Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1. 1. Особенности топографии органов грудной полости у собак 9
1. 2. Хирургические патологии органов грудной полости 13
1. 3. Современные методики диагностики хирургических патологий грудной полости 26
Глава 2. Материалы и методы исследований 33
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 41
3. 1. Анатомо-топографическое обоснование применения торакоскопии у собак и кошек 41
3.1.1.Торакоскопический доступ к грудному лимфатическому протоку 52
3.1.2. Торакоскопический доступ к тимусу 54
3.1.3. Торакоскопический доступ к перикарду 56
3. 2. Алгоритм диагностической торакоскопии 57
3. 3. Клиническая апробация результатов анатомо-топографических исследований 63
3. 3. 1. Клиническая апробация методики торакоскопии 63
3. 3. 2. Клиническая апробация методики трахеоскопии 75
3. 3. 3. Клинико-морфологическое обоснование алгоритма диагностики патологий органов грудной полости у собак и кошек 80
3.4. Безопасность эндоскопических методов исследований органов грудной полости 89
4. Заключение 92
5. Сведения о практическом использовании научных выводов и перспективы дальнейшей разработки темы исследований 95
6. Список сокращений 96
6. Список используемой литературы 97
8. Приложение 114
- Хирургические патологии органов грудной полости
- Анатомо-топографическое обоснование применения торакоскопии у собак и кошек
- Клиническая апробация методики торакоскопии
- Клинико-морфологическое обоснование алгоритма диагностики патологий органов грудной полости у собак и кошек
Введение к работе
Актуальность исследований
Современное интенсивное развитие науки и техники диктует необходимость поиска не только новых методов диагностики и лечения животных, но и совершенствования уже имеющихся. Известно, что торакоскопия, как один из эндоскопических методов исследования мелких домашних животных, более десяти лет используется в ветеринарии для диагностики состояния органов грудной полости и проведения ряда лечебных процедур (Мазурин В.С., 2010). Однако до сегодняшнего дня в научной литературе имелись лишь отдельные сведения о научном обосновании использования данного метода у мелких домашних животных. Применение торакоскопии требует детального представления как о топографии органов грудной полости, так и об особенностях их эндоскопического изображения. Единичные научно-обоснованные сведения об алгоритме применения эндоскопических исследований в зависимости от характера патологического процесса, конституции и породы животного не дают полного представления об эффективности его применения и требуют совершенствования (McCarthy T. C., 2005; Fossum T. W., 2013).
Особую актуальность торакоскопия приобретает в связи с возможным развитием патологических процессов в трахее, лёгких, перикарде и сердце, что повышает риск летальных осложнений. Распространённость патологий органов дыхания, важность их своевременной диагностики обуславливает актуальность исследований и необходимость поиска новых современных методов их лечения (Чернов А. В., 2012; Черкасова О. В, Позябин С. В., 2014; Анников В. В. с соавт., 2015; Ягников С. А. с соавт., 2016).
Исследования по видовой анатомии органов грудной полости у собак в современной как отечественной, так и иностранной научной литературе представлены достаточно полно (Слесаренко Н. А. с соавт., 2004; Adams D. R., 2004; Sebastiani A. M., 2005; Гуди П. К. 2006; Budras K. D., 2007; Dyce K. M., 2009; Evans H. E. at al., 2012 и др.). Однако анализ источников показывает, что для проведения эндоскопических исследований необходимы углублённые исследования в области клинической и топографической анатомии грудной полости у собак и кошек.
Отсутствие в доступной литературе описания эндоскопических оперативных доступов к различным отделам грудной полости мелких домашних животных, а также недостаточность данных морфометрических исследований, обосновывающих их применение, определяет необходимость
разработки методик эффективного применения эндоскопии органов грудной полости.
Остаётся важным вопрос о создании алгоритма лечения животных с патологиями в области грудной полости в зависимости от характера патологического процесса, который позволял бы использовать не только эндоскопические, но и другие методы визуальной диагностики, такие как ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магниторезонансную томографию (МРТ).
Степень разработанности темы
В отечественной научной литературе имеются единичные сведения,
посвящённые данной проблеме. Среди них российские учёные-
исследователи, занимающиеся данной проблематикой: Чернов А.В., 2012; Луцай В.И., 2014; Черкасова О.В., Позябин С.В., 2014; Ягников С.А. с соавт., 2016 и др., и зарубежные авторы: McCarthy T.C., 2005; Tams T.R., Rawlings C.A., 2010; Fossum T.W. at al., 2013; Fransson B.A., Mayhew P.D., 2016 и др.
Цель исследования: на основании анатомо-топографических и морфометрических исследований разработать алгоритм эндоскопических методов диагностики патологий органов грудной полости у собак и кошек.
Задачи исследования
-
На основании анатомо-топографических исследований усовершенствовать оперативные эндоскопические доступы к органам и отделам грудной полости у собак и кошек;
-
Представить морфометрически обоснованные рекомендации по безопасному применению эндоскопов и инструментов для торакоскопии и трахеоскопии у кошек и собак с разной массой тела;
-
Уточнить алгоритм дифференциальной диагностики состояния органов грудной полости у собак и кошек с комплексным применением методик эндоскопических исследований;
-
Провести клиническую апробацию диагностической эндоскопии органов грудной полости и на её основании установить распространенность патологий органов грудной полости и оценить безопасность проведения исследований;
-
Разработать и внедрить методические рекомендации по применению торакоскопии у собак и кошек.
Научная новизна
На основании анатомо-топографических исследований предложена универсальная схема обзорного эндоскопического исследования органов грудной полости и грудной стенки с последовательным определением их
состояния и возможностью выполнения биопсии для установления окончательного диагноза на основании патоморфологических исследований.
Выявлен комплекс внешних и внутренних анатомических ориентиров, значимых для осуществления торакоскопического доступа и определения локализации внутригрудных структур у собак и кошек.
Показана высокая диагностическая значимость эндоскопии при дифференциальной диагностике плевральных выпотов по сравнению с другими методами визуальной диагностики.
Разработана методика оперативных доступов к органам грудной полости на основании трёхмерного моделирования по результатам компьютерной томографии, как наиболее достоверная при планировании торакоскопических операций на органах грудной полости.
Получены новые данные о распространённости патологий органов грудной полости у мелких домашних животных.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании выполненных морфометрических исследований
выявлены проекционные анатомические ориентиры, являющиеся базовыми для осуществления торакоскопического доступа и определения локализации внутригрудных структур у собак и кошек.
Получены новые данные о семиотике патологий грудной полости у собак и кошек, а также особенностях дифференциальной диагностики при использовании различных методов исследований, имеющие несомненную практическую ценность для ветеринарных специалистов.
Представлены оригинальные морфометрические данные, позволяющие обосновать выбор эндоскопических инструментов для проведения торакоскопии и трахеоскопии у собак и кошек с различной массой тела и конституцией.
Оригинальный алгоритм комплексного торакоскопического
исследования органов грудной полости мелких домашних животных позволяет эффективно верифицировать патологии органов грудной полости собак и кошек.
Определены критерии оценки состояния животного и выбора тактики лечения, основанные на результатах морфологических исследований.
Установлены видовые клинико-морфологические и эндоскопические особенности диагностики патологий органов грудной полости, что является базой для дальнейшего совершенствования методов их лечения и профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оригинальные анатомо-топографически обоснованные оперативные доступы к органам грудной полости и морфометрически подтвержденные способы использования эндоскопических инструментов у разных видов животных как основа выполнения торакоскопии и трахеоскопии.
-
Комплексное поэтапное использование клинических, лабораторных и визуальных методов диагностики патологий органов грудной полости у собак и кошек в эффективной верификации патологических процессов.
-
Применение торакоскопии и трахеоскопии в оригинальном алгоритме дифференциальной диагностики патологий органов грудной полости и грудной стенки у мелких домашних животных повышает эффективность визуальных методов исследований.
-
Трахеоскопия и торакоскопия - безопасные хирургические операции при отсутствии у животного противопоказаний к общей анестезии.
-
Опухолевые процессы, экссудативные плевриты и травматические повреждения у собак и кошек как часто встречающиеся патологии органов грудной полости.
Степень достоверности, внедрение и апробация результатов исследований
Достоверность результатов исследований базируется на применении современных методик диагностики, использовании сертифицированного оборудования, методик статистической обработки результатов исследований. Результаты апробированы и внедрены в учебные курсы по оперативной хирургии и топографической анатомии, общей и частной хирургии ФГБОУ ВО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии - МВА имени К. И. Скрябина», ФГБОУ ВО «Алтайский ГАУ», ФГБОУ ВО «Орловский ГАУ», ФГБОУ ВО «Омский ГАУ».
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на
конференциях: 4-ой Всероссийской межвузовской научной конференции по
ветеринарной хирургии (Москва, 2014); открытой конференции клинических
случаев Ветэндошколы по теме «Торакальная хирургия» (Москва, 2015); 5-ой
Всероссийской межвузовской научной конференции по ветеринарной
хирургии (Москва, 2015); Международной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы ветеринарной хирургии» (Омск, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 4 из которых в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования и науки Российской Федерации, а также 2 учебно-методических пособия по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит 44 рисунка, 7 таблиц и состоит из введения, 3-х глав (Обзор литературы, Материалы и методы, Результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, списка сокращений, списка используемой литературы. Список используемой литературы включает 151 источник, в том числе 88 зарубежных авторов.
Хирургические патологии органов грудной полости
Хирургические патологии в области грудной полости у мелких домашних животных часто встречаются в ветеринарной практике и достаточно широко освещены в научной литературе (Ettinger S. J. et al., 2005; Nelson O. L. et al., 2005; Monnet E., 2009; Тилли Л. П. с соавт., 2010; Клеркс Ц. с соавт., 2011 и др.) .
Однако нами не найдено общепринятой полной классификации патологий органов грудной полости, а имеются лишь единичные попытки их систематизации в зависимости от патогенеза или этиологических факторов. Проведя анализ литературных источников, считаем, что для эндоскопической диагностики патологий органов грудной полости наиболее актуальной является классификация, включающая в себя: травматические патологии, опухолевые процессы и экссудативные плевриты.
Заворот доли лёгкого достаточно редкое заболевание системы дыхания у собак и описано преимущественно в иностранной литературе (Ettinger S. J. et al., 2005; Murphy K. A. et al., 2006; Neath P. J. et al., 2010; Fossum T. W. et al., 2013 и др.). Однако мы наблюдаем отсутствие единогласия по поводу этиологии данной патологии легких.
Ряд авторов (Neath P. J. et al., 2010; Клеркс Ц. с соат., 2011) приводят данные о наследственной предрасположенности к перекруту доли лёгкого у собак долихоморфных пород (афганская борзая, колли, русская борзая, бассет-хаунд, шипперке) в возрасте до 4-х лет, что объясняют анатомической особенностью собак этих пород: грудная клетка имеет глубокое строение, и доли лёгких - удлиненной формы. Некоторые авторы утверждают, что перекрут доли лёгкого (ПДЛ) часто встречается у мопсов в молодом возрасте (Rooney M. B. et al., 2001; Murphy K. A. et al., 2006). В исследовании, проведенном P. J. Neath et al. (2010), 22 собаки с перекрутом доли лёгкого были карликовых пород.
Однако ряд авторов не согласны с этими утверждениями и рассматривают этиологию этого заболевания как болезнь, возникающую на фоне предшествующих внутриплевральных излияний (хилоторакс), при диафрагмальной грыже, после перенесенных травм грудной клетки или операций на ней, и не связана с конституцией животного (Schamaun M., 1994; Фоссум Т.В., 2010).
S. J. Kerpsack et al. (1994), T. L. Dye et al. (1998) подтверждают редкую встречаемость ПДЛ у кошек и рассматривают данную патологию как вторичное заболевание, причинами которого являются хилоторакс, пиоторакс или хроническая астма кошек. Чаще всего завороту подвергаются правые краниальные или средние доли, заворот каудальных долей отмечаются крайне редко. Со временем заворот осложняется некрозом доли или разрывом бронхов, при этом развивается пневмомедиастинум (Spranklin D. B. et al., 2003; Hofeling A. D. et al., 2004; Neath P. J. et al., 2010). Рентгенологически обнаруживают густое равномерное затемнение пораженной доли лёгкого с едва видимой пневмобронхографией на фоне затемнения и внутриплевральным скоплением жидкости (Сутер П. Ф. с соавт., 2011).
В связи с этим интересная статья Р. Тамбурро [R. Tamburro] с соавт. (2011), опубликованная в журнале "Современная ветеринарная медицина", о перекруте краниальной доли левого лёгкого у бернского зенненхунда, что типично, по мнению авторов, для собак небольших пород, поскольку у собак крупных пород в перекрут обычно вовлекается средняя доля правого лёгкого. Авторы утверждают, что стандартные методы диагностики (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография) позволяют обнаружить смещение доли лёгких, но диагноз требует дифференцировки от пневмонии, новообразований, гемоторакса, пиоторакса, наличия инородного тела и абсцессов. Данная проблема может быть успешно решена при помощи эндоскопической диагностики.
Многочисленными исследованиями данной патологии (Spranklin D. B. et al. 2003; Hofeling A. D. et al., 2004; Seiler G. S., 2010; Фоссум Т. В., 2010 и др.) подтверждается, что ПДЛ может быть первичным нарушением, ведущим к плевральному выпоту, и вторичным нарушением, вызванным предрасполагающим состоянием, в том числе и повышением мобильности лёгкого. В связи с этим, авторы также считают, что любая торакальная патология или травма могут изменить пространственное расположение органов, тем самым создав ситуацию, предрасполагающую к перекруту.
Причиной прямого разрыва лёгкого является травматические повреждения, которые также могут вызвать непрямые повреждения лёгких, такие как: контузия лёгких, разрыв паренхимы или надрыв лёгких. Данная патология, как отмечают исследователи и показывает практика, встречается редко. Возможно в связи с этим научной литературы по данной патологии немного, чаще авторы описывают непрямые повреждения (Маркс С. Л., 2010; Ваннини И. с соавт., 2011; Fossum T. W. et al., 2013).
Исходя из данных научной литературы, можно утверждать, что прямой разрыв лёгких происходит в следствие проникающих ранений грудной клетки и повреждений лёгочных структур переломленными рёбрами (Маркс С. Л., 2010). Непрямые повреждения лёгких возникают в результате тупых травм, под действием давления при внезапном ускорении и повторном замедлении движения тела. По статистическим данным И. Ваннини с соавт. (2011) лёгочные контузии присутствуют у 40% собак с повреждением грудной клетки. Разрыв лёгких, расположенный глубоко в паренхиме, наполняется воздухом и называется травматической кистой или травматическим пневматоцеле. Исследование данной патологии описано в работе T. W. Fossum с соавт. (2013), в которой отмечается, что надрыв лёгкого затрагивает плевру, вызывая пневмоторакс.
Пневмоторакс определяется как скопления воздуха в грудной полости. Исследователи данной патологии разделяют этиологию пневмоторакса на 4 группы: травматический, спонтанный, операционный и искусственный пневмоторакс (Fossum T. W. et al., 2013; Puerto D. A. et al., 2013).
К тому же, пневмоторакс может быть односторонним и двусторонним, частота встречаемости последнего у собак и кошек выше из-за анатомического строения плевральной полости (Kessler M., 2006). Ученые также рассматривают различные причины этиологии открытого и закрытого типов пневмоторакса: открытый пневмоторакс происходит в результате проникновения воздуха в грудную полость через дефект в грудной стенке; причинами закрытого пневмоторакса являются различные заболевания, приводящие к нарушению целостности анатомических структур лёгких (Fossum T. W. et al., 2013). В зависимости от объема воздуха, скопившегося в плевральной полости, различают пневмоторакс: малый – спадение лёгкого на 1/3; средний – на 1/2; большой – полное спадение лёгкого (Маркс С. Л., 2010).
Клапанный (напряжённый) пневмоторакс является разновидностью закрытого пневмоторакса. Как показали исследования O. L. Nelson et al. (2005) и K. M. Tobias (2010), при больших разрывах лёгкого воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в плевральной полости, что приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. Воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе из-за перекрытия отверстия в бронхе, - не может её покинуть.
Наиболее распространённым видом пневмоторакса является травматический. По данным исследования D. J. Krahwinkel et al. (1999) процент травматического пневмоторакса составляет 83% от всех случаев данной патологии. Исследователи называют следующие причины травматического пневмоторакса: автомобильные аварии, падения с высоты, ушибы, огнестрельные или колото-резанные ранения грудной стенки (Валентайн Э. К. с соавт., 2005; Клеркс Ц. с соавт., 2011; Fossum T. W. et al., 2013). Ятрогенный пневмоторакс возникает в результате проведения торакотомии. J. Lang (2010) также отмечает частое возникновение пневмоторакса по причине травмы трахеи в процессе интубации из-за перерасширения манжеты эндотрахеальной трубки. Спонтанный пневмоторакс встречается достаточно редко и по данным D. A. Puertо et al. (2013) составляет 0,11% всех случаев. Спонтанный пневмоторакс может возникать у ранее здоровых животных без предшествующих травм.
Основными причинами возникновения спонтанного пневмоторакса ряд авторов (Fossum T. W. , 2005; Seiler G. S. , 2010; Tobias K. M., 2010) называют пневмонию, лёгочные абсцессы, неоплазии, хронические гранулематозные инфекции, лёгочные паразитарные инфекции, буллёзную эмфизему.
Рентгенологически пневмоторакс определяется как участок с полосой просветления в наружных отделах лёгочного поля. Как отмечают С. В. Шерстнёв (2008), И. Ваннини с соавт. (2011), в участке просветления лёгочно-сосудистый рисунок не обнаруживается.
Анатомо-топографическое обоснование применения торакоскопии у собак и кошек
Как уже было подробно изложено в соответствующем разделе диссертации, в ветеринарной хирургии общепринятым считается деление грудной клетки на следующие области: нижней грудной клетки, предгрудинной, грудинной, лопаточной, рёберной и сердечной, что описано у Н. А. Слесаренко с соавт (2003). В свою очередь, Т. А. Дмитриева с соавт. (2008) выделяют области передней, вентральной и боковой грудной стенки, а также области холки и спины, однако это деление описано применительно к сельскохозяйственным животным.
Для проведения эндоскопических операций необходимо уточнить границы областей грудной стенки у животных для того, чтобы в тех из них, которые чаще используются при выполнении эндоскопических доступов, иметь чёткое представление о проекции органов грудной полости на боковую грудную стенку.
Проведенные нами топографо-анатомические исследования позволили изучить особенности строения грудной стенки и органов грудной полости у животных (кошек и собак) и оптимизировать схему торакоскопических доступов для выполнения диагностических и лечебных хирургических операций.
В результате разработки схемы оперативных доступов нами были уточнены границы следующих классических областей правой грудной клетки: область грудного отдела позвоночника, рёбер, предгрудинная, грудинная и сердечная области (Рисунок 3.1.1).
Границами области позвоночника грудной стенки у собак разных пород и кошек являются грудные позвонки с первого по тринадцатый, нижняя граница – горизонтальная линия, проведённая от каудального угла лопатки до головки тринадцатого ребра. Вентральнее располагается область рёбер, задней границей которой является рёберная дуга и тринадцатое ребро, а нижняя граница переходит в грудинную область. Для постановки троакаров, область рёбер следует разделить на три части: дорсальную, среднюю и вентральную трети. У собак разных пород наблюдается различная геометрия грудной клетки и формат тела. С целью наиболее точного обозначения областей грудной клетки нами были рассчитаны индексы грудной клетки и индексы растянутости формата у 19 собак и 3 кошек (Таблица 3.1.1.). Расчёты проводили по методике, предложенной Красота В. Ф. (1990) и Слепнёвым Н. К. с соавт. (1991) и описанной нами ранее.
У собак с узкой грудной клеткой и слегка растянутым форматом тела индекс растянутости составляет от 100 до 115; индекс грудной клетки от 65 до 90. Собаки с квадратным форматом тела и широкой грудной клеткой имеют индекс растянутости от 95 до 105 и индекс грудной клетки 100. Индекс растянутости от 115 до 200 с индексом грудной клетки от 80 до 90 у собак с сильно растянутым форматом тела.
Таким образом, у собак с индексом растянутости от 100 до 115 и индексом грудной клетки от 65 до 90, линия между дорсальной и средней третями начинается от акромиона лопатки и заканчивается в средней части 13-го ребра; между средней и вентральной третями линия проходит от рукоятки грудины и доходит до дистального конца 13-го ребра. Грудинная область – это вентрально изгибистая линия, проведённая от большого бугорка плечевой кости до мечевидного отростка. Представителями этой группы являются гончие, борзые, овчарки и другие.
У собак с индексом растянутости от 95 до 105 и индексом грудной клетки 100 линия между дорсальной и средней третями рёберной области начинается от акромиона лопатки и заканчивается у дистального конца 13-го ребра. Между средней и вентральной третями линия проходит от середины плечевой кости и доходит до дистального конца 12-го ребра. Грудинной областью является вентрально изгибистая линия, проведённая от рукоятки грудины до мечевидного отростка.
Собаки с сильно растянутым форматом тела (индекс от 115 до 200) и индексом грудной клетки от 80 до 90 имеют следующие границы областей грудной клетки: линия между дорсальной и средней третями начинается от акромиона лопатки и заканчивается в средней части 13-го ребра, между средней и вентральной третями линия проходит от рукоятки грудины и доходит до середины 12-го ребра. Грудинная область - это вентрально изгибистая линия, проведённая от рукоятки грудины до дистального конца 12-го ребра. К собакам такого формата тела можно отнести такс, вельш-корги, скотч-терьеров и прочих.
Границы области рёбер у кошек нами определяется следующим образом: линия между дорсальной и средней третями начинается от акромиона лопатки и заканчивается в средней части 13-го ребра. Между средней и вентральной третями линия проходит от большого бугорка плечевой кости до дистального конца 13-го ребра. Грудинная область также ограничена вентрально изгибистой линией, проведённой от рукоятки грудины до мечевидного отростка.
При постановке троакаров в данных областях необходимо представлять проекцию области сердца, долей лёгких и диафрагмы на боковую грудную стенку, поскольку существует высокая вероятность их ятрогенного повреждения.
Результаты топографических исследований показывают, что область сердца у собак всех типов конституции располагается на уровне с 3-го по 6-е ребро в средней и вентральной третях рёберной области грудной стенки, а у кошек - с 4-го по 7-е ребро. Сердце частично прикрывают каудальная и срединная доли левого и правого лёгких; по вентральному краю у этих долей располагается сердечная выемка, позволяющая перикарду соприкасаться непосредственно с грудной стенкой, причем продольная ось сердца у кошек образует более острый угол с грудиной, что приводит к большей площади контакта, чем у собак. Можно утверждать, что расположение торакопортов в этой области сопряжено с риском травмирования перикарда и возможно только под ранее установленным оптическим контролем.
Как у собак, так и у кошек, краниальная доля правого лёгкого доходит до 6-го ребра и занимает всю рёберную область грудной клетки. Срединная доля лёгкого - от 5-го до 7-го ребра средней и вентральной трети рёберной области грудной стенки; каудальная доля - с 6-го по 12-е ребро средней и дорсальной трети рёберной области грудной клетки (Рисунки 3.1.2; 3.1.3).
Краниальная доля левого лёгкого выходит за границу 1-го ребра и доходит до 5-го ребра (вся рёберная область); срединная доля - от 4-го до 6-го ребра (средняя треть), каудальная доля – с 6-го по 12-е ребро средней и дорсальной трети рёберной области грудной клетки.
По результатам изучения особенностей топографии диафрагмы у собак разных пород и кошек можно утверждать, что в 10-м – 12-м межрёберных промежутках существует вероятность повреждения диафрагмы из-за близости её расположения с грудной стенкой. Промежуток с 6-го по 9-е межрёберье у собак и с 7-го по 9-е межрёберье у кошек дорсальной и средней третях рёберной области являются областями безопасной установки торакопортов.
В каждом межрёберном промежутке в канавке на каудо-медиальном крае костного ребра проходит сосудисто-нервный пучок, включающий межрёберные вену, артерию и нерв. При постановке троакаров необходимо учитывать расположение сосудисто-нервного пучка, и во избежание его травмирования следует устанавливать троакар в межрёберном промежутке по краниальной поверхности ребра.
В результате исследования секционного материала нами изучены особенности топографии грудного лимфатического протока, вилочковой железы (тимуса) и перикарда у собак и кошек (Рисунки 3.1.4; 3.1.5.), разработаны наиболее оптимальные эндоскопические доступы и выявлены анатомические ориентиры при доступах к перечисленным органам.
Клиническая апробация методики торакоскопии
В наших исследованиях было проведено и подвергнуто анализу 37 торакоскопических операций на 17-ти собаках и 20-ти кошках, проводимых по оригинальным методикам выполнения операций. Необходимость торакоскопии у этих животных была продиктована тем, что результаты методов не инвазивных исследований не позволяли установить окончательный диагноз.
Всем животным выполняли эндоскопический осмотр органов грудной полости и грудной стенки по предложенной нами схеме диагностических торакоскопических исследований. При обнаружении очагов патологических процессов или свободной жидкости в грудной полости выполняли взятие образцов патологического материала или экссудата для дальнейших бактериологических, патоморфологических, в том числе цитологических исследований (Таблица 3.3.1.1.).
В результате исследований были верифицированы следующие патологии: 11 случаев эмпиемы плевральной полости (7 кошек, 4 собаки); 6 случаев геморрагического плеврита (2 собаки, 4 кошки); 10 случаев новообразований (7 собак, 3 кошки); 6 случаев диафрагмальной грыжи и разрыва диафрагмы (4 кошки, 2 собаки), 1 случай разрыва лёгкого у собаки.
У животных с эмпиемой плевральной полости (Рисунки 3.3.1.1.; 3.3.1.2) при торакоскопии наблюдали обильное (до 100 мл) скопление гнойного экссудата, расширение сосудов грудной полости (Рисунок 3.3.1.3), клинические признаки плеврита, реакцию лимфатических узлов.
Установлено, что у кошек геморрагический плеврит сопровождается массивными плевральными сращениями между висцеральной и париетальной плеврой (фиброзирующий плеврит). Так, в нашем исследовании при торакоскопии хорошо визуализировался спаечный процесс (см. Рис. 3.2.1.). Причиной данной патологии, по нашему мнению, мог послужить ранее проведенный неудачный торакоцентез по поводу пневмоторакса, вызванного падением с 6-го этажа за 6 месяцев до обострения заболевания, что отмечено в истории болезни кошки.
У двух кошек геморрагический плеврит был обусловлен травмой грудной клетки: в одном случае мы наблюдали разрыв паренхимы каудальной доли правого лёгкого, в другом после падения с высоты произошла контузия правого лёгкого с сопровождающимися мелкими субплевральными кровоизлияниями в альвеолы с геморрагической инфильтрацией.
С целью выявления сопутствующих патологий, нами было проведено три торакоскопии при морфологически верифицированном хилотораксе, в результате чего были установлены места разрывов грудного лимфатического протока, что послужило обоснованием при выборе оперативного доступа. Эндоскопический осмотр плевральной полости при морфологически верифицированном хилотораксе показывал раздражённую хилёзным выпотом плевру, на поверхности которой находились многочисленные фибринозные наложения. В всех случаях нами было предпринято открытое легирование грудного лимфатического протока (ГЛП).
У йоркширского терьера пиоторакс был вызван перфорацией пищевода из-за инородного тела (кости), находившегося в пищеводе в течение восьми суток. Обзорная рентгенограмма, выполненная непосредственно перед торакоскопией, не позволила выявить наличие свободной жидкости в грудной полости. Критериями выбора торакоскопии стал морфологический анализ венозной крови, выявивший 34 x10/л лейкоцитов, что свидетельствовало об остром воспалительном процессе. Плевральный выпот у данного животного был представлен обильным гнойно-геморрагическим экссудатом, все доли лёгких были покрыты многочисленными точечными кровоизлияниями (Рисунок 3.3.1.4).
Стоит отметить, что плевральный выпот может быть смешанного типа. Так, в нашем исследовании мы наблюдали гнойно-геморрагический плеврит у одной собаки и одной кошки.
У собаки после дорожно-транспортного происшествия, произошедшего за месяц до торакоскопического исследования, наблюдали прогрессивную подкожную эмфизему. На рентгенограммах в латеромедиальной проекции визуализировалось сломанное ребро и признаки пневмоторакса. Морфологические исследования венозной крови не выявили особенностей изменения её состава за исключением незначительного повышения лейкоцитов (до 23 x10/л). Во время торакоскопии было установлено место локализации разрыва лёгкого и сломанного ребра (Рисунок 3.3.1.5; 3.3.1.6).
Торакоскопическими признаками пневмоторакса являются наличие выхода воздуха из лёгкого с образованием пузырьков. Сломанная часть ребра была ориентирована в сторону лёгкого и не позволяла срастись месту разрыва. Была проведена конверсия с целью ушивания поврежденной доли и проведения остеосинтеза рёбер (Рисунок 3.3.1.7). Клиническое выздоровление животного произошло через 14 суток после операции.
Новообразования, локализованные в различных структурах грудной полости, протекают с признаками плеврита, чаще всего геморрагического. Гематологические исследования показывали различные показатели в зависимости от характера патологического процесса. Так, при лимфомах мы наблюдали выраженный лимфоцитоз (44±1,6 % у собак и 60±2,4 % у кошек), а при других опухолевых процессах лимфопению (8±0,6 % у собак и 15±1,5 % у кошек) с выраженным лейкоцитозом (24±1,3 % у собак и 30±1,9 % у кошек).
У одной собаки было выявлено новообразование медиастенального лимфатического узла с признаками серозно-фибринозного плеврита (Рисунок 3.3.1.8). Патоморфологическое заключение: цитологическая картина аденокарциномы или метастаз аденокарциномы (Рисунки 3.3.1.9., 3.3.1.10.). Стоит отметить, что у данного животного также было выявлено новообразование брыжеечного лимфатического узла и кистозное новообразование на правом яичнике, сопровождающиеся обильным количеством асцитной жидкости.
Лимфогенные новообразования лёгких характеризуются долгим латентным периодом. В тканях лёгкого выявляются разрастания опухоли со структурой диффузной лимфомы (Рисунок 3.3.1.11.). У животных с данной патологий отмечались клинические признаки обструкции бронхов и аталектаз. Гистологическая картина характеризуется неправильной округлой формой клеток с крупными преимущественно эксцентричными ядрами. В ядрах содержится неравномерно распределенный глыбчатый хроматин и 2-3 крупные нуклеолы. Цитоплазма клеток скудная, базофильная или оптически пустая. Выражены признаки дистрофии. Васкуляризация ткани скудная, выражено вторичное воспаление (Рисунок 3.3.1.12.).
В нашем исследовании наблюдался 1 случай рабдомиосаркомы миокарда у собаки. Клинически это проявилось правосторонней сердечной недостаточностью. Гистологическая картина препарата полностью представлена атипичными клетками с мышечной дифференцировкой.
Плоскоклеточный рак лёгких в нашем исследовании в двух случаях был вторичным (метастатическим) и проявлялся множественными очаговыми образованиями сферической формы во всех долях лёгких. Новообразование с низкой степенью дифференцировки. Опухоль образована полями и комплексами, состоящими из атипичных клеток неправильной округлой и эпителиоидной формы (Рисунок 3.3.1.13.).
Клинико-морфологическое обоснование алгоритма диагностики патологий органов грудной полости у собак и кошек
В современной отечественной научной литературе отсутствует описание алгоритма исследования животных с признаками патологий в области грудной полости. Нами предложена оптимизированная схема (алгоритм) комплексной лабораторно-инструментальной диагностики при данной патологии у собак и кошек, включающая в себя клинический осмотр, обзорные рентгенографические, томографические, сонографические, лабораторные (серологические, патоморфологические, бактериологические) и эндоскопические исследования.
Разработанный нами алгоритм дифференциальной диагностики при патологиях органов грудной полости состоит из шести этапов в зависимости от характера и течения патологического процесса (Рисунок 3.3.3.1.).
Первый этап проведения дифференциальной диагностики при патологиях органов грудной полости необходимо начинать с клинического осмотра животного. Данный этап включает в себя: пальпацию и аускультацию грудной клетки и трахеи, определение типа дыхания и частоты дыхательных движений, перкуссию для определения задней границы лёгких, определение положения животного в пространстве, оценку цвета видимых слизистых оболочек. Также на первом этапе исследования важно провести биохимические и общеклинические исследования крови для оценки степени и характера воспалительного процесса, функционального состояния органов и систем животного. На первом этапе выполнения данного алгоритма провели 74 исследования у 49-и собак и 25-и кошек с признаками патологий органов грудной полости. Проанализировав клинические симптомы, мы пришли к выводу, что практически у всех животных при визуальном осмотре наблюдается нарушения ритма дыхания, увеличение количества дыхательных движений; при пневмотораксе и при экссудативных процессах в грудной полости наблюдается брюшной тип дыхания. Проведя сравнительный анализ патологий органов грудной полости, мы считаем, что проявления данных заболеваний у животных наиболее часто сопровождаются плевральными выпотами различной этиологии. Например, в 37 проведенных торакоскопических исследованиях плевральный выпот мы наблюдали у 30 животных, что составляет 81% от всех исследуемых нами животных.
Результаты аускультации лёгких и трахеи, а также определение сердечного ритма с целью установления кардиопатологий во всех случаях позволили локализовать поиск патологии и определиться с предварительным диагнозом.
Результаты клинического анализа крови всех животных показали высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов до 2,4 ± 0,6 х 109/л), увеличение СОЭ до 59 ± 2 мм/ч у кошек и до 38 ± 1,6 мм/ч у собак (Таблица 3.3.3.1.).
В целом, выполнение клинического обследований животного по общепринятым методикам позволяет установить предварительный диагноз и ограничить круг патологий, нуждающихся в дифференцировке.
Во второй этап дифференциальной диагностики входят специальные методы исследования, такие как рентгенография, сонография, компьютерная или магниторезонансная томография. Перечисленные методы исследования в большинстве случаев позволяют определить степень и характер патологического процесса, определить характер плеврита (сухой или выпотной), выявить новообразования в структурах грудной полости и патологии сердца.
Рентгенографические исследования проводили всем исследуемым животным в прямой и боковой проекциях. В 75% случаев результаты рентгенографии не позволяли визуализировать зону патологического процесса. В оставшихся 25% случаев выявлено 6 случаев диафрагмальной грыжи (4 кошки, 2 собаки), 1 случай инородного тела в трахеи, 3 случая неопластического процесса: 2 случая, локализованного в каудальных долях лёгкого и 1 случай неопластического процесса, визуализированного в краниальном средостении.
При экссудативных процессах на рентгенограммах в латеральной проекции отмечено затемнение полей лёгких, тень сердца и вентральная часть диафрагмы нечётко визуализировались из-за скопления экссудата в плевральной полости. На рентгенограммах в дорсовентральной проекции у всех животных выявляли следующее: уменьшение долей лёгких в объёме и оттеснение их от грудной стенки, нечёткие силуэт сердца и контура диафрагмы.
Вместе с тем, рентгенография не позволяла определить характер экссудата и морфологическое состояние висцеральной и париетальной плевры (Рисунок 3.3.3.2). Из этого следует, что при всей информативности рентгенографических исследований органов грудной полости у мелких домашних животных, вероятность определения пролиферативных и экссудативных процессов составляет 75%, что требует дальнейших исследований для установления окончательного диагноза.
Проведенные сонографические исследования плевральной полости позволили установить особенности ультрасонографической картины при патологиях воспалительной этиологии. При сонографии у таких животных видна утолщённая и неровная плевра, наличие экссудата. Несомненным преимуществом данного вида исследования является возможность выполнения торакоцентеза под визуальным контролем для получения материала для морфологических и бактериологических исследований. Однако УЗИ не позволяет в полной мере оценить количество экссудата.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости в сравнении с рентгенографией и сонографией является наиболее информативным методом. В последние годы данный вид исследования в ветеринарной медицине активно развивается и становится более доступным. Недостатком метода мы считаем необходимость в общей анестезии исследуемого животного и дороговизна исследования (цена КТ практически ровняется эндоскопии), что сказывается на частоту использования данного метода исследования. В нашем исследовании было проведено 15 КТ исследований (8 собака и 7 кошек). Результаты томографии во всех случаях позволили уточнить локализацию патологического процесса. При этом характер патологических изменений порой требовал уточнения.
Несомненным преимуществом томографических исследований, по нашему мнению, является возможность стадировать опухолевый процесс и разработать на этом основании план лечения животного (Рисунок 3.3.3.3).
Вместе с тем, применение неинвазивных методов диагностики состояния органов грудной полости в целом позволяет поставить окончательный или предварительный диагноз и уточнить характер и степень патологических изменений. Необходимо учитывать возможность некорректной дешифровки результатов рентгенографических и сонографических исследований, что может привести к постановке неправильного диагноза.
На третьем этапе диагностики при экссудативных плевритах мы рекомендуем проводить торакоцентез с целью получения морфологического материала и дальнейшего проведения цитологических и бактериологических исследований плеврального выпота. Результаты полученных исследований позволяют определить тип плеврального выпота и позволяют разработать дальнейшую тактику диагностики и лечения.
При патологиях, сопровождающихся выпотом свободной жидкости в грудную полость мы проводили торакоцентез для эвакуации свободной жидкости из грудной полости и получения образцов плеврального выпота для проведения дальнейших лабораторных исследований.
Для установления окончательного диагноза мы проводили бактериологические и цитоморфологические исследования. Было выполнено 14 бактериологических и 17 цитоморфологических исследований, результаты которых позволили уточнить характер воспалительного процесса и разработать дальнейший алгоритм лечения.
По результатам бактериологических исследований нами установлено смешанное инфицирование плевральной полости. Так, возбудителями эмпиемы грудной полости у кошек чаще всего были плеоморфные грамотрицательные палочки Acinetobacter spp. (14%), гемолитичные условно патогенные культуры Staphylococcus aureus (63%), гемолитичный Streptococcus spp (23%). У собак при пиотораксе выявлено наличие в грудной полости следующих микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis, Esherichia coli, Streptococcus spp., Pseudomonas spp.