Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1.Особенности этиопатогенеза, диагностики и лечения абдоминаль ного сепсиса у собак .13
1.2. История возникновения методов экстракорпоральной гемокоррекции 31
1.3. Обзор современных технологий экстракорпоральной гемокоррекции 36
2. Собственные исследования 41
2.1. Материал и методика исследований 41
2.2. Особенности подготовки и проведения экстракорпоральной гемокоррекции у собак 51
2.3. Разработка и совершенствование методов лечения экспериментального абдоминального сепсиса у собак с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции 62
2.3.1. Течение абдоминального сепсиса у собак контрольной группы .65
2.3.2. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения надплевральной новокаиновой блокады .80
2.3.3. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения экстракорпоральной гемосорбции 86
2.3.4. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 1/3 ОЦП и восполнением коллоидными растворами 91
2.3.5. Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 50% ОЦП, восполнением
дефицита ОЦП донорской плазмой и введением антибактериального препарата в вену возврата .96
2.4 Разработка патогенетически обоснованного алгоритма ранней диагностики хирургического сепсиса и реанимационного пособия (метода интенсивной терапии) при септическом процессе .103
Обсуждение результатов исследований 110
Выводы 124
Практические предложения 126
Список литературы .
- История возникновения методов экстракорпоральной гемокоррекции
- Разработка и совершенствование методов лечения экспериментального абдоминального сепсиса у собак с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции
- Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 1/3 ОЦП и восполнением коллоидными растворами
- Разработка патогенетически обоснованного алгоритма ранней диагностики хирургического сепсиса и реанимационного пособия (метода интенсивной терапии) при септическом процессе
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на достижения современной ветеринарной медицины и ветеринарной хирургии в частности, сепсис у пациентов с хирургической патологией остаётся наиболее изучаемой и наименее изученной патологией (Н.Ю. Анисимова, В.А. Даванков и др., 2012; В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, 1992; С.В. Позябин, С.В. Тимофеев, 2006;А.А. Стекольников, С.В. Чернигова, 2013; А.П. Зильбер, 1995; А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов, 2000;С.В. Чернигова, Ю.В. Чернигов, 2010).
Отсутствие единой классификации сепсиса, недостаточное понимание патогенеза септического процесса, недооценка роли эндогенной интоксикации в развитии септического шока и полиорганной недостаточности, отсутствие единой тактики антибактериальной терапии - все эти вопросы ещё предстоит решить как в медицине человека, так и в медицине ветеринарной. Лечение сепсиса продолжительное, дорогостоящее, далеко не всегда приводит к выздоровлению пациента, поэтому проблема изыскания эффективных методов лечения сепсиса, уменьшающих летальность и снижающих продолжительность и стоимость терапии сегодня как нельзя актуальна.
Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения, по
мнению многих авторов (С.В. Чернигова, Ю.В. Чернигов, 2010, 2011;С. Frevert,
G.Matute-Bello, S. Skerrett, 2000), является отсутствие единого понимания
патогенеза септического процесса, единых диагностических и
прогностических подходов к пациенту с сепсисом.
Сам факт обилия исследований как в ветеринарной, так и гуманитарной медицине, посвященных этой проблеме, лишь указывает на неразработанность единой концепции патогенеза хирургического сепсиса и, что еще более важно, отсутствие метода прогноза его развития и развития осложнений на ранних сроках.
При хирургическом сепсисе, как и при других видах сепсиса, непременным условием терапии пациентов является своевременная и полноценная хирургическая санация первичного очага, адекватная антибактериальная терапия, эффективная коррекция и поддержание нарушенных функций органов и систем.Однако, «недодиагностика сепсиса», зачастую недооценка врачами тяжести патологического процесса, неадекватная антибактериальная и инфузионная терапия, использование только общепринятых методик детоксикации (разведение и форсированный диурез) нередко приводят к увеличению сроков выздоровления, а иногда и к гибели животных (И.А. Володин, 2010). Все это определяет необходимость разработки алгоритма методов диагностики и интенсивной терапии при септическом процессе, а также поиска новых направлений в проведении противошоковой и детоксикационной терапии (С.В.Лохвицкий , А.Е. Гуляев, Н.В. Зубцов и др. 1992; Е.И.Чазов, В.Н. Смирнов, В.П.Точилин и др., 1987).
Степень разработанности проблемы. Неотъемлемой частью лечения абдоминального сепсиса у животных является детоксикация и коррекция нарушений гомеостаза (А.А. Стекольников, С.В. Чернигова, 2013).
Традиционно используемые методы детоксикации (разведение и форсированный диурез, энтеросорбция) не всегда эффективны и поэтому актуально изыскание альтернативных способов детоксикации организма. Используемые в медицинской практике экстракорпоральные методы детоксикации и гемокоррекции в последние годы стали применять в своей работе и ветеринарные врачи (П.Р. Пульняшенко, 2000; С.В. Чернигова 2009, 2010,2012). Вместе с тем вопросы подготовки и проведения различных вариантов экстракорпоральной гемокоррекции, а также сведения о применении гемосорбции и мембранного плазмафереза в составе комплексной терапии при абдоминальном сепсисе у собак в специальной литературе освещены недостаточно полно. Перечисленные выше факты и теоретические предпосылки определили цель и задачи исследования.
Цель и задачи исследований. Целью предстоящих исследований является совершенствование методов диагностики хирургического сепсиса у животных и разработка методов преодоления интоксикации с применением эфферентных методов терапии в сочетании с традиционной терапией.Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
- изучить особенности клинического проявления и динамику морфо-
биохимических показателей крови при экспериментально вызванным
абдоминальном сепсисе у собак;
- изучить макро- и микроструктурные изменения в стенке
перфорированного кишечника и брюшине при экспериментально вызванной
модели перфоративного перитонита у собак;
- выявить особенности подготовки, оценить возможности и определить
принципиальные варианты проведения экстракорпоральной гемокоррекции у
собак;
- изучить особенности клинического течения, динамику морфо-
биохимических показателей крови при лечении хирургического сепсиса у
собак с использованием гемсорбции и различных вариантов мембранного
плазмафереза с заменой плазмы различными плазмазаменителями;
- на основе изучения закономерностей развития хирургического сепсиса
разработать патогенетически обоснованный алгоритм ранней диагностики
хирургического сепсиса и алгоритм реанимационного пособия (метод
интенсивной терапии) при септическом процессе , а так же оценить
перспективность его использования в условиях хирургической клиники.
Предмет и объект исследования.Объектом исследования явились собаки, принадлежащие виварию ФГБОУ ВПО «Уральская государственная академия ветеринарной медицины», ветеринарному госпиталю «Панацея» (г. Челябинск), а также поступившие на лечение в эти учреждения. Предмет исследования - показатели клинического статуса, морфологического и биохимического состава крови, информативность цифровой рентгенографии и ультразвукового исследования, макро- и микроструктурные изменения в стенке перфорированного кишечника при экспериментально вызванной модели абдоминального сепсиса у собак.
Научная новизна. Установлено, что клиническая симптоматика абдоминального сепсиса у собак весьма разнообразна и характерна для многих
в научных изданиях
3. Володин, И.А. Методы экстракорпоральной гемокоррекции при
гнойно-септических состояниях у собак в постоперационном периоде / И.А.
Володин // Материалы международной научно-практической конференции -
«Инновационные подходы в ветеринарии, биологии и экологии». – Троицк. -
2010. - С. 55- 60.
4. Безин, А.Н. Использование методов экстракорпоральной
гемокоррекции в комплексе интенсивной терапии разлитого перитонита у
собак / А.Н. Безин, И.А. Володин // Материалы международной научно-
практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения
Рабинович Моисея Исааковича. – «Научное обеспечение инновационного
развития в ветеринарной медицине». – Троицк. – 2012. – С. 15-19.
5. Безин, А.Н. Лечение хирургического сепсиса у собак с применением
методов экстракорпоральной гемокоррекции / А.Н. Безин, И.А. Володин, Ю.В.
Веряскина // Материалы международной научно-практической конференции -
«Инновационные технологии в ветеринарии, биологии и экологии» (часть 1). –
Троицк - 2013. – С. 10-15.
6. Веряскина, Ю.В. Применение методов экстракорпоральной
гемокоррекции при гнойно-некротических процессах у собак / Ю.В. Веряскина,
И.А. Володин // Материалы международной научно-практической конференции
- «Инновационные технологии в ветеринарии, биологии и экологии» (часть 1).
– Троицк - 2013. – С. 30-36.
7. Володин, И.А. Хирургическое лечение разлитого перитонита у собак:
наш опыт / И.А. Володин // Материалы международной научно-практической
конференции - «Инновационные технологии в ветеринарии, биологии и
экологии» (часть 1). – Троицк - 2013. – С. 36-41.
8. Безин, А. Н. Сравнительная эффективность различных вариантов
плазмафереза при метропатиях у собак / А. Н. Безин, И.А. Володин // АПК
России– 2015 - № 72/1 - с. 139-141.
9. Володин, И.А.Применение методов экстракорпоральной
гемокорррекции при хирургической патологии у собак / А.Н. Безин, И.А.
Володин, А.В. Шудрик // Методические рекомендации. - Челябинск - 2015. -
31с.
абдоминального сепсиса у собак способствует снижению признаков интоксикации и благоприятному течению болезни, за счет элиминации из кровотока токсинов микроорганизмов и избытка циркулирующих молекул, опосредующих развитие системного воспалительного ответа.
6. С целью коррекции нарушений гомеостаза и предупреждения
развития признаков ПОН в комплексе интенсивной терапии сепсиса у
собакцелесообразно применение плазмафереза в ранние сроки после операции
при проведении инфузионной терапии с элиминацией 30-50% ОЦП и
восполнением донорской плазмой, крахмалами и кристаллоидами.
-
Использование сеансов мембранного плазмафереза с элиминацией 50% ОЦП и восполнением дефицита ОЦП донорской плазмой, коллоидными растворами и введением антибактериального препарата в вену возврата позволяет в короткие сроки добиться выздоровления животных.
-
У больных с несостоятельностью двух и более органов проведение экстракорпоральной гемокоррекции нецелесообразно.
Практические предложения
1. В алгоритм комплексной диагностики хирургического сепсиса
целесообразно ввести определение маркеров эндогенной интоксикации таких
как прокальцитонин, фактор некроза опухолей и С-реактивный белок.
2. В комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса у собак
целесообразно применение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции до
развития признаков ПОН.
3. Для повышения эффективности комплексной терапии
абдоминального сепсиса у собак и с целью уменьшения количества
послеоперационных осложнений рекомендовано применение
экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками, а именно в процессе
проведения плазмафереза введение антибактериального препарата в
возвратный контур экстракорпоральной магистрали.
4. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в
учебном процессе профильных государственных образовательных
учереждений высшего профессионального образования, написании учебных
пособий и монографий.
5. Для практикующих ветеринарных врачей разработаны методические
рекомендации«Применение методов экстракорпоральной гемокорррекции при
хирургической патологии у собак» (Челябинск, 2015).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК
1. Безин, А. Н.Использование методов экстракорпоральной
гемокоррекции в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса у
собак / А. Н. Безин, И.А. Володин, Веряскина Ю.В. // Вестник ветеринарии –
2012 - № 4 (63) - с. 111-113.
2. Безин, А. Н.Комплексная терапия собак при хирургическом сепсисе /
А. Н. Безин, И.А. Володин // Известия Оренбургского государственного
аграрного университета – 2014 - №6 (50) - с. 85-87.
заболеваний желудочно-кишечного тракта, что затрудняет диагностику, в том числе, раннюю.
Гематологическими исследованиями установлены характерные изменения морфологического и биохимического состава крови при абдоминальном сепсисе у собак, а именно, уже в первые сутки отмечался выраженный лейкоцитоз (29,7±1,38х109/л), достоверное снижение уровня глюкозы, а также резкое повышение показателей, характеризующих степень эндогенной интоксикации: прокальцитонина (до 29,7±0,89 нг/мл), С-реактивного белка (до 270,2±2,72 мг/л) и фактора некроза опухолей (до19,35±1,31 пг/л), при этом значимого изменения уровня общего белка, билирубина, печёночных трансаминаз, мочевины и креатинина не отмечено. Эти изменения обусловлены быстрым развитием эндогенной интоксикации, гемодинамических расстройств, парезом гладкой мускулатуры кишечника, нарушением обменных процессов и функции всех жизненно важных органов при абдоминальном сепсисе у собак.
Изучены макро- и микроструктурные изменения в стенке
перфорированного кишечника при экспериментально вызванной модели перфоративного перитонита у собак. Отработаны особенности подготовки и проведения экстракорпоральной гемокоррекции у собак.
Изучены особенности клинического течения, динамика изменений морфологического состава крови и биохимического состава сыворотки крови у собак при лечении хирургического сепсиса с использованием гемсорбции и различных вариантов мембранного плазмафереза.
Разработан патогенетически обоснованный алгоритм ранней диагностики хирургического сепсиса и алгоритм реанимационного пособия (метод интенсивной терапии) при септическом процессе, а так же дана оценка перспективности его использования.
Теоретическая и практическая значимость работы.. Результаты проведенных исследований расширяют представления о диагностике хирургического сепсиса у собак, особенно на раннем сроке, возникающих макро- и микроструктурных изменений в стенке перфорированного кишечника при экспериментально вызванной модели перфоративного перитонита у собак. Изучены особенности подготовки и проведения экстракорпоральной гемокоррекции при хирургической патологии у собак.
На основании проведённых исследований практической хирургии предложены методики ранней диагностики хирургического сепсиса у собак с использованием маркеров эндогенной интоксикации, а также методы терапии заболевания с применением экстракорпоральных методов детоксикации и гемокоррекции.
Полученные данные могут быть использованы в учебном процессе, клинической практике и при проведении других экспериментальных исследований в абдоминальной хирургии мелких домашних животных.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения, изложенные в диссертации, соответствуют паспорту специальности 06.02.04 – ветеринарная хирургия по следующим пунктам: 1. Исследование закономерностей и механизмов развития хирургической
патологии (патогенез); 2. Изучение общих и специфических признаков хирургических заболеваний (семиотика); 3. Исследование принципов и методов диагностики хирургических заболеваний; 7. Разработка методов и обобщение опыта профилактики и лечения хирургических болезней; 10. Изучение клинических, гематологических, морфологических, биохимических и физиологических показателей, объективно характеризующих общее состояние организма и обмена веществ при разных видах патологии.
Апробация и реализациярезультатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на международных научно-практических конференциях: «Инновационные подходы в ветеринарии, биологии и экологии» (Троицк, 2010), «Научное обеспечение инновационного развития в ветеринарной медицине» (Троицк, 2012), «Инновационные технологии в ветеринарии, биологии и экологии» (Троицк, 2013).
Практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре незаразных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный аграрный университет», ветеринарном госпитале «Панацея», ветеринарных клиниках г. Челябинска: «Мегавет», «Велес – Вет», Челябинской станции по борьбе с болезнями животных.
Публикация результатов исследований. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК и одни методические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
особенности клинического течения, динамика морфо-биохимического состава крови при экспериментально вызванном абдоминальном сепсисе у собак;
особенности подготовки и проведения гемосорбции и мембранного плазмафереза у собак;
особенности клинического течения, динамика морфо-биохимического состава крови у собак при лечении хирургического сепсиса с использованием гемсорбции и различных вариантов мембранного плазмафереза;
алгоритм ранней диагностики и алгоритм реанимационного пособия при септическом процессе у собак.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 149 страницах компьютерного текста и включает общую характеристику работы, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических предложений, списка литературы и приложений. Иллюстрирована 34 рисунками, 13 таблицами. Библиографический список представлен 207 источниками, в том числе 57 работами иностранных авторов.
История возникновения методов экстракорпоральной гемокоррекции
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). В настоящее время многими исследователями (Н.Ю. Анисимова, 2012; А.П. Зильбер,1995; А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов, 2000) сепсис рассматривается не только как результат прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, но и как следствие существенных нарушений иммунной системы, проходящих в своем развитии путь от избыточной фазы гипервоспаления к состоянию иммунопаралича. Таким образом, организм является активным участником аутодеструктивного иммуннозависимого процесса. Это обусловлено гиперпродукцией эндогенных факторов, которые инициируют и поддерживают системную воспалительную реакцию (СВР), развивающуюся в ответ на контакт с микроорганизмами или их компонентами, приводя к полиорганной недостаточности (ПОН).
Ежегодно только в США медики регистрируют порядка 750000 случаев сепсиса и септического шока у людей, примерно 40% из их числа умирает, что соответствует третьему месту среди всех госпитальных случаев летального исхода и первому месту по смертности пациентов, которым оказывается неотложная помощь. В зависимости от причины, вызвавшей болезнь, человеческая смертность варьируется от 40%(только при сепсисе) до 90% (при сочетании сепсиса с септическим шоком). По данным отечественных источников сепсис занимает 13-е место по летальности среди основных причин смерти во всем мире (S. Matbur, P.V. Gento, P.V. Moller, P.A. Mardb, 1985). Она варьирует в пределах 20-50%, а у пациентов с септическим шоком достигает 40-70% (D. Carbone, А. Sbab, А. Thomas, А. Ararwal, 1998). Эта патология является также ведущей причиной летальности и инвалидизации особенно среди трудоспособного населения, что сопровождается значительным экономическим ущербом. По данным ветеринарных специалистов, бактериемия наблюдается у 49% пациентов (собак и кошек), которым оказывают неотложную помощь, что в 10 раз повышает смертность пациентов, поступивших в ветеринарные клиники с тяжелыми болезнями (Х.Г. Ниманд, П.Ф. Сутер, 2001, S. Dow, 1989).
Таким образом, можно без преувеличения утверждать, что ни одна проблема инфекционной патологии так долго не задерживалась в своей конкретной разработке, как это случилось с проблемой сепсиса. Несмотря на все усилия, до сих пор в этой проблеме много нерешенных вопросов, и многолетние дискуссии по ним и сегодня не потеряли своей остроты и актуальности (В.Н. Коновук с соавт., 2003).
Существует обширный список заболеваний и патологических процессов у животных, при которых происходит повреждение защитных механизмов организма, которые в норме предотвращают проникновение бактерий и продуктов их жизнедеятельности в кровоток (В.Н. Виденин, 2000; И.А. Ерюхин, 1998; В.Д. Комаров с соавт., 1979).
Послеоперационные осложнения при абдоминальных операциях в основном связаны с несостоятельностью кишечного шва и во многом обусловлены техникой операции. Для пластики дефектов и повышения герметичности при ранах кишечника были испытаны различные биологические и аллопластические материалы: брюшина, сальник, фасция, клеи и современные швы (Л.В. Медведева, 2006; В.А. Черванев, Т.М. Емельянова, Л.П. Трояновская, Н.Г. Цветикова, 2004; В.Н. Чернов, Б.М. Белик, 1991; Е. Baral, Е.Nagy, I. Berezi, 1999). Вместе с тем, несмотря на значительные достижения абдоминальной хирургии, многообразия швов и шовного материала, в том числе использование механического шва при помощи сшивающих аппаратов, частота послеоперационных осложнений, как несостоятельность кишечных швов и развитие перитонита, остается на высоком уровне (А.А. Соколов с соавт., 2003; D. Carbone, А. Sbab, А. Thomas, А. Ararwal, 1998). При перфоративном перитоните присутствие бактерий или их компонентов в циркуляторном русле вызывает иммунологический ответ, который, в конечном счете, приводит к высвобождению белков острой фазы и цитокинов (С.Ф. Багнатенко и соавт., 2005; А.М. Светухин и соавт., 1992). Эти процессы приводят к критической дисфункции сердечно-сосудистой системы, активации комплемента, недостаточности органов и смерти (В.Н. Городин, 2003). Нарушения работы сердечно-сосудистой системы обусловлены сочетанием вазоплегии, абсолютной или относительной гиповолемии, дисфункции миокарда и перераспределения сосудистого кровотока (В.Г. Перелыгин, А.А. Шрамко, Н.С. Жуманкулов 1987; G.Bernard, 1997) которые при несвоевременном их выявлении могут приводить к различным видам шока.
В 1991 году согласно решениям Чикагской Международной согласительной конференции выделены основные формы септических состояний и введена соответствующая терминология. В ветеринарной медицине существовали значительные семантические различия в определениях и описаниях воспалительных процессов, которые вызывают инфекционные агенты, способные распространяться с кровью. Специальная конференция 1992 года утвердила конкретные термины и названия синдромов и специфицировала их характерные параметры: Септический синдром: «Признаки [бактериальной] инфекции, приводящие к синдрому системного воспалительного ответа». 5. Шок – это неспособность микроциркуляторного русла доставлять адекватное количество кислорода и метаболических субстратов к клетке и удалять ненужные продукты метаболизма». Это приводит к нарушению клеточного метаболизма, и, в конечном счете, гибели клеток и нарушению работы органов или их недостаточности.
Разработка и совершенствование методов лечения экспериментального абдоминального сепсиса у собак с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции
Течение абдоминального сепсиса у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 1/3 ОЦП и восполнением коллоидными растворами
Подготовка и проведение процедуры плазмафереза. Подготовка к работе проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. Плазмофильтр укрепляли с помощью специального кронштейна на трансфузионной стойке на уровне туловища пациента. Размещали систему магистралей на трансфузионной стойке.
Сборка экстракорпорального контура проводится согласно схеме, разработанной компанией - изготовителем. Экстракорпоральную магистраль и плазмофильтр последовательно заполняли физраствором, затем глюгициром, освобождая таким образом контур от воздуха и профилактируя тромбоз компонентов контура. После подготовки экстракорпорального контура проводили подготовку пациента (катетеризация вены, при необходимости – седация, подключение приборов мониторинга).
Первым этапом проведения безаппаратного плазмафереза является забор крови в специальный мешок с глюгициром (мешок является одним из элементов магистрали) в соотношении 1:4,5 - 5 (1 часть глюгицира 4,5 -5 частей крови). Во время сбора крови и последующего возврата её важно периодически встряхивать мешок, тем самым препятствуя коагуляции. После заполнения мешок закрепляли на верхней части трансфузионной стойки, открывали соответствующие зажимы магистрали и осуществляли перфузию крови через плазмофильтр, разделение крови на плазму и эритроцитарную массу и возврат эритроцитарной массы в общий кровоток. Плазму эксфузировали в отдельный мешок, восполнение утраченной плазмы осуществляли кристаллоидными, коллоидными растворами, физиологичнее донорской плазмой, хотя это гораздо затратнее. После опорожнения мешок переводили в нижнее положение, заполняли глюгициром, затем кровью, возвращали в верхнее положение и процесс плазмафереза повторяли до получения требуемого объёма плазмы. Последний цикл плазмафереза предполагает промывание экстракорпорального контура, поэтому мешок наполняли физраствором, и повторяди процесс плазмафереза ещё раз. По окончании процедуры плазмафереза полученная плазма, экстракорпоральный контур, плазмофильтр утилизируется. В наших опытах объём удаляемой плазмы был не более 1/3 ОЦП и 50% ОЦП, при этом в первом случае мы восполняли дефицит ОЦП коллоидными и кристаллоидными растворами, во втором случае -донорской плазмой. В процессе проведенных исследованиий нами установлено, что сеансы гемосорбции и плазмафереза у собак, проводимые через один венозный доступ с установкой браунюли 18-20G в подкожную вену предплечья с использованием гемосорбента СКН-1к-100 для гемосорбции и плазмафильтров «РОСА» для плазмафереза, не вызывают каких-либо гемодинамических расстройств. Полученные в ходе проведенной работы результаты могут явиться основанием для широкого внедрения в практику ветеринарных клиник устройств для экстракорпоральной детоксикации организма животных. Курс лечения при абдоминальном сепсисе у собак включал от 2 до 5 процедур с интервалом 1-2 дня. По показаниям, кроме донорской плазмы, в количестве 30-40% объема удаляемой плазмы, переливали синтетические коллоиды (рефортан, волювен, стабизол и др.), а также изотонические кристаллоиды. Эффективность терапии оценивали на основании комплексного изучения динамики клинических проявлений и лабораторных показателей, включающих гемостаз, степень эндогенной интоксикации. 2.3. Разработка и совершенствование методов лечения экспериментального абдоминального сепсиса у собак с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции Неотьемлимой частью лечения пациентов с хирургическим сепсисом является детоксикация и коррекция нарушений гомеостаза. Традиционно используемые методы детоксикации (разведение и форсированный диурез, энтеросорбция) не всегда эффективны и поэтому актуально изыскание альтернативных способов детоксикации организма. Используемые в медицинской практике экстракорпоральные методы детоксикации и гемокоррекции в последние годы стали применять в своей работе и ветеринарные врачи. Экстракорпоральная гемокоррекция - современное направление ветеринарной медицины, основанное на направленной модификации компонентов крови вне организма пациента с целью изменения их свойств или удаления патологических субстанций, вызывающих или поддерживающих болезнь. Несомненный интерес представляют данные по изучению сравнительной эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексе интенсивной терапии экспериментального абдоминального сепсиса у собак. Целью этого этапа исследований явилось улучшение результатов лечения собак с экспериментальным генерализованным гнойным перитонитом и сепсисом путем внедрения наиболее эффективных комбинаций новокаиновых блокад и методов экстракорпоральной гемокоррекции. Исследования проведены на 25 собаках 1-5-летнего возраста с с экспериментальным генерализованным гнойным перитонитом и сепсисом. Течение заболевания у большинства животных после воспроизведения разлитого гнойного перитонита соответствовало токсической стадии заболевания: угнетение общего состояния, отказ от корма, жажда, болезненность и напряжение вентральной брюшной стенки, признаки дегидратации, рвота, анурия. В периферической крови отмечали лейкоцитоз, нейтрофилия со сдвигом ядра влево. В сыворотке крови отмечали существенный подъём маркеров эксикоза: прокальци-тонина, фактора некроза опухолей, С-реактивного белка. С учетом патофизиологических аспектов заболевания эффективность проводимой терапии оценивали на основании комплексного изучения динамики клинического состояния и лабораторных данных, включающих морфологическое и биохимическое исследование крови. Исследования проводили до моделирования перитонита и затем на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки.
Экспериментальным животным согласно схемы опытов через 24 часа после воспроизведения перитонита было произведено радикальное хирургическое вмешательство, заключавшееся в устранении причины (лапаротомия, ушивание перфоративной раны кишечника, аспирация содержимого брюшной полости).
У собак первой опытной группы оперативное лечение экспериментального перфоративного перитонита и сепсиса осуществляли на фоне выполнения надплевральной новокаиновой блокады по методу В.В. Мосина. При этом в ближайшем послеоперационном периоде у большинства животных сохранялись признаки системного воспаления и нестабильной гемодинамики. В связи с этим проводилось консервативное лечение (инфузии подогретых коллоидных и кристаллоидных растворов, максицеф 50 мг/кг внутривенно, стимуляция диуреза лазиксом 2-8 мг/кг).
Собакам второй, третей и четвертой опытных групп в течение первых суток в состав комплексной терапии вводили гемосорбцию или плазмаферез. При этом использовали пункционные методы т.к. они сокращают время и упрощают технику самой процедуры в отличии от операционных. Критериями улучшения являлись стабилизация общего состояния, нормализация температуры тела и картины крови, а именно снижение уровней прокальцитонина, фактора некоза опухоли и С-реактивного белка.
Разработка патогенетически обоснованного алгоритма ранней диагностики хирургического сепсиса и реанимационного пособия (метода интенсивной терапии) при септическом процессе
В настоящих исследованиях мы использовали методы гемосорбции, основанные на адсорбции молекул токсических веществ на поверхности частиц сорбента и плазмафереза, основанные на отделении и замене плазмы, содержащей токсины. При поведении гемосорбции нами использовался углеродный гемосорбент марки СКН-1к-100. Через сорбционную колонку пропускали по 2-3 ОЦК. Для проведения мембранного плазмафереза мы использовали плазмафильтры типа «РОСА» с элиминацией 1/3 и 1/2 ОЦП и последующим восполнением дефицита ОЦП донорской плазмой и коллоидными растворами в объеме эксфузии и введением антибактериального препарата в вену возврата. В процессе проведённых исследований было установлено, что после проведения первого сеанса гемосорбции субъективно у большинства собак первой опытной группы отмечали уменьшение проявлений общей интоксикации: общее состояние у больных животных опытных групп заметно улучшалось, восстанавливалась пищевая возбудимость, снижалась температура тела, нормализовалась частота пульса и дыхания. В сыворотке крови снижался уровень прокальцитонина, фактора некроза опухоли и С-реактивного протеина, при этом другие показатели гомеостаза не демострировали значимых отклонений. Общее количество лейкоцитов и лейкоформула нормализовались после четвертого - пятого сеансов (к 10 дню).
При изучении особенностей течения перфоративного перитонита у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией не более 1/3 ОЦП и восполнением коллоидными растворами в опытной группе собак нами отмечена положительная динамика показателей гомеостаза: купирование признаков ДВС-синдрома, снижение уровня мочевины, креатинина и билирубина. Однако она проявлялась неравномерно – наиболее значительно непосредственно после сеансов плазмафереза, а в промежутках между сеансами показатели несколько ухудшались. К 10 дню у всех собак положительная динамика показателей гомеостаза сохранилась при клиническом выздоровлении на 12,5±1,42 сутки. После проведения сеансов выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией не более 1/3 ОЦП и восполнением коллоидными растворами у абсолютного большинства животных отмечено купирование воспалительного процесса и у 1/3 – значительное его уменьшение. Придавая большое значение рациональному выбору антибактериальной терапии собак при сепсисе, не умаляя необходимости определения чуствительности выделяемой микрофлоры к антибиотикам, необходимо подчеркнуть, что результаты лечения при данной патологии, по мнению И.К. Данусевич (1985), Б.М. Костюченок (1990), В.И. Федюк (2000) и других авторов, во многом зависят также и от разработки способов введения лекарственных веществ.
С этой целью в последующей серии опытов нами изучены особенности течения перфоративного перитонита у собак на фоне выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 50% ОЦП и восполнением дефицита ОЦП донорской плазмой, коллоидными растворами и введением антибактериального препарата в вену возврата. Применение мембранного плазмафереза с элиминацией 50% ОЦП и восполнением дефицита ОЦП донорской плазмой, коллоидными растворами в сочетании с введением антибактериального препарата в вену возврата, позволяет в короткие сроки добиться выздоровления животных с достаточно высокой терапевтической эффективностью.
Стойкая коррекция нарушенных показателей гомеостаза при абдоминальном сепсисе у собак свидетельствует об эффективности применения выбранной схемы лечения, так как они обусловливают достижение и сохранение такого уровня резистентности, который необходим для благоприятного послеоперационного течения болезни.
При этом наступает также поступательная нормализация общеклинических симптомов в послеоперационный период. После проведения сеансов выполнения мембранного плазмафереза с элиминацией 50% ОЦП и восполнением дефицита ОЦП донорской плазмой, коллоидными растворами и введением антибактериального препарата в вену возврата у абсолютного большинства животных отмечено купирование воспалительного процесса. На фоне улучшения общего состояния, купировании признаков ДВС-синдрома, уменьшении степени иммунодефицита, эндотоксикоза уже после первого сеанса плазмафереза с устойчивой положительной динамикой в последующие дни. Клиническое выздоровление собак наступило на 10,9± 1,64 сутки. Исследованиями Н.Ю. Анисимовой (2012), В.Г. Перелыгина (1987), А.И. Смахтина с соавт., (1991) установлено, что после проведенного лечения с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции происходит стимуляция супрессорной функции Т–лимфоцитов, которая сдерживает патологическое антителообразование. Нормализация соотношений Т– лимфоцитов, экспрессирующих CD4+ клетки, свидетельствует о нормальной выработке иммуноглобулинов и нормальном антителообразовании. Повышение фагоцитарной активности нейтрофилов активизирует естественные пути элиминации ЦИК. На основании анализа и обобщения полученного материала можно считать, что применение разработанных нами методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении перитонита и абдоминального сепсиса у собак является эффективным средством патогенетической терапии за счет противовоспалительного, детоксикационного и иммунномодулирующего действия. Положительный клинический эффект наступает быстрее при сочетании методов экстракорпоральной гемокоррекции с базовой схемой лечения. Сочетанное применение ПА с экстракорпоральной фармакотерапией (ЭФТА) более эффективно за счет улучшения регионарной гидро – и гемодинамики, реологических и антиагрегационных свойств крови, регуляции физиологической функции брюшины, функционального состояния внутренних органов, что опосредованно повышает уровень обменных процессов в организме больных животных. При этом наступает быстрое купирование воспалительного процесса со значительным улучшением функциональной способности и в большей степени нормализует иммунный гомеостаз организма животного. Полученные результаты позволяют рекомендовать методы экстракорпоральной гемокоррекции ( гемосорбцию и мембранный плазмаферез ) при лечении абдоминального сепсиса у собак.