ОДНОПОРТОВЫЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ И ВИДЕОЛАПАРОЛИФТИНГОВЫЕ АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ Иванов Вадим Витальевич

Содержание к диссертации

Введение

2 Обзор литературы

2.1 Исторические вехи возникновения лапароскопии 13

2.2 Применение лапароскопии в современной хирургии 14

2.3 Применение отклоненной оптики с инструментальным каналом

2.4 Единый лапароскопический доступ 20

2.5 Безгазовая лапароскопия (лапаролифтинг), как альтернатива напряженному пневмоперитонеуму

2.6 Лапароскопический доступ через естественные отверстия организма

2.7 Осложнения при лапароскопии 31

2.8 Одноразовые порты доступа и инструменты в лапароскопии 34

2.9 Боль, способы оценки боли, определение степени тяжести операционной травмы

2.10 Применение УЗ-диагностики для предоперационного обсле- 38

дования, выявления и прогнозирования интра- и послеоперационных осложнений

3 Материалы и методы исследований 39

3.1 Материалы и объекты исследований 44

3.2 Разработка инновационных методик лапароскопического дотупа, лапароскопических операций, хирургического инструментария для лапароскопии и миниинвазивных хирургических операций

3.2.1 Разработка алгоритма и набора инструментов для проведения лапароскопических операций при однопрокольном доступе методикой инструментального канала

3.2.2 Разработка методики и набора инструментов для проведения лапароскопических операций при однопрокольном доступе технологией инструментальной щели (многоразовый и одноразовый варианты)

3.2.3 Разработка алгоритма и набора инструментов для проведения лапароскопических операций технологией единого лапароскопического доступа (многоразовый и одноразовый варианты)

3.2.4 Разработка методики и набора инструментов для проведения лапароскопических операций при однопрокольном доступе технологией лапаролифтинга (многоразовый и одноразовый варианты)

3.3 Сравнительная эффективность однотроакарных, ЕЛД и лапаролифтинговых методик доступа у мелких домашних живот ных при плановых операциях на половых органах мелких до 3 машних животных

3.3.1 Эффективность лапароскопических технологий при диагностической видеолапароскопии органов брюшной полости при плановых операциях (на примере видеоассистированной ова-риогистерэктомии)

3.3.2 Эффективность методик лапароскопического и лапаролифтингового доступа при диагностике интраоперационных повреждений органов брюшной полости

3.4 Видеолапароскопические, видеолапароскопически ассистированные, видеолапаролифтинговые операции на матке, поло

вых железах

3.4.1 Эффективность ВЛС, видеолапароскопически ассистированных, ВЛЛ операций на матке

3.4.2 Эффективность лапароскопически-ассистированных и лапаролифтинговых способов введения жидких субстанций у кошек и сук (искусственное осеменение, пересадка эмбрионов)

3.4.3 Особенности однопрокольной ВЛС ОГЭ и лапаролифтинговой ОГЭ у хорих, крольчих

3.4.4 Эффективность ВЛС и лапаралифтинговой кастрации крип- 171 торха

3.4.5 Эффективность ВЛС, лапароскопически ассистированной и 188 лапаролифтинговой вазэктомии

3.4.6 УЗИ для предоперационного обследования, выявления и про- 202 гнозирования интра- и послеоперационных осложнений

3.5 Оценка усовершенствованных и новых технологий видеола- 207 пароскопических и лапаролифтинговых операций

3.6 Внедрение ветеринарную хирургическую практику новых мини-инвазивных операций и новых инструментов в производство

4 Обсуждение результатов 260

5 Заключение 271

6 Практические предложения 280

7 Реализация результатов исследования 281

8 Перспективы использования результатов исследования

9 Список сокращений и условных обозначений

10 Список литературы

• Применение отклоненной оптики с инструментальным каналом
• Разработка инновационных методик лапароскопического дотупа, лапароскопических операций, хирургического инструментария для лапароскопии и миниинвазивных хирургических операций
• Разработка методики и набора инструментов для проведения лапароскопических операций при однопрокольном доступе технологией лапаролифтинга (многоразовый и одноразовый варианты)
• Эффективность ВЛС, лапароскопически ассистированной и 188 лапаролифтинговой вазэктомии

Введение к работе

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной ветеринарной хирургической науки является внедрение новых малотравматичных технологий в повседневную практику ветеринарного врача. Вопросы уменьшения травматичности оперативных вмешательств и повышения их безопасности всегда были ключевыми в хирургии (Семёнов Б.С, Стекольников А.А., Высоцкий Д.И., 2003; Медведева Л.В., 2007; Тимербулатов В.М., 2011; Позябин С.В. 2009, 2012; Стекольников А.А., Веремей Э.И., 2016; Monnet, E, 2003; Frhlich C., 2008; Fransson B.A., 2011).

Оперативное вмешательство всегда сопровождается значительным повреждением тканей организма, связанной с необходимостью доступа к оперируемому органу, достаточной его мобилизацией, самого оперативного приема и закрытия операционной раны. При обширном лапаротомном доступе степень травматичности может превышать таковую при непосредственной работе на оперируемом органе и негативно отражаться на результатах операции. За последние десятилетия в ветеринарной хирургии произошли революционные преобразования, которые, в первую очередь, были связаны с развитием и внедрением новых минимально инвазивных методик (Семёнов Б.С, Стекольников А.А., Высоцкий Д.И., 2003).

Широкое развитие получили хирургические приемы, позволяющие оперировать, используя различные варианты операционного доступа: естественные пути, небольшие разрезы (инцизионные вмешательства) и проколы брюшной стенки (пункционные вмешательства).

Одним из основных направлений развития пункционного вмешательства стал видеолапароскопический способ оперирования, который получил заслуженное признание в ветеринарной хирургии (Уша Б.В., 1967; Ваньков В.А., 2011; Тимофеев С.В., 2011; Лапшин А.Н., 2013; Mayhew, P.D., 2009). На фоне серьезной научной, технической и коммерческой поддержки лапароскопическая технология получила не только стремительное развитие, но и стала предметом серьезного всестороннего изучения за рубежом и в России.

Достоинством комбинированной (ассистированной) методики стала возможность сочетания преимуществ открытых и видеолапароскопических операций. Комбинации технологий стали стратегически важными вопросами, определяющими развитие современной хирургии (Егиев В.Н., 2001; Тимофеев С.В., 2011; Duke T., 1996; Gower S., 2008; Rawlings C.А., 2011).

Исследованию возможностей лапароскопических операций из пункцион-ных доступов в ветеринарной хирургии мелких домашних животных посвящено небольшое количество экспериментальных и клинических исследований, как при плановых, так и при неотложных операциях. При этом, основное внимание, как правило, уделяется высокотехнологичным эндовидеохирургическим вмешательствам.

Суть видеолапароскопических ассистированных операций заключаются в том, что интраперитонеально проводится поиск, затем мобилизация, эвентера-ция и эвакуация удаляемого органа, а основная часть операции проводится за

пределами брюшной полости или через небольшой лапаротомный разрез.

Существуют категории животных, у которых возможность лапароскопической операции подвергается сомнению из-за такого фактора как напряженный пневмоперитонеум. К этим категориям, в частности, относятся животные препубертантного возраста, старые, больные тяжелыми сопутствующими заболеваниями животные и ряд других (Баранов Г.А., 2009; Шумаков Н.И., 2014; Duke T., 1996; Zhang J.T.et al., 2009). Показания к применению лапароскопических хирургических методик у таких животных, выбор варианта и техники вмешательства продолжают активно обсуждаться.

С целью устранения инвазивного фактора напряженного пневмоперито-неума в медицине создано более пятнадцати систем для безгазовой лапароскопии, однако ни одна из них полностью не отвечает требованиям хирургов (Давлиев М.К., 2001; Касумьян С.А., 2009). Известные конструкции лапаро-лифтов громоздки, не рассчитаны на применение в ветеринарии, чрезмерно травмируют брюшную стенку, повреждая мышцы и париетальную брюшину, ограничивают свободу движений, для перемещения в направлении другого органа, требуется демонтаж и повторная установка конструкции (Fransson B.A., 2011).

Учитывая изложенное, мы посчитали возможным улучшить существующие видеолапароскопические вмешательства и разработать новые инструменты, порты доступа, методики операций, лишенные отмеченных недостатков при выполнении наиболее востребованных плановых лапароскопических операций.

Цель исследования - разработать современную концепцию применения операций с использованием видеолапароскопических и видеолапаролифтинго-вых ассистированных методик в плановой ветеринарной хирургии мелких домашних животных.

Задачи исследования:

1. Определить возможность применения однопортовых видеолапароскопических и видеолапаролифтинговых ассистированных вмешательств в качестве минимально инвазивной альтернативы традиционным мультипортовым видеолапароскопическим операциям.

2. Обосновать целесообразность применения и уточнить область использования предлагаемых технологий видеолапароскопических и видеолапа-ролифтинговых ассистированных операций.

3. Разработать технику хирургического вмешательства для «безгазовой» (лапаролифтинговой) лапароскопической операции.

4. Усовершенствовать технику лапароскопических операций по методике единого доступа и определить область ее применения в хирургии мелких домашних животных.

5. Изучить эффективность, инвазивность, выраженность послеоперационной боли, частоту осложнений операций, выполненных по однопроколь-ной методике «инструментальной щели», методике единого доступа и однопро-кольной лапаролифтинговой методике.

6. Определить эффективность лапароскопии в диагностике ятроген-ных повреждений органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.

7. Установить показания к конверсии в зависимости от выявленной патологии при диагностической лапароскопии.

8. Провести анализ особенностей течения и длительности послеоперационного периода у животных при выполнении оперативных вмешательств в условиях напряженного пневмоперитонеума, щадящего пневмоперитонеума и с использованием лапаролифтинга (изопневматический режим).

9. Обосновать необходимость применения ультразвукового метода исследования при предоперационном обследовании, выявлении и прогнозировании послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования.

Впервые в России для лапароскопических операций у животных применена однотроакарная методика с использованием лапароскопа с инструментальным каналом и разработанного автором набора инструментов к данной методике.

Предложена новая методика инструментальной щели для плановых видеолапароскопических и лапаролифтинговых операций у мелких домашних животных. На основе методики инструментальной щели разработан способ овариогистерэктомии у мелких домашних животных (патент на изобретение РФ № 2503419 от 26.09.12 г.).

Разработаны пошаговые алгоритмы применения хирургических технологий инструментального канала, единого лапароскопического доступа, инструментальной щели в условиях щадящего пневмоперитонеума и лапаролифтинга.

Разработаны новый порт лапароскопического доступа для технологии единого лапароскопического доступа (патент на изобретение № 146326 от 08.11.2014 г.) и методика лапароскопической операции с его использованием. Доказана безопасность выполнения вмешательств по методике единого лапароскопического доступа при условии соблюдения выработанных рекомендаций.

Разработан и предложен новый принцип лапаролифтинговых операций (однопрокольный лапаролифтинг) с минимальным объемным усечением внут-рибрюшного пространства за счёт конструктивных особенностей разработанного лапаролифтингового устройства для этих операций (патент на изобретение № RU 2578355 C1, приоритет 11.03.2015г.).

Предложена новая методика выполнения лапароскопии щадящего пнев-моперитонеума и лапаролифтинга, позволяющая выполнять диагностические и оперативные вмешательства с учётом конституциональных особенностей и возрастных особенностей животного.

Проведено клиническое обоснование применения миниинвазивных операций в хирургии органов брюшной полости, разработан способ расчета технической сложности этапов плановых хирургических вмешательств, определены факторы и условия, усложняющие выполнение этих операций.

Разработана методика оценки степени повреждения брюшной стенки во время выполнения диагностической лапароскопии и плановых оперативных

вмешательствах у мелких домашних животных.

Впервые при операциях на мелких домашних животных применены одноразовые порты доступа и полностью одноразовые наборы инструментов («одноразовая лапароскопия») в технологиях инструментальной щели, единого лапароскопического доступа, лапаролифтинга. Рассчитана экономическая эффективность использования одноразовых портов.

Впервые предложен алгоритм профилактики, определены ультразвуковые маркеры ранних и поздних послеоперационных осложнений с помощью ультразвукового пред- и послеоперационного обследования.

Практическая значимость работы заключается в расширении существующих знаний о значении и области применения операций с использованием ассистированной видеолапароскопии и видеолапаролифтинга.

Однопрокольные, однопортовые видеолапароскопические низкогазовые и видеолапаролифтинговые (безгазовые) ассистированные операции могут быть рассмотрены как менее инвазивный вариант традиционных мультипортовых лапароскопических операций при овариогистерэктомии, овариоэктомии, кастрации крипторха, гастропексии и других хирургических манипуляциях.

Разработанные оригинальные методики могут осуществляться одноразовым набором инструментов, что важно для защиты от загрязнения возбудителями инфекции, обеспечении инфекционной безопасности хирурга и животного, оперативности подготовки и простоты эксплуатации, уменьшении расходов на дезинфекцию и стерильное хранение.

После введения порта доступа, а также и после основного этапа операции (перед закрытием брюшной стенки) обязательна ревизия брюшной полости, а до операции и в раннем послеоперационном периоде – ультразвуковой скрининг органов брюшной полости.

Экономическое преимущество вышеуказанных новых оперативных вмешательств выражается в снижении числа необходимых инструментов, снижении расхода шовного и перевязочного материала, углекислого газа, увеличения ресурса работы (на количество операций) лапароскопической аппаратуры.

Предлагаемые методики позволяют специалистам, осваивающим оперативные вмешательства, овладевать методикой лапароскопических операций в минимальные сроки.

Внедрены операции с использованием однопортового доступа в практику работы 114 хирургических отделений (без учета филиалов) ветеринарных клиник Москвы, Московской области, Казани, Челябинска, Самары, Нижнего Новгорода, Саратова, Тюмени, Тольятти, Краснодара, Красноярска, Украины, Белоруссии, Казахстана и др.

Освоен промышленный выпуск лапароскопического инструмента и портов лапароскопического доступа пятью производственными предприятиями России.

Методология и методы исследования. Методические подходы в решении поставленных задач диссертационного исследования основаны на литературном поиске, посвященном обоснованию актуальности, цели и задач иссле-

дования, анализа данных отечественных и зарубежных публикаций по тематике исследования.

Материал исследований составили плановые ассистированные лапароскопические операции, выполненные новыми миниинвазивными методами -однопрокольным (однотроакарным), однопортовым (единый лапароскопический доступ) и лапаролифтинговым способами.

Для достижения основной цели диссертационной работы, теоретического обоснования хирургических вмешательств и применения средств для их осуществления были использованы адекватные методические приемы, доступные и сертифицированные методы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные новые методики, устройства, инструменты для проведения однопрокольных, однопортовых видеоассистированных лапароскопических, лапаролифтинговых операций позволяют осуществлять наиболее востребованные в хирургии мелких домашних животных операции минимально инвазивно.

2. Способ «инструментальной щели» в лапароскопическом и лапаро-лифтинговом вариантах для оперативного вмешательства в ветеринарной практике является эффективным методом хирургического доступа.

3. Методика единого лапароскопического доступа наиболее результативна с использованием нового порта доступа.

4. Однопортовые видеолапароскопические, видеолапаролифтинговые ассистированные вмешательства с одноразовым и многоразовым вариантом наборов инструментов обладают экономическим и клиническим эффектом, которые коррелируют со степенью технической сложности каждого этапа вмешательства.

5. Минимальное количество этапов лапароскопической ассистирован-ной операции возможно при использовании методики инструментальной щели с портом доступа - манипулятором.

6. Ультразвуковой метод диагностики выявления ятрогенных травматических повреждений в сочетании с лапароскопическим методом надежен и достоверен.

Апробация результатов исследования. Результаты проведенных исследований доложены на: Семинаре ветеринарных врачей Кировской области (12 ноября 2010 года); Санкт-Петербургской ветеринарной конференции по визуальной диагностике (19-20 октября 2012 г.); конференции Ярославльского ветеринарного общества (16-17 июля 2012 г.); Челябинского ветеринарного общества (9 декабря 2012 г.); Уральской академии ветеринарной медицины (10 декабря 2012 г.); ХХI Московском международном ветеринарном конгрессе (20 -22 апреля 2013 г.); Учебно-практическом семинаре «Актуальные вопросы ветеринарии», посвященном «100-летию со дня основания Симбирской ветеринарной амбулатории (5 июля 2013 г.); хирургической конференции Поволжского ветеринарного общества (30 марта 2012 г., 5-6 декабря 2013 г.); Санкт-Петербургской ветеринарной хирургической конференции (21-22 февраля 2014г.); Первой открытой конференции ВетЭндоШколы VESK (Карл Шторц)

в честь 5-летия (30 октября 2015 г., Москва); Конференции по эндоскопической хирургии московского государственного университета пищевых производств (20-21 апреля 2016 г., Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 12- в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 3 патента на изобретения и выпущены 3 учебно-методических пособия, 2 монографии.

Объем и структура работы. Содержание диссертации изложено на 347 страницах машинописного текста (без учета приложений), состоит из введения, результатов собственных исследований, заключения, практических предложений, рекомендаций производству, приложений. Библиографический указатель включает 173 отечественных и 346 иностранных источников. Работа иллюстрирована 123 таблицами и 77 рисунками.

Применение отклоненной оптики с инструментальным каналом

Экономическое преимущество вышеуказанных новых оперативных вмешательств выражается в снижении числа необходимых инструментов, снижении расхода шовного и перевязочного материала, углекислого газа, увеличения ресурса работы (на количество операций) лапароскопической аппаратуры.

Предлагаемые методики позволяют специалистам, осваивающим оперативные вмешательства, овладевать методикой лапароскопических операций в минимальные сроки.

Внедрены операции с использованием однопортового доступа в практику работы 114 хирургических отделений (без учета филиалов) ветеринарных клиник Москвы, Московской области, Казани, Челябинска, Самары, Нижнего Новгорода, Саратова, Тюмени, Тольятти, Краснодара, Красноярска, Украины, Белоруссии, Казахстана и др.

Освоен промышленный выпуск лапароскопического инструмента и портов лапароскопического доступа пятью производственными предприятиями России.

Методология и методы исследования. Методические подходы в решении поставленных задач диссертационного исследования основаны на литературном поиске, посвященном обоснованию актуальности, цели и задач исследования, анализа данных отечественных и зарубежных публикаций по тематике исследования.

Материал исследования составили плановые ассистированные лапароскопические операции, выполненные новыми миниинвазивными методами - одно-прокольным (однотроакарным), однопортовым (единый лапароскопический доступ), лапаролифтинговым способами.

Для достижения основной цели диссертационной работы, теоретического обоснования хирургических вмешательств и применения средств для их осу 10 ществления были использованы адекватные методические приемы, доступные и сертифицированные методы. Подробное описание методологии и методов проведения исследований отражены в главе «Материалы и методы».

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанные новые методики, устройства, инструменты для проведения однопрокольных, однопортовых видеоассистированных лапароскопических, лапаролифтинговых операций позволяют осуществлять наиболее востребованные в хирургии мелких домашних животных операции минимально инвазив-но. 2. Способ «инструментальной щели» в лапароскопическом и лапаролиф-тинговом вариантах для оперативного вмешательства в ветеринарной практике, является эффективным методом хирургического доступа. 3. Методика единого лапароскопического доступа эффективна с использованием нового порта доступа. 4. Однопортовые видеолапароскопические, видеолапаролифтинговые ассистированные вмешательства с одноразовым и многоразовом вариантом наборов инструментов экономически эффективны и коррелируют со степенью технической сложности каждого этапа вмешательства. 5. Минимальное количество этапов лапароскопической ассистированной операции возможно методикой инструментальной щели с портом доступа -манипулятором. 6. Ультразвуковой метод диагностики выявления ятрогенных травматических повреждений в сочетании с лапароскопическим методом надежен и достоверен. Апробация результатов исследования. Основные положения, выводы и практические предложения, изложенные в диссертационной работе, отвечают цели и задачам работы, логически вытекают из емкого фактического материала, подтверждаются большим объемом клинических, гематологических, рентгеновских, компьютерно-томографических, ультразвуковых, гистологических исследо 11 ваний, проведенных на современном уровне со статистической обработкой полученных данных. Результаты проведенных исследований доложены на: - Семинаре ветеринарных врачей Кировской области (12 ноября 2010года), - Санкт-Петербургской ветеринарной конференции по визуальной диагностике (19-20 октября 2012 г.); - Конференции Ярославльского ветеринарного общества (16-17 июля 2012 г.); -Хирургической конференции Поволжского ветеринарного общества (30 марта 2012 г., 5-6 декабря 2013 г.); - Конференции Челябинского ветеринарного общества (9 декабря 2012 г.); - Конференции Уральской академии ветеринарной медицины (10 декабря 2012 г.); - ХХI Московском международном ветеринарном конгрессе (20-22 апреля 2013 г.); -Учебно-практическом семинаре «Актуальные вопросы ветеринарии», посвященном «100-летию со дня основания Симбирской ветеринарной амбулатории (5 июля 2013 г.); - Санкт-Петербургской ветеринарной хирургической конференции (21-22 февраля 2014 г.); - Первой открытой конференции ВетЭндоШколы VESK (Карл Шторц) в честь 5-летия (30 октября 2015 г., Москва); - Конференции по эндоскопической хирургии Московского государственного университет пищевых производств (20-21 апреля 2016 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 12 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. В ходе исследования автором получены 3 патента на изобретение: РФ № 2503419 от 26.09.2012 г. «Способ овариогистер-эктомии у кошек, хорьков с видеолапароскопическим контролем»; РФ № 146326 от 08.11.2014 г. «Троакар для единого лапароскопического доступа»; патент на изобретение РФ № 2578355 C1, приоритет 11.03.2015г. «Способ лапароскопии и инструмент для его осуществления (варианты)». Выпущено 3 учебно-методических пособия, 2 монографии.

Объем и структура работы. Содержание диссертации изложено на 367 страницах машинописного текста (без учета приложений), состоит из введения, результатов собственных исследований, заключения, практических предложений, рекомендаций производству. Библиографический указатель включает 173 отечественных и 346 иностранных источников. Работа иллюстрирована 123 таблицами и 77 рисунками.

Личный вклад автора. Автор исследования являлся одним из инициаторов, идеологом и организатором внедрения технологии операций с использованием видеолапароскопического однопортового доступа в практическую хирургическую работу ветеринарных клиник России и зарубежья. Им сформулирована цель, определены задачи данного исследования, обобщен опыт и обоснована тактика применения операций с использованием миниинвазивных доступов при плановых операциях на органах брюшной полости. Автор предложил оригинальные модификации оперативного вмешательства однопортового видеолапароскопического и видеолапаролифтингового доступа у мелких домашних животных разработал порты доступа и инструменты оригинальной конструкции.

Разработка инновационных методик лапароскопического дотупа, лапароскопических операций, хирургического инструментария для лапароскопии и миниинвазивных хирургических операций

Использование ультразвукового исследования брюшной полости как простого, доступного, неинвазивного, не связанного с лучевой нагрузкой позволило значительно улучшить диагностику внутрибрюшных осложнений, – таких как ге-моперитонеум, развитие острой кишечной непроходимости. В то же время, начало диагностического поиска с ультрасонографии более предпочтительно экономически. Диагностировать ранние внутрибрюшные осложнения практически всегда представляет значительные трудности [44].

Общий прогресс хирургической науки и исплользование лапароскопических методов оперативных вмешательств позволили снизить количество осложнений со стороны послеоперационных ран. Федоров А.В. и совт. (2012), указывают на обязательность лапароскопического осмотра органов брюшной полости до основного оперативного вмешательства и важность использовании лапароскопической ревизии (повторной лапароскопии) перед ушиванием отверстия доступа [159].

Разработка щадящих, малотравматичных методов оперативного доступа снижают риски осложнений и повышают эффективность операций. Успех любой операции в известной степени обусловлен способом и инвазивностью оперативного оперативного доступа, что позволяет во многом избежать осложнений ин-тра- и послеоперационном периодах [32, 98, 105, 386, 392, 439].

Одним из послеоперационных осложнений, является образование послеоперационных троакарных грыж, по данным отечественной и зарубежной литературы, приблизительно в 1–6% случаев [35,113, 304, 423].

Одной из причин грыж является – большой размер отверстия доступа, в области раны брюшная стенка теряет свою прочность.

Корреляция размеров порта с частотой возникновения грыж: троакарные грыжи возникают в 0,23% случаев в месте установки 10 мм порта, в 1,9% случаев – на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев – на участке 20 мм порта [35].

На важность малоинвазивной техники доступа, которая является основой предупреждения внутрибрюшных послеоперационных осложнений, указывают многие авторы [105, 173, 235, 254, 311, 448]. Количество осложнений на этапе формирования пневмоперитонеума, находятся в пределах от 4 до 14% [10, 16, 207, 285, 311, 353]. Выявлено до 3% тяжелых осложнений, средней и легкой степени тяжести – до 5%, случаи летальности характеризуются величиной до 0,5% от количества тяжелых осложнений [44, 320, 413]. Наблюдаются следующие осложнения: кровотечение из поврежденных сосудов брюшной стенки и внутренних органов, подкожная эмфизема, пневматоз сальника, газовую эмболию, повреждение органов брюшной полости [495, 514]. При угрозах интраоперационных осложенений практикуется переход лапароскопической операции в лапаротомную [136, 143, 206, 254, 269, 332, 334].

Описано осложнение отдаленного послеоперационного периода - недержание мочи у сук из-за расслабления уретрального сфинктера (гормональная недостаточность), которое корректируют введением коллагена в парасфинктерную клетчатку или гормональной корректирующей терапией [181, 365, 498].

Многие авторы указывают на необходимость тренингов и мастер-классов для освоения новых методик, дающих меньший процент осложнений [340, 364, 394]. 2.8 Одноразовые порты доступа и инструменты в лапароскопии Процесс очистки, дезинфекции и стерилизации хирургических инструмен тов занимает много времени, требует расходных материалов, специального обо рудования и дополнительного обслуживающего персонала. Биологические части цы и микроорганизмы, оседаемые при операциях на инструментах невозможно безупречно смыть. Преимущества стерильных одноразовых инструментов в хи рургии не вызывает сомнений (защита от загрязнения возбудителями инфекции, обеспечение инфекционной безопасности хирурга и животного, оперативность подготовки и простота эксплуатации, уменьшение расходов на дезинфекцию и стерильное хранение) [165]. Такими инструментами, в лапароскопии, являются одноразовые пластиковые порты доступа (троакары, порты единого доступа), за патентованные и выпускаемые известными зарубежными фирмами производителями (Ackermann, Microline, VECTEC, COVIDIEN и др.) [334]. 2.9 Боль, способы оценки боли, определение степени тяжести операционной травмы Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain – IASP) дает следующее официальное определение боли: «Неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, ассоциирующееся с реальным или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в связи с таким повреждением».

Разные методики определения интенсивности боли в медицине основаны на субъективной оценке самого больного, обычно в виде шкалы: визуально-аналоговая шкала, цифровая рейтинговая шкала, вербальная рейтинговая шкала (ВРШ). Оценка боли самими пациентами зависит от разных факторов и может давать неоднозначные результаты [117, 160, 284].

Медицинскими хирургами экспериментально подтверждено, что причиной послеоперационной болевой реакции в верхней части груди и спины является перерастяжение и раздражение диафрагмального нерва [228, 318, 330].

У животных о наличии послеоперационной боли судят по косвенным признакам (подвижность, реакция зрачков, скрежет зубами, учащение дыхания и сердцебиения) [362, 415], располагая их значения в ранжированной шкале, обычно в пределах 4-х-5-ти баллов [174, 210, 236, 256, 292, 296].

Разработка методики и набора инструментов для проведения лапароскопических операций при однопрокольном доступе технологией лапаролифтинга (многоразовый и одноразовый варианты)

Лапароскопические вмешательства выполнялись в специально оборудованных операционных под наркозом.

Первичное вхождение в брюшную полость методом Хассона [289] (в случае использования порта единого доступа и лапаролифтинговых операциях): выполнялся разрез кожи брюшной стенки длиной 5-18 мм (в зависимости от диаметра троакара) по белой линии; через кожный разрез зажимом типа «москит» расслаивался апоневроз без вскрытия брюшной полости; атраматической иглой прошивалась толща брюшной стенки, осуществлялась тракция «вверх» за лигатуру; с помощью скальпеля № 11 вскрывалась брюшина; не меняя положения руки, приподнимающей брюшную стенку, разрез вводился порт единого доступа или лапаролифт; удостоверившись в правильном расположении троакара, начиналась инсуффляция углекислого газа с помощью электронного инсуффлятора или трак-ция брюшной стенки с помощью лапаролифта.

Первичное вхождение в брюшную полость методом пункции иглой Ве-реша. Этапы пункции брюшной стенки с предварительной инсуффляцией брюшной полости иглой Вереша; выполнялся разрез кожи живота длиной 5 мм по белой линии, отступя 1,5 см от пупка каудально; через кожный разрез зажимом типа «москит» расслаивался апоневроз без вскрытия брюшной полости; атраматиче-ской иглой прошивалась толща брюшной стенки, осуществлялась тракция «вверх» за лигатуру; иглой Вереша осуществлялся прокол и проводилась инсуф-фляция брюшной полости; игла Вереша удалялась и в отверстие (от иглы Вереша) брюшной стенки вводился троакар диаметром 5 мм; после создания пневмопери-тонеума, через троакар вводили лапароскоп с подключенной эндовидеокамерой. Далее выполняли лапароскопический осмотр брюшной полости. Рабочее пространство дополнительно увеличивали лапаролифтингом за траспариетальную иглу, что позволяло проводить манипуляции в более объемном, эргономичном и комфортном рабочем пространстве брюшной полости.

Диссекция связки правого яичника у суки при выполнении од-нопортовых способов доступа. 1- связка яичника, 2- яичник, 3 почка, 4 – диссектор Однотроакарная методика ВЛС ОГЭ кошек и собак (методика инструментального канала, контроль) описана и выполнена нами впервые в России [64, 66] и ранее другими авторами за рубежом [236, 244] по алгоритму на (рисунке 7А). Оптика с инструментальным каналом представлена на рисунках 15, 22. При выполнении эвентерации рогов матки однопортовыми способами доступа (инструментального канала, инструментальной щели, ЕЛД, лапаролифтинг) предварительно проводили диссекцию связки яичника (рисунок 14).

Однотроакарная лапароскопически ассистированная гастропексия с использованием эндоскопа с инструментальным каналом.

Основная часть методики выполнялась по описанию Лапшина А.Н., 2012 [102], в нашей модификации [58]. Животное находится в положении на спине. Операционное поле подготавливается в соответствии с принципами асептики и антисептики. Операционный доступ выполняется, отступая 2-4 см от рёберной дуги и 5-8 см от белой линии (на уровне середины рёберной дуги) справа. Разрез кожи составляет 1-5 см. Далее проводится тупая диссекция до фасции m.transversus abdominis. Разрез по m.transversus abdominis составляет 0,8-1 см. В полученное отверстие вводится палец для контроля прилежания внутренних органов. Без создания карбоксиперитонеума в рану вводится троакар диаметром 10-12 мм. После корректного введения троакара к клапану газоподачи присоединяется силиконовая трубка от инсуфлятора и подаётся газ (12-14 мм. рт. ст.). Для диагностической лапароскопии используют лапароскоп 10 мм с 30 углом обзора. Далее производят смену оптики 30 на лапароскоп 0 с инструментальным каналом. После визуализации антральной части желудка в операционное поле через инструментальный канал вводится атравматический граспер для захвата стенки желудка.

Поток газа в брюшную полость перекрывают и параллельно с десуффляци-ей из брюшной полости троакар с эндоскопом извлекается, стенка желудка подтя гивается к операционной ране. Отверстие в m.transversus abdominis расширяют до 3-5 см. Все остальные этапы операции идентичны технике, описанной выше.

Эффективность ВЛС, лапароскопически ассистированной и 188 лапаролифтинговой вазэктомии

Наименьший процент осложнений (повреждение полого органа, повреждение сосуда брюшной стенки, отсутствие пищевой возбудимости) наблюдалось (25,0%) при лапаролифтинге по Иванову В.В. Способом «за троакары» зафиксировано также 25,0% осложнеий, у остальных сравниваемых способах – по 41,7% осложнений, что позволяет считать способ «лапаролифт Иванова» относительно малоинвазивным при ассистированном лапаролифтинге.

После полного ушивания анастомоза, проводится лапароскопическая ревизия. Определяется прочность соединения,отсутствие кровотечения. Гастроскопи-чески исключают перфорацию стенки желудка. При отсутстивии данного вида осложнений, приступают к десуффляции, ушивании брюшной стенки.

Использование описываемого способа лечения и профилактики заворота желудка у собак выполнением эндоскопически ассистированной гастропексии позволяетповысить эффективность проведения хирургической операции путем снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений и рецидивов данной патологии. В месте гастропексии уже через 9-12 дней образуется плотный фиброзный рубец, что предотвращает подвижность желудка в брюшной полости и развитие его заворота.

При выполнении гастропексии исследуемыми способами не происходит нарушение моторики желудка как в ранний, так и в поздний послеоперационный период.

Контроль выполнения качества оперативного вмешательства мы проводили на 21 день после операции путем ревизии места гастропексии с помощью выполнения однопрокольной лапароскопии. Оценивали состояние желудочной стенки, прилежащих тканей, наличие признаков воспаления.

Учитывая особенность технологии данной операции – необходимость выполнения 2-3-сантиметрового разреза брюшной стенки для надежного прикрепе-ния стенки желудка к ней и формирования анастомоза - предпочтение следует отдать способу выполнения операции с помощью портов единого лапароскопического доступа (как опытной так и контрольной конструкции), так как уменьшаются осложнения доступа из-за возможности пальпации прилежащих органов и величины отверстия в брюшной стенке, достаточной для надежной фиксации желудка.

Таким образом, лапароскопически видеоассистированная гастропексия является показательной хирургической операцией, позволяющей оценить преимущества и недостатки испытываемых методик доступа.

Эффективность лапароскопически-ассистированных и лапаро-лифтинговых способов введения жидких субстанций у кошек и сук (искусственное осеменение, пересадка эмбрионов)

Искуственное осемение мелких домашних животных, в том числе кошек и сук пользуется спросом у питомников, заводчиков, в ветеринарных клиниках специализирующихся на проблемах воспроизводства. Трансплантация эмбрионов – перспективное направление современной науки. У сук известны трансцервикаль-ный способ искусственного осеменения, при этом сперма вводится в шейку матки и способ осемения и пересадки зигот непосредственно в рога матки через разрез в брюшной полости [115]. Для исследования минимизации инвазивности данного способа мы исследовали возможности введения жидкостного компонента в полости рогов матки лапароскопически (ассистированно, с предварительной фиксацией рога матки манипулятором). Поскольку матка – полый, подвижный орган, манипуляции с введением препаратов в полость возможно рассматривать как стандарт для манипуляций и операций с любым другим полым органом брюшной полости (например введение препаратов или катетеров в кишечник, желчный и мочевой пузыри).

Эффективность способов введения жидких субстанций в полость рогов матки у кошек и сук (при искусственном осеменении, пересадки эмбрионов) представлены в таблице 53.

По данным таблицы 53 установлено, что наиболее эффективным лапаро-скопически ассистированным способом введения жидкостей в полость матки у кошек и собак является методика инструментальной щели по основным исследуемым показателям (площадь операционного поля - 9,3±2,2 см, P 0,05, td 2,3; пониженное давление инсуффлятора – 8 мм.рт.ст., уровень технической сложности – 4 балла, время затрачиваемое на операцию - 13,4±2,2 мин, P 0,05, td 3,1, степень повреждения брюшной стенки – 1,5-2,1 балла, (P 0,05, td 5,7), процент интра- и послеоперационных осложнений минимальный – 8,3%).

Анализ данных таблицы 53 показывает, что наименьшее количество осложнений (8,3%) зафиксировано у способа инструментальной щели и способа доступа троакаром Иванова (16,7%). При двухтроакарном доступе наибольшее количество осложнений приходилось на повреждение паренхиматозных органов (до 16,7%) и подкожную эмфизему (25,0%); всего же при двухтроакарном способе зафиксирован 41,7% осложнений у кошек и 50,0% осложнений у собак.