Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы
2.1 Анатомо-топографическая характеристика органов брюшной полости у собак 9
2.2 Диагностическая лапароскопия при патологиях органов брюшной полости 17
2.3 Патологии печени у собак 22
2.4 Современные методы диагностики патологий печени 25
2.5 Особенности диагностики патологий поджелудочной железы у собаки
3. Материалы и методы исследования 38
3.1 Материалы исследования 38
3.2 Методы клинических исследований 40
3.3 Методика выполнения лапароскопических операций 43
4. Результаты собственных исследований и их обсуждение 48
4.1 Анатомо - топографическое обоснование метода лапароскопической диагностики у собак 48
4.2 Клинико - эндоскопические параллели диагностики патологий органов брюшной полости 51
4.3 Особенности клинических, биохимических, рентгено- и сонографических методов диагностики болезней печени 65
4.4 Определение эффективности лапароскопической диагностики болезней печени 72
4.5 Определение эффективности применения эндоскопического исследования поджелудочной железы у собак 88
4.6 Оценка безопасности проведения диагностической лапароскопии у собак 91
5. Выводы 100
6. Рекомендации по практическому использованию научных выводов 102
7. Перечень сокращений 103
8. Список литературы 1
- Диагностическая лапароскопия при патологиях органов брюшной полости
- Особенности диагностики патологий поджелудочной железы у собаки
- Методика выполнения лапароскопических операций
- Определение эффективности лапароскопической диагностики болезней печени
Введение к работе
Актуальность исследований.
В настоящее время в ветеринарной медицине широко внедряются современные методики выполнения диагностических и лечебных мероприятий у собак, в том числе малоинвазивные хирургические и диагностические операции с помощью эндоскопических технологий. Несмотря на то, что эндоскопические методы отличаются малой травматичностью и высокой информативностью, хирургу необходимы знания особенностей топографии органов брюшной полости применительно к эндоскопии. В отечественной литературе недостаточно полно представлены данные об эндоскопической визуализации органов брюшной полости, как в норме, так и при патологии, отсутствуют научно-обоснованные сведения о механизме воздействия карбонперитонеума на организм собак. В этой связи совершенствования методов лапароскопического исследования органов брюшной полости при различных патологиях является одной из актуальных проблем ветеринарной хирургии (Тимофеев СВ., Позябин СВ. и др., 2011; Ваньков В.А., 2012; Евдокимова О.С, 2011; Лапшин А.Н., 2013; Чернов А.В., 2014; McCarthy Т.,2008; Tarns T.R., 2010 Fossum T.W., 2013 и др.).
Одним из органов, требующих совершенствования методов диагностики ее физиологического состояния, является печень. Несмотря на многообразие методов клинической и лабораторной диагностики ее состояния у мелких домашних животных, ни один из них не дает полного представления о структурных изменениях органа при различных патологиях. В современной ветеринарной литературе имеются работы по сравнительному анализу эффективности методов диагностики состояния органа (Вилковыский И.Ф. 2009, Денисенко В.Н., Кесарева Е.А. 2009), однако отсутствуют научно обоснованные исследования корреляции между визуальными методами диагностики и морфофункциональными преобразованиями в органе при патологических процессах различного генеза. (Уша Б.В., 2002, Иванов В.В., 2005; Гуревич Е.С, 1963).
Разработка способов эндоскопической верификации
морфофункционального состояния поджелудочной железы имеет важное значение для диагностики, поскольку визуализация поджелудочной железы при рентгено- и сонографии в большинстве случаев не представляется возможной (Шабанов A.M., 2005; Воронин Е.С2006; Бушарова Е.В.,2008).
Немаловажным фактором, сопутствующим лапароскопии, является частичное всасывание углекислого газа, вводимого в брюшинную полость, которое приводит к нарушению гомеостаза, что проявляется, в первую очередь, сдвигами в биохимических показателях крови. В этой связи для профилактики послеоперационных осложнений, снижения травматичности процедуры лапароскопии и риска анестезиологических осложнений при ее выполнении необходимы знания о динамике морфологических и биохимических показателей крови при создании карбоноперитонеума. Вместе с тем, подобного рода
информация скудно представлена как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Чернов, А.В.,2010; Berguer R.,1997; Livraghi L.,2012 и др).
На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что разработка алгоритма лапароскопического исследования у собак, а также выявление диагностически значимых клинико-эндоскопических корреляций при хирургических патологиях органов брюшной полости остается фундаментальной проблемой современной ветеринарной медицины.
Цель исследования: на основании результатов анатомо-топографических и клинико-эндоскопических исследований разработать эффективный и безопасный алгоритм выполнения диагностической лапароскопии у собак.
Задачи исследования:
l.Ha основании анатомо-топографических данных разработать методики оперативного доступа к различным областям брюшной полости и алгоритм диагностической лапароскопии при хирургических патологиях органов брюшной полости у собак.
-
Установить эндоскопическую картину органов брюшной полости в норме и при патологиях с использованием разработанного алгоритма лапароскопии, включающего лапароскопическую биопсию с последующей оценкой структурного состояния органа.
-
Описать клинико-эндоскопическую семиотику патологий печени у собак, установить ее корреляции с результатами клинических и патоморфологических исследований и уточнить особенности визуальной диагностики морфофункционального состояния органа.
-
Выявить клиническое значение эндоскопических исследований при комплексной диагностике патологий поджелудочной железы у собак.
-
На основании результатов динамического операционного определения клеточного, электролитного и газового состава венозной крови у собак при проведении лапароскопических операций с созданием карбоноперитонеума при давлении 7 мм рт. ст., а также с учетом результатов клинических наблюдений оценить безопасность диагностической лапароскопии.
6. Разработать и внедрить в ветеринарную практику методические рекомендации по диагностической лапароскопии у собак.
Научная новизна.
Научно обоснованы и разработаны алгоритмы выполнения
диагностической лапароскопии в разных отделах брюшной полости у собак, базирующиеся на анатомо-топографических ориентирах.
Установлены дифференциально-диагностические эндоскопические признаки хирургических патологий печени. Представлен алгоритм диагностики гепатопатий с применением современных методов визуализации, доказана
безопасность и эффективность лапароскопии в сравнении с традиционными методами: рентгенографией и сонографией.
Выявлены корреляции между эндоскопической и патоморфологической
картиной печени, установлена прямая зависимость эндоскопически
регистрируемых изменений в состоянии органа и морфологически определяемых характера и масштабов патологического процесса.
Показана высокая диагностическая значимость выполнения эндоскопических исследований поджелудочной железы, позволяющих по сравнению с другими видами визуальной диагностики, достоверно оценить характер патологических изменений.
В результате исследований получены новые данные об изменении газового, клеточного и электролитного состава венозной крови при выполнении лапароскопических исследований у собак и доказана безопасность проведения лапароскопических операций при давлении в брюшинной полости 7 мм. рт. ст. Полученные данные являются базовыми для методологического обоснования анестезии при лапароскопическом исследовании и могут быть использованы для расшифровки патогенеза гипоксии различной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Алгоритм выполнения полного лапароскопического обследования
органов брюшной полости с учетом деления ее на области по авторской
методике.
2. Клинико - эндоскопические особенности диагностики
морфофункционального состояния печени у собак, включающая визуализацию
всех отделов органа, а также в проведение его лапароскопической биопсии.
-
Методика эндоскопической верификации состояния поджелудочной железы при комплексной оценке ее структурного состояния.
-
Динамика изменения клеточного, газового и электролитного состава крови во время проведения лапароскопических операций у собак при давлении 7 мм рт. ст., данные о безопасности и эффективности проведения лапароскопических операций.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Научно обоснована клинико-морфологическая оценка состояния органного комплекса брюшной полости, базирующаяся на данных топографической анатомии и диагностической лапароскопии.
Разработанный алгоритм проведения диагностической лапароскопии у собак, модифицированная, применительно к лапароскопии, схема деления брюшной полости на отделы и, выявленные корреляции между результатами морфологических, сонографических, рентгенографических и лапароскопических исследований, являются фундаментальными для интерпретации результатов диагностической лапароскопии и могут использоваться для разработки
адекватных, диагностических и лечебных мероприятий при хирургических патологиях органов брюшной полости.
Разработанный метод лапароскопической диагностики патологий печени и поджелудочной железы с использованием для биопсии щипцов, отличается простотой исполнения и может быть рекомендован к широкому использованию.
Установление динамики клеточного, газового и электролитного состава крови при проведении лапароскопических операций позволяет сократить количество осложнений при их проведении. Выявленные компенсаторные механизмы при повышении давления в брюшинной полости представляют интерес для дальнейшего изучения физиологии компенсации гипоксии.
Внедрение результатов исследований и их апробация.
Научные разработки внедрены в учебный процесс ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К. И. Скрябина», ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», ФГБОУ ВПО «Воронежский ГАУ имени Императора Петра I».
Результаты клинической апробации полученных результатов на базе УДЛП «Ветеринарного центра» ФГБОУ ВПО МГАВМиБ; ООО «Агрос -клиник» г. Москва на 38 собаках показали высокую эффективность разработанных методов и возможность их практического применения.
Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены: на 3-ей Всероссийской межвузовской научной конференции по ветеринарной хирургии (Москва, 2013); 4-ой Всероссийской межвузовской научной конференции по ветеринарной хирургии (Москва, 2014); на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБОУ ВПО МГАВМиБ «Актуальные вопросы ветеринарии и ветеринарной биологии»; Международной научно-практической конференции посвященной 95-летию со дня основания Московской государственной академии ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина (Москва, 2014).
Публикации.
По результатам исследований опубликованы 8 научных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. В диссертации не использованы материалы соавторов изданных научных статей.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций по практическому использованию научных выводов, списка литературы, включающего 145 источников, из которых 93 отечественных и 52 зарубежных изданий, работа иллюстрирована 51 рисунками, 4 таблицами.
Диагностическая лапароскопия при патологиях органов брюшной полости
В брюшной полости находятся также и органы мочевыделительной системы, (мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал). Почки расположены в поясничной области забрюшинно, латерально от позвоночного столба на уровне 1-3 поясничных позвонков. Мочеточники, выйдя из ворот почек, следуют по дорсальной поверхности брюшины каудально и впадают в лонной области в мочевой пузырь (Климов А.Ф, 1950; Слесаренко Н.А., 2004).
Также в брюшной полости находятся органы размножения самки, а именно: яичники, яйцепроводы, матка, влагалище и мочеполовое преддверие. Яичники -парные органы эллипсоидной формы, расположены в области 3-4 поясничных позвонков позади почек. Яйцепроводы - тонкие парные сильно извитые трубки, соединяющие яичники с рогами матки. Лежат в брыжейке, являющейся складкой медиального листка широкой маточной связки. Матка у собак расположена в тазовой полости дорсально по отношению к мочевому пузырю и вентрально к прямой кишке (ХрусталеваН.В., 1994; Лебедев М.И., 1995).
Исходя из цели и задач исследований, наибольший интерес для нас имеет морфология печени и данные литературы, касающиеся особенностей диагностики ее патологии. В этой связи анатомо-топографические особенности данного органа у собак мы рассмотрели подробнее.
Печень (hepar) - самая крупная железа организма, представляет собой паренхиматозный орган темно-красного цвета. Печень является полифункциональным органом, который принимает участие практически во всех видах обмена, играет барьерную и обеззараживающую роль, является депо гликогена и крови (до 20% крови депонируется в печени), в эмбриональный период выполняет кроветворную функцию. Пищеварительная функция печени сводится к процессу желчеобразования, что способствует эмульгированию жиров и растворению жирных кислот и их солей. Кроме того, желчь повышает активность ферментов кишечного и поджелудочного соков и стимулирует перистальтику.
У взрослых собак печень расположена каудально от диафрагмы и частично соприкасается с ней. В основном орган находится под реберной дугой и топографически простирается краниально до уровня седьмого ребра (рис. 2.1.3). С правой боковой поверхности печень полностью прикрыта грудной клеткой, но с левого бока латеральная доля распространяется за каудовентральную границу реберной дуги. Такая особенность топографии печени делает левую латеральную часть доступной для пальпации (Симпсон Дж., Уильзе Р., 2003).
Форма печени у собак неправильно-округлая с утолщенным дорсальным краем и острыми вентральным и боковым краями. Заостренные края рассечены вентрально глубокими бороздами на доли. Поверхность печени гладкая и блестящая за счет покрывающей ее брюшины, только дорсальный край печени (marge hepatis obtusus) не покрыт брюшиной, которая в этом месте переходит на диафрагму, и таким образом формируется внебрюшинное поле печени. Под брюшиной расположена фиброзная капсула. От нее в толщу органа отходят, соединительно-тканные перегородки и формирует периваскулярную (глиссонову) фиброзную капсулу, которая окружает желчные протоки, ветви печеночной артерии и воротной вены. Передняя поверхность печени - диафрагмальная -выходит в нишу, образованную куполом диафрагмы, а задняя поверхность -висцеральная - соприкасается с органами, расположенными в территориальной близости от печени. Дорсальный край имеет две вырезки и справа - пищеводное вдавление, и желоб для каудальной полой вены. На вентральном крае расположена вырезка круглой связки. В центре висцеральной поверхности расположены окруженные соединительной тканью ворота печени (porta hepatis) -это место, куда проникают сосуды, нервы, откуда выходит общий желчный проток и где лежат печеночные лимфоузлы
Печень является полимерным органом, в котором можно выделить структурно-функциональный элемент - печеночная долька. Долька печени является самостоятельной системой. У собак величина печеночных долек колеблется от 0,96 до 1, 32 мм. Дольки печени полигональной формы, на срезе имеют вид 5-6-угольников. Образованы они печеночными пластинками, состоящими из клеток печени - гепатоцитов. Между гепатоцитами и эндотелием капилляров отсутствует базальная мембрана и имеется околосинусоидное пространство, заполненное тканевой жидкостью. Здесь активно протекает обмен веществ между кровью и гепатоцитами (Хромов Б.М., 1972; УшаБ.В. 1979). Согласно данным многих авторов, печень получает кровь от воротной вены (v. porta) и печеночной артерии (a. hepatica). Первая - приносит кровь от всех непарных органов брюшной полости, обогащая печень продуктами пищеварения из кишечника и продукты обмена веществ из селезенки, поджелудочной железы и желудка, она приносит 70% крови, входящей в орган; вторая - артериальную кровь, необходимую для питания ткани печени. Капилляры, являются результатом ветвления этих сосудов, сливаются в одну сеть. Воротная вена, проникнув внутрь через ворота печени, отдает ветви к отдельным долькам. Между кровью и печеночными клетками происходит интенсивный обмен веществ. Кровь внутри дольки в центре сливается в центральную вену (v. centralis hepatis). Центральная вена направляется к основанию дольки и выйдя за ее пределы, впадает в более крупные сосуды - собирательные вены - поддольковые вены (v.v. sublobulares). Последние сливаются с другими, такими же венами, и формируют печеночные вены (v.v. hepaticae). Посредством печеночных вен кровь из печени отводится в каудальную полую вену (v. cava caudalis) (Климов А.Ф.,1950; Бондарь З.А., 1970; Акаевский А.И., 1984; Иванов В.В., 2005; Handy R.M.,1993).
Известно, что печеночная артерия (a. hepatica) обеспечивает 30% кровоснабжения органа и входит в печень вместе с воротной веной, предварительно отдав ветвь к желчному пузырю (Кузнецов B.C., 2001; Высоцкий P.M., 2002).
Регионарными лимфатическими узлами являются печеночные узлы, расположенные в воротах печени. Поверхностные лимфатические сосуды также идут к желудочному лимфатическому узлу, к лимфатическим узлам селезенки и к аортальным поясничным лимфатическим узлам (Фольмерхаус Б., Фревейн И., 2003, Berguer R., Alarcon A., Feng S., 1997), что является очень важным при диагностике патологий печени, поскольку общность лимфообращения печени, желудка и селезенки являются предпосылками распространения инфекционных и опухолевых процессов. Деятельность печени регулируется вегетативной нервной системой: симпатическая иннервация осуществляется через полулунный ганглий и чревное сплетения (plexus ciliacus); а парасимпатическая - за счет печеночных ветвей блуждающих нервов (п. п. vagi), отходящих от их стволов на уровне желудка, а также из ветвей блуждающих нервов, подходящих к печени вместе с симпатическими нервами из чревного сплетения. У отдельных особей собак обнаружены ветви к желчным путям, следующие диафрагмальным нервам. В печень нервы проникают по ходу сосудов и желчных путей. Большинство волокон распределяется в междольковой соединительной ткани. Волокна сопровождают балки, между стенками капилляров и печеночных клеток, образуя замкнутую сеть (Синев А.В., 1946; Белорыбкина Л.И., 1968; Хромов Б.М., 1972; УшаБ.В., 1979; Arivineanu V., 1994).
На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что в современной ветеринарной литературе достаточно полно описана топографическая анатомия органов брюшной полости, которые имеют значения для ветеринарной хирургии при разработке рациональных оперативных доступов. Единичные попытки систематизировать данные о делении брюшной полости на области при эндоскопических исследованиях, были предприняты Ваньковым В.А., 2009 однако они требуют, по нашему мнению, существенной доработки и уточнения с целью применения в практической ветеринарной эндоскопии органов брюшной полости.
Особенности диагностики патологий поджелудочной железы у собаки
Постановку диагноза начинают со сбора анамнеза. При этом учитывают как анамнез жизни, так и анамнез заболевания (Аурин Л.И., 1977; Fossum T.W.,2002).
Основные симптомы, характерные для печеночных патологий: изменение перкуторных границ, болезненность при перкуссии и пальпации; желтухи; гепатолиенальный синдром; гепаторенальный синдром; печеночная колика; гипохоличный кал, обусловлены наличием воспалительного отёка, нарушением внутрипечёночной гемодинамики, повреждением структуры гепатоцитов, нарушением образования и экскреции желчи, ослаблением функции детоксикации (Lee T.J., 2006). Неспецифическими, но часто встречающимися при поражении печени симптомами, являются слабость, анорексия, истощение, диарея, анемия, поражение кожи и центральной нервной системы (Васильев А.В., 1956; Белов А.Д., 1994; Беляков И.М., 1996), болезненность и изменения размеров печени. Сдавливание нервных окончаний, расположенных в капсуле и междольковой соединительной ткани, экссудатом и накопление токсичных продуктов в тканях, вызывают болезненность печени при пальпации. Болезненность более выражена при остром гепатите, менее - при гепатозах и хроническом гепатите. При циррозе печени и наличии портокавальных шунтов она отсутствует (Кирк Р.И., 2005; Хан К.М., 2006)
Пальпируют печень на животном в положениях стоя и сидя в правом и левом подреберьях. Плотно сложенные и вытянутые пальцы продвигают под реберные дуги сначала вдоль реберной стенки, а затем по направлению к воротам печени. По некоторым источникам, у собак печень в норме недоступна для пальпации (Белов А.Д., 1975).
Желтуха - нарушение образования желчи в гепатоцитах и застой в желчных протоках (холестаз) приводят к накоплению её компонентов в избыточных количествах в крови и тканях. Это сопровождается окрашиванием в желтый цвет склеры глаз, слизистых оболочек и непигментированных участков кожи, асцитной жидкости, плеврального и перикардиального транссудатов, секрета молочных желез. Желтуха может развиваться вследствие резкого повышения концентрации билирубина в сыворотке крови при выраженном гемолизе. В зависимости от характера патологического процесса различают желтухи: механическую, паренхиматозную, гемолитическую, ложную (Бикхардт К., 2001; Кирк Р.И., 2005; Стекольников А.А., 2005; Grandijean, D.,1992). У собак желтухи встречаются реже, чем у кошек. Их отмечают при болезнях печени инфекционной и инвазионной этиологии, а также при холецистите (Мясников, А.Л., 1956; Иванов В.В., 2005).
Причиной механической желтухи является закупорка желчных ходов, что препятствует оттоку желчи из печени и желчного пузыря в 12-перстную кишку. Она связана с полной или частичной закупоркой печеночного и желчного протоков камнями, гельминтами, новообразованиями или сужения их в результате воспалительного отёка. Паренхиматозную желтуху отмечают при поражении гепатоцитов, характеризующихся нарушением проницаемости клеточных мембран и снижением активности глюкоронилтрансферазы. Паренхиматозные клетки печени при этом теряют способность улавливать свободный билирубин из крови, связывать его с глюкуроновой кислотой и экскретировать в желчные капилляры. Паренхиматозная желтуха может быть обусловлена также внутрипечёночной обструкцией желчных протоков. Паренхиматозная желтуха развивается при вирусных, бактериальных, токсических и аллергических гепатитах, лептоспирозе, токсоплазмозе, пироплазмозе, гистоплазмозе, отравлениях гепатотропными токсинами (Бондарь, К.М., 1999; Воронин Е.С., СнозВ. Г., 2006).
Гемолитическая желтуха развивается при усиленном разрушении эритроцитов и образовании билирубина в количествах, превышающих возможности печени его метаболизировать или дефиците ферментов, участвующих в связывании билирубина с глюкуроновой кислотой. При этом ткани окрашены в слабо-желтый, фекалии - в темно-желтый и светло-коричневый, моча - в темно- или светло-коричневый цвет. (Беляков И.М., 1980; Бажибина Е.Б.., 2007; Барр Ф., 2010).
Ложные желтухи не связаны с нарушением обмена билирубина. Окрашивание тканей в желтый цвет возможно при повышенной концентрации каротина в крови, болезнях поджелудочной железы, при применении некоторых лекарственных препаратов (трипафловин, пикриновая кислота), при миоглобинурии (Annis J.R., 1976; Bennett A.M., 1983).
Гепатолиенальный синдром - одновременное увеличение печени и селезенки, обусловленное застойными явлениями и разрастанием соединительной ткани. Селезенка при этом приобретает плотную консистенцию и становится доступной для пальпации. В норме у собак она пальпаторно не определяется. Гепатолиенальный синдром отмечают при циррозе печени, хроническом гепатите, амилоидозе, а также при лейкозе и хронических инфекционных и инвазионных болезнях (Меньшиков В.В., 1982; Bojrab М., 1990).
Гепаторенальный синдром. Нарушение механизмов, осуществляющих детоксикацию ядовитых веществ в печени, приводит к накоплению последних в организме животного и поражению почек, центральной нервной системы, кожи, костного мозга. Поражение печени приводит вначале к увеличению нагрузки на почки, а затем к появлению в них дистрофических изменений (Ромер А., 1992; НимандХ.Г.,2001).
Печёночная кома развивается при выраженной печёночной недостаточности, в частности при нарушении детоксицирующей функции гепатоцитов, характеризуется потерей сознания, расстройством функции дыхания и сердечной деятельности, отсутствием реакции на внешние раздражители, анурией, снижением температуры тела, понижением или отсутствием периостальных, сухожильных, кожных и зрачковых рефлексов (Гальперин Э.И., 1978; Rutgers Н.С., 1994).
Печень принимает участие в процессах пищеварения, абсорбции, биологической трансформации, расщеплении и синтезе питательных веществ, утилизации и экскреции конечных продуктов обмена. Изменение состава и нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку, накопление её компонентов в организме вызывает расстройство пищеварения у больных животных (Блюгер А.Ф., 1984; Бондарь К.М.,1999; Денисенко В.Н., Кесарева Е.А., 2009). Особый интерес представляют фокусные хирургические патологии печени, которые, клинически протекают бессимптомно или с минимальной симптоматикой. Кроме того, многие клинические симптомы печени не являются патогномоничными только для гепатопатологии. В связи с этим для постановки окончательного диагноза, как правило, необходимы более детальные исследования (Хазанов А.И.,1968; Steiner J.M., 2006).
Лабораторные исследования печени включают в себя клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, серологическую диагностику, цитоморфологическую характеристику транссудата (Гуревич Е.С., 1963; Гарнье,Ф., 1999; Бурмистров Е.Н, 2005).
Характерным изменением биохимического состава сыворотки крови при гепатопатиях является уменьшение альбумина, так как он синтезируется только клетками печени, и повышение глобулиновой фракции, на фоне общей незначительной гипопротеинемии при одновременном снижении белкового коэффициента. Считают, что если функционирует хотя бы 25-30% паренхимы печени, то это позволяет обеспечивать организм сывороточным протеином на достаточном уровне. При этом более современные научные исследования показывают, что при хроническом прогрессирующем гепатите и хроническом холингиогепатите происходит уменьшение количества альбумина в сыворотке крови, при циррозе количество альбумина сильно уменьшается, а при хроническом неспецифическом и остром гепатите количество альбумина находится в пределах нормы (BelistreriW.F., 1982; Eckersall P.D., 1988; Andersson М., 1991).
Методика выполнения лапароскопических операций
Поверхность шейки матки в норме блестящая, серо-розового цвета с синеватым оттенком, сосудистый рисунок не выражен, по форме похожа на сегмент кишечника. Лапароскопический осмотр области тела матки позволяет диагностировать пиометру и новообразования (рис. 4.2.10).
В правой подвздошно - паховой области рекомендуем выполнять диагностику при положении троакара, установленного в точке, расположенной на расстоянии от середины пупка до мечевидного хряща в направлении на 7-8 часов. При такой позиции установки троакаров, возможно, визуализировать петли толстого отдела кишечника (intestinum crassum), мочеточник (ureter), почку (ren), яичник (ovarium), рог матки (cornu uteri), большой сальник (omentum majus), брюшную стенку (paries abdominis). Толстый отдел кишечника в норме при лапароскопическом исследовании характеризуется бледно-розовым цветом с ярко выраженным сосудистым рисунком, поверхность кишечника гладкая и блестящая. Наблюдается периодичная перистальтика.
При проведении лапароскопической диагностики цвет почки в норме синевато-коричнего с сосудистым рисунком, форма бобовидная, поверхность гладкая, ровная и блестящая, покрыта жировой капсулой.
Эндоскопическая визуализация яичника аналогична таковой в левом подреберье, за исключением того, что топографически он расположен каудальнее, чем левый и прикрепляется более длинной связкой. При осмотре в этой области в ряде случаев мы визуализировали культю яичника после неудачной овариоэктомии. В таком случае лапароскопическая картина соответствовала поликистозу с хорошо выраженными сосудами, идущими в культю яичника. Вместе с тем при обнаружении культи рога матки ее цвет приобретал бледно 64 серый оттенок при увеличении диаметра.
При проведении диагностической лапароскопии в этой области у крипторхов обнаруживали семенник или семиному (дисгерминому) (рис. 4.2.12) бугристую опухоль, покрытую гладкой блестящей капсулой розового цвета, часто она была оформлена в виде объединения из нескольких узлов, покрытых одной капсулой.
Диагностическая лапароскопия в правой подвздошно-паховой области позволила нам визуализировать мочеточник. Его исследование затруднительно, так как он вуалируется лежащими здесь петлями кишечника и большим сальником (рис. 4.2.11). В норме мочеточник имеет вид трубки белого цвета, соединяющей почечную лоханку с мочевым пузырем. Такая диагностика мочеточника дает объективную информацию о закупорке его камнями, что сопровождает его в зоне локализации конкремента, более того диаметр мочеточника от ворот почки до места обструкции возрастает за счет избыточного внутреннего давления мочи.
На основании проведенных исследований мы установили, что для диагностики патологий органов брюшной полости посредством лапароскопии достаточно использовать медианные установки троакаров. При этом один из них мы устанавливаем в точке, расположенной на середине расстояния от пупка до лонных костей, второй - на середине расстояния от пупка до мечевидного хряща, что позволяет оценить состояние органов всех областей брюшной полости при смене положения тела животного на операционном столе.
Целью данного раздела наших исследований явилось создание научно-обоснованного алгоритма диагностики хирургических патологий печени у собак с использованием набора методов визуальной диагностики. На наш взгляд, это направление ветеринарной медицине нуждается в совершенствовании для определения ценности различных диагностических и прогностических критериев при верификации диагноза.
Все исследования методов визуальной диагностики мы проводили на клинически больных собаках (п=24), входящих в группу №1 экспериментальных животных, которые проходили на кафедре ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАВМиБ. В исследования включали животных, у которых по результатам клинических и гематологических (в том числе серологических) исследований исключили инфекционные и инвазионные заболевания. У собак этой группы проводили последовательные диагностические исследования (таб. 4.3.1).
Алгоритм комплексной визуальной диагностики включал проведение рентгенографии, сонографии и эндоскопии в соответствии с методиками, описанными в разделе «Материалы и методы» данной работы.
Также в данном разделе исследований нами проведена статистическая обработка историй болезни животных с целью выявления особенностей клинических проявлений, которые сопровождали нарушение функции печени у собак экспериментальной группы.
При клиническом осмотре и сборе анамнеза, мы регистрировали характерные для печеночных патологии изменения при клиническом обследовании животных: иктеричность слизистых оболочек у 16 животных (67%); анорексия и слабость отмечалась у 22 собак (92%); увеличение печени у 19 собак (83%); рвота у 14 животных (58%) и у 10 собак отмечено повышение температура тела (42%), представленные нами на (рис.4.3.1).
При проведении биохимических исследований сыворотки крови нами выявлено, что показатели, отражающие функциональное состояние печени, находились вне границ физиологической нормы. Статистическая обработка результатов показывает, что у животных в данной группе исследования количества общего белка снижалось до 49,0±3,7 г/л при норме 55,0-79,2 г/л; количество АЛТ повышалось 97,5±14,4 г/л при норме 29,8-70,5 г/л; a ACT составило 56,5±13,8 г/л при норме 23,8-45,1 г/л; количество общего билирубина возрастало до 14,0±2,1 мкмоль/л при норме 6,1-9,9 мкмоль/л; количество ЩФ возрастало до 147,4±5,5 МЕ/л при норме 27,0-112,8 МЕ/л; а ГГТ возрастало до 9,6±1,2 МЕ/л при норме 2,3-9,3 МЕ/л (референсные значения представлены по Кесаревой Е.А., Денисенко В.Н., 2005).
Основываясь на результатах клинических и гематологических исследований, устанавливали предварительный диагноз, связанный с нарушением функции печени. Однако постановка окончательного диагноза требовала результатов изучения структурных изменений в органе, которые мы получали посредством выполнения описанного выше алгоритма визуальной диагностики.
Следуя выбранному алгоритму диагностических исследований, в первую очередь нами было проведено 24 рентгенографических исследований органов брюшной полости у собак, в том числе 4 рентгеноконтрастных исследования с применением в качестве контрастирующего вещества 76% раствора урографина.
Рентгенографические исследования проводили в латеральной (рис.4.3.2) и дорсо-вентральной проекциях. Нами подтверждены данные ряда авторов (Altman D.G., 1994 и др.) о малой информативности рентгенографии печени в связи с тем, что ее рентгеноконтрастность мало отличается от рентгеноконтрастности соседних органов. На рентгенограмме печени сложно определить структурные изменения и наличие мелких образований.
Мы согласны с автором в том, что результаты рентгенографических исследований печени позволяют в большинстве случаев оценить только ее границы. При выполнении таких исследований нам не удалось оценить структуру печени, наличие солидных патологических процессов, новообразований, колотых или режущих ран, гематом. Даже применение рентгеноконтрастного вещества не гарантирует успех, но увеличивает риск осложнений в связи с применением наркоза.
Нами изучена и апробирована методика выполнения рентгеноконтрастной портографии - исследования, заключающегося во введении в вены брыжейки тощего кишечника рентгеноконтрастного вещества, и сопряженного с риском кровотечения и послеоперационных осложнений. Показаниям для выполнения портографии служили: повышение количества желчных кислот до 60.6±15.2 мкмоль/л на голодный желудок при норме 0-9 мкмоль/л, а так же их вираж после кормления до 149.8±24.1 мкмоль/л при норме 0-15 мкмоль/л через 2 часа после кормления. Кроме того, у животных наблюдали повышение печеночных ферментов (АсТ, ЩФ, ЛДГ, ХЭ, АлТ) по результатам фонографии диагностировали уменьшение печени в объеме. Нами подтверждена информация о том, что рентгеноконтрастная портография дает представление только о структурных особенностях венозной сети печени, что может быть актуально лишь при диагностике сосудистых патологий воротной вены печени.
Итак, данный метод исследования не позволяет поставить окончательный диагноз при болезнях печени, даже при применении контрастирования.
Применение рентгенконтрастной портографии (рис. 4.3.2) может быть осложнено применением общей анестезии и полноценной лапаротомической операцией и дает представление только о структурных особенностях венозной сети печени и актуально только при диагностике сосудистых патологий портальной вены.
Вместе с тем, невозможно полностью отказаться от выполнения рентгенографических исследований в связи с их дешевизной, простотой и безопасностью выполнения. Преимуществами в диагностике патологий респираторной, костной систем, верификации рентгенконтрастных инородных предметов.
Определение эффективности лапароскопической диагностики болезней печени
Цель данного раздела исследования - изучить характер воздействие на организм повышенным давлением углекислого газа, с целью оценки безопасности проведения лапароскопических операций. Исходя из этого мы сочли целесообразным установить особенности динамики изменения электролитного и газового состава венозной крови у собак при создании карбоноперитонеума в дооперационный период, в течение операции и после ее завершения.
При проведении лапароскопических операций у животных создавали избыточное давление в брюшинной полости с использованием двуокиси углерода при давлении 7 мм ртутного столба. В результате этого происходят изменения лёгочной вентиляции и гемодинамики, связанные с избыточным давлением в брюшинной полости. Частичное всасывание углекислого газа влечет за собой нарушение, в первую очередь кислотно - основного состава крови и гомеостаза крови. Для изучения возможности профилактики послеоперационных осложнений и снижения травматичности процедуры, риска осложнений для организма животного при выполнении диагностической лапароскопии нами была проведена апробация разработанного метода на группе животных на кафедре ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАВМиБ, с использованием газового анализатора IDEXX VetLyte и автоматического анализатора Mindray при плановом проведении лапароскопической овариоэктомии у 10 клинически здоровых собак.
Во время проведения исследования кровь брали у клинически здоровых собак из подкожной вены предплечья во время проведения плановой лапароскопической овариоэктомии. Первую пробу крови отбирали у собак перед введением в наркоз; вторую спустя 20 минут после создания карбоноперитонеума с давлением 7 мм рт.ст. (давление и объем вводимого в брюшинную полость углекислого газа зависел от породы собак и их размеров); третью отбирали через 40 минут, когда лапароскопическая операция была завершена и из брюшинной полости углекислый газ был удален.
Основным значимым показателем деятельности сердечно-легочной системы послужило изучение динамики парциального давления углекислого газа крови (рСОг), которое повышалось к 20-й минуте карбоноперетанеума до 54 ±l,44mmol/L по сравнению с 48 ± l,44mmol/L в начале операции, а на 40-й минуте снижалось до 51 ± l,53mmol/L. Вместе с тем, концентрация углекислого газа в крови (tCCb) оставалась практически неизмененной:48 ± l,44mmol/L до операции 51 ± l,53mmol/L на 40-й минуте операции. По нашему мнению, несмотря на невозможность определения природы повышения углекислого газа (всасывание брюшиной или гиповентиляция легких), такие изменения не являются критическими и не требуют проведения реанимационных мероприятий, направленных на коррекцию кислотно-основного состояния крови, так как Рн крови оставалось неизменным. При анализе данных изменения содержания бикарбоната (НС03) установлено, что количество его возрастает к 20-й минуте карбоноперитонеума до 25,4 ± 0,70mmol/L по сравнению с 22,4 ± 0,67mmol/L до начала операции, а на 40-й минуте достигает 22,9 ± 0,68mmol/L.
Также были отмечены незначительные изменения показателя разницы значения между катионами и анионами крови (AnGap), который снижался к 20-й минуте карбоноперитонеума до 19,8 ± 0,59mmol/L по сравнению с 22,9 ± 0,68mmol/L до начала операции, а на 40-й минуте достигал 20,7 ± 0,621 mmol/L.
Концентрация СГ недостаточно увеличивалась к 20-й минуте карбоноперетанеума до 118 ± 3,54mmol/L по сравнению с 116 ± 3,48mmol/L до начала операции, а на 40-й минуте равнялось 117 ± 3,51 mmol/L, однако оставалась в пределах нормы (109 - 122 mmol/L). Концентрация ионов водорода (Н+) оставалась неизменной на протяжении всех этапов оперативного вмешательства у собак и составляла 7,3 ± 0,21 mmol/L. Концентрация Na+ также была неизменной в ходе операций и составляла 157 ± 4,71 mmol/L, концентрация К+ повышалась к 20-й минуте карбоноперитонеума до 4,6 ± 0,13 mmol/L по сравнению с 3,9 ± 0,11 mmol/L до начала операции, а на 40-й минуте достигала 4,3 ± 0,12 mmol/L. Вместе с тем концентрация ионов К+ в плазме оставалось в пределах нормы (3,5 - 5,8mmol/L), что не требовало специальной терапии для коррекции электролитного состава крови у животных. Таблица 4.6.2 Особенности динамики клинических показателей венозной крови у собак при проведении лапароскопии (М±т)
В результате анализа морфологических показателей крови у собак мы выявили, тромбоцитоз (повышение на 39,4%). При этом до операции количество тромбоцитов составляло 270,3±6,7 10х9/л, после операции повышалось до 337,3±9,4 10х9/л, (при норме 200 - 400 10х9/л). По нашему мнению, такие изменения являются естественной ответной реакцией организма на хирургическое вмешательства. Остальные гематологические показатели (таблица 4.6.2) при проведении лапароскопических операций у собак оставались без существенных изменений и соответствует физиологической норме, что свидетельствует о низкой травматичности и отсутствии шоковых реакций на создания карбоноперитонеума.
На основании проведенных нами исследований можно сделать вывод, что применение газоанализатора при проведении лапароскопических операций является эффективной мерой мониторинга гомеостаза организма животного. При создании карбоноперитонеума с давлением 7 мм ртутного столба во время лапароскопических операций у клинически здоровых собак, установленные нами изменения клеточного, электролитного и газового состава венозной крови варьируют в пределах физиологической нормы, за исключением парциального давления углекислого газа (рСОг), которое повышалось на 12,5% (с 48 ± l,44mmol/L в начале операции до 54 ±l,44mmol/L во время операции) что, по нашему мнению, не приводит к серьезным последствиям и может легко компенсироваться гипероксигенацией при спонтанном дыхании животных.
Во время выполнения работы, мы проводили статистическую обработку данных, касающихся наличия осложнений при выполнении лапароскопических операций у собак.
Для оценки безопасности проведения лапароскопических операций, все регистрируемые осложнение нами были разделены на две группы: в первой группе носили интраоперационный характер и сопровождались состояниями, угрожающими жизни животного; осложнения во второй группе были связаны с затруднением диагностики или невозможностью проведения полноценной диагностики в связи с физиологическим состоянием животного или особенностями его конституции.
Результаты статистической обработки 48 лапароскопических операций у животных 1 и 2 групп позволили выявить наиболее распространенные осложнения: - угроза жизни животного во время проведения лапароскопической операции, на этапе проведении абдоминоцентез с помощью иглы Вереша. Во время проведения абдоминоцентез в двух случаях регистрировали ятрогенную травму селезенки, что сопровождалось кровотечением, которое, однако, не приводило к летальному исходу, но осложняло проведение лапароскопической операции; - затруднение или невозможность проведения лапароскопических операций из - за наличия большого количества жировой клетчатки в брюшинной полости наблюдали у двух животных; в этом случае мы не имели возможности провести осмотр всех органов брюшной полости, что снижало эффективность исследования;