Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17
1.1. Общая характеристика отравлений, представленных в работе 17
1.2. Анатомо-физиологические характеристики желудочно-кишечного тракта 21
1.2.1. Гомеостазирование химуса 23
1.2.2. Микробиоценоз кишечника 25
1.2.3 .Кишечный барьер 41
1.2.4. Кишечная транслокация 44
1.3. Особенности токсикокинетики пероральных отравлений. Парез желудочно-кишечного тракта 48
1.4. Эндотоксикоз при острых отравлениях 57
1.5. Общие принципы лечения острых пероральных отравлений 58
1.5.1. Методы энтеральной детоксикации 58
1.5.2. Методы детоксикации крови 73
Глава II. Общая клиническая характеристика больных, методов исследования и детоксикации 77
2.1. Общая клиническая характеристика больных 77
2.2. Методы исследования 82
2.2.1. Клинические 82
2.2.2. Лабораторные 82
2.2.3. Инструментальные 86
2.2.4. Патоморфологическое исследование 88
2.3. Применение стандартных методов детоксикационной терапии 88
2.4. Методы энтеральной детоксикации организма 89
2.4.1. Кишечный лаваж, его материально-техническое обеспечение 89
2.4.2. Модификации кишечного лаважа 92
2.4.3. Энтеросорбция 96
2.4.4. Стимуляция пропульсивной функции кишечника 97
2.5. Распределение больных по нозологическим формам отравления, методам энтеральнои детоксикации и способам стимуляции пропульсивной функции кишечника 98
2.6. Критерии отбора больных 100
2.7. Критерии оценки эффективности применяемых лечебных методов 100
2.8. Статистическая обработка цифрового материала 101
Глава III. Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации организма при острых пероральных отравлениях 102
3.1. Сравнительная оценка эффективности способов стимуляции пропульсивной функции желудочно-кишечного тракта при острых отравлениях 102
3.2. Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации организма при острых пероральных отравлениях лекарственными препаратами 107
3.2.1 Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при острых пероральных отравлениях гипотензивными и кардиотоксическими препаратами 107
3.2.2. Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при остром пероральном отравлении барбитуратами 111
3.2.3. Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при остром пероральном отравлении амитриптилином 115
3.2.4. Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при остром пероральном отравлении лепонексом 119
3.2.5. Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при остром пероральном отравлении финлепсином 124
3.2.6. Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при остром пероральном сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами 129
3.3. Сравнительная оценка эффективности методов энтеральной детоксикации при отравлениях лекарственными препаратами 141
3.3.1. Сравнительная токсикометрическая оценка эффективности кишечного лаважа в отдельности и в сочетании с энтеросорбцией на примере отравлений амитриптилином, лепонексом и финлепсином 141
3.3.2. Сравнительная оценка эффективности гастроэнтеросорбции, кишечного лаважа в отдельности и в сочетании с энтеросорбцией по темпу детоксикации и клиническим признакам 142
3.4. Сравнительный анализ причин летальных исходов в контрольной и наблюдаемых группах при отравлениях лекарственными препаратами 146
3.5. Сравнительный анализ сроков развития пневмонии в контрольной и наблюдаемых группах при тяжелых отравлениях психофармакологическими препаратами 148
Глава IV. Оценка влияния кишечного лаважа на показатели эндотоксикоза при острых отравлениях 153
4.1. Оценка влияния кишечного лаважа на показатели эндотоксикоза в токсикогенной стадии отравления психофармакологическими препаратами 153
4.2. Оценка влияния кишечного лаважа на показатели эндотоксикоза в соматогенной стадии отравления опиатами и у здоровых добровольцев 158
Глава V. Оценка влияния кишечного лаважа и серотонина адипината на некоторые показатели гомеостаза и функциональные системы организма при пероральных отравлениях лекарственными препаратами и опиатами 162
5.1. Влияние кишечного лаважа на состояние водных секторов организма при остром сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами 162
5.2. Влияние кишечного лаважа на водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние и газы крови при острых пероральных отравлениях психофармакологическими препаратами 166
5.3. Влияние кишечного лаважа на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при остром пероральном сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами 172
5.4. Влияние кишечного лаважа на свертывающую систему и реологию крови при остром пероральном сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами 175
5.5. Влияние кишечного лаважа на центральную гемодинамику при отравлениях лекарственными препаратами 179
5.6. Влияние серотонина адипината на показатели центральной гемодинамики при сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами и опиатами 182
5.7. Влияние кишечного лаважа на клинико-биохимические показатели крови при тяжелых сочетанных отравлениях психофармакологическими препаратами 185
5.8. Влияние кишечного лаважа на микробиоценоз кишечника 188
5.9. Влияние кишечного лаважа на иммунный статус больных с острым сочетанным отравлением психофармакологическими препаратами 191
Глава VI. Осложнения и побочные реакции кишечного лаважа 195
6.1. Осложнения кишечного лаважа при острых отравлениях 195
6.2. Профилактика и устранение осложнений непрерывного и фракционного кишечного лаважа 198
6.3. Побочные реакции беззондового кишечного лаважа при острых отравлениях 199
6.4. Сравнительная характеристика результатов патоморфологического исследования в контрольной группе и после кишечного лаважа при отравлениях психофармакологическими препаратами 200
Заключение 205
Выводы 239
Практические рекомендации 243
Список сокращений 245
Указатель литературы 248
Приложения 280
Приложение 1.1. Результат исследования кала донора № 2 на дисбактериоз до кишечного лаважа 280
Приложение 1.2. Результат исследования кала донора № 2 на дисбактериоз через 1 сутки после кишечного лаважа 281
Приложение 1.3. Результат исследования кала донора № 2 на дисбактериоз на 5-е сутки после кишечного лаважа 282
Приложение 2.1. Результат исследования кала донора № 4 на дисбактериоз до кишечного лаважа 283
Приложение 2.2. Результат исследования кала донора № 4 на дисбактериоз через 1-й сутки после кишечного лаважа 284
Приложение 2.3. Результат исследования кала донора № 4 на дисбактериоз на 5-е сутки после кишечного лаважа 285
Приложение 3.1. Результат исследования кала донора № 1 на дисбактериоз до кишечного лаважа 286
Приложение 3.2. Результат исследования кала донора № 1 на дисбактериоз через 1 сутки после кишечного лаважа 287
Приложение 3.3. Результат исследования кала донора № 1 на дисбактериоз через 2 месяца после кишечного лаважа 288
Приложение 4.1. Результат исследования кала донора № 6 на дисбактериоз до кишечного лаважа 289
Приложение 4.2. Результат исследования кала донора № 6 на дисбактериоз на 5-е сутки после кишечного лаважа 290
- Микробиоценоз кишечника
- Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при остром пероральном сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами
- Влияние кишечного лаважа на водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние и газы крови при острых пероральных отравлениях психофармакологическими препаратами
- Сравнительная характеристика результатов патоморфологического исследования в контрольной группе и после кишечного лаважа при отравлениях психофармакологическими препаратами
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В вопросах детоксикации организма интерес специалистов ориентирован преимущественно на разработку и усовершенствование методов очищения крови и ее компонентов, физико-химической гемотерапии (Е.А. Лужников, 1998; С.Е. Хорошилов, А.В. Никулин, 2012). Обзор научной литературы, посвященной методам детоксикации, показал, что необходимость очищения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при пероральных отравлениях является общепризнанной, но применяемые с этой целью средства и способы не всегда позволяют достичь желаемого результата. Проблема возникает в случаях отравлений, сопровождающихся парезом ЖКТ, вследствие которого токсиканты на продолжительное время (до нескольких суток) задерживаются в кишечнике, а их абсорбция удлиняет период токсемии (Н.А. Беляков и соавт., 1991; Е.А. Лужников и соавт., 2000). С увеличением экспозиции токсикантов возрастает риск осложнений и летального исхода, а также объем и продолжительность лечебных мероприятий, в том числе по детоксикации крови (В.Н. Дагаев и соавт., 2001). Таким образом, при острых пероральных отравлениях проблема удаления токсикантов энтеральным путем связана с парезом кишечника (Е.А. Лужников и соавт., 2000).
Степень разработанности темы
В результате поиска способов и средств борьбы с парезом ЖКТ появляются новые лекарственные препараты, усовершенствуются методики, направленные на стимуляцию пропульсивной функции кишечника – СПФК (А.П. Симоненков, 1992; Н.С. Тропская, Т.С. Попова, 2008; А.С. Ливанов и соавт., 2010). Однако существует мнение, согласно которому применение стимулирующих средств без предварительного устранения нарушений гомеостаза, вызывающих парез ЖКТ, патогенетически неоправданно (А. Курыгина и соавт., URL: http://www.medactiv.ru/ysurg/gastro-090004.shtml).
При острых пероральных отравлениях парез ЖКТ развивается в результате непосредственного воздействия экзогенных токсикантов на сократительный аппарат гладкомышечной ткани, а также за счет патологического влияния образующихся эндотоксикантов и метаболических расстройств – водно-электролитных, кислотно-основных, гемоперфузионных и др. (Ю.М. Гальперин, 1975). Парез ЖКТ значительно усложняет удаление токсикантов из кишечника, а коррекция нарушений гомеостаза с целью устранения пареза затруднена из-за продолжающейся интоксикации.
В комплексном лечении большинства острых бытовых экзогенных интоксикаций ведущую роль играют методы детоксикации крови (гемосорбция, гемодиализ и др.). Однако при пероральных отравлениях на фоне продолжающейся кишечной абсорбции полное очищение крови сопряжено с необходимостью проведения этих методов до тех пор, пока токсиканты находятся в кишечнике.
По мнению ряда авторов, эффективность энтеральной детоксикации (ЭД) и улучшение результатов лечения можно повысить путем усовершенствования способов энтеросорбции (ЭС) и кишечного лаважа (КЛ). Проблема использования энтеросорбентов связана с тем, что при ослаблении или отсутствии перистальтики замедляется или прекращается их продвижение по пищеварительной трубке. В этих случаях энтеросорбенты оказывают свое действие лишь на ограниченном участке ЖКТ, т.е. там, где они находятся. С целью обеспечения их пассажа по ЖКТ было предложено Н.А. Беляковым и соавт. (1991) сочетанное использование ЭС и КЛ. Однако мы не обнаружили в литературных источниках каких-либо объективных доказательств повышения эффективности удаления экзогенных токсикантов из ЖКТ таким способом. Результаты исследований зарубежных авторов показали, что сорбционная способность сорбентов существенно снижается в растворе для промывания кишечника, поэтому, по мнению этих авторов, теряется смысл такого сочетания (Hoffman R.S. et al., 1991). Использование КЛ на фоне пареза ЖКТ, как показал наш личный опыт, не обеспечивает гарантированный эффект диареи, а задержка раствора в кишечнике сопровождается гипергидратацией организма, утяжеляющей состояние пациента.
Лечение больных с острыми отравлениями неразрывно связано с проблемой сопутствующего эндотоксикоза и осложнений воспалительного характера (К.К. Ильяшенко и соавт., 2004; Е.А. Лужников и соавт., 2008). В научной литературе обсуждается концепция, согласно которой в этиопатогенезе эндотоксикоза при неотложных состояниях ведущая роль отводится повышению вирулентности и инвазивности условно-патогенной кишечной флоры и проницаемости кишечного барьера. С поступлением из кишечника в гуморальную среду микробных токсинов, запускающих системную воспалительную реакцию, связывают развитие гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности (А.Л. Костюченко и соавт., 1996; В.С. Савельев, 2006). Еще в 1991 году Н.А. Беляков и соавт. в своей работе показали, что использование энтеросорбентов улучшало результаты лечения больных острой пневмонией. Однако в работах, посвященных проблеме борьбы с эндотоксикозом, профилактики и лечения пневмонии как осложнения острого отравления, такой подход не получил развития до настоящего времени. В этой связи представляет несомненный научно-практический интерес изучение влияния методов энтеральной детоксикации (МЭД) на развитие эндотоксикоза и пневмонии при острых отравлениях.
Таким образом, ЭД при острых пероральных отравлениях является актуальной проблемой, решению которой посвящена данная работа.
Цель работы:
Повышение эффективности комплексного лечения при острых пероральных отравлениях с помощью методов энтеральной детоксикации.
Задачи исследования:
1. Дать сравнительную оценку эффективности восстановления пропульсивной функции кишечника с помощью фармакологической стимуляции в качестве самостоятельного средства и в комбинации с методами энтеральной детоксикации при острых отравлениях.
2. Оценить эффективность гастроэнтеросорбции, кишечного лаважа в отдельности и в сочетании с энтеросорбцией в токсикогенной стадии острых пероральных лекарственных отравлений.
3. Провести анализ влияния методов энтеральной детоксикации организма на частоту пневмонии и летальность при ее развитии как осложнения острых пероральных отравлений психофармакологическими препаратами.
4. Изучить влияние кишечного лаважа на показатели эндотоксикоза при острых отравлениях.
5. В аспекте изучения лечебных механизмов и безопасности кишечного лаважа выяснить его влияние на показатели гомеостаза, включая микробиоценоз кишечника больных, а также провести сравнительную оценку посмертного морфологического состояния внутренних органов после его применения при острых пероральных отравлениях психофармакологическими препаратами.
6. Для изучения лечебного механизма серотонина адипината и обоснования выбора его в качестве средства восстановления пропульсивной функции кишечника оценить его влияние на показатели центральной гемодинамики при острых отравлениях психофармакологическими препаратами.
7. Разработать алгоритм энтеральной детоксикации в зависимости от тяжести и фазы острого перорального отравления.
Научная новизна
Сформулирована концепция и предложен способ решения проблемы энтеральной детоксикации при острых пероральных отравлениях, осложненных парезом желудочно-кишечного тракта, путем восстановления пропульсивной функции кишечника с помощью комбинированного использования фармакологической стимуляции, кишечного лаважа и энтеросорбции.
На примере острых пероральных отравлений психофармакологическими препаратами доказано, что сочетанное использование энтеросорбции и кишечного лаважа повышает их детоксикационный эффект.
Установлено, что серотонина адипинат оказывает корригирующее влияние на показатели центральной гемодинамики, а также более эффективен, чем традиционный способ стимуляции пропульсивной функции кишечника, что послужило основанием для его использования в комплексе методов энтеральной детоксикации при острых отравлениях.
Получены сведения о нарушении микробного состава, значительном накоплении в кишечнике среднемолекулярных пептидов, повышении концентрации липополисахаридов в крови больных с острыми пероральными отравлениями психофармакологическими препаратами. Продемонстрирована эффективность элиминации условно-патогенной микрофлоры и среднемолекулярных пептидов из полости кишечника, а также снижения уровня эндотоксемии с помощью кишечного лаважа.
Установлено, что энтеральная детоксикация с помощью кишечного лаважа и энтеросорбции позволяет существенно снизить частоту пневмонии и смертельных исходов от нее при пероральных отравлениях психофармакологическими препаратами.
Теоретическая и практическая ценность полученных результатов
Патогенетически обоснована и разработана технология энтеральной детоксикации организма, включающая кишечный лаваж, энтеросорбцию и стимуляцию пропульсивной функции кишечника с помощью серотонина адипината; определены показания и предложен алгоритм данной технологии с учетом тяжести и стадии отравления. Для осуществления этой технологии разработаны способы энтеросорбции и кишечного лаважа (Патенты на изобретения № 1680193 SU, № 2005474 RU и № 2150277 RU), а также энтеральная смесь для кишечного лаважа, способствующая коррекции метаболических нарушений гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного и газового составов крови, гемореологического, гемодинамического, микробного, иммунного и оксидантного) и, тем самым, повышению терапевтического эффекта при острой химической болезни (Патенты на изобретения № 2178696 RU и № 2190412 RU).
Использование предложенной медицинской технологии позволяет решить проблему энтеральной детоксикации и, в результате этого, значительно улучшить общие показатели качества лечебного процесса – добиться предупреждения смерти больных в токсикогенной стадии исследуемых лекарственных отравлений, уменьшения в соматогенной стадии частоты развития пневмонии в 1,6–3,9 раза и летальных исходов от нее в 1,7 и 8,9 раза при отравлении барбитуратами и смесью психофармакологических препаратов соответственно, а также предупреждения смерти от пневмонии, осложняющей отравления другими лекарствами, сокращения продолжительности интенсивного лечения в 1,5–4,9 раза и объема реанимационных мероприятий (искусственная вентиляция легких, интубация трахеи) в 1,8–3 раза, а общих сроков лечения в разных группах наблюдавшихся больных – в 1,5–3,2 раза.
Методология и методы исследования
В диссертационной работе для решения поставленных задач и достижения цели использована совокупность научных методов – стандартизации, анализа и синтеза, сравнения и обобщения полученных результатов. Процесс измерения изучаемых объектов включал клиническое, клинико-лабораторное и инструментальное исследование с последующей математической обработкой полученных данных.
Положения, выносимые на защиту
1. Комбинированное применение кишечного лаважа, энтеросорбции и серотонина адипината способствует восстановлению пропульсивной активности желудочно-кишечного тракта при его парезе, что позволяет решить проблему энтеральной детоксикации организма при острых пероральных отравлениях.
2. Сочетанное применение энтеросорбции и кишечного лаважа при острых пероральных отравлениях психофармакологическими препаратами сопровождается аддитивным детоксикационным эффектом.
3. Кишечный лаваж способствует уменьшению выраженности эндотоксикоза при острых отравлениях путем элиминации эндотоксикантов из желудочно-кишечного тракта.
4. Применение кишечного лаважа и серотонина адипината в качестве средств энтеральной детоксикации сопровождается коррекцией метаболических и гемодинамических нарушений.
5. Предложенный алгоритм энтеральной детоксикации с использованием кишечного лаважа, энтеросорбции и серотонина адипината, повышает эффективность лечения больных с острыми пероральными отравлениями за счет повышения темпа детоксикации, следствием чего является снижение риска смертельных исходов от интоксикации, существенное снижение частоты пневмонии и летальности в соматогенной стадии, сокращение периода стационарного лечения.
Степень достоверности и апробация результатов
Высокая степень достоверности научных результатов базируется на корректном использовании апробированных методов исследования и математической обработки данных значительного по объему клинического материала, представленного в диссертации.
Материалы исследования доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции “Медицинские технологии экстренной детоксикации организма” (Москва, 1993), 4-й городской научно-практической конференции “Практическое применение новых медицинских технологий комплексной детоксикации организма при острых экзо- и эндотоксикозах” (Москва, 1995), заседании секции “Фармакология, токсикология и химия лекарственных средств” отделения медико-биологических наук РАМН (Москва, 1996), городской научно-практической конференции “Актуальные проблемы клинической токсикологии” (Москва, 1997), на V, VIII, XI, XVI, XIX Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 1998, 2001, 2004, 2009, 2012), научно-практической конференции “Актуальные проблемы экстремальной медицины и избранные вопросы клинической токсикологии” (Иркутск, 1998), Международном симпозиуме “Лабораторная диагностика и лекарственная терапия” (Москва, 1998), городской научно-практической конференции “Особенности диагностики, клиники и лечения острых отравлений наркотиками” (Москва, 1999), Втором всероссийском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 2000), научно-практической конференции “Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях” (Москва, 2001), рабочем совещании МПХБ/ИНТОКС по диагностике, лечению и профилактике токсических воздействий и гармонизации сбора данных о конкретных случаях с помощью Пакета МПХБ/ИНТОКС в России и отдельных странах СНГ (Москва, 2001), VIII международной специализированной выставке “Аптека 2001” (Москва, 2001), 1-м, 2-м и 3-м Съездах токсикологов России (Москва, 1998, 2003, 2008), 9-й, 12-й, 14-й, 19-й и 20-й конференциях Московского общества гемафереза (Москва, 2001, 2004, 2006, 2011, 2012), 4-й Международной конференции “Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии” (Москва, 2004), городской научно-практической конференции “Диагностика и лечение токсико-гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях веществами психотропного действия” (Москва, 2005), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (Москва, 2009), городской научно-практической конференции “Методы детоксикации при острых отравлениях” НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, 2010), на Седьмом международном конгрессе “Восстановительная медицина и реабилитация 2010” (Москва, 2010), на VIII, IX, X Московских ассамблеях “Здоровье столицы” (Москва, 2009, 2010, 2011), I Съезде врачей неотложной медицины МОО НПОВНМ (Москва, 2012).
Диссертация апробирована 18 января 2012 года на конференции в формате заседания проблемно-плановой комиссии № 7 «Токсикология» ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» c участием научных сотрудников и врачей отделений лечения острых отравлений, острых эндотоксикозов, лабораторий клинической иммунологии и клинической микробиологии института, а также сотрудников ФГБУ НПТЦ ФМБА России и кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения лечения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», отделения лечения острых отравлений ГБУЗ ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко (Москва), отделения лечения острых отравлений ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва), отделения лечения острых отравлений МУЗ ГКБ № 1 (Тольятти). Материалы диссертации используются в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, а также при обучении специалистов на рабочем месте. По материалам исследования опубликованы 4 методических рекомендации, 4 информационных письма, 1 пособие для врачей, защищены патентами РФ 6 изобретений.
Публикации по теме диссертации
Опубликована 91 научная работа, из них 16 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Микробиоценоз кишечника
Тело человека населяют микроорганизмы (бактерии и вирусы, грибы и простейшие), составляющие примерно 5% от его массы [185]. Согласно современным представлениям, общая численность микробных клеток достигает 1014, что в 10 раз превышает количество клеток (эукариотов), составляющих тело человека [126, 185]. Из общего числа 90% микроорганизмов обитает в ЖКТ. О чрезвычайной сложности состава населяющей человека микрофлоры говорит хотя бы тот факт, что в 1 г содержимого слепой кишки обнаруживается более 2 биллионов микробных клеток - представителей 17 семейств, 45 родов и свыше 400 видов [185]. Общее число известных в настоящее время видов микроорганизмов, заселяющих кишечник, колеблется от 600 до 1000 [42].
Кишечная микрофлора подразделяется на три группы: облигатную, или главную, резидентную, индигенную, автохтонную; факультативную (сапрофитную и условно-патогенную) и транзиторную (случайную) [34]. В микробиоценозе всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (резидентная флора), составляющие 90% пула микроорганизмов, а также факультативная (сопутствующая), на которые приходится около 10%, и транзиторные (случайные виды, ал-лохтонная, остаточная микрофлора) - 0,01% [10]. Облигатной микрофлорой являются бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки с нормальной ферментативной активностью, энтерококки, бактероиды.
Все микробное сообщество, населяющее ЖКТ, подразделяется также на две группы: нормофлору, включающую такие виды как бифидо- и лактобактерии, бактероиды, актиномицеты и другие. Вторая группа включает условно-патогенные виды [126, 185].
Изучение взаимоотношений между организмом хозяина и его микрофлорой показало, что микроорганизмы принимают активное участие в морфогенезе клеток различных тканей человека, физиологических и биохимических реакциях за счет продукции большого количества разнообразных ферментов, других биологически активных метаболитов при микробной трансформации субстратов экзогенного и эндогенного происхождения. Исходный субстрат, подвергаясь биотрансформации, превращается в промежуточный или конечный продукт катаболизма, который может обладать иной биологической активностью. В силу этого микроорганизмы оказывают значительное влияние на физиологические и патологические процессы организма человека. Б.А. Шендеров (1998) так определил роль микробного сообщества тела человека: морфокинетическое действие; участие в водно-солевом обмене, поддержании рН, в метаболизме углеводов, белков, липи-дов, нуклеиновых, желчных кислот, стероидов и других макромолекул; продукция биологически активных соединений (летучих жирных кислот, витаминов, гормонов, токсинов, антибиотиков и т.д.); регуляция газового состава полостей, анаэробиоза; детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов, антимутагенная активность; роль резервуара хромосомных и плазмидных генов; обеспечение колонизационной резистентности и предотвращение транслокации; участие в местном и общем иммуногенезе; этиопатогенезе гнойно-воспалительных и других заболеваний [185].
Основную массу микробных клеток в кишке составляют бифидо- и лакто-бактерии. Наибольшую значимость для организма человека определяют их полезные функции: 1) метаболические, 2) защитные и иммунные, 3) антитоксические, 4) антимутагенные и антиканцерогенные [115, 126, 185]. В контексте настоящей работы наибольший интерес представляют метаболические, антитоксические, защитные и иммунные функции представителей нормофлоры, а также участие их в профилактике гнойно-воспалительных заболеваний.
Антитоксическая функция
Изучение механизмов естественной детоксикации организма традиционно связывалось с функцией печени, почек, легких, иммунной системы, ферментативными процессами, протекающими с участием цитохрома Р-450, и другими. Роль микрофлоры человека в детоксикации организма либо вообще не рассматривается клиническими токсикологами, либо ей придается второстепенное значение. Круг исследователей в этой области весьма ограничен. Тем не менее, Б.А. Шендеров (1998) пришел к заключению, что микроорганизмы пищеварительного тракта человека являются первым барьером на пути токсичных веществ, поступающих пе-рорально [185]. Процесс детоксикации с участием микрофлоры ЖКТ осуществляется по нескольким путям: биотрансформация токсикантов с образованием в ЖКТ нетоксичных конечных продуктов, метаболитов, подвергающихся затем в печени быстрой деструкции; изменения полярности химических соединений с увеличением скорости их экскреции в окружающую среду или транслокации из крови в просвет кишечника и мочевыделительную систему. Выступая в качестве естественного сорбента, микроорганизмы способны аккумулировать значительное количество экзогенных и эндогенных, разнообразных по своему химизму, токсичных веществ. Известно, что анаэробные бактерии способны разрушать токсиканты более широкого спектра и с большей эффективностью, чем аэробные микроорганизмы [282]. Так, например, микроорганизмы обезвреживают токсичные соли тяжелых металлов, переводя их в нетоксичные соединения. Щавелевая кислота разрушается под воздействием лактобацилл, бифидобактерий и кишечных палочек или абсорбируется на поверхности микробных клеток с образованием кристаллов, которые удаляются с фекалиями [283]. Многие бациллы способны био-трансформировать анилин, фенол, крезолы, цианиды, пестициды и др. [165]. С помощью собственных гликозидаз кишечные бактерии способны метаболизиро-вать различные гликозиды, в том числе лекарственный препарат - дигоксин. Ме-танотрофные микроорганизмы утилизируют метан, цианиды, метанол, формальдегиды, фенолы, крезолы с образованием углекислого газа и воды [264, 309]. Как уже упоминалось, бактерии способны адсорбировать на своей поверхности значительные количества меди, таллия, свинца, железа, металлической ртути, олова, висмута, мышьяка и др. [229]. Эта способность связана с тем, что клеточные мембраны бактерий состоят из гомо- и гетерополимеров, являющихся анионами, связывающими ионы металлов. Учитывая значительную массу бактерий, большое количество поступающих перорально солей тяжелых металлов иммобилизируется микроорганизмами и выводится из ЖКТ естественным путем прежде, чем они абсорбируются в кровь [210]. В результате этого основным путем выведения из организма солей тяжелых металлов является ЖКТ. Пресистемный метаболизм токсикантов под воздействием микрофлоры ЖКТ может протекать также по принципу летального синтеза (токсификации) с образованием более токсичных продуктов. Например, алкогольдегидрогеназа, которую образуют Helicobakter pylori, превращает этанол в ацетальдегид [12].
Таким образом, микробное сообщество ЖКТ является первым естественным барьером на пути токсикантов, принятых внутрь, биотрансформация и ток-сикокинетика которых в значительной степени связаны с состоянием микробиоценоза ЖКТ. С одной стороны, микробная экология человека, включающаяся в процесс детоксикации, является составной неотъемлемой частью общей системы детоксикации организма, с другой стороны, химическая травма способна нарушить ее равновесие и вызвать такие изменения в ней, которые впоследствии могут стать источником патологических реакций [185, 186, 187].
Метаболическая функция
Направлена на поддержание оптимального уровня метаболических и ферментативных процессов, пищеварительной и моторной функции ЖКТ и включает синтез аминокислот, витаминов (группы В, К), летучих короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), биогенных аминов (гистамин, серотонин-5НТ, пиперидин, ГАМК), гормонально-активных веществ (норэпинефрин, стероиды), антиоксидан-тов (витамина Е, глутатиона), участие в деконъюгации и рециркуляции желчных кислот, усиление активности ферментов ЖКТ, регуляцию уровня липидов (холестерина).
По отношению к пищевым субстратам и характеру метаболизма микрофлора кишечника подразделяется на две основные группы: протеолитическую и сахароли-тическую. Протеолитические виды (бактероиды, протей, эшерихии, клостридии и др.) в качестве питательного и энергетического субстрата используют продукты белкового гидролиза и как конечные метаболиты своей жизнедеятельности образуют токсичные вещества, в том числе аммиак, ароматические аминокислоты (фенол, индол, скатол, путресцин, кадаверин, крезол), эндогенные канцерогены, сульфиды и др., вызывают гнилостные процессы, повышают рН кишечной среды. Большинство протеолитических микроорганизмов являются условными патогенами.
Сахаролитическая флора (бифидобактерии, лактобактерии, некоторые кокки, пропионовокислые бактерии) используют для жизнедеятельности длинноце-почные углеводные субстраты, поступающие в толстую кишку, и полисахариды кишечной слизи. Бифидобактерии вырабатывают фермент инулиназу, который позволяет перерабатывать фруктополисахариды и фруктоолигосахариды, являющиеся эксклюзивным для них питанием, многократно увеличивающим их рост [9]. Метаболические функции, выполняемые сахаролитическими микробами, являются полезными для организма хозяина, поддерживают гомеостаз и нейтрализуют негативные влияния протеолитической микрофлоры.
Оценка эффективности методов энтеральнои детоксикации при остром пероральном сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами
С целью сравнительной оценки эффективности МЭД при острых перо-ральных СОПФП было обследовано 574 больных средней и тяжелой степени тяжести. В качестве методов ЭД организма использовали ГЭС, КЛ в изолированном виде и в сочетании с ЭС (наблюдаемые группы больных). Контрольную группу составили 121 больной. Сравнивали эффективность лечения больных контрольной и наблюдаемых групп, а также - между группами наблюдаемых больных, получивших различные МЭД. Характеристика клинических данных больных контрольной и наблюдаемых групп этого вида отравления представлена в таблице 20.
Из таблицы 20 видно, что средний возраст больных находился в интервале 35-50 лет. По тендерному признаку составы контрольной и наблюдаемых групп были сопоставимы, за исключением групп, в которых больным применяли КЛ в изолированном виде и в сочетании с ЭС при среднетяжелом отравлении, где преобладали мужчины. Дозы принятых препаратов в группах больных, соответствующих по тяжести отравления, не имели статистически значимого различия (р 0,05). Период с момента приема токсикантов при среднетяжелом отравлении составлял от 3,7 до 20,3 ч, а при тяжелом - от 6,5 до 13,1 ч. Аспирационный синдром при поступлении больных в стационар был зарегистрирован в 2,4-3,3 % случаев при среднетяжелых и в 5,9-7,4% - при тяжелых отравлениях. Различия этого показателя внутри групп, однородных по тяжести отравления, не имели статистической значимости. Среди обследованных больных ПКЭ был зарегистрирован до начала лечения в 2-6,8% случаев. ПТК у больных с отравлениями средней тяжести встречался в 8,6-11,3% случаев, а при тяжелых отравлениях - 20,3-29,5% случаев. Наиболее высокий процент ПТК отмечался как при среднетяже-лом, так и при тяжелом отравлении в группах больных, получивших в последующем КЛ. ЭТШ развивался при тяжелом отравлении у больных во всех группах в 4-8,5% случаев. У всех больных с тяжелым отравлением наблюдали нарушения внешнего дыхания, преимущественно, по смешанному типу (в 74-84,7%). При среднетяжелых отравлениях нарушения дыхания по обтурационно-аспирационному и смешанному типу регистрировались лишь у части больных (от 2,8 до 5,7%о и 2,2 до 2,8% соответственно). В связи с этим мы не проводили статистический анализ продолжительности ИВЛ и интубации трахеи у больных при среднетяжелом отравлении. Таким образом, в целом исходные клинические данные больных сравниваемых групп при соответствующей тяжести отравления были сопоставимыми.
Характеристика методов и средств детоксикационной терапии представлена в таблице 21, их которой видно, что в контрольной и в группе больных, получивших ГЭС, процедуру очищения кишечника начинали при поступлении больных в стационар. КЛ начинали спустя 4,4-10,1 ч, а КЛ в сочетании с ЭС - спустя 3,8-11,1 ч с момента поступления больных в стационар. Задержку начала КЛ можно объяснить необходимостью процедур диагностического характера с целью определения показаний к нему. Удельный вес способов зондирования ЖКТ и проведения КЛ в наблюдаемых группах был сопоставимым. Больным с отравлениями средней тяжести применяли исключительно ФКЛ через назогастральный зонд, а больным с тяжелыми отравлениями в 61% случаев проводили НКЛ через назоеюнальный зонд. Средняя доза использованного энтеросорбента при КЛ в сочетании с ЭС была меньше, чем при ГЭС у среднетяжелых больных на 11%, а у тяжелых - в 1,5 раза.
Объем лаважного раствора (СЭР) при НКЛ составлял от 14,1 до 18,7 л, а при ФКЛ - от 5 до 10,1 л. В среднем, расход солевого энтерального раствора при использовании НКЛ был в 2 раза больше, чем при ФКЛ.
За время проведения КЛ объем выделений из ПК составил 4,8-6,3 л, а по АК зонда во время НКЛ - 4-7,4 л. Продолжительность процедуры КЛ при средне-тяжелом отравлении составляла 3,6-4,8 ч, а при тяжелом - 4,8-5,2 ч. За этот период у больных было получено от 2,4 до 5,2 л мочи. Баланс введенной и выведенной из организма больных жидкости варьировался от 2,1 до 1,03 л.
Обращало на себя внимание уменьшение объема использования методов детоксикации крови и ФХГТ в расчете на одного больного в наблюдаемых группах. Наиболее заметно это прослеживалось в группе сочетанного использования КЛ с ЭС: объем применения ГС оказался в 1,5, МГТ - 1,7, УФГТ - 2,9, ЛГТ - 12, ЛУФГТ - 5, а ХГТ - 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе. ПД применяли только в контрольной группе при тяжелом отравлении в случаях неустойчивой гемодинамики, когда среди принятых препаратов присутствовали барбитураты.
Динамика показателей расстройств сознания при СОПФП в контрольной группе и на фоне использования МЭД представлена в таблице 22, из которой следует, что исходное состояние сознания, оцениваемое по шкале Глазго, в сравниваемых группах с учетом разделения больных по тяжести отравления статистически значимых различий не имело (р 0,05).
Темп восстановления сознания больных на фоне МЭД превосходил таковой показатель контрольной группы. Обращало на себя внимание, что при среднетя-желом отравлении довольно эффективной оказалась ГЭС, на фоне которой темп восстановления сознания больных превосходил данный показатель в контрольной группе (р 0,05) и был выше, чем в группе КЛ в сочетании с ЭС.
При тяжелых отравлениях темп восстановления сознания был наиболее высоким на фоне проведения КЛ и КЛ в сочетании с ЭС, несмотря на то, что их начинали на 4-5 ч позже, чем ГЭС и ЭД в контрольной группе. Так, к 24 часам наблюдения с момента поступления больных в отделение уровень сознания по шкале Глазго превосходил этот показатель в контрольной группе на 6,3% и 8,6% соответственно при статистически значимом различии (р 0,05) и был несколько выше, чем в группе больных с ГЭС. Период коматозного состояния у больных средней тяжести, которым применяли МЭД, был короче, чем в контрольной группе: 135 после ГЭС - в 1,8, после КЛ - 2,7 раза, а в группе после КЛ в сочетании с ЭС - 2,2 раза. При тяжелых отравлениях сокращение продолжительности комы наблюдали только в группах больных, которым применяли КЛ и КЛ в сочетании с ЭС в 3 и 2,5 раза соответственно.
В посткоматозном периоде у больных наблюдалась либо заторможенность сознания и астенический синдром, либо развивался НЛС или ХЛС.
Для объективизации процесса восстановления сознания в посткоматозном периоде при СОПФП мы анализировали частоту развития и продолжительность НЛС и ХЛС, а также продолжительность периода, в течение которого сознание восстанавливалось полностью, то есть соответствовало 15 баллам шкалы Глазго.
В таблице 22 обращает на себя внимание, что частота развития НЛС и ХЛС при среднетяжелых отравлениях была выше, чем при тяжелых. Эта особенность объясняется тем, что при среднетяжелых отравлениях чаще наблюдался первичный синдром, а при тяжелом отравлении - вторичный.
В контрольной группе НЛС был зарегистрирован у каждого пятого больного. В группе больных, получивших ГЭС при среднетяжелом отравлении, этот показатель не отличался от такового в контрольной группе, а при тяжелом отравлении он имел тенденцию к снижению. Частота НЛС в группе больных, которым проводили КЛ, в сравнении с контрольной группой и после проведения ГЭС, была ниже соответственно в 2,5 и 2,6 раза при среднетяжелых и в 3 и 2,1 раза при тяжелых отравлениях. Однако при тяжелых отравлениях отличие не имело статистической значимости. Частота развития НЛС у больных с тяжелым отравлением в группе КЛ в сочетании с ЭС была ниже, чем у больных контрольной группы и после ГЭС в 4 и в 2,7 раза соответственно при статистически значимом различии показателей (р 0,05).
В контрольной группе НЛС продолжался от 49 до 63 ч при среднетяжелых и от 21 до 42 ч при тяжелых СОПФП. После ГЭС и КЛ в изолированном виде при среднетяжелых отравлениях продолжительность НЛС сократилась в 1,9 и 2,4 раза соответственно при статистически значимом различии показателей (р 0,05), а при тяжелых - статистически значимо не отличалась от контрольной группы. После КЛ, проведенного в сочетании с ЭС, различие продолжительности НЛС из-за небольшого числа наблюдений не имело статистической значимости.
В контрольной группе ХЛС был зарегистрирован у каждого 4-го со средне-тяжелыми и у каждого 6-го больного с тяжелыми СОПФП. После ГЭС различие частоты развития ХЛС не имело статистической значимости по отношению к контрольной группе. После изолированного КЛ и его сочетания с ЭС ХЛС развивался реже в 4 и 5 раз при среднетяжелом и более чем в 4,7 и 6 раз при тяжелом отравлении в сравнении, как с контрольной группой, так и с группой, получившей ГЭС при статистически значимом различии показателей (р 0,05).
Влияние кишечного лаважа на водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние и газы крови при острых пероральных отравлениях психофармакологическими препаратами
Во время КЛ через кишечник пациентов проходило от 4,2 до 20 л солевого энтерального раствора, поэтому мы проанализировали некоторые показатели водно-электролитного гомеостаза больных с тяжелыми отравлениями ПФП. В таблице 41 представлено состояние некоторых показателей водно-электролитного обмена, КОС и газов крови при отравлениях Ат, барбитуратами и сочетанном отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами.
Из таблицы 41 видно, что после КЛ наблюдалось снижение гематокрита на 20-30% и устранение дефицита объема циркулирующей крови. Содержание натрия и калия в плазме существенно не изменялось. При исходно отмечавшемся метаболическом ацидозе крови происходила его коррекция за счет уменьшения дефицита буферных оснований (BE) на 12,8-49,1%.
Обращала на себя внимание разнонаправленная динамика значений парциального давления кислорода венозной крови после КЛ. У больных с отравлениями Ат и смесью фенотиазинов с бензодиазепинами отмечалось снижение рОг на 12,1%) и 5,6% соответственно, а при отравлении барбитуратами этот показатель оказался выше исходного на 16,4%.
Одновременное исследование газового состава артериальной и венозной крови у 31 больного с тяжелым отравлением лепонексом, результаты которого представлены в таблице 42, показало, что исходно отмечались гипоксемия и ги-покапния.
После сеанса КЛ наблюдалось повышение р02на 3,4% при увеличении pad в 1,8 раза (р 0,05) и разницы парциального давления кислорода в артериальной и венозной крови в 1,9 раза (р 0,05), а углекислого газа - на 22,5%. Наблюдавшаяся динамика газового состава свидетельствовала об улучшении оксигенации артериальной крови, повышении утилизации кислорода и доли аэробного метаболизма клеток.
В таблице 43 представлена динамика показателей, влияющих на водный баланс крови и зависящих от его состояния, у 122 наблюдавшихся больных с тяжелыми СОПФП до и после КЛ.
Из таблицы 43 видно, что результаты исследования уровня в крови электролитов (ионизированной формы), осмоляльности, гематокрита, среднего объема эритроцита (MCV) до и после К Л распределились на 3 группы: в одной из них количественные значения понижались, в другой - оставались без изменений, а в третьей группе - повышались. Концентрация ионов хлора в крови только понижалась в диапазоне референтного значения.
В 16,4% случаев при исходно нормальном содержании натрия в плазме крови имело место некоторое снижение его концентрации после КЛ, в 59,8% - его содержание не изменялось. В 23,8% исходное содержание натрия в плазме больных было ниже нормального значения, а после КЛ повысилось на 6,1% (р 0,05), достигнув нормы.
В 9% случаев при исходно нормальной концентрации калия в плазме крови имело место ее снижение на 5,7-11,4% (р 0,05), а в 23,8% после КЛ она не изменялась. В 67,2% случаев у больных до начала КЛ отмечалась гипокалиемия (— 17,1%), после КЛ уровень калия в плазме крови повышался на 27,6% и «входил» в диапазон референтного значения.
Концентрация ионов кальция в 22 % с уровня нижней границы референтного значения снизилась после КЛ на 37,1% (р 0,05), в 19,8%) оставалась без изменений, а в 58,2% при исходно сниженном уровне повышалась в 1,9 раза при статистически значимом различии (р 0,05).
Концентрация ионов магния в крови в 17,2% случаев при исходно нормальном уровне после КЛ имела тенденцию к уменьшению (р 0,05), в 23,8% не изменялась, а 59% случаев при исходно сниженном уровне в 3,2 раза повышалась в 2,7 раза при статистически значимом различии с исходным показателем (р 0,05).
Осмоляльность плазмы крови при значениях 279,7±1,4 мОсм/кг после К Л оставалась стабильной, а при исходном значении выше 288 мОсм/кг, которое наблюдалось в 21,3% случаев, снижалась после КЛ на 3,1%). При исходном уровне 271,3±3,1 мОсм/кг, наблюдавшимся в 42,1% случаев, осмоляльность плазмы крови повышалась после К Л на 5,3%. В обоих случаях различия с исходными показателями были статистически значимыми (р 0,05).
Гематокрит, имевший исходные значения 36,5±1,6 %, не претерпевал существенных изменений после КЛ. В 61,5% наблюдений, когда он был выше 41,5%), отмечалось его снижение после КЛ на 15,9%. В 15,5% случаев, когда гематокрит был исходно ниже нормы, он повышался на 13,6% после КЛ до нормального уровня. Величина, на которую понижался или повышался гематокрит после КЛ в наблюдаемых случаях, имела статистическую значимость (р 0,05).
В 40,2% наблюдений MCV величиной 84,8±0,8 фл после КЛ оставался без изменений, при значениях более 89 фл, наблюдавшихся в 28,7%, уменьшался до 84,9-86,9 фл (р 0,05). В 31,1% наблюдений MCV с 82,9 фл увеличивался после КЛ до 86,1-88,1 фл (р 0,05), оставаясь в диапазоне референтного значения.
Таким образом, наше исследование показало, что КЛ не оказывал существенного влияния на изучаемые параметры, исходно занимавшие среднее положение в диапазоне референтных значений. В то же время, их максимально высокие или максимально низкие значения после КЛ «стремились» к среднему уровню.
В таблице 44 представлены значения КОС крови до и после КЛ при тяжелых СОПФП.
Из таблицы 44 видно, что до КЛ в 35% наблюдений отмечалось смещение рН в кислую зону, в 28,7% был зарегистрирован дефицит оснований, в 31,1% -недостаток бикарбоната и в 32,8% - избыток лактата. Такие показатели КОС свидетельствовали о наличии метаболического ацидоза у 1/3 больных с тяжелыми СОПФП. После КЛ концентрация лактата в крови снизилась в 3,6 раза и стала нормальной, содержание бикарбоната повысилось 1,3 раза, дефицит оснований уменьшился в 5,7 раза, рН крови повысился до нормального значения. Такая динамика показателей после КЛ имела статистическую значимость (р 0,05) и свидетельствовала об устранении метаболического ацидоза.
Наряду с этим, у 25,4% больных исходно отмечалось повышенное содержание бикарбоната в крови. После КЛ его уровень снизился на 13,6% (р 0,05) до нормального значения. У остальных больных показатели КОС были в пределах нормы и после КЛ существенно не изменялись.
Сравнительная характеристика результатов патоморфологического исследования в контрольной группе и после кишечного лаважа при отравлениях психофармакологическими препаратами
У больной 52 лет, умершей в токсикогенной стадии тяжелого острого отравления ПФП во время проведения КЛ, мы наблюдали в просвете тонкой кишки большое количество бесцветной прозрачной, несколько вязкой жидкости. Отмечалась бледность слизистой оболочки и серозных покровов кишки. Морфология подвздошной кишки в токсикогенной стадии отравления ПФП представлена на рисунке 6. При гистологическом исследовании было обнаружено истончение стенки всех ее слоев: слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, а также сосудов и их малокровие.
У 3 умерших на 7-е, 23-и и 34-е сутки после КЛ каких-либо патологических изменений в кишечнике обнаружено не было. Морфология подвздошной кишки в соматогенной стадии отравления ПФП на 34-е сутки представлена на рисунке 7.
У женщины 78 лет, умершей через 2 суток после КЛ, на аутопсии были выявлены выраженные патологические изменения в подвздошной кишке, характерные для неокклюзионного инфаркта кишечника (НИК) с мозаичным поражением фрагментов протяженностью от 7 до 13 см с кольцевидными и полосчатыми темно-красными кровоизлияниями. Стенка кишки в этих зонах была отечна, слизистая по гребням складок истончена. При гистологическом исследовании выявлены очаговые расстройства кровообращения в стенке кишки: в венах подслизистой основы фибриновоэритроцитарные тромбы, очаговые некрозы слизистой оболочки (см. рис. 8). В мышечной оболочке отмечались дистрофические изменения миоцитов (фуксинофильная дегенерация) и контрактуры, выявляемые при окраске пикрофуксином по Ли (см. рис. 9).
У мужчины 42 лет, которому не применяли КЛ, умершего на 9 сутки после отравления СОПФП от пневмонии, на аутопсии и при гистологическом исследовании также была картина НИК (см. рис. 10, 11).
У всех умерших отмечалось поражение печени и у 8 из 10 поджелудочной железы. По масштабам поражения изменения были очаговые и диффузные. Во всех наблюдениях был выявлен жировой гепатоз различных вариантов: мелкокапельный, крупнокапельный и смешанный (см. рис. 12). Стеатоз и стеатогепатит был наиболее частой находкой на аутопсии умерших от острых отравлений ПФП (особенно лепо-нексом и финлепсином) [103]. Для поджелудочной железы характерными изменениями были интерстициальный склероз и липоматоз (см. рис. 13). У пациентов, как получивших КЛ, так и без него в подвздошной кишке обнаруживались одинаковые признаки происходивших при жизни патологических процессов - НИК.
При этом были исключены всевозможные причины сегментарных некрозов кишки (спайки, опухоли, травмы, тромбозы магистральных брыжеечных сосудов и др.). Таким образом, настоящее исследование не выявило какие-либо патомор-фологические различия в контрольной и наблюдаемой группах, что может свидетельствовать об отсутствии негативного воздействия КЛ на морфологическое состояние внутренних органов.
Резюме
Анализ причин осложнений КЛ показал, что они были связаны с мероприятиями по обеспечению процесса введения раствора внутрь и продвижения его в естественном направлении в объеме, достаточном для тщательного очищения кишечника. Само по себе промывание кишечника раствором, изоионичным химусу и изоосмотичным плазме крови, вызывало только позитивные эффекты (главы III-VI). Усовершенствование средств и методических решений, представленное в данной работе, способствовало существенному сокращению частоты осложнений и повышению эффективности КЛ, что отразилось на улучшении результатов лечения больных.
Использование новых модификаций КЛ - ФКЛ и БКЛ позволило, с одной стороны, расширить показания путем применения его не только у крайне тяжелых, как это было ранее, но также у среднетяжелых больных, и не только в токси-когенной, но и в соматогенной стадии острых отравлений. С другой стороны, способствовало снижению частоты травматических повреждений органов ЖКТ во время зондирования тонкой кишки с 7,1 до 1,3% [97].
Новая модификация солевого раствора, изоосмотичного плазме крови, позволила сократить частоту случаев гипергидратации организма после КЛ с 29 до 1,2% [97]. Четкое соблюдение показаний в выборе той или иной модификации КЛ в зависимости от тяжести состояния больного и выполнение методических рекомендаций позволяют сократить число осложнений КЛ до минимума.
