Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата (обзор литературы) 9
1.1. Патогенетические основы и факторы риска развития атеросклероза 9
1.2. Клинические проявления и осложнения атеросклероза. 10
1.3. Атеросклероз и возраст пациента 12
1.4. Методы лечения атеросклероза. 13
1.5. Реваскуляризация миокарда в проблеме коронарного атеросклероза . 16
1.6. Новые проблемы трансплантологии; расширение критериев отбора доноров и реципиентов 28
1.7. Заключение 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика пациентов 34
2.2. Методы исследования 37
2.3. Статистический анализ 38
Глава 3. Определение значимости атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата по результатам ангиографического исследования 39
Глава 4. Анализ факторов, влияющих на частоту выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата 43
Глава 5. Оценка клинического результата эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при выявлении атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата 47
Клинические примеры 54
Обсуждение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список литературы 96
- Реваскуляризация миокарда в проблеме коронарного атеросклероза
- Определение значимости атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата по результатам ангиографического исследования
- Анализ факторов, влияющих на частоту выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата
- Оценка клинического результата эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при выявлении атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата
Реваскуляризация миокарда в проблеме коронарного атеросклероза
Коронарная ангиография является основным методом для выявления и оценки выраженности ишемической болезни сердца. Принимая во внимание тот факт, что КАГ является инвазивным способом диагностики, который порой связан с рядом осложнений и нежелательных реакций организма, следует с особой внимательностью выдвигать показания для её выполнения в каждом конкретном случае. При назначении КАГ следует учитывать все данные о клинической картине заболевания и особенно о степени выраженности стенокардии. В обязательном порядке так же следует сопоставлять данные клинической картины заболевания с данными инструментальных методов обследования пациента, включая функциональные нагрузочные пробы при отсутствии противопоказаний к их применению [58]. Во время проведения КАГ при выявлении стенотического поражения артерий пограничных степеней выраженности для оценки гемодинамической значимости тех или иных стенозов можно прибегать к инвазивному функциональному тесту- определения фракционного резерва кровотока (ФРК) [59]. Отказ от ЧКВ на стенозах при ФРК 0,80 в пользу консервативной терапии ИБС и динамическому наблюдению пациентов из этой категории проявил свою обоснованность в клинических исследованиях [60,61].
По результатам сбора данных в ходе всестороннего обследования пациента, требуется их интерпретация с участием кардиолога, эндоваскулярного хирурга, а так же врачей смежных специальностей. При выявлении сложных анатомических вариантов строения коронарного русла, многососудистого поражения, тяжёлого бифуркационного поражения, а также некоторых форм характера поражения, таких как хроническая тотальная окклюзия и осложнённых отложением солей кальция атеросклеротических бляшек, к консилиуму привлекается сердечнососудистый хирург [62].
Выполнение реваскуляризации миокарда методом ЧКВ показано большинству пациентов при наличии гемодинамически значимых стенозов и при отсутствии положительной динамики при назначении оптимальных схем фармакотерапии ИБС [58,63,64]. Реваскуляризация при помощи ЧКВ или КШ в сравнении с консервативной терапией гораздо эффективнее купирует стенокардию, либо снижает её функциональный класс и, как следствие, повышает качество жизни пациентов с ИБС [65,66,67,68].
Реваскуляризация миокарда улучшает прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца. Ишемия миокарда может быть следствием больших атеросклеротических изменений в крупных эпикардиальных ветвях коронарных артерий: ствол ЛКА, проксимальный сегмент передней межжелудочковой ветви ЛКА, двух- или трёхсосудистое поражение со снижением функции левого желудочка. Показания к вмешательству на коронарных артериях изложены в Таблице 1. ( Клинические рекомендации по чрескожным коронарным вмешательствам у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению / Алекян Б.Г., Ганюков В.И., Протопопов А.В. и др.; 2017 г.) [53].
Выбор методики реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ) в основном зависит от анатомических особенностей поражения коронарных артерий, коморбидности и вытекающих из этого рисков вмешательства, а также согласия пациента на конкретный способ хирургического лечения. В том случае если технически возможно проведение и КШ, и ЧКВ при согласии пациента на любой тип оперативного лечения выбор методики реваскуляризации зависит от анатомических особенностей поражения коронарного русла (количества и характера поражения, бифуркационное поражение, а так же заинтересованность устьев, протяженность, извитость и кальциноз коронарных артерий). Рекомендации по выбору предпочтительного метода реваскуляризации представлены в таблице 2. Клинические рекомендации по чрескожным коронарным вмешательствам у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению / Алекян Б.Г., Ганюков В.И., Протопопов А.В. и др.; 2017 г. [53]. Для принятия решения о методе вмешательства, используется шкала SYNTAX, которая впервые была применена в одноименном исследовании.
КШ превосходит ЧКВ по отдаленным результатам при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX 32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX 23. В остальных случаях ЧКВ не уступает КШ по эффективности и безопасности.
В практической медицине используются три типа коронарных стентов.
Голометалические стенты (без лекарственного антипролиферативного покрытия), стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием и биодеградируемые сосудистые каркасы. По дизайну коронарного стента и антипролиферативного препарата, который выделяется в сосудистую стенку, стенты принято разделять на раннее поколение и новое поколение. К раннему поколению относят стенты, которые выделяют сиролимус и паклитаксел. К новому поколению относят стенты покрытые зотаролимусом, эвералимусом и биолимусом [69]. Стенты раннего поколения не так давно активно применялись в клинической практике и их применение позволило значительно снизить частоту рестенозов и улучшить результаты после стентирования коронарных артерий в сравнении с голометалическими стентами [70].
Стенты с лекарственным покрытием нового поколения, в сравнении со СЛП раннего поколения, отличаются более низким профилем, повышенной гибкостью и надежностью фиксации стента к баллону доставляющей системы, тем самым проявляя лучшие показатели доставляемости к области поражения в коронарном русле и обеспечивают большую вероятность успеха процедуры и лучший отдаленный результат.
Эти свойства позволили значительно расширить сферу их использования при лечении рестеноза, поражения ствола ЛКА. Бифуркаций и т.д. [71,72,73,74]. При лечении стабильных больных ИБС эндоваскулярными методами успех процедуры должен превышать 95% случаев, смертность госпитальная не должна быть более 0,5%, а число периоперационных инфарктов миокарда у данной категории больных не должно превышать 1%. [53]. К настоящему времени в мировой литературе продолжает обсуждаться вопрос о выборе стратегии реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. В то же время существует ряд исследований, опираясь на которые можно подобрать оптимальный метод и объём реваскуляризации исходя из конкретной клинической ситуации [75, 76, 77, 78]. В современных условиях, когда достигнуты определённые успехи в медикаментозном лечении пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца, и как следствие этого увеличение продолжительности жизни населения в индустриально развитых странах. Всё чаще встречаются пациенты с ИБС старшей возрастной группы, перенесших острый инфаркт миокарда, с выраженным и осложнённым многососудистым поражением коронарных артерий и в тоже время, с существенно осложняющей клиническую картину ИБС, некардиальной патологией [79,80]. Известно, что стратегия в отношении реваскуляризации при ОИМ в большинстве подобных случаев предполагает ЧКВ на инфаркт зависимой артерии и в дальнейшем рассмотрение вопроса о возможности выполнения полного объёма реваскуляризации [81].
Определение значимости атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата по результатам ангиографического исследования
Первым этапом исследования оценивали характер стенозирующего поражения коронарного русла донорского сердца, требующего выполнения чрескожного коронарного вмешательства для коррекции кровотока.
Однососудистое поражение наблюдали в 60% случаев. В 33,8% случаев были стенозированы две артерии, а трёхсосудистое поражение определялось в 6,2%. Морфологически серьёзное поражение наблюдали у 5 пациентов. В двух случаях это было стенозирование ствола ЛКА более 50% и в трёх случаях выявлена хроническая тотальная окклюзия крупной эпикардиальной ветви. Выраженный кальциноз артерий был отмечен в 2 случаях. (Таблица 7)
Количество поражённых артерий в трансплантате определяло в значительной степени тактику выполнения реваскуляризации. В большинстве случаев стремились к одномоментному восстановлению коронарного русла. Из соображений безопасности для подготовки пациента к коронарному вмешательству, коронарную ангиопластику выполняли в абсолютном большинстве случаев в плановом порядке после насыщения дезагрегантами и контроля функции почек. Медиана выполнения первой коронарографии составляла шестой день после трансплантации сердца (3 42 дня), а первичное ЧКВ, при наличии показаний, на 15 день (амплитуда ряда 4 91 день) после трансплантации. Средний интервал между КАГ и ЧКВ составил 9 дней. Фактическое распределение сроков выполнения первичного ЧКВ после ОТТС представлено на рисунке 3.
В течение одной процедуры было восстановлено коронарное русло в полном объёме в 58 случаях (89%), в 7 случаях реваскуляризацию выполняли в 2 этапа. При двухсосудистом поражении двухэтапную процедуру применяли 5 раз и 2 раза при трёх сосудистом (таблица 8). Средний интервал между этапами составил 7 дней.
Распределение вмешательств по артериям представлено в таблице 9. В основном (почти в 70% случаев) поражение локализовано в бассейне ЛКА и в проксимальных сегментах коронарных артерий.
В течение срока наблюдения пациентам группы ЧКВ в 16 случаях потребовалось выполнение повторного вмешательства. Причиной повторного ЧКВ во всех случаях явился рестеноз в стентах, который в 5 случаях сочетался с поражением de novo (таблица 11). В одном случае наблюдали острый тромбоз стента в течение первых суток после имплантации. Аспирационным устройством выполнена тромбэкстракция в проксимальной трети ПМЖВ и стволе ЛКА с положительным ангиографическим эффектом. Выполнено ВСУЗИ ПМЖВ и ствола ЛКА. Выявлено адекватное раскрытие стента. Устье ПМЖВ с остаточным просветом больше 5 мм2. Тромботических масс в просвете стента и стволе ЛКА не выявлено.
Все случаи рестеноза выявлены при контрольном коронарографическом исследовании, которое выполнялось всем пациентам с интервалом 6 месяцев.
Анализ факторов, влияющих на частоту выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата
Средний возраст реципиентов в группах с ТАКАТ и без ТАКАТ не отличался и составлял 47,54± 1,0 и 46,64± 0,6 лет, соответственно. При сравнении групп реципиентов, имеющих ангиографические признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата, с реципиентами, не имеющими таких изменений, по исходному клиническому статусу необходимо отметить, что в группе ТАКАТ было больше пациентов, соответствующих UNOS 1A (47%), чем в группе сравнения (39,5%). Соответственно в статусе UNOS 2 было больше пациентов из группы сравнения (43,5%) чем в группе ТАКАТ (36%). Пациенты в статусе UNOS 1В были одинаково представлены в обеих группах. Исходный статус по UNOS в разных группах представлен в таблице 12.
Важно отметить, что столь значимого различия по исходному статусу не наблюдалось между подгруппами ЧКВ и без ЧКВ.
Донорами сердца в обеих группах в 75% случаев становились мужчины. Возраст доноров достоверно был выше в группе с ТАКАТ по сравнению с контрольной группой, и составлял соответственно в среднем 50,2 ± 0,7 лет и 41± 0,6 лет (р=0,0005).
Следует отметить, что в группе, где в трансплантате присутствовал атеросклероз, смертность доноров от нарушения мозгового кровообращения была на 15% больше, чем в группе без атеросклероза (таблица 13). Большее влияние на частоту выявления атеросклероза в донорском сердце оказывал возраст донора (таблица 14).
Выявлено влияние возраста донора на вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата. При анализе подгрупп реципиентов в группе с ТАКАТ оказалось, что в подгруппе пациентов, которым выполняли эндоваскулярную реваскуляризацию больше доноров старшего возраста. Вместе с тем, диапазон возраста доноров в группах с поражением коронарных артерий и без такового не различался. В обеих группах были доноры 20 лет с признаками атеросклероза и доноры 66 лет без атеросклеротического поражения. Иными словами, возраст донора является важным, но не абсолютным фактором, определяющим состояние трансплантата. В подгруппе ЧКВ почти каждый четвертый донор, являющийся носителем значимого атеросклеротического поражения, был в возрасте моложе 45 лет.
Другие известные нам параметры состояния доноров не различались существенно между исследованными группами.
Из представленных в таблице 15 данных видно, что распределение доноров по гендерному признаку между группой ТАКАТ и группой сравнения равномерное. Определяется преобладание мужчин в подгруппе ЧКВ. Диагноз ОНМК относительно реже встречался в группе сравнения, но с равной частотой в подгруппах ЧКВ и без ЧКВ.
Оценка клинического результата эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при выявлении атеросклеротического поражения коронарных артерий трансплантата
Различие в средней продолжительности жизни реципиентов основных групп исследования не подтверждается статистически (Р=0,1). В группе с ТАКАТ она на момент окончания исследования составляла 26,54± 0,95 месяцев и в группе сравнения 29,47±0,95 месяцев. Это различие нарастает по мере увеличения срока наблюдения. Выживаемость по Каплан-Майеру в группах представлена на рисунке 4.
Была выполнена оценка влияния исходного статуса реципиента по UNOS на выживаемость в посттрансплантационном периоде. Выживаемость в зависимости от исходного статуса по UNOS представлена на рисунке 5. Можно видеть, что в сроки более трёх лет выживаемость реципиентов, находящихся перед трансплантацией в статусе UNOS 2 лучше, чем в статусе UNOS 1А и 1В.
Анализ результатов выживаемости в группе сравнения с подгруппами ЧКВ и без ЧКВ показывает, что по пятилетней выживаемости преимущество имеют реципиенты без ТАКАТ. Важно отметить, что выполнение ЧКВ позволяет в течение более трёх лет обеспечивать выживаемость на уровне группы сравнения (рисунок 6).
Фактором, влияющим на выживаемость, могло быть то обстоятельство, что в подгруппе ЧКВ было больше реципиентов находящихся в статусе UNOS 1a.
Анализ причин смертности в основных группах исследования позволяет оценить влияние основных факторов на продолжительность жизни реципиентов сердца.
Анализ причин смерти пациентов после трансплантации сердца показал, что среди причин смерти преобладают факторы, патогенез которых не установлен (45%) – внезапная смерть и неизвестные причины (29% и 16% соответственно). Из других причин смертности наибольший вес имеет инфекция (12%) и синдром полиорганной недостаточности (16%), которые патогенетически мало связаны с атеросклерозом. Доля болезни коронарных артерий пересаженного сердца (2%) и первичной дисфункции трансплантата (5%) в сумме меньше чем “остальные” причины (9%) (рисунок 7).
Аналогичная картина наблюдается в группе сравнения (рисунок 8). Спектр причин смерти меняется мало, преобладают так же состояния, патогенез которых достоверно не известен.
Более половины всех причин (52%) смерти реципиентов составляют не установленные причины. С высокой вероятностью можно полагать, что внезапная смерть является следствием сосудистых катастроф, но различия по этой причине между группами нет. Доля внезапной смерти составляет в обеих 28% (рисунок 9).
Число смертельных исходов в группе ЧКВ в 10 раз меньше (6 человек), чем в общей группе (n= 63), но среди известных причин гибели пациентов частота внезапной смерти составляет вместе с неизвестными причинами так же половину всех исходов, остальные причины патогенетической связи с атеросклерозом коронарного русла и чрескожных коронарным вмешательством не имеют (рисунок 10). Даже, если считать, что причиной внезапной смерти является сосудистая катастрофа, частота этих событий составляет 33%, что очень близко к 28% в группах ТАКАТ и сравнения.