различных видов фрагментарных трансплантатов
4.6. Билиарные осложнения при трансплантации левой доли печени (клинические наблюдения)
4.7. Сроки развития билиарных осложнений 277
4.8. Универсальные патофизиологические механизмы билиарных осложнений после трансплантации печени и ее фрагментов
4.9. Факторы риска билиарных осложнений (однофакторный логистический регрессионный анализ)
4.9.1. Желчеистечение 281
4.9.2. Несостоятельность билиарного анастомоза 2 82
4.9.3. Билома 283
4.9.4. Желчный перитонит 286
4.9.5. Стриктура анастомоза 288
4.9.6. "Отключенные" желчные протоки 290
4.9.7. Неанастомотические стриктуры внутрипеченочных желчных протоков 290
4.9.8. Билиарные (холангиогенные) абсцессы 292
4.9.9. Хронический рецидивирующий холангит 293
4.9.10. Билиарный сладж 294
4.9.11. Гепатолитиаз 297
4.10. Независимые предикторы развития различных видов билиарных осложнений 197
(многофакторный анализ)
4.11. Билиарные реконструкции после трансплантации фрагментов печени 200
4.11.1. Повторные реконструкции желчеотведения при различных видах / вариантах 200 билиарного анастомоза у реципиентов фрагментов печени
4.11.2. Показания к реконструкции желчеотведения 201
4.11.3. Технические особенности реконструкции желчеотведения после трансплантации фрагментов печени
4.11.4. Результаты повторных реконструкций желчеотведения 206
4.12. Стандартизация оценки частоты развития билиарных осложнений, их тяжести и влияния на функциональное состояние трансплантата печени 212
4.13. Влияние билиарных осложнений на функцию трансплантата печени и течение послеоперационного периода
4.14. Летальность, обусловленная развитием билиарных осложнений 216
Глава 5. Обсуждение полученных результатов. Клинические и хирургические методы улучшения результатов билиарной реконструкции. Профилактика билиарных осложнений
5.1. Влияние вида используемого трансплантата на частоту развития билиарных осложнений 217
5.2. Анатомические факторы, влияющие на результаты билиарной хирургии у реципиентов печени и ее фрагментов
5.3. Оптимизация хирургического вмешательства у родственных доноров фрагментов печени
5.4. Консервационно-ишемические факторы риска. Оптимизация способов консервации трансплантата печени
5.5. Оптимизация хирургического вмешательства у реципиентов фрагментов печени
5.5.1. Оптимизация хирургической техники на этапе гепатэктомии 227
5.5.2. Выбор вида билиарной реконструкции 228
5.5.3. Целесообразность каркасного дренирования 230
5.6. Клинические факторы, влияющие на результаты билиарной хирургии. Группы предикторов билиарных осложнений. Меры профилактики 231
5.6.1. Демографические факторы риска 232
5.6.2. Нозологически опосредованные факторы риска 232
5.6.3. Исходный статус реципиентов 233
5.6.4. Иммунологические факторы риска 234
5.6.5. Инфекционные факторы риска 236
5.6.6. Сосудистые факторы риска 236
5.6.7. Медикаментозные факторы риска 238
Заключение 239
Выводы 255
Практические рекомендации 258
Список литературы
- Билиарные осложнения при трансплантации печени и её фрагментов
- Медикаментозное обеспечение послеоперационного периода
- Хирургическая техника удаления пораженной печени реципиента (гепатэктомии)
- Частота билиарных осложнений в группах различных видов фрагментарных трансплантатов
Билиарные осложнения при трансплантации печени и её фрагментов
Междольковые протоки, сливаясь, формируют септальные (промежуточные), соединяющиеся во все более и более крупные протоки с более высоким эпителием. Эти протоки увеличиваются в калибре и в воротах печени содержат в своей стенке гладкомышечные волокна. Более того, по мере их увеличения в диаметре, эпителий становится толще и содержит много эластичных волокон. Эти протоки сливаются, формируя сегментарные ветви [449]. В конечном итоге, формируется два долевых (правый и левый) печеночных протока (111111 и J11111), выходящих из правой и левой долей в области ворот печени, и формирующих при их слиянии общий желчный проток [43, 93, 227, 285, 372] (рисунок 1).
Ветвями первого порядка определяются ветви на уровне бифуркации общего печеночного протока (01111), ветвями второго порядка ветви на уровне деления правого и левого печеночных протоков, а ветвями третьего порядка ветви на уровне деления правого переднего и заднего протоков, левого латерального и левого медиального протоков. Протоки 3-5 порядка дренируют хирургические сегменты по Couinaud [227, 285]. Рисунок 1. "Нормальная" билиарная анатомия по С. Couinaud (R - правый печеночный проток; А - передняя ветвь 111111; Р - задняя ветвь 111111)
Билиарная анатомия сегментарных, долевых и общего печеночного протоков неразрывно связана с сегментарным строением печени. Система сегментарного анатомического описания печени в 1957 году разработана и предложена к использованию С.Couinaud [137] (рисунок 2).
Система сегментарного анатомического строения печени по С.Couinaud. Долевые протоки формируются справа - из передней и задней, а слева - из медиальной и латеральной ветвей (рисунок 1). По данным Милонова О.Б. с соавт. [37] ход внутрипеченочных протоков в большинстве случаев повторяет ветвление сосудистых ножек сегментов печени. Champetier J с соавт. [117] утверждают, что сегментарное деление желчных протоков аналогично сегментарному делению ветвей портальной вены [117]. Kida с соавторами [237], сообщают, что варианты билиарной анатомии в большинстве случаев (81%) связаны с вариантами анатомического строения воротной вены [233]. В то же время, по данным Macdonald D с соавт. [287] не выявлено существенной связи между аномалиями артерии, портальной вены или их комбинацией и аномалиями дренирования желчных протоков. В противоположность возможности коммуникантного соединения ветвей портальной вены, желчные протоки подобных соединений не имеют [71]. Продемонстрированное C.Couinaud [136] и подтвержденное многими хирургами чрезвычайное анатомическое разнообразие вариантов образования 01111, так или иначе, обусловлено вариантами формирования правого печеночного протока, и в частности, местом впадения переднего и заднего правых секторальных протоков в другие желчные протоки [93, 115, 127, 136, 137, 140, 198, 227, 237, 275, 287, 310, 376, 387, 443].
Обзор исследований показал, что слияние правых переднего и заднего секторальных протоков с формированием правого печеночного протока, и его слияние с левым печеночным протоком, с формированием воротного конфлюенса является наиболее частым анатомическим вариантом формирования ОПП (53%-73%) [115, 122, 127, 136, 140, 175, 189, 198, 208, 227, 233, 237, 317, 331, 355, 360, 361, 362, 376, 413]. В работах отечественных исследователей данный вариант встречался даже более часто (69,3%-81,4%) [15, 59, 60].
Место слияния (конфлюенс) долевых желчных протоков, как правило, расположено вне паренхимы печени. В зависимости от отношения области слияния долевых протоков к паренхиме печени выделяют три возможных типа: открытый, промежуточный и закрытый. Закрытый тип билиарного конфлюенса, при внутрипеченочном слиянии долевых протоков по данным Чипашвили В.Ф. с соавторами [59, 60] встречался в 18,3% случаев. При открытом типе размеры внепаренхиматознои части долевых протоков составляли для 111111 0,7-1,6 см, а для ЛПП 1,3-3,9 см.
Конфлюенс долевых билиарных ветвей расположен параллельно и спереди от места отхождения правой ветви портальной вены [113, 137, 198, 207]. Образующийся в результате слияния долевых ветвей 01111 расположен поверхностно и медиально от левого края ствола портальной вены. Такое классическое взаиморасположение воротных структур встречается в 61% случаев [113]. Общепризнанными являются 3 основных типа слияния долевых и сегментарных протоков в области ворот печени при формировании 01111: бифуркация, трифуркация и "транспозиция" [15, 32, 59].
Анатомические исследования А.К.Ерамишанцева, С.В.Готье, О.Г.Скипенко, В.Ф.Чипашвили [15, 59, 60], выявили следующие варианты формирования долевых и общего печеночного протоков:
У 80-85% людей в правой доле печени сегментарные протоки сливаются с формированием правой передней секторальной (сегменты V и VIII) и правой задней секторальной (сегменты VI и VII) ветви, при этом формирование 111111 происходит путем слияния двух этих секторальных протоков у 53% - 73% людей [115, 127, 175, 227, 233, 331, 357, 449]. Это так называемый классический (традиционный) вариант формирования ППП.
Правая задняя ветвь обычно расположена за правой передней ветвью [115, 227] (см. рисунок 1). Более выраженный правый передний секторальный проток выявляется в 35% наблюдений, и более выраженный правый задний секторальный проток у 61% исследуемых [113,207].
Правый долевой проток короче, чем левый. Очень часто, только несколько миллиметров отделяют проксимальный конец 111111 от места слияния протоков правого переднего и правого заднего секторов печени [443]. Оценка длины 111111 является чрезвычайно важным фактором [127]. В случае если он короток, желчные протоки могут быть легко повреждены в процессе резекции, что усложняет дальнейшую билиарную реконструкцию у реципиента. По данным Healey JE с соавт. [198], Toouli J с соавт. [449], и других [113, 207, 413] средняя длина 111111 обычно составляет 9-10 мм. В тоже время в исследовании Choi JW с соавторами, выявленная протяженность 111111 составляла от 2.4 до 30 мм, и была менее 10 мм только у 34% доноров [127].
По данным разных авторов единый 111111 отсутствует в 27 - 46,7% наблюдений [115, 127, 136, 140, 175, 198, 227, 233, 237, 331, 357].
Фактически, помимо наиболее распространенного варианта с формированием 111111, существует три анатомических варианта, при которых правые передний и задний секторальные протоки не формируют 111111: вариант 1 - правый задний секторальный проток присоединяется к J11111 (9%-27%); вариант 2 - правый передний секторальный проток присоединяется к воротному конфлюенсу и формирует вариант трифуркации воротного конфлюенса (7%—14%); и вариант 3 - правый передний секторальный проток присоединяется к J11111 (6%-9%) (рисунок 3). Наличие правого печеночного Отсутствие правого печеночного протока протока Распространенный Правый задний секторальный проток присоединяется Трифуркация Правый передний секторальный проток присоединяется к левому протоку к левому протоку
Возможные варианты часто включают аномалии дренирования правого переднего или правого заднего протоков в общий, левый или даже пузырный протоки. Все остальные наблюдения приходятся на дополнительные типы формирования 01111 [115, 127, 138, 140, 175, 198,237,357,376].
Единой классификации на сегодняшний день нет, однако наиболее распространенной является классификация, предложенная С. Couinaud в 1979 г. [138, 140]. Согласно этой классификации автор выделяет 6 типов слияния долевых и сегментарных протоков с образованием 01111 (таблица 1) [137, 449].
Медикаментозное обеспечение послеоперационного периода
При родственной трансплантации печени, оперативное вмешательство у донора выполнялось только после предварительного детального обследования в соответствии с разработанными и стандартизированными протоколами [15, 24, 50]. В соответствии с целью и задачами работы, исследовали структурно-функциональные характеристики билиарной системы родственных доноров. В результате у 15 (5,6%) из 268 родственных доноров фрагментов печени была диагностирована билиарная патология (бескаменный холецистит в 2 наблюдениях, в одном из которых он сочетался с аденомиоматозом желчного пузыря; желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит в 13 наблюдениях, в 2-х из которых он сочетался с холедохолитиазом).
Всем потенциальным донорам фрагментов печени проводилось стандартное обследование (психосоциальная и соматическая оценка, а так же оценка состояния паренхимы печени) и специальное (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с оценкой структуры печени, предполагаемого объема трансплантата (КТ-волюметрия), с КТ ангиографией для оценки ангиоархитектоники печени).
Для детального изучения строения желчных протоков у доноров фрагментов печени на разных этапах развития программы трансплантации печени использовали: 1) интраоперационную визуализацию, без дополнительных методов исследования (п=78); 2) Интраоперационную холангиографию (п=46); 3) «метод двух бужей» (п=94); 4) Комбинацию «метода двух бужей» и предоперационной магнитно-резонансной холангиографии (п=50). Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ), являлась единственным методом предоперационной оценки вариантов анатомического строения желчных протоков. Все другие методы подразумевали интраоперационную оценку.
МРТ выполнялась на MP-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5Т (Magnetom Avanto, Siemens). Исследование проводилось натощак с целью создания «искусственной желчной гипертензии» и ограничения наслоения двенадцатиперстной кишки и дистальных отделов желудка. МРТ печени предусматривала исследование в ТІ и Т2 режимах, режимах с подавлением сигнала от жировой ткани, выполнение MP-ангиографии на фоне болюсного введения гадолиний содержащего препарата (Omniscan, Nycomed) из расчета 0,2 ммоль/кг массы тела.
Протокол МРХГ предусматривал следующие последовательности: -2D HASTE для получения обзорной картины желчного дерева с разным направлением плоскости сканирования - методика «толстого блока»;
-3D HASTE с получением тонких срезов 1-2 мм с последующей 3D реконструкцией изображений;
При анализе МР-холангиограмм, в связи с необходимостью стандартизации подходов к оценке вариантов внутрипеченочной билиарной анатомии в качестве классификационной основы были выбраны удобные в прикладном значении варианты с четко определенной классификационной основой: относительно стабильное расположение правого переднего секторального протока и вариабельность впадения правого заднего секторального протока, для обозначения варианта анатомии желчных протоков справа (таблица 20). Таблица 20. Варианты слияния протоков правой доли печени
Редкие варианты, когда отток от правого заднего сектора представлен двумя протоками, один из которых впадает в ОНИ, а второй - в область слияния правого переднего секторального и J11111; или, когда оба протока впадают в J1H11 Билиарную анатомию слева классифицировали в соответствии с вариантами впадения протока(ов) IV сегмента печени и уровнем слияния протоков II и III сегментов (таблица 21). Для удобства обозначения вариантного анатомического строения желчных протоков обозначали тип строения справа латинской буквой R, слева L, соответственно. , полученных от РДФП, осуществлялась раствором НТК "Custodiol" (Kohler Chemie, Германия) (п=268). При этом проводилась последовательная отмывка портальной вены, с раздельной отмывкой артерии трансплантата раствором гепарина (Б.Браун, Мельзунген АГ, Германия). Для приготовления раствора 5000 Ед гепарина разводили 50 мл 0,9% раствора NaCl -100 Ед/мл. Объем отмывки раствором гепарина составлял - 100 мл, температура используемых растворов 4С. Данный способ "последовательной" отмывки использован в 240 случаях консервации фрагментарных трансплантатов печени. В 28 наблюдениях использован способ "одновременной" консервации с одновременной перфузией консервирующего раствора НТК через портальную вену трансплантата и раствора гепарина через его артерию.
Объем консервирующего раствора определялся видом получаемого трансплантата (использование канистр объемом 5 литров для трансплантатов правой и левой долей печени и 2-х литровых канистр для трансплантата левого латерального сектора). Контроль качества отмывки осуществлялся визуально и заключался в достижении трансплантатом бледно-кремового цвета (цвета "крем-брюле").
Относительный объем отмывки (мл/гр) = объем консервирующего раствора (мл) / массу трансплантата по данным интраоперационного взвешивания (гр.)
На этапе консервации печеночного трансплантата производилась дополнительная оценка желчевыделительной системы трансплантата. Оценивалось число устьев желчных протоков трансплантата, их зондовое исследование с картированием хода желчных протоков трансплантата, а так же промывание физиологическим раствором. Дополнительная отмывка через видимые билиарные устья желчных протоков трансплантата без излишней гидропрессии помимо отмывки билиарного дерева от желчи являлась аналогом промывочного теста, позволявшего визуально выявлять возможные дополнительные устья желчных протоков трансплантата, в случае если они сообщались с промываемым протоком.
Срок первичной тепловой ишемии при получении трансплантатов от родственных доноров фрагментов печени определялся как время от остановки кровотока в извлекаемом фрагменте печени до начала его консервационной отмывки Холодовым раствором. Время вторичной тепловой ишемии определялось с момента извлечения трансплантата из контейнера с консервационным раствором, до пуска портального кровотока на имплантационном этапе трансплантации печени. В период холодовои ишемии трансплантат находился в контейнере с ледяной крошкой, с ее постоянным обновлением в процессе таяния льда.
Срок первичной тепловой ишемии составлял от 20 до 210 сек. (58,5±22,7 сек). Сроки вторичной тепловой ишемии при трансплантации целой печени, полученной от донора в состоянии смерти мозга варьировали от 50 до 86 минут (67,2 мин ±13,83 мин), при имплантации фрагментов печени от родственных доноров в пределах от 16 до 151 минуты (33,69 ±16,19 мин.). Сроки холодовои ишемии для трансплантатов, полученных от доноров в состоянии смерти мозга составляли от 199 до 520 мин (332 ±130,73 мин.), при получении трансплантатов от РДФП эти сроки составляли от 30 до 480 мин (144,87 ±82,41 мин.). Во всех наблюдениях сроки консервации трансплантатов не превышали допустимых значений для каждого из видов использовавшихся консервирующих растворов.
У всех пациентов после трансплантации печени, либо ее фрагментов в послеоперационном периоде медикаментозный протокол включал в себя препараты, направленные на профилактику возможных инфекционных осложнений, нормализацию моторики ЖКТ, профилактику эрозивно-язвенных изменений верхних отделов ЖКТ и возможных тромботических осложнений, коррекцию питательного статуса, кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса.
Стандартный протокол антибактериальной терапии заключался в назначении антибиотиков из группы цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон и др.) в комбинации с производными 5-нитроимидазола (метрогил). Резервными и дополнительными антибактериальными препаратами были препараты из групп цефалоспоринов 4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды, карбапенемы. Начальная доза, вводившаяся внутривенно струйно во время вводного наркоза, а также доза и интервал последующего введения, зависели от выбора конкретного препарата и массы тела пациента. Выбор препарата (группы) осуществлялся на основании результатов бактериологических посевов с определением чувствительности. Продолжительность проводимой антибактериальной терапии определялась клинической ситуацией, развитием инфекционных осложнений, а так же факторами риска их развития (наличием катетеров, дренажей, патологических примесей в отделяемом по дренажам). Профилактическая противогрибковая терапия (стандартно препаратами из группы триазола - флуконазол) продолжалась до отмены антибактериальной терапии. Профилактическая противовирусная терапия заключалась в назначении ганцикловира в дозировке 5 мг/кг/сут (при носительстве и выявлении ЦМВ по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика) в дозе 10 мг/кг/сут с минимизацией проводимой иммуносупрессивной терапии).
Хирургическая техника удаления пораженной печени реципиента (гепатэктомии)
Обязательное мониторирование жизненно важных функций включало в себя ежедневный физикальный осмотр с оценкой температуры тела, тургора, влажности и цвета кожных покровов, подсчет баланса жидкостей, контроль диуреза, количества и качества отделяемого по страховочным и каркасным билиарным дренажам. При отсутствии отделяемого по каркасному дренажу проверяли его проходимость и убеждались в отсутствии его смещения. Клиническим проявлением обтурации билиарного анастомоза являлась картина механической желтухи с выпадением сигнала на уровне анастомоза при выполнении рентгенологических методов исследования. Подсоединение страховочных дренажей к системам активной аспирации, создающим постоянное отрицательное давление 5-10 mm Н2О осуществлялось сразу после поступления пациентов из операционной в отделение интенсивной терапии. Сроки удаления страховочных дренажей были индивидуальны и определялись количеством и качеством отделяемого. В связи с возможным желчеистечением, дренаж у раневой поверхности трансплантата сохраняли в течение 7 дней и удаляли только при отсутствии в отделяемом примесей желчи и других патологических примесей. В случае возникновения сомнений относительно характера отделяемого по дренажам, дополнительно измеряли уровень амилазы и билирубина в этом отделяемом. При отделении по дренажу экссудата с примесью желчи, с целью предотвращения скоплений и затеков желчи, дренаж оставляли в брюшной полости на более длительный срок, переходя на пассивную аспирацию после формирования канала дренажа. Декомпрессионные каркасные билиарные дренажи перекрывали, когда уровень сывороточного билирубина снижался ниже 60 мкмоль/л, при условии отсутствия желчеистечения из области анастомоза или из места выхода дренажа. Для подтверждения герметичности анастомоза, перед удалением каркасного дренажа выполняли рентгеноконтрастную фистулографию. Перед перекрытием дренажа осуществляли его предварительную "тренировку". Данную процедуру, учитывая наличие медикаментозной иммуносупрессии, замедляющей репарацию тканей, начинали через 2 недели после операции. Удачным результатом "тренировок" считали отсутствие появления примеси желчи в отделяемом по страховочным дренажам и расширения внутрипеченочных желчных протоков по данным УЗИ. Каркасный дренаж удаляли в сроки до 3 месяцев после операции.
При оценке возможного развития синдрома холестаза особое внимание уделяли наличию кожного зуда, иктеричности склер и желтушности кожных покровов, развитию ахолии стула и стеатореи. Оценка гемодинамических показателей, помимо физикальной оценки частоты пульса и его характеристик, подразумевала неинвазивный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсовой волны, а так же показателей пульсоксиметрии с помощью портативных прикроватных мониторов (NfflON KOHDEN, Япония).
2.5.2. Лабораторный мониторинг послеоперационного периода подразумевал выполнение клинического, полного биохимического и коагулогического анализов крови в течение первого месяца после операции ежедневно, а затем не реже 2 раз в неделю. Клинический анализ крови подразумевал обязательное определение уровней эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, оценку палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы. В полный биохимический анализ крови в обязательном порядке включали определение билирубина, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы, печеночных трансаминаз (ACT и АЛТ), уровня альбумина и общего белка. Значимым считали более чем 2-х кратное повышение уровня трансаминаз по сравнению с их нормальными значениями. Кроме этого осуществлялся постоянный мониторинг уровней электролитов сыворотки крови, показателей функции почек и концентрации блокаторов кальциневрина (циклоспорина и такролимуса) в сыворотке крови. Степень ишемического консервационно-реперфузионного повреждения трансплантата печени (ИКРП) оценивали по уровню трансаминаз в первые 48 часов после реперфузии трансплантата. При уровне трансаминаз до 1000 Ед/л, ишемическое повреждение трансплантата считали минимальным, от 1000 до 3000 Ед/л - умеренным, а более 3000 Ед/л - тяжелым.
Вирусологический контроль являлся рутинным элементом послеоперационного мониторинга. Повторное вирусологическое обследование (первичное проводилось до операции) с определением наличия цитомегаловирусной, Эпштейн-Барр и герпесвирусной инфекции (методами прямой иммунофлуоресценции и полимеразной цепной реакции) выполнялось в сроки от 3 недель до месяца после операции. Вирусологические исследования выполняли и в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики неуточненного синдрома цитолиза, либо при гистологических исследованиях, позволявших подозревать развитие цитомегаловирусной инфекции.
2.5.3. Инструментальный мониторинг послеоперационного периода
Стандартом послеоперационного мониторинга после трансплантации печени, либо ее фрагментов было программное выполнение комплексного УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного и поддиафрагмальных пространств, плевральных полостей и полости малого таза в В-режиме, режимах цветного дуплексного сканирования и спектрального исследования показателей кровотока по сосудам печени (портальной и печеночным венам, печеночной артерии). Исследование выполняли по завершении формирования сосудистых анастомозов, после закрытия раны брюшной стенки, и далее ежедневно в течение 1 недели после трансплантации (в случае необходимости, при нестабильных показателях кровотока по сосудам трансплантата печени чаще, чем один раз в день). Далее частота исследований снижалась до 1 раза через день, на второй неделе послеоперационного периода, и далее до 2-х раз в неделю до выписки пациента из стационара. Сканирование производилось с помощью следующих ультразвуковых сканеров: Aloka 500, Aloka 1700 (Япония), Acuson 128 Х/Н 10 М (США), Logiq 700 "GE Medical Systems" (США) и Sonoline Elegra "Siemens" (Германия), Aloka SSD-5000 SV (Япония). Для осмотра и выполнения манипуляций применялись конвексные и линейные датчики с тактовой частотой от 3,5 до 8,5 мГц. Такой алгоритм выполнения исследований соблюдали с целью мониторинга показателей кровотока и раннего определения возможных сосудистых осложнений. Все пациенты, с нечеткой визуализацией или отсутствием артериального сигнала при допплеровском ультразвуковом исследовании (внутрипаренхиматозно и по приводящей артерии) подвергались ангиографическому исследованию - артериографии с возможностью выполнения рентгенэндохирургического вмешательства в случае подтверждения нарушений артериального притока к трансплантату печени.
Комплексное абдоминальное УЗИ было основным скрининговым методом диагностики билиарных осложнений [30, 31, 134, 218, 370]. Оно позволяло своевременно выявлять расширение внутрипеченочных желчных протоков с сегментарной топической идентификацией расширенных протоков. Расширением внутрипеченочных желчных протоков считали увеличение их диаметра более 2 мм. Умеренным считали расширение в диапазоне от 3 мм до 7 мм, выраженным - расширение более 8 мм. Использование приборов экспертного класса позволяло выяснять состояние стенок внутрипеченочных желчных протоков, оценивать характеристики содержимого внутрипеченочных протоков, выявлять наличие билиарного сладжа и гепатолитиаза. Не менее значимым являлось обнаружение скоплений жидкости в поддиафрагмальных, латеральных и подпеченочном пространствах, а так же скоплений у раневой поверхности трансплантата. Своевременное выявление билом и желчных затеков на ранних этапах позволяло осуществлять их пункции и дренирования под УЗ - навигацией [30, 31].
Другие методы диагностической визуализации использовались как дополнительные, при необходимости получения информации о состоянии внутрипеченочных желчных протоков и включали в себя: рентгенконтрастные методы исследования, фистулографию, ЭРХПГ и МРХГ.
Фистулографию осуществляли посредством Т-образного дренажа, чрескожного чреспеченочного дренажа, либо страховочного дренажа от раневой поверхности трансплантата при формировании желчного свища. Для контрастирования вводили раствор натрия амидотризоата (Урографин, Bayer Pharma AG (Германия) либо йогексол (Омнипак, GE Healthcare Ireland (Ирландия)). Контрастные агенты непосредственно до введения разводили физиологическим раствором в соотношении 1:1. Осуществляли "не тугое" введение контрастного агента. При этом оценивалось контрастирование внутрипеченочных желчных протоков с оценкой состояния стенок внутрипеченочных желчных протоков, сброс контрастного вещества в кишечник, наличие стриктур на уровне формирования билиарного анастомоза и внепротоковое отклонение желчи.
Несмотря на различие в целях выполнения МРХГ у доноров и реципиентов фрагментов печени, методологически исследование не отличалось от описанного выше протокола исследования у доноров фрагментов печени. Еще один из использовавшихся способов визуализации желчных протоков - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Данная методика была более востребована в практике трансплантации целой печени от доноров с КСМ и имела ограниченное применение при трансплантациях от РДФП.
Соблюдение данных принципов мониторинга и терапии позволяло оценить состояние пациентов в динамике и в случае развития хирургических и/или инфекционных осложнений, своевременно их выявлять и назначать соответствующее лечение и немедленную коррекцию сопутствующих нарушений метаболизма.
После выписки из стационара все доноры и реципиенты наблюдались в отделении трансплантации печени РНЦХ. Контрольные амбулаторные обследования пациентов, проводившиеся в течение первого года не реже одного раза в 3 месяца, включали общеклиническое исследование, оценку данных общего и биохимического анализов крови, оценку уровня концентрации блокаторов кальциневрина и комплексное абдоминальное УЗИ. Особое внимание уделяли наличию расширения внутрипеченочных желчных протоков. После выписки, допплеровское ультразвуковое исследование выполняли каждые 3 месяца.
Частота билиарных осложнений в группах различных видов фрагментарных трансплантатов
Патогенетически, связь "отключенных желчных протоков" с другими билиарными осложнениями может быть обусловлена морфофункциональными изменениями печени, которые происходят при возникновении быстрого и полного механического препятствия оттоку желчи. Ранние изменения заключаются в перивенулярном билирубиностазе, развивающимся вслед за ранним отеком портальных трактов и воспалением. Билирубиностаз начинается в перивенулярной зоне, характеризуется появлением гранул билирубина в цитоплазме гепатоцитов и желчных пробок в расширяющихся межклеточных пространствах. В желчных пробках обнаруживают кальций. Развивающийся отек является причиной концентрического перидуктального отложения коллагеновых волокон. Происходит активация фибробластов и инфильтрация воспалительными клетками с преобладанием гистиоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Внепеченочная обструкция почти всегда сопровождается нейтрофильной полиморфонуклеарной инфильтрацией. Длительно неразрешаемое нарушение оттока желчи приводит к центролобулярному холестазу, хроническому портальному воспалению, атрофии желчных протоков и пятнистому исчезновению мелких желчных протоков.
При продолжающейся обструкции изменения становятся более выраженными. Появляется перипортальная активность с застоем холатов, повреждающих внутрипеченочные желчные протоки. Сгустки межклеточной желчи становятся более крупными и увеличиваются в количестве. Из некоторых формируются конкременты, которые со временем могут достигать значительных размеров. В сроки более 2-х недель холестаз может распространяться на перипортальную зону. Ацидофильный некроз клеток печени приводит к повреждению канальцев и реализуется в формирование пробок и конкрементов с присоединением макрофагальной реакции. Дальнейшая дегенерация сливающихся печеночных клеток около портальных трактов и их более поздний литический некроз в определенный момент приводят к некрозу желчных протоков. Крупные некрозы желчных протоков клинически диагностируются как внепеченочный холестаз. Крупные билиарные инфаркты сопряжены с обширным литическим некрозом с формированием пустот неправильной формы и наличием свободно организованных, импрегнированных желчью, ретикулярных волокон и некробиотически измененных клеток. Желчные инфаркты развиваются по причине токсического воздействия компонентов задерживаемой желчи, особенно желчных солей, в сочетании с повреждающим эффектом повышенного билиарного давления. Зоны некроза и желчных инфарктов постепенно замещаются фиброзной тканью. Крупные конкременты в желчных протоках могут приводить к некрозам внутреннего эпителия протоков и экстравазату желчи. Такие желчные экстравазаты вызывают реакцию фагоцитов. Формирующиеся неодуктулы простираются далеко за пределы портальных трактов по направлению к соседним портальным трактам, захватывают паренхиму, и сопровождаются фибропластической пролиферацией. При обструкции крупных протоков их просвет может быть неоднородно дилатирован, они становятся извилистыми, а эндотелиальная выстилка претерпевает дегенеративные изменения, происходит ее слущивание. При этом просвет протоков неоднороден и выполнен мукоидным материалом или билиарными преципитатами. В дальнейшем происходит формирование билиарных конкрементов, изъязвление эпителиальной выстилки желчных протоков. В то же время в некоторых областях происходит эпителиальная гиперплазия с формированием микропапиллярных выступов. Развитие перидуктального фиброза нарушает кровоснабжение желчных протоков из перидуктальной капиллярной сети, приводя к прогрессирующей атрофии и даже исчезновению желчных протоков (вторичный ишемический холангит).
Присоединение инфекционного компонента сопровождается появлением нейтрофильных полиморфных клеток в просвете протоков и канальцев. Повреждение выстилающего эпителия протоков с наличием гноя в их просвете приводит к развитию гнойного холангита и формированию холангиогенных абсцессов. В аллотрансплантате печени этот процесс происходит более быстро, поскольку более выражен ишемический компонент повреждения протоков. Он способствует развитию инфекции за счет возникновения поврежденных участков, в которых бактерии развиваются быстрее, а так же за счет затруднения поступления в эти участки антибактериальных препаратов.
Таким образом, у пациентов после трансплантации фрагментов печени наличие "отключенных желчных протоков" вследствие полного и быстрого развития обструкции сопряжено с быстрым развитием выраженных вторичных изменений с формированием распространенного фиброза и определяет возможность развития других билиарных осложнений.
Поскольку использование МРХГ позволяет снижать частоту получения "отключенных" желчных протоков, являющихся независимым предиктором других билиарных осложнений, можно предположить, что рутинное использование этого метода, способствует снижению частоты их развития.
На 15 сутки выполнена билиарная реконструкция. Интраоперационно трансплантат увеличен в размерах, зеленовато бурого оттенка. Выявлена дилатация верхней трети гепатикохоледоха выше уровня перевязанного пузырного протока. Билиобилиарный анастомоз герметичен, состоятелен, желчеистечения не выявлено. Фрагмент гепатикохоледоха ниже уровня пузырного протока значительно сужен на протяжении до головки поджелудочной железы. В связи с картиной непроходимости дистальной части гепатикохоледоха произведено разобщение билиобилиарного анастомоза. Гепатолитиаза не выявлено. Несмотря на отсутствие несостоятельности билиарного анастомоза, развившееся сужение дистального отдела гепатикохоледоха связали с его ишемическим повреждением в сочетании с дисфункцией сфинктера Одди. Учитывая протяженный характер сужения, произведена конверсия в билиодигестивный вариант желчеотведения на выключенной по Roux петле тощей кишки (бихолангиоеюноанастомоз единой площадкой). После выполнения билиарной реконструкции по данным УЗИ отмечено исчезновение расширения внутрипеченочных желчных протоков. В связи с сохранением измененных анализов биохимического анализа крови (рисунок 105) на 19 сутки после релапаротомии (34 сутки после трансплантации) пациентке выполнена пункционная биопсия печени. По данным морфологического исследования биоптата печени (№5281-83/10; рисунок 106) выявлена картина механического холестаза с расширением просвета желчных протоков области портальных трактов, забитых желчным пигментом, местами явления каналикулярного и гепатоцитарного холестаза. Воспалительная инфильтрация портальных трактов была слабо выражена и носила реактивный характер.