Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1. Способы закрытия лапаротомных ран при выполнении абдоминальных операций у домашних животных .13
1.2. Репаративная регенерация тканей брюшной стенки после выполнения абдоминальных операций .19
1.3. Влияние шовного материала на регенеративные процессы в тканях после наложения швов .22
2. Собственные исследования 29
2.1. Материалы и методы исследования 29
2.1.1. Объекты исследования 29
2.1.2. Схема эксперимента 31
2.1.3. Клинические методы исследования .36
2.1.4. Гематологические методы исследования 37
2.1.5. Бактериологические методы исследования 39
2.1.6. Морфологические методы исследования раневых рубцов 40
2.1.7. Методы статистической обработки результатов 41
2.2. Результаты исследований и их анализ. 42
2.2.1. Разработка нового способа закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных 42
2.2.2. Экспериментальное обоснование преимуществ применения двухрядного погружного шва у кошек 45
2.2.2.1. Результаты клинических исследований у кошек после применения различных комбинаций швов и шовных материалов для закрытия лапаротомного доступа в сравнительном аспекте 45
2.2.2.2. Результаты исследований морфологического состава крови у кошек в раннем и отдаленном постоперационном периоде 48
2.2.2.3. Результаты биохимических исследований сыворотки крови у кошек в до- и послеоперационный период 55
2.2.2.4. Бактериологический контроль за состоянием микрофлоры в зоне закрытия лапаротомных ран у кошек 61
2.2.2.5. Морфологическая характеристика формирования раневых рубцов при ушивании операционных ран брюшной стенки у кошек различными швами 68
2.2.2.6. Динамика гистологических изменений тканей раневых рубцов при закрытии лапаротомных ран у кошек различными швами .76
2.2.3. Возможности использования двухрядного погружного шва у мелкого рогатого скота 89
2.2.3.1. Результаты клинических исследований у мелкого рогатого скота после закрытия лапаротомной раны двухрядным погружным швом 89
2.2.3.2. Результаты исследований морфологического состава крови у мелкого рогатого скота в до- и послеоперационный период .92
2.2.3.3. Результаты биохимических исследований сыворотки крови у мелкого рогатого скота в ранний и отдаленный послеоперационный период .95
2.2.3.4. Бактериологический контроль за состоянием микрофлоры в зоне закрытия предпупочного медианного оперативного доступа у мелкого рогатого скота 96
2.2.3.5. Особенности формирования послеоперационных раневых рубцов у мелкого рогатого скота при ушивании лапаротомных ран двухрядным погружным швом 98
2.2.3.6. Результаты гистологических исследований тканей послеоперационных рубцов при использовании двухрядного погружного шва на брюшной стенке у мелкого рогатого скота .101
2.2.4. Результаты применения двухрядного погружного шва (по Медведевой Кречетовой) в клинической практике 105
3. Заключение 114
4. Список литературы 121
5. Приложение 148
- Влияние шовного материала на регенеративные процессы в тканях после наложения швов
- Результаты биохимических исследований сыворотки крови у кошек в до- и послеоперационный период
- Динамика гистологических изменений тканей раневых рубцов при закрытии лапаротомных ран у кошек различными швами
- Результаты применения двухрядного погружного шва (по Медведевой Кречетовой) в клинической практике
Введение к работе
Актуальность избранной темы и степень ее разработанности. До настоящего
времени в ветеринарной хирургии используется ограниченное количество
общеизвестных основных швов, в частности на заключительном этапе операции, что нередко отрицательно сказывается на результатах проведения хирургического вмешательства в целом.
Основные изыскания в области наложения швов проводились в гуманитарной медицине и, в ряде случаев, были механически перенесены в ветеринарную хирургию. При этом не учитывались морфофункциональные различия между организмом человека и животных, биологическая устойчивость, видовые особенности воспалительной реакции, регенеративные возможности тканей и т.д. (Л.П. Трояновская, 1998, В.А. Черванев, 2006).
По данным ряда авторов (В.В. Плечев, Е.Н. Мурысева, В.М. Тимербулатов с соавт., 2003; В.Н. Виденин, 2000; Э.И. Веремей, А.А. Стекольников, Б.С. Семенов с соавт., 2010; В.В. Гимранов, В.П. Люковец, 2013; Т.Н. Шнякина, Н.П. Щербаков, 2008; N.N. Rahbari et al., 2009; Т.Н. Шнякина, Н.П. Щербаков, П.Н. Щербаков, 2015) и в медицинской и в ветеринарной хирургии после зашивания операционных ран брюшной стенки встречаются такие осложнения, как послеоперационные грыжи, эвентрации, лигатурные абсцессы и свищи, гнойно-воспалительные осложнения, приводящие к несостоятельности швов.
Так, по данным В.Н. Виденина (2005), гнойные инфекционные осложнения операционных ран в ветеринарной хирургии имеют широкое распространение (от 3,0 % до 50,0 %).
Анализ клинических случаев в ветеринарных клиниках г. Барнаула и г. Новосибирска в период с 2015 по 2017 гг. показал, что при закрытии лапаротомных ран после абдоминальных операций процент осложнений у оперированных животных составляет от 3,1 % до 14,6 %. В ряде случаев это связано с применением органического шовного материала, в частности, кетгута.
Во многом наличие или отсутствие осложнений зависит непосредственно от архитектоники применяемого шва и свойств используемого шовного материала.
В основном, лапаротомные раны у животных зашивают двухрядными или трхрядными швами различных модификаций с использованием прерывистого узлового и ситуационного швов и непрерывных швов скорняжного и Ревердена (В.К. Чубарь, 1951; Ветеринарный энциклопедический словарь под ред. академика К.И. Скрябина, 1951; С.И. Елизаровский с соавт., 1979; P.C. Richards et al., 1983; К.А. Петраков, с соавт., 2003; J.M. Williams, 2005, Б. С. Семенов с соавт., 2007).
При этом на кожу чаще всего накладывают узловой шов. Он прост в исполнении, но при неправильном его наложении не обеспечивает полноценной регенерации тканей, особенно в зоне стежков шва. Исследования многих авторов (А.Н. Голиков, 1953; Я. Золтан, 1984; T.G. Brennan et al., 1987; К.Д. Тоскин с соавт., 1990; О.С. Кочнев с соавт., 1992; М.П. Черенько, 1995; В.М. Буянов с соавт., 2000; В.Д. Федоров с соавт., 2000) свидетельствуют о том, что каждый стежок узлового шва оказывает значительное давление на заключенные в него ткани, что вызывает нарушение микроциркуляции по линии шва. Следует учитывать и то, что лигатурный канал связан с внешней средой. Это, в свою очередь, даже при соблюдении строгих правил асептики и антисептики может привести к проникновению микрофлоры в глубоко лежащие слои и ткани, особенно при использовании полифиламентных нитей (А.А. Шкатулов, 2010).
Немаловажным фактором является то, что животные достаточно легко могут разгрызать поверхностно наложенные швы.
При ушивании медианных лапаротомных ран необходимо обеспечить надежную поддержку их краев и стенок в состоянии оппозиции до полного срастания и минимальное нарушение микроциркуляции в зоне стежков шва. Это обусловлено наличием внутрибрюшного давления, напряжением мышц брюшного пресса, слабым кровоснабжением мышечных апоневрозов, соответственно, более длительной их регенерацией.
В медицинской практике для зашивания лапаротомных ран нередко используют так называемые «косметические» швы, наиболее известные и часто применяемые из которых – это многорядный кожный шов Холстеда или шов Холстеда-Золтана (Я. Золтан, 1983; Г.М. Семенов с соавт., 2002). Достоинством таких швов является хороший косметический эффект за счет полной адаптации эпидермального и дермального слоев кожи. Но по ряду причин (например, из-за способа закрепления узлов), такие швы не подходят для закрытия операционных ран брюшной стенки у животных (M.A. Carlson, 2000; P. Bewes, 2000; Р.М. Золлингер с соавт., 2009).
Таким образом, несмотря на значительное количество существующих в настоящее время хирургических швов, их применение не всегда позволяет достичь желаемого результата, т.к. в той или иной мере все они обладают не только определенными достоинствами, но и недостатками.
Усовершенствование способов соединения тканей должно быть направлено на
улучшение ближайших и отдаленных результатов операций, профилактику
послеоперационных осложнений и выполняться с учетом видовых отличий животных, архитектоники шва, морфофункциональных особенностей тканей, в т.ч. на момент выполнения хирургического вмешательства, а также качественных и количественных характеристик используемого шовного материала (П.А. Тарасенко, 2003; В.Н. Виденин с соавт., 2013).
К сожалению, в настоящее время хирурги еще недостаточно информированы о современных шовных материалах, появившихся на российском рынке, областях их применения и способах завязывания узлов.
С учетом изложенного, вопрос выбора способа закрытия лапаротомных ран у животных в различных клинических ситуациях остается открытым.
Цель исследования - разработать, научно обосновать и внедрить в
клиническую практику способ закрытия медианного лапаротомного доступа,
исключающий процедуру снятия швов и сокращающий сроки реабилитации оперированных животных.
Задачи исследования:
-
Разработать метод закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных (кошки, собаки, мелкий рогатый скот), исключающий процедуру снятия швов и сокращающий сроки репаративной регенерации тканей брюшной стенки.
-
Изучить клинический статус оперированных животных, закономерности изменений морфологического и биохимического состава крови в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (2-й, 5-й, 11-й, 21-й дни) при использовании различных способов закрытия медианного лапаротомного доступа (двухрядный погружной шов по Медведевой-Кречетовой; скорняжный+узловой; узловой+узловой) и современных шовных материалов (ПГА, PDS II, POLYCON, Polypropylene).
-
Сравнить характер и степень бактериальной обсемененности в зоне наложения исследуемых двухрядных швов с учетом их архитектоники и используемых шовных материалов в день проведения операции, на 7-й, 14-й, 21-й дни послеоперационного периода.
-
Выявить особенности морфологического строения послеоперационных рубцов при использовании различных швов (двухрядный погружной шов по Медведевой-Кречетовой; скорняжный+узловой; узловой+узловой) и современных шовных материалов (ПГА; PDS II; POLYCON; Polypropylene) в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (7-й, 14-й, 21-й дни).
-
Провести клинические испытания предлагаемого двухрядного погружного шва (по Медведевой-Кречетовой), оценить результаты его применения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и внедрить данный способ закрытия медианного лапаротомного доступа в практическую ветеринарию.
Научная новизна. Впервые предложен и внедрен в клиническую практику новый способ закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных (патент РФ № 2626994). Представлены новые сведения о качественном и количественном составе раневой микрофлоры в зоне наложения исследуемых швов на брюшной стенке у кошек и мелкого рогатого скота. Описаны процессы репарации в тканях брюшной стенки после е закрытия различными комбинациями швов с использованием современных шовных материалов в сравнительном аспекте. Доказаны преимущества применения современных синтетических абсорбирующихся нитей на основе полигликолевой (полигидроксиацетиловой) кислоты и полидиоксанона для оптимизации сроков регенерации тканей брюшной стенки после закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных.
Теоретическая и практическая ценность работы. На основании полученных результатов исследований разработан, предложен и внедрен в клиническую практику двухрядный погружной шов для закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных (патент РФ № 2626994 «Способ закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных»). Данный способ способствует надежной точной аппроксимации краев и стенок операционной раны и создает условия для полноценной репаративной регенерации соединяемых тканей брюшной стенки с образованием эластичного подвижного тонкого зрелого рубца в короткие сроки. После срастания краев операционной раны процедура снятия швов отсутствует. Погружение закрепляющих узлов шва под кожу исключает выгрызание животными шовного материала в послеоперационный период.
Рекомендованы к применению современные синтетические шовные материалы
со средними сроками биодеградации: псевдомонофиламентная нить ПГА на основе
полигликолевой кислоты, обладающая хорошими манипуляционными свойствами;
монофиламентная нить PDS II из полидиоксанона с выраженной эластичностью,
прочностью и отсутствием «фитильных» свойств.
Эффективность использования предлагаемого нами двухрядного погружного шва и применяемых для его наложения хирургических нитей подтверждена экспериментальными и клиническими исследованиями. Разработанный способ закрытия лапартомных ран у животных минимально нарушает кровоснабжение в зоне ушитых тканей, минимизирует микробное обсеменение раневого канала и исключает бактериальное загрязнение каналов нитей. Вследствие чего оптимизирует сроки регенерации соединяемых тканей и полностью исключает снятие швов.
Материалы диссертации могут быть использованы для дальнейших научных исследований, при составлении учебных и справочных пособий, чтении лекций и проведении занятий по ветеринарной хирургии в учебных заведениях ветеринарного профиля, а также в практической ветеринарии.
Методология и методы исследования. Методологической основой
проведенного исследования является изучение влияния способа закрытия медианного лапаротомного доступа и используемого при этом шовного материала на динамику
морфофункциональных изменений в организме оперируемого животного и течение
репаративных процессов в тканях брюшной стенки после их ушивания. Результаты
исследований получены с использованием хирургических, общеклинических,
гематологических, биохимических, бактериологических, гистологических и
статистических методов исследований. Особенностью работы является обоснование
преимуществ применения нового способа закрытия медианного лапаротомного доступа у
мелких домашних животных с использованием современных синтетических
абсорбируемых нитей с целью создания условий для полноценной регенерации и образования тонкого ровного эластичного раневого рубца, минимально нарушающего функциональное состояние тканей брюшной стенки в ранний и отдаленный послеоперационный период.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Техника наложения, особенности архитектоники и преимущества использования двухрядного погружного шва (по Медведевой-Кречетовой) для закрытия медианного лапаротомного доступа у домашних животных (кошки, собаки, мелкий рогатый скот).
-
Выбор шовного материала с учетом его качественных характеристик для закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных различными способами (двухрядный погружной, скорняжный+узловой, узловой+узловой швы).
-
Клинико-морфологическая оценка реперативных процессов после закрытия лапаротомных ран у животных двухрядным погружным швом в сравнении с традиционными методами.
-
Бактериологическая оценка микрофлоры в зоне закрытия лапаротомных ран, как объективный критерий при обосновании применения двухрядного погружного шва (по Медведевой-Кречетовой).
-
Результаты использования двухрядного погружного шва в практической ветеринарии. Степень достоверности и апробация результатов. В основе работы лежит
анализ результатов комплексных исследований, проведенных на кошках (n=90) и мелком рогатом скоте (n=9). Основные положения и выводы, изложенные в диссертационной работе, отвечают цели и задачам работы, логически вытекают из емкого фактического материала клинических, гематологических, биохимических, бактериологических, гистологических исследований, проведенных на современном уровне с последующей статистической обработкой полученных данных.
Основные результаты научных исследований вошли в отчеты по научно-
исследовательской работе ФГБОУ ВО «Алтайский государственный аграрный
университет» за 2013-2017 гг. Основные положения диссертации были доложены,
обсуждены и получили положительную оценку: на XVI городской научно-практической
конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (г. Барнаул, 2014); международной
научно-практической конференции молодых ученых «Современные аспекты
инновационного развития отраслей агропромышленного комплекса» (г. Барнаул, 2015); международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Знания молодых для развития ветеринарной медицины и АПК страны» (г. Санкт-Петербург, 2015); XVII городской научно-практической конференции молодых ученных «Молодежь-Барнаулу» (г. Барнаул, 2015); XI международной научно-практической конференции «Аграрная наука – сельскому хозяйству» (г. Барнаул, 2016); II региональной молодежной научной конференции «Теория и практика инновационного развития в представлениях нового поколения» (г. Барнаул, 2016); заседании научно-технического совета ФВМ ФГБОУ ВО Алтайский ГАУ (протокол № 3 от 16.11.2016 г.); заседании научно-6
технического совета при Управлении ветеринарии Алтайского края (протокол № 3 от 27.01.2017 г.).
Материалы исследований используются в учебном процессе, клинической
работе и научных исследованиях на кафедре хирургии и акушерства факультета
ветеринарной медицины ФГБОУ ВО «Алтайский государственный аграрный
университет»; на кафедре морфологии, патологии, фармации и незаразных болезней и
институте ДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный аграрный университет»; на
кафедре общей, частной и оперативной хирургии УО «Витебская государственная
академия ветеринарной медицины»; на кафедре хирургии, акушерства и патологии
мелких животных ФГБОУ ВО «Казанская государственная академия ветеринарной
медицины им. Н.Э. Баумана»; на кафедре ветеринарной хирургии ФГБОУ ВО
«Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии –
МВА им. К.И. Скрябина»; на кафедре диагностики, внутренних незаразных болезней,
фармакологии, хирургии и акушерства ФГБОУ ВО «Омский государственный аграрный
университет»; в департаменте ветеринарной медицины аграрно-технологического
института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов (РУДН)»; на кафедре
физиологии, хирургии и акушерства ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный
аграрный университет»; на кафедре хирургии, акушерства, фармакологии и терапии
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный аграрный университет имени П.А.
Столыпина»; на кафедре ветеринарной медицины ФГБОУ ВО «Хакасский
государственный университет им. Н.Ф. Катанова», а также в работе хирургических отделений ветеринарных клиник г. Барнаула и г. Новосибирска.
Личный вклад соискателя. Все хирургические операции, ведение пациентов в послеоперационный период, клинические, гематологические, бактериологические, гистологические исследования, а также статистическая обработка полученных результатов проведены непосредственно автором. Доля участия соискателя при выполнении работы составляет 90 %.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 научных статей, в том числе 5 из них – в изданиях, включенных в Перечень Российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций («Вестник Башкирского государственного аграрного университета», «Вестник АПК Ставрополья», «Вестник Алтайского государственного агарного университета», «Вопросы нормативно-правового регулирования в ветеринарии»), в которых отражены основные положения и выводы по теме диссертации.
Получен 1 патент на изобретение РФ № 2626994 «Способ закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных» (от 02.08.2017).
Изданы методические рекомендации «Закрытие лапаротомных ран у животных», рассмотренные и утвержденные научно-техническим советом ФВМ ФГБОУ ВО Алтайский ГАУ (протокол № 3 от 16.11.2016 г.) и научно-техническим советом при Управлении ветеринарии Алтайского края (протокол № 3 от 27.01.2017 г.).
Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 148 страницах компьютерного текста. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 83 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает 263 источника, из них 176 отечественных и 87 зарубежных авторов.
Влияние шовного материала на регенеративные процессы в тканях после наложения швов
Вопросы влияния шовного материала на процессы раневого заживления отражены в научных публикациях многих отечественных и зарубежных авторов (W.V. Winkle et al., 1972; И.Д. Кирпатовский с соавт., 1978; C. Artandi, 1980; J.C Forester, 1980; I.A. Silver, 1980; L. Forrest, 1983; T.N. Salthouse, 1983; M.J. Bojrab, 1990; S.A. Localio et al., 1993; М.В. Казарезов, 1996; Л.П. Трояновская, 1998; П.А. Тарасенко, 2005; Л.В. Медведева, 2006; В.А. Черванев, 2006; Д.Н. Бонцевич, 2007; А.Н. Квочко с соавт., 2010; Е.В. Шаламова, 2010; Е.С. Василеня, 2011; И.В. Бычков с соавт., 2012; Ю.С. Винник с соавт., 2013 и др.).
В настоящее время все большее значение роли шовного материала стали уделять хирурги в клинической практике. Это обосновано тем, что в подавляющем большинстве случаев при выполнении хирургических операций шовный материал является единственным инородным предметом, имплантируемым в ткани (В.Н. Егиев, 1998; С.И. Третьяк с соавт., 2011).
Поэтому очень важно, чтобы внедряемая в ткани хирургическая нить вызывала как можно меньшую воспалительную реакцию, обеспечивая тем самым максимально быструю репаративную регенерацию раневых дефектов в условиях асептического воспаления (В.К. Гостищев с соавт., 2012).
Соответственно, качество нитей, их химический состав, структура и характер взаимодействия с окружающими тканями во многом определяют исход оперативного вмешательства (Jr. W. VanWinkle, 1972; A.J. Levy, 1982; R. Cavaliere, 1983; D.E. Kenady, 1984; H. Kniepkamp, 1995; E.S. Debus et al., 1997; Закрытие хирургических ран «ETHICON Johnson & Johnson», 1997; N. Chiverton et al., 2000; J. Hoer et al., 2000; P.G. Bowler et al., 2001; A. Wada, 2001; E.I. Shishatskaya et al., 2004; В.И. Оскретков, 2001; B.S. Bloom et al., 2007, Е.В. Шаламова, 2011).
Доказано, что в течение нескольких дней с момента проведения операции развитие воспалительной реакции в ушитой ране является нормальным процессом, сопровождающимся закономерными реакциями. Первичной считается реакция ткани на прохождение хирургической нити, вторичной – состояние организма в послеоперационном периоде. Первичная реакция воспаления сопровождается вазоконстрикцией, миграцией тромбоцитов и лейкоцитов с последующим тромбообразованием. Эти клетки скапливаются в концевых отделах сосудов, предотвращая инфицирование. Вторичная реакция в течение первых четырех дней постоперационного периода сопровождается отеком тканей, их инфильтрацией лимфоцитами, моноцитами, лейкоцитами. Начиная с четвертого по седьмой день после операции в ране преобладают макрофаги и образуются фибробласты. Соединительная ткань вокруг шовного материала начинает формироваться с седьмого дня после операции (С.И. Третьяк с соавт., 2011).
В большинстве руководств по абдоминальной хирургии прошлого столетия указывается, что для ушивания апоневроза и кожи следует использовать шелк, а для погружных швов на брюшину, мышцы живота и подкожную клетчатку необходимо применять кетгут (В.Н. Шевкуненко, 1943; А.А. Алиев, 1974; Г.Е. Островерхов, 1996; В.В. Кованов, 1985).
Однако по данным ряда авторов нити органического происхождения за счет большого количества имеющихся в них антигенов провоцируют развитие аллергического воспаления, являющегося абсолютно закономерным ответом на внедрение последних в соединяемые ткани. В составе шелка имеется белок фиброин с небольшой примесью белка серицина, а кетгут содержит типичный животный белок коллаген. За счет активации гуморального и клеточного иммунитета в зоне имплантации таких нитей развивается воспалительно-некротический процесс, который может проявляться отеком по линии швов или же их прорезыванием с последующей дегисценцией краев раны. К тому же активизация клеточного иммунитета, в первую очередь макрофагов, приводит к более быстрому разрушению волокон шовного материала и непредсказуемым срокам его рассасывания (Э.А. Степанов с соавт., 1992; В.И. Оскретков, 1997; Русаков В.И., 1998; В.И. Кулагов, 1998; В.Н. Егиев с соавт., 2001, В.К. Гостищев с соавт., 2012).
По мнению Ю.С. Винник, Н.М. Маркеловой, Е.С. Василеня (2013) использование нити кетгута приравнивается к операции трансплантации чужеродной ткани. Поэтому в настоящее время его использование в практической хирургии весьма ограничено (Л.Г. Привалова с соавт., 1981; А.А. Адамян, 1989; М.И. Кузин с соавт., 1990; М.Я. Насиров с соавт., 1990; С.Н. Соболева, 1998; Э.Х. Байчоров с соавт., 1999). А по данным С.И. Третьяк с соавт. (2011) применение кетгута в медицинской практике стран Евросоюза и США запрещено. Шелк является вторым по распространенности шовным материалом. Несмотря на его хорошие физико-химические свойства Д.Н. Бонцевич (2005) отмечает, что за счет выраженных сорбционных и фитильных свойств шелковая нить легко инфицируется, вызывая асептическую воспалительную реакцию, часто имеющую гнойно-некротический характер.
Экспериментально доказано, что для нагноения раны ушитой шелком достаточно 10 микробных тел стафилококка (C.D. Sabiston, 1986; Т.Ф. Чхиквадзе с соавт., 1990; D. Greenwald et al., 1994; К.В. Пучков с соавт., 1994; К.В. Лапкин, 1998; В.М. Буянов с соавт., 2000; L.E. Sanz, 2001; И. Головатая с соавт., 2015).
М.А. Жердев (1998) также считает, что применение нитей органического происхождения может значительно ухудшать результаты операции и вызывать ряд осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах: нагноение раны, несостоятельность швов анастомоза, длительно протекающий анастомозит, несостоятельность швов апоневроза с последующей эвентрацией, послеоперационные грыжи, серомы, лигатурные абсцессы и свищи, грубая рубцовая деформация тканей и др.
В.Н. Егиев (1995) призывает хирургов в принципе отказаться от использования шелковой и кетгутовой нитей в пользу синтетических шовных материалов.
Благодаря развитию химической промышленности и внедрению нанотехнологий арсенал хирурга пополнился большим количеством синтетического шовного материала отечественных и зарубежных фирм-производителей. Сегодня наибольшее количество различных синтетических нитей применяется в абдоминальной хирургии (J.M. Surez Grau et al., 2007; Н.И. Коротков, 2012; Е.М. Мохов с соавт., 2013).
В современной хирургической практике требования к таким нитям, и прежде всего к уровню их атравматичности, биодеградации и биосовместимости, значительно расширились (Л.В. Адамян, с соавт., 1991; В.А. Черванев, 2006). Основные свойства хирургической нити в лаконичной концепции «4А» перечислили В.К. Гостищев и М.А. Евсеев (2012). Согласно которой шовный материал должен быть:
Ареактивным;
Атравматичным;
Афитильным;
Абсорбируемым.
Наряду с этим идеальным считается, когда после выполнения своей задачи нить распадается и полностью элиминируется из организма в сроки, соизмеримые со сроками заживления ран.
К сожалению, универсального шовного материала, удовлетворяющего всем требованиям, в настоящий период времени не существует. В связи с этим при выборе хирургической нити необходимо руководствоваться е манипуляционными качествами, химическим строением, структурой, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания, учитывая при этом тип соединяемых тканей, т. е. функциональное назначение нити.
Особенности заживления лапаротомных ран обусловлены морфофункциональными свойствами тканей брюшной стенки.
Брюшная стенка многослойная, каждый слой является общим для всей стенки. Все слои подвижны вследствие различного направления их мышечных волокон и обилия жировой и соединительной ткани. Апоневрозы, фасции и спайки между тканями препятствуют распространению инфекционного процесса; наличие жировой и соединительной тканей, наоборот, способствует продвижению гнойного экссудата (Э.И. Веремей с соавт., 2012; Б.С. Семенов с соавт., 2012).
По мнению И.С. Третьяк, Е.В. Маркевич и А.В Буравского (2011) рана брюшины за счет быстрой регенерации последней может быть ушита с использованием синтетических абсорбируемых шовных материалов короткого или стандартного срока рассасывания (к примеру, Monocryl, Biosyn, Vicryl, Polysorb). И, наоборот, в результате низких темпов репаративной регенерации при ушивании фасций и апоневрозов следует использовать нити со средним сроком биодеградации или медленно рассасывающийся шовный материал (ПГА, Maxon, PDS, Dar-Vin).
Результаты биохимических исследований сыворотки крови у кошек в до- и послеоперационный период
Динамика изменений общего белка и белковых фракций в сыворотке крови позволяет клинически оценивать течение регенеративного процесса (Д. Мейер, Дж. Харви, 2007).
На основании проведенных исследований установлено, что содержание общего белка, альбуминов, фракций -глобулинов и -глобулинов на протяжении эксперимента у кошек всех шести опытных групп не выходило за границы референсных значений (в норме – 54-77 г/л; 38-59 %; 11,4-17,5 % и 7,3-13,0 % соответственно) (табл. 9-14).
Уровень -глобулинов в исследуемой сыворотке крови, полученной от кошек шести опытных групп, находился в пределах референсных значений (в норме 7,3-13,0 %) только до проведения оперативного вмешательства и на 21-й день после него. На 2-й, 5-й, 11-й дни исследования данный показатель превышал средние значения видовой нормы (табл. 9-14).
Результаты наших исследований совпадают с данными других авторов (С.В. Тимофеев, К.П. Кирсанов, С.Ю. Концевая с соавт., 2004) и показывают, что тенденция увеличения содержания -глобулинов позволяет судить о функциональной активности организма при травме.
Как видно из таблицы 9, у кошек первой опытной группы на 2-й день после операции отмечено снижение содержания альбуминов на 7,4 % (р 0,05) и увеличение концентрации -глоблинов на 40,1 % (р 0,05) в сравнении со значениями до хирургического вмешательства.
На 5-й день наблюдалось повышение уровня альбуминов на 4,6 % (р 0,05) и снижение фракции -глобулинов на 14,8 % (р 0,05) в сравнении с данными, полученными на 2-й день.
С 11-го по 21-й дни после операции содержание альбуминов в исследуемой сыворотке крови достоверно не менялось. На 11-й день уровень -глобулинов повысился на 22,8 % (р 0,05) в сравнении с дооперационными значениями. К 21-у дню исследуемый показатель снизился на 16,6 % (р 0,05) относительно значений, полученных на 11-й день после операции, практически достигнув дооперационных значений.
Согласно таблицы 10, у кошек второй опытной группы на 2-й день после операции концентрация альбуминов в сыворотке крови уменьшилась на 4,3 % (р 0,05), а концентрация -глобулинов увеличилась на 32,8 % (р 0,05) в сравнении с данными, полученными до операции.
На 5-й день содержание альбуминов продолжало снижаться до 4,7 % (р 0,05), а уровень -глобулинов увеличился на 44,5 % (р 0,05) в сравнении с исходными данными.
На 11-й день после хирургического вмешательства показатель альбуминов повысился на 2,9 % (р 0,05), а фракция -глобулинов понизилась на 17,2 % (р 0,05) по сравнению с данными, полученными на 5-й день.
С 11-го по 21-й дни концентрация альбуминов достоверно не изменялась. На 21-й день послеоперационного периода уровень -глобулинов снизился на 17,2 % (р 0,05) относительно данных 11-го дня исследования и достиг дооперационных значений.
Из данных таблицы 11 видно, что у кошек в третьей опытной группе на 2-й день после операции отмечалось снижение уровня альбуминов на 6,5 % (р 0,05) и повышение концентрации -глобулинов на 39,8 % (р 0,05) относительно дооперационных значений.
На 5-й день выявлено повышение уровня альбуминов на 3,1 % и снижение уровня -глобулинов на 11,1 % (р 0,05) в сравнении с данными 2-го дня эксперимента.
С 11-го по 21-й дни содержание альбуминов достоверно не изменялось. К 21-у дню содержание -глобулинов понизилось на 16,3 % (р 0,05) в сравнении с данными, полученными на 11-й день после оперативного вмешательства, и достигло исходных данных.
Согласно данным таблицы 12 у кошек в четвертой опытной группе на 2-й день после операции содержание -глобулинов повышалось на 26,1 % (р 0,05) в сравнении с данными, полученными до проведения операции.
Содержание альбуминов достоверно снижалось на 5,1 % (р 0,05), а уровень -глобулинов повысился на 34,9 % (р 0,05) к 5-у дню после оперативного вмешательства относительно исходных данных.
На 11-й день исследования уровень -глобулинов понизился на 6,4 % (р 0,05) в сравнении со значениями, полученными на 5-й день исследования.
К 21-у дню после операции уровень альбуминов повысился на 4,1 % (р 0,05) по сравнению с данными, полученными на 5-й день, а концентрация -глобулинов снизилась на 20,1 % (р 0,05) относительно данных 11-го дня, достигнув дооперационных значений.
Из данных таблицы 13, у животных пятой опытной группы на 2-й день после хирургического вмешательства отмечалось снижение уровня альбуминов на 6,9 % (р 0,05), а также повышение концентрации -глобулинов на 48,8 % (р 0,05) в сравнении с дооперационными значениями.
К 5-у дню отмечалось повышение содержания альбуминов на 2,9 % (р 0,05) относительно данных 2-го дня исследований и повышение концентрации -глобулинов на 34,6 % (р 0,05) в сравнении с исходными данными.
К 11-у дню после операции отмечалось снижение концентрации -глобулинов на 8,1 % (р 0,05) в сравнении с данными 5-го дня исследований.
С 11-го по 21-й дни содержание альбуминов достоверно не изменялось. К 21-у дню снижение -глобулинов достигло 19,1 % (р 0,05) относительно показателей 11-го дня исследования и приблизилось к исходным значениям.
По данным таблицы 14, в сыворотке крови исследуемых животных шестой опытной группы концентрация альбуминов на 2-й день исследований достоверно снижалась на 6,4 % (р 0,05), а фракция -глобулинов повышалась на 40,6 % (р 0,05) по сравнению со значениями до операции.
К 5-у дню исследований отмечалось повышение уровня альбуминов на 2,2 % (р 0,05) в сравнении с данными, полученными на 2-й день после операции, а концентрация -глобулинов повышалась на 26,5 % (р 0,05) относительно данных до операции.
К 11-у дню после оперативного вмешательства наблюдалось снижение -глобулинов на 4,3 % (р 0,05) относительно данных 5-го дня исследований.
С 11-го по 21-й дни содержание альбуминов достоверно не изменялось К 21-у дню уровень -глобулинов снижался до 16,7 % (р 0,05) в сравнении с данными 11-го дня исследований и достигал отметки дооперационных значений.
На протяжении всего эксперимента у кошек всех опытных групп содержание общего белка, альбуминов, фракций -глобулинов, -глобулинов не выходило за границы физиологической нормы. Достоверной разницы этих показателей между группами не выявлено.
Из данных зарубежных авторов (J.E. Bauer, 2002; Д. Мейер, Дж. Харви, 2007) известно, что концентрация глобулинов быстро нарастает в ранней фазе ответа на повреждение тканей. Этот ответ является проявлением одной из функций системы врожденного иммунитета и может включать также лихорадочное состояние, нейтрофилию, утрату мышечных белков и изменение гормонального уровня.
У исследуемых животных всех шести опытных групп повышение концентрации -глобулинов на 2-й, 5-й, 11-й дни послеоперационного периода связано с иммунным ответом организма на повреждение тканей при хирургическом вмешательстве, направленном на создание благоприятных условий для репаративной регенерации.
Динамика гистологических изменений тканей раневых рубцов при закрытии лапаротомных ран у кошек различными швами
После закрытия медианного лапаротомного доступа двухрядным погружным швом (по Медведевой-Кречетовой) у кошек первой (ПГА 0, ПГА 3/0) и четвертой (PDS II 3/0, PDS II 5/0) опытных групп на 7-й день после операции поверхность раневого рубца была покрыта широким слоем созревающего многослойного плоского эпителия с образованием аконтотических тяжей, в которых начинали формироваться волосяные фолликулы (рис. 31).
Явления воспаления отсутствовали. Под многослойным плоским эпителием была видна созревающая соединительная ткань, новообразованные сосуды с набухшим эндотелием и небольшим количеством эритроцитов. Явления слабо выраженного воспаления и фиброза определялись в жировой клетчатке. Вокруг шовного материала визуализировались слабо выраженные явления экссудативного воспаления (рис. 32). Воспалительный экссудат был представлен преимущественно фибробластами, лимфоцитами и небольшим количеством нейтрофилов. Продуктивные процессы были хорошо выражены; сосуды – полнокровны.
На 14-й день после оперативного вмешательства раневой рубец был покрыт толстым слоем многослойного плоского эпителия, под которым располагались сформированные производные кожи и фиброзный рубец, представленный созревающей соединительной тканью (рис. 33). Явления воспаления в раневом рубце отсутствовали. В жировой клетчатке явления фиброза были выражены значительно, а воспаление – слабо.
Шовный материал в большинстве случаев был окружен созревающей соединительной тканью и единичными гигантскими клетками инородных тел (рис. 34). Сосуды были полнокровны. 1 :
На 21-й день после проведенного оперативного вмешательства раневой рубец был представлен плотной соединительной тканью, в которой визуализировались запустевшие сосуды и покрыт хорошо сформированным многослойным плоским ороговевающим эпителием с подлежащими производными кожи в виде волосяных фолликулов (рис. 35). 1 3
В жировой ткани наблюдались явления выраженного фиброза. В большинстве случаев вокруг стежков швов признаки воспаления отсутствовали, а нити были заключены в хорошо сформированные капсулы из плотной созревшей соединительной ткани, представленной толстыми коллагеновыми волокнами, среди которых были видны зрелые фиброциты и единичные лимфоциты (рис. 36). Сосуды были умеренно полнокровны.
В соединительной ткани определялся воспалительный инфильтрат, представленный лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и нейтрофилами (рис. 38 а). В просвете новообразованных сосудов визуализировались многочисленные нейтрофилы (рис. 38 б).
В жировой клетчатке были видны явления воспаления и разрастание фиброзной ткани. Вокруг шовного материала визуализировался отек на фоне экссудативного воспаления (рис. 39). Воспалительный экссудат был представлен лимфоцитами, плазматическими клетками и значительным количеством нейтрофильных лейкоцитов. Гигантские клетки инородных тел в воспалительном инфильтрате не определялись. Сосуды были полнокровны.
На 14-й день после операции образующийся фиброзный рубец, представленный созревающей соединительной тканью, был покрыт тонким слоем многослойного плоского эпителия (рис. 40). Явления воспаления в рубце отсутствовали, визуализировались лишь единичные периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты
В жировой клетчатке присутствовали выраженные явления воспаления и определялось слабое образование фиброзной ткани. Вокруг шовного материала отмечались явления экссудативного воспаления с преобладанием нейтрофилов и, на некоторых участках, явления некроза (рис. 41). Сосуды были полнокровны.
К 21-му дню визуализировался фиброзный рубец из плотной хорошо сформированной соединительной ткани, покрытый созревающим многослойным плоским эпителием, с подлежащими единичными производными кожи в виде зачатков сальных желез (рис. 42). Вокруг сосудов и сальных желез были видны периваскулярные воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и нейтрофилов.
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 100. В жировой клетчатке определялись умеренно выраженные явления воспаления и явления склероза. Вокруг шовного материала продолжали формироваться капсулы из плотной соединительной ткани, среди коллагеновых волокон которой визуализировались зрелые фиброциты, небольшое количество нейтрофилов и единичные гигантские клетки инородных тел (рис. 43). Сосуды были умеренно полнокровны.
На 7-й день после закрытия медианного лапаротомного доступа двухрядной комбинацией узлового шва у кошек третьей опытной (ПГА 0, POLYCON 0) и шестой опытной (PDS II 3/0, Polypropylene 2/0) групп поверхность послеоперационного рубца была покрыта тонким слоем созревающего многослойного плоского эпителия, под которым определялись молодая соединительная ткань и новообразованные сосуды с набухшим эндотелием. В просвете сосудов были видны многочисленные нейтрофилы (рис. 44).
Вокруг шовного материала, нити которого располагались в жировой клетчатке, определялись явления экссудативного воспаления (рис. 45). Воспалительный экссудат, непосредственно окружающий шовный материал, был представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, большим количеством нейтрофильных лейкоцитов и окружен слоем молодых фибробластов с большими ядрами и крупными ядрышками. Среди фибробластов определялись единичные гигантские многоядерные клетки инородных тел. В жировой клетчатке отмечались полости, заполненные экссудатом, кровоизлияния и явления гнойного воспаления. Сосуды были резко полнокровны.
Результаты применения двухрядного погружного шва (по Медведевой Кречетовой) в клинической практике
Клинические испытания двухрядного погружного шва проводили в период 2015-2017 гг. на 30 кошках, 9 собаках и 2 козлах (рис. 64, 65).
При выполнении операций было отмечено, что за счет своей архитектоники данный шов позволяет избежать ряда осложнений в послеоперационном периоде. Вследствие минимального нарушения гемоциркуляции в зоне ушитых тканей, обеспечения высокой биологической герметичности раневого канала и каналов стежков шва, точной аппроксимации краев и стенок операционной раны формировался малозаметный (в отдаленном периоде - незаметный), тонкий ровный пластичный раневой рубец. Важным преимуществом данного способа закрытия медианного лапаротомного доступа являлось отсутствие процедуры снятия швов.
На основании результатов проведенных исследований мы можем утверждать, что указанный шов за счет архитектоники позволяет оптимизировать процессы репаративной регенерации даже у животных с развитой (плохо регенерирующей) гиподермой. При этом заживление происходит по типу первичного натяжения в короткие сроки.
Предлагаемый шов необходимо накладывать абсорбирующимися современными синтетическими монофиламентными или псевдомонофиламентными нитями со средним сроком биодеградации в тканях.
Применение современных синтетических рассасывающихся шовных материалов имеет ряд преимуществ перед традиционно используемыми нитями (шелк, кетгут). Первые обладают повышенной прочностью и позволяют использовать нити меньшего диаметра, а также вызывают минимальную воспалительную реакцию при имплантации в соединяемые ткани.
Большинство современных синтетических нитей выпускается с прикрепленными к ним атравматическими иглами. Это снижает травматизацию тканей при наложении швов, способствует более полноценной репарации.
Эффективность применения двухрядного погружного шва для зашиваия медианного лапаротомного доступа у домашних животных подтверждена результатами клинических наблюдений за оперированными кошками, собаками и козами.
Клинический случай 1. Пациент – кошка, кличка – Василиса, возраст – 4 года, беспородная. Диагноз «пиометра» ставили на основании анамнеза, результатов клинического исследования, анализов крови (клинического и биохимического), УЗИ-диагностики. Дата операции: 25.02.17.
Была проведена овариогистерэктомия. Ушивание лапаротомной раны осуществляли посредством наложения двухрядного погружного шва. В качестве шовного материала применяли ПГА 0 (на брюшную стенку и апоневрозы), 3/0 (на подкожную клетчатку) (рис. 66 а, б, в, г). Хорошая кооптация краев и стенок лапаротомной раны наблюдалась сразу после наложения шва. Длина шва составила 8 см.
В связи с тем, кошка в послеоперационном периоде содержалась в домашних условиях, владельцы были инструктированы в части лечения оперированного животного. Был назначен пятидневный курс Синулокса 50 мг (из расчета 12,5 мг на 1 кг веса животного). Обработку поверхностной части шва провели спреем «Фортиклин» однократно в условиях клиники. Визитацию пациенту назначили на 5, 10 день после проведения операции.
При визуальном осмотре на 5-й и 10-й дни послеоперационного периода раневой рубец и окружающие его ткани были сухими. На 5-й день воспалительный отек был выражен незначительно. На 10-й день в области шва формировался прочный, тонкий рубец, который вместе с прилегающими к нему участками кожного покрова были хорошо подвижны относительно подлежащих тканей и эластичны.
Клинический случай 2. Пациент – собака, кличка – Нюра, возраст – 3 года, беспородная. Показания к операции: операция проведена по просьбе владельцев, с целью исключения появления нежелательного потомства у животного. Дата операции: 21.08.15.
Была проведена овариогистерэктомия. Для доступа к органам репродуктивной системы использовали медианный лапаротомный доступ. Ушивание раны брюшной стенки производили путем наложения двухрядного погружного шва (по Медведевой-Кречетовой) (рис. 67, 68). В качестве шовного материала использовали нить ПГА 0, 3/0. После затягивания нити наблюдалось точное сопоставление краев ушитой раны. Длина шва составила 12 см. Обработку поверхностной части шва проводили однократно спреем «Фортиклин», сразу после наложения шва. Антибиотикотерапию не назначали.
Осмотр раневого рубца у прооперированного животного проводили на 5-й и 14-й дни. При осмотре поверхность раневого рубца была сухой и чистой. До 5-го дня наблюдался незначительный воспалительный отек. К 14-у дню после операции в области шва сформировался тонкий прочный пластичный рубец, шириной на коже 1,3 мм, внутренний ряд шва пальпировался в виде тонко плотной линии, шириной 3,0 мм. Прилегающие к нему участки кожного покрова были подвижны.
Клинический случай 3. Пациент – собака, кличка – Пуля, возраст – 4,5 года, порода – той-терьер. Диагноз «пиометра» ставили на основании анамнеза, результатов клинического исследования, анализов крови (клинического и биохимического), УЗИ-диагностики. Дата операции: 24.06.16.
Все манипуляции по закрытию медианного лапаротомного доступа выполняли согласно технике наложения предлагаемого шва. После сшивания лапаротомной раны наблюдалась хорошая кооптация краев и стенок ушитой раны. Длина шва составила 10 см. Ушитую рану однократно обработали спреем «Фортиклин». В послеоперационный период пациент содержался дома. Владельцы были инструктированы в части кормления, содержания и лечения оперированного животного. Назначен пятидневный курс антибиотикотерапии – Ципровет (из расчета 5 мг на 1 кг веса животного).
Осмотр раневого рубца проводили на 5-й, 14-й дни после проведения операции. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде поверхность рубца была сухой. На 14-й день эпителизированный раневой рубец имел вид тонкой линии, шириной на коже 1,2 мм, внутренний ряд шва пальпировался в виде плотного валика, шириной 2,5 мм. Подвижность кожи была хорошей.
Клинический случай 4. Пациент – козел, кличка – Федор, возраст – 3,5 года, порода – белая русская. Диагноз: камни растительного происхождения (фитобезоар) в сычуге. Дата операции: 10.11.15.
Была проведена абомазотомия. После подготовки операционного поля и обезболивания тканей брюшной стенки проводили медианную лапаротомию в предпупочной области. Закрытие раны брюшной стенки осуществляли наложением двухрядного погружного шва (по Медведевой-Кречетовой) (рис. 71, 72, 73). В качестве шовного материала применяли ПГА 0, 3/0. Длина шва составила 14 см.
Наблюдалась хорошая кооптация краев и стенок операционной раны сразу после наложения шва. На 5-й день было выражено умеренное воспаление. К 14-у дню формировался прочный тонкий эпителизированный рубец, шириной на коже 1,8 мм, внутренний ряд шва пальпировался в виде плотного валика шириной 9,0 мм. Окружающие раневой рубец ткани были подвижны и эластичны.
Следует отметить, что у всех оперированных животных течение постоперационного периода протекало без осложнений. Заживление операционной раны проходило по типу первичного натяжения.
У пяти кошек и одной собаки, которых мы наблюдали в течение 1,5 лет после выполнения хирургических вмешательств, в отдаленном периоде послеоперационные рубцы не визуализировались и не пальпировались.
До настоящего времени сообщений о возникновении эвентральных грыж и пролапсов от владельцев оперированных животных не поступало.
Таким образом, при использовании двухрядного погружного шва (по Медведевой-Кречетовой) для закрытия медианного лапаротомного доступа у домашних животных в клинической практике, как показано на примерах 1, 2, 3, 4 получены следующие результаты:
- созданы условия для полноценной регенерации соединяемых тканей;
- формируется тонкий ровный эластичный раневой рубец;
- отсутствует процедура снятия швов;
- облегчен уход за животным в постоперационном периоде.