Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние медицинской и лекарственной помощи офтальмологическим больным 12
1.1. Медико-социальные аспекты распространенности патологии органов зрения 12
1.2. Особенности фармакотерапии офтальмологических больных 18
1.3. Разработка модели и программы исследования 22
Глава 2. Организационно-экономические подходы к изучению поведения потребителей офтальмологических препаратов наамбулаторно-поликлиническом этапе 32
2.1. Маркетинговые исследования рынка лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний глаз 32
2.2 Оценка физической и экономической доступности лекарственной помощи больным с патологией зрения 40
2.3. Верификация тенденций потребительского поведения с помощью метода поиска ассоциативных правил . 53
Глава 3. Методическое обоснование управления затратами на фармакотерапию офтальмологических больных на стационарном этапе 63
3.1. Структуризация медико-демографических показателей госпитализации больных с патологией зрения 64
3.2. Кластерный анализ затрат на фармакотерапию больных катарактой в лечебно-профилактических медицинских организациях 69
3.3. Корреляционно-регрессионный анализ и прогнозирование затрат на фармакотерапию больных катарактой 76
Глава 4. Интегрированный маркетинговый подход к изучению научно-информационных запросов в системе фармацевтической помощи офтальмологическим больным 81
4.1. Идентификация приоритетных направлений организационно-информационного обеспечения фармацевтических работников и врачей-офтальмологов 82
4.2. Вендометрический анализ восприятия рекламных слоганов потребителями офтальмологических препаратов 105
Общие выводы
Список литературы
- Особенности фармакотерапии офтальмологических больных
- Оценка физической и экономической доступности лекарственной помощи больным с патологией зрения
- Верификация тенденций потребительского поведения с помощью метода поиска ассоциативных правил
- Корреляционно-регрессионный анализ и прогнозирование затрат на фармакотерапию больных катарактой
Введение к работе
Актуальность темы исследования. К числу важнейших направлений реализации социальной политики государства относится поиск эффективных и экономичных методов управления, обеспечивающих выполнение государственных гарантий по охране здоровья граждан Российской Федерации (РФ).
Одной из социально-значимых и актуальных проблем современного
здравоохранения является снижение зрительной функции человека. В России
каждый второй житель имеет нарушение зрения. За последнее десятилетие в РФ
уровень заболеваемости болезнями глаз и их придаточного аппарата увеличился
более чем на 18%, при этом доля офтальмологической патологии в структуре общей
заболеваемости возрастает. В решении проблемы снижения высокой
распространенности офтальмологической патологии среди населения, реализуемой в комплексе медицинских и фармацевтических мероприятий, существенная роль отводится фармацевтической помощи (ФП).
Одним из условий обеспечения больных с нарушением зрения
квалифицированной, своевременной и доступной ФП является разработка
эффективных механизмов управления, обеспечивающих оказание ФП
офтальмологическим больным в полном объеме, с необходимым уровнем качества при оптимальных экономических затратах.
Степень разработанности темы исследования. В современной научной литературе поиску эффективных путей оказания ФП посвящены работы ведущих российских ученых (Л.Н. Геллера, Г.Т. Глембоцкой, И.А. Джупаровой, Н.Б. Дремовой, Г.Я. Ибрагимовой, Э.А. Коржавых, И.В. Косовой, П.В. Лопатина, Е.Е. Лоскутовой, Е.А. Максимкиной, Л.В. Мошковой, Ю.А. Музыры, С.Г. Сбоевой, А.К. Соболенко, Е.Е. Чупандиной, Д.Х. Шакировой и др).
Отдельные аспекты ФП больным с патологией органов зрения изучались
отечественными учеными (Р.И. Ягудиной, О.И. Малишевской, О.И. Кныш, М.С.
Куролап, А.Б. Горячевым, В.А. Марковой, Ю.М. Кищенко). В проведенных
авторами исследованиях отражены вопросы оптимизации лекарственной помощи
офтальмологическим больным на основе фармакоэкономических исследований,
оценки качества ФП пациентам с глаукомой, совершенствования лекарственного
обеспечения специализированных офтальмологических отделений военных
лечебно-профилактических учреждений, оптимизации лекарственного обеспечения
детей с офтальмологической патологией. Однако, несмотря на научные
исследования в этой области, вопросы организационно-экономических аспектов
эффективного управления системой ФП больным с нарушением зрения оставались нерешенными.
Вышеизложенное обусловило выбор темы, формулирование цели и задач исследования.
Цель исследования. Разработка концептуальной модели управления
системой фармацевтической помощи офтальмологическим больным и
организационно-экономическое обоснование основных направлений её реализации.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были
сформулированы и последовательно решены следующие задачи:
-
На основе анализа и обобщения литературных источников по современному состоянию медицинской и лекарственной помощи офтальмологическим больным выявить проблемную ситуацию; разработать модель управления системой фармацевтической помощи офтальмологическим больным.
-
Провести маркетинговый анализ рынка офтальмологических лекарственных препаратов (ОФЛП) для выявления физической и экономической доступности лекарственной помощи больным с заболеваниями глаз.
-
Обосновать целесообразность применения метода поиска ассоциативных правил для верификации тенденций потребительского поведения при выборе ОФЛП.
-
Оценить основные факторы, формирующие величину затрат при фармакотерапии больных катарактой и обосновать целесообразность применения кластерного анализа затрат на лекарственную терапию больных в офтальмологических стационарах.
-
Осуществить прогнозирование затрат на фармакотерапию больных катарактой в предоперационном и послеоперационном периодах.
-
На основе интегрированного маркетингового подхода сформулировать приоритетные направления организационно-информационного обеспечения фармацевтических и медицинских специалистов в системе ФП офтальмологическим больным.
-
Разработать и апробировать методику вендометрического анализа для оценки восприятия рекламных слоганов потребителями ОФЛП.
Научная новизна исследования. На основе системного и комплексного
подходов впервые разработана организационно-экономическая модель управления
системой ФП офтальмологическим больным, реализация основных направлений
которой позволяет повысить эффективность управления материальными,
финансовыми и информационными ресурсами.
Впервые с использованием метода поиска ассоциативных правил (алгоритм Apriori) выявлены наиболее значимые для потребителей характеристики ЛП и их комбинации и верифицированы основные правила, описывающие тенденции потребительского поведения при выборе ОФЛП.
Методом кластерного анализа впервые с применением в качестве меры близости
"расстояния Чебышева" выявлены факторы, формирующие величину затрат на
фармакотерапию госпитализированных больных катарактой. С учетом изменения
выявленных факторов методами многомерного статистического анализа
осуществлено прогнозирование затрат на лекарственную терапию больных катарактой в предоперационном и послеоперационном периодах.
На основе интегрированного маркетингового подхода разработан пошаговый
алгоритм изучения научно-информационных запросов в системе ФП
офтальмологическим больным и сформулированы приоритетные направления
организационно-информационного обеспечения врачей-офтальмологов и
фармацевтических специалистов.
Впервые для оценки восприятия рекламных слоганов потребителями ОФЛП
разработана и апробирована методика (названная «Вендометрический анализ»), в
основе которой лежит пошаговый алгоритм последовательного применения методов
качественного маркетингового анализа, социологических методов, многомерного
статистического анализа. С помощью вендометрического анализа дана
количественная оценка и осуществлено прогнозирование эффективности
восприятия рекламных слоганов потребителями ОФЛП.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в дальнейшем развитии концепции ФП путем разработки методических основ по управлению системой ФП офтальмологическим больным в целях обеспечения ее качества и доступности. Практическая значимость исследования заключается в разработке и внедрении в деятельность фармацевтических и лечебно-профилактических медицинских организаций (ЛПМО) методических рекомендаций по повышению качества лекарственного обеспечения офтальмологических больных и оптимизации научно-информационного обеспечения потребителей и специалистов на рынке ОФЛП.
Основные положения, выносимые на защиту:
- концептуальная модель управления системой ФП офтальмологическим больным;
- результаты маркетингового анализа рынка ОФЛП по оценке физической и
экономической доступности лекарственной помощи больным с заболеваниями глаз;
- основные правила, описывающие тенденции потребительского поведения при
выборе ОФЛП;
методика кластерного анализа затрат на фармакотерапию больных катарактой в специализированных ЛПМО;
результаты многомерного статистического анализа для прогнозирования затрат на лекарственную терапию больных катарактой в предоперационном и послеоперационном периодах;
пошаговый алгоритм интегрированного маркетингового подхода к изучению научно-информационных запросов в системе ФП офтальмологическим больным;
приоритетные направления организационно-информационного обеспечения фармацевтических специалистов и врачей-офтальмологов;
- методика вендометрического анализа для оценки восприятия рекламных слоганов
потребителями ОФЛП.
Методология и методы исследования. Методология базируется на положениях
действующего законодательства в области охраны здоровья граждан в РФ,
нормативно-правовых документах, регулирующих лекарственное обеспечение
населения РФ, современной концепции ФП, на общей теории маркетинга и
экономического анализа. Объектами исследования являлись материалы
медицинской статистической отчетности; сведения из историй болезни госпитализированных пациентов (1075 больных с катарактой в НИИ глазных болезней РАМН за 2013г.); материалы социологического опроса потребителей ОФЛП (1433 анкеты); данные экспертной оценки фармацевтических специалистов (95 анкет) и врачей-офтальмологов (81 анкета).
В ходе исследования использованы общенаучные методы (описания, сравнения,
моделирования); системный и комплексный подходы; методы социологического
исследования и экспертных оценок; качественного маркетингового анализа (фокус-
групповые дискуссии, глубинные интервью); многомерного статистического
анализа (корреляционно-регрессионный); вариационной статистики; методы поиска
ассоциативных правил; графический и кластерный анализы. Обработка и
визуализация результатов исследования осуществлялись с применением пакета прикладных программ Microsoft Office (Access, Excel, Word) и Statistica 7.0.
Достоверность научных положений и выводов обусловлена применением современных адекватных научных методов исследования, значительным объемом собранной и обработанной информации, подтвержденным достоверной выборочной совокупностью изучаемых объектов; логичностью и обоснованностью выводов, полученных на основании результатов исследования.
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Форуме MedWAYS молодых ученых ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (ноябрь 2013), на Международной научно-практической конференции «Перспективы внедрения инновационных технологий в фармации» МГОГИ (ноябрь 2014), на XVIII, ХIX, XX, XXII, XXIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2011, 2012, 2013, 2015, 2016), на совместном заседании кафедр организации и экономики фармации и маркетинга и товароведения в здравоохранении ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (декабрь 2015).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, формулировании цели и задач исследования, научном анализе и обобщении полученных результатов. Данные, приводимые в диссертации, получены при непосредственном участии автора на этапах проведения экспериментальных исследований и их статистической обработки. Вклад автора является определяющим в написании научных публикаций, обсуждении в докладах результатов исследования и внедрения их в практику
Внедрение результатов исследования. По результатам исследования разработаны и внедрены:
- Методические рекомендации «Оценка воздействия рекламных слоганов
офтальмологических препаратов на субъекты фармацевтического рынка» внедрены
в практику международных фармацевтических компаний: «Alcon Farmacevtika» (акт
внедрения от 10.10.2014) и «Zambon Pharma» (акт внедрения от 01.04.2014).
- Методические рекомендации «Выявление тенденций потребительского поведения
на рынке офтальмологических препаратов с помощью метода поиска ассоциативных
правил» внедрены: в практику российских фармацевтических компаний ООО
«НОТА ФАРМА» (акт внедрения от 01.10.2014), ООО «ВИТАФАРМ» (акт
внедрения от 15.10.2014), «ООО ПУЛЬСФАРМА» (акт внедрения от 24.06.2016).
- Методические рекомендации «Анализ и прогнозирование затрат на
фармакотерапию больных катарактой в лечебно-профилактических медицинских
организациях» внедрены в практику НИИ глазных болезней РАМН (акт внедрения
от 11.11.2014) и ГБУ НИИ глазных болезней АН РБ (акт внедрения от 16.09.2015).
- Методические рекомендации «Интегрированный маркетинговый подход к
изучению научно-информационных потребностей специалистов-офтальмологов»
внедрены в практику лечебно-профилактической медицинской организации ГБУЗ
«ГП №45 ДЗН» Филиал №5 (акт внедрения от 13.05.2015).
- Методические рекомендации «Интегрированный маркетинговый подход к
изучению научно-информационных потребностей фармацевтических кадров»
внедрены в практику российских фармацевтических компаний: Аптечная сеть
«Парацельс» (акт внедрения от 16.04.2015), «ООО ПУЛЬСФАРМА» (акт внедрения
от 17.06.2016).
- Предложенные методические подходы к оптимизации системы ФП
офтальмологическим больным внедрены в учебный процесс на додипломном и
последипломном этапах подготовки специалистов-провизоров на кафедре
организации и экономики фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.
Сеченова (акт внедрения от 22.12.2015).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные
положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 –
«организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования
соответствуют пунктам 1 и 3 паспорта специальности «организация
фармацевтического дела».
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных разработок по проблеме «Фармация» и является фрагментом комплексной темы «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» кафедры организации и экономики фармации ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (номер государственной регистрации: 01.2.006 06352). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, списка литературы и 5 приложений. В текст работы включены 19 таблиц и 31 рисунок. Библиографический список содержит 194 источника, в том числе 25 на иностранном языке.
Публикации. Основные положения диссертационной работы отражены в 15 публикациях, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Особенности фармакотерапии офтальмологических больных
Офтальмологические заболевания, их лечение и диагностика являются актуальной проблемой современного здравоохранения. По данным ВОЗ, в мире от нарушений зрения страдают 285 миллионов человек, из которых 39 миллионов поражены слепотой и 246 миллионов имеют пониженное зрение [188]. Каждые пять секунд в мире слепнет один взрослый человек, каждую минуту – ребенок. По расчетам ВОЗ, если не будут приняты срочные меры, к 2020 году число слепых в мире удвоится и достигнет 75 миллионов. По статистике, сегодня только близорукостью страдает каждый третий житель Земли, и эти цифры растут год от года. Около 65% всех людей, страдающих от нарушений зрения — это люди в возрасте 50 лет и старше, возрастная группа которых составляет 20% населения мира. При имеющем место во многих странах старении населения возрастает число людей, подвергающихся риску возрастного нарушения зрения. [16,126].
На распространенность офтальмологических заболеваний значительное влияние оказывают интенсивный ритм жизни современного человека, постоянные перегрузки, стрессы, длительное использование компьютерной техники, ухудшающаяся экологическая обстановка, воздействие агрессивного солнечного излучения, проблемы световой среды и другие факторы.
Развитие экономики, ведущее за собой ухудшение экологических условий, и образ жизни современного человека приводят к увеличению распространенности офтальмологических заболеваний, как во всем мире, так и в России. За последнее десятилетие в РФ уровень заболеваемости болезнями глаз и их придаточного аппарата увеличился на 18,3 % (с 93,1 до 110,1 на 1000 человек). Возросла доля этого вида патологии и в структуре общей заболеваемости — с 7,1 до 7,2 %. По официальным данным Росстата в 2000 году в РФ было зарегистрировано 4,6 млн человек с впервые диагностированными болезнями глаза и его придаточного аппарата, а в 2013 году этот показатель составил уже более 5 млн человек (Приложение 1) [192]. Высокую распространенность офтальмологической патологии среди населения выявили и исследования, проводимые на территории регионов РФ [34, 48, 159, 191].
Офтальмологические заболевания согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) относятся к H00-H59 Классу VII Болезни глаза и его придаточного аппарата, который содержит 12 разделов, в том числе: Болезни век, слезных путей и глазницы; Болезни конъюнктивы; Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела; Болезни хрусталика, Болезни сосудистой оболочки и сетчатки; Глаукома и др. [23].
Согласно медицинской статистике, самая распространенная глазная патология - это воспалительные заболевания глаз, которые в 80% случаев приводят к временной потере работоспособности. От таких заболеваний ежегодно нарушается зрение у 4 млн. россиян. Воспалительные заболевания глаз могут проявляться в различных формах, особенно распространены воспаления век, слезных путей, конъюнктивы, роговицы, а также воспаления сосудистой оболочки и сетчатки [24]. К наиболее часто встречающимся воспалительным заболеваниям глаз (66,7% от общего числа) относят конъюнктивиты. Количество больных конъюнктивитами составляет более 30% от всех людей, страдающих глазными болезнями. К числу распространенных воспалительных заболеваний относятся блефарит - воспаление век (23,3% пациентов с офтальмологическими инфекциями), кератит — воспаление роговицы, увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза [93].
По данным ВОЗ, в мире насчитывают 20 млн слепых вследствие катаракт ы, при этом необходимо проведение примерно 3000 операций экстракций катаракты на 1 млн населения в год. В России распространенность катаракты составляет более 1,8 тыс. человек на 100 тыс. населения. Абсолютное число людей, страдающих данным заболеванием, превышает 2 млн. По данным статистики, в 70-80 лет катаракта встречается у 26% мужчин и у 46% женщин. После 80 лет катарактой страдает практически 90% населения. Если раньше возрастным порогом катаракты считали 60-летний возраст, то сейчас он снизился до 40 лет [13, 82, 155]. Возрастная катаракта в структуре заболеваний глаз занимает одно из ведущих мест в мире (42%). Среди врожденных заболеваний глаз катаракта также занимает одну из лидирующих позиций. В глобальных масштабах, не прооперированная катаракта является одной из основных причин нарушения зрения — 33%. Пациенты с катарактой составляют до трети лиц, госпитализируемых в офтальмологические стационары, на их долю приходится 35-40% всех операций, выполняемых офтальмо хирургами. Анализ данных российских и зарубежных ученых о снижении остроты зрения в мире показывает, что катаракта - это наиболее частая (с неуклонно растущим значением) причина предотвратимой слепоты [64, 101].
По мнению многих исследователей, актуальной медико-социальной проблемой со всех странах, в том числе и в России является глаукома [165, 171, 178, 184]. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире больны глаукомой 105 млн. людей, и согласно прогнозу, к 2030 г. это число может удвоиться. В России – 1,25 млн. пациентов с глаукомой, из них свыше 70 тыс. слепых вследствие этой патологии. Глаукома может возникнуть в любом возрасте, начиная с рождения, но распространенность заболевания значительно увеличивается в пожилом, и в старческом возрасте. Так, частота врожденной глаукомы составляет 1 случай на 10-20 тысяч новорожденных, в возрасте 40-45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у 0.1% населения. В возрастной группе 50-60 лет глаукома встречается уже в 1.5% случаев, а у лиц старше 75 лет более чем у 3%. По статистике глаукома занимает второе место в мировом рейтинге причин полной потери зрения: от 6 до 20% всех случаев заболевания заканчиваются слепотой. Вызывает опасение тот факт, что каждый второй пациент с глаукомой не подозревает о своем заболевании и обращается за помощью слишком поздно (когда до 40% зрительного нерва уже разрушено) [25].
Оценка физической и экономической доступности лекарственной помощи больным с патологией зрения
Также более половины потребителей в этом возрасте (58,8% опрошенных) используют группу протекторов (увлажняющих препаратов для лечения «синдрома сухого глаза»). В тоже время, значительно чаще эти препараты используют потребители в возрасте от 41 до 50 лет (41,2% респондентов). Это объясняется тем, что в этом возрасте люди продолжают активно работать, в том числе используя компьютеры, однако возрастные особенности вызывают снижение остроты зрения. У лиц старше 60 лет существенно преобладают препараты для лечения глаукомы (62,5%) и витаминные глазные капли (69,8%), что полностью согласуется с литературными данными. Количество ОФЛП, которое одновременно приобретает один потребитель, в группе респондентов до 30 лет в среднем составило 1,3 упаковки; в возрасте от 31 до 60 лет – 1,6 упаковки; а у лиц старше 60 лет этот показатель увеличивается до 2,1 упаковки. При этом, каждый пятый респондент (21,4%) приобретает в аптеке одновременно два или более ОФЛП.
Мужчины значительно реже (в пять раз) приобретают витаминные офтальмологические препараты, чем женщины (3,5% и 17,8% соответственно). Это объясняется тем, что мужчины более скептически настроены по отношению ко всем витаминным препаратам, в том числе и офтальмологическим (не уверены в их эффективности). Вместе с тем, потребление противоглаукомных препаратов в 2 раза выше у мужчин (17,9% мужчин и 6,7% женщин), что согласуется с литературными данными, в соответствии с которыми у мужчин чаще, чем у женщин глаукома встречается в запущенной форме.
Изучение частоты и цели приобретения офтальмологических препаратов позволило установить, что большинство опрошенных потребителей (67,6%) приобретали данные препараты ранее, при этом каждый третий респондент (30%) приобретает их регулярно по мере необходимости. Впервые приобрели офтальмологический препарат 31,9% респондентов. Большинство опрошенных (64.4%) приобрели офтальмологический препарат для лечения заболеваний глаз, 26% респондентов обращались за препаратами для профилактики и только каждый десятый потребитель (9,6%) приобрел лекарственный препарат в домашнюю аптечку. Установлено, что с целью профилактики заболеваний глаз женщины приобретают офтальмологические препараты в 1,4 раза чаще, чем мужчины (28,9% и 21,4% соответственно), поскольку женщины, как правило, более внимательно относятся к своему здоровью и здоровью близких. Практически все опрошенные (91,4%) планировали приобрести офтальмологический препарат заранее, при этом мужчины в абсолютном большинстве приобретают офтальмологические препараты исключительно спланировав эту покупку заранее (97,0% мужчин), в отличие от женщин (88,0%).
Анализ мотивов приобретения ОФЛП (рис. 12) показал, что по назначению врача приобретают препараты для лечения заболеваний глаз более половины опрошенных. Каждый шестой респондент (14,7%) совершил покупку по рекомендации фармацевтического специалиста, причем процент доверия к нему у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин (20,0% и 6,7% соответственно). В связи с тем, что более трети офтальмологических препаратов отпускается без рецепта врача, необходимо отметить значимую роль провизора или фармацевта при выборе ЛП. Вместе с тем, мужчины в 4 раза чаще, чем женщины опираются на опыт друзей или родственников (10,5% и 2,3% соответственно). Собственным опытом руководствовались 22,7% респондентов. И только на 2,3% опрошенных повлияла реклама, однако на женщин реклама действует в 2,6 раза сильнее, что вполне объяснимо тем, что женщины обычно более доверчивы и чаще всего именно на женщин направлено действие рекламы. Однако, проведенные дальнейшие исследования с помощью качественных маркетинговых методов (фокус групповые дискуссии) позволили выявить, что каждый второй потребитель безрецептурных офтальмологических препаратов (48,6%) с активнее совершает покупку по рекомендации фармацевтического специалиста или, опираясь на опыт друзей и родственников, если дополнительным источником по приобретаемому препарату являлась рекламная информация в СМИ.
Верификация тенденций потребительского поведения с помощью метода поиска ассоциативных правил
Для решения сформулированной проблемы и в соответствии с разработанной программой исследования изучение факторов, формирующих затраты на фармакотерапию госпитализированных больных катарактой в предоперационном и послеоперационном периодах, было признано целесообразным проводить на основе кластерного анализа.
Широкое применение кластерного анализа в зарубежных [166, 167, 169, 174, 176, 180, 181] и отечественных исследованиях [22, 37, 59, 127, 135, 137], в том числе в области здравоохранения обусловлено его преимуществами по сравнению с другими статистическими методами, а также доступностью за счет включения его в пакет большинства популярных статистических программ.
В последние годы кластерный анализ успешно использовался в фармацевтических исследованиях ведущими отечественными учеными С.Г. Сбоевой, Г.Т. Глембоцкой, И.А. Джупаровой, Т.П. Лагуткиной, Е.Е. Лоскутовой и др.
Кластерный анализ нашел применение в ценовом мониторинге розничного фармацевтического рынка [133], при анализе факторов продвижения фармацевтических компаний [62], в сегментации товаров по сезонности продаж [9,103], при исследовании эконометрических параметров доступности фармацевтической помощи населению. Кластерный анализ может быть использован для мотивации сотрудников к трудовой деятельности, прогнозирования деятельности фармацевтических организаций, оценки потребления лекарств и заболеваемости населения в регионах России [91]. Однако, в изученных нами литературных источниках, не обнаружено применение кластерного анализа для исследования затрат на фармакотерапию офтальмологических больных с использованием выбранной нами методики, где в качестве меры близости предложено рассматривать расстояние Чебышева. В связи с тем, что кластерному анализу подвергался значительный массив данных (1075 историй болезни госпитализированных больных катарактой), все вычисления производились с помощью инструментария, поставляемого в составе программного комплекса STATISTICA Data Mining, позволяющего решать задачи достаточно большой размерности.
С целью четкого определения последовательности действий для кластерного анализа затрат на фармакотерапию госпитализированных больных катарактой нами использован четырех ступенчатый алгоритм, представленный на рисунке 23 [29, 70].
На первой ступени выделяются кластеры, существенно различающиеся между собой по анализируемым показателям. Причем, в качестве таких показателей допускаются исключительно количественные параметры. В нашем исследовании в число анализируемых показателей включены следующие пять: возраст больных (от 13 до 94 лет), длительность госпитализации (от 2 до 28 дней), число назначаемых на курс лечения препаратов (от 1 до 19), количество сопутствующих офтальмологических заболеваний (от 0 до 4) и величина затрат на курс лечения одного больного (от 4 до 3390 рублей). Выделение кластеров на первой ступени осуществляется с помощью иерархической кластеризации, суть которой заключается в распределении каждых объектов по меньшим кластерам с последующим их объединением в большие кластеры. Результатом проведенной иерархической кластеризации явилось построение дендрограммы, которая определила объединенные кластеры (рис. 24).
Для вычисления расстояния между объектами рассматривалась возможность использования различных мер сходства, в частности Евклидово расстояние и расстояние Манхэттена. Однако было признано целесообразным использовать меру близости расстояние Чебышева, что обосновывалось необходимостью определения объектов как "различные" лишь по одному конкретному измерению -затраты на фармакотерапию госпитализированных больных. Для определения оптимального количества кластеров длины расстояний интерпретировались следующим образом: чем длина меньше, тем объекты лучше связаны между собой и, соответственно, наоборот. Исходя из экспертных соображений, нами была подобрана визуальная линия отсечения, выделяющая три локальных максимума – три предполагаемых кластера. На рисунке 24 для наглядности визуальная линия отсечения обозначена черным пунктиром, первый кластер выделен зеленым цветом, второй – желтым, третий – красным.
Таким образом, на первой ступени исследования с помощью иерархической кластеризации было выделено три кластера, существенно различающиеся между собой по затратам на курс лечения госпитализированных больных катарактой в предоперационном и послеоперационном периодах.
На второй ступени осуществляется распределение объектов (историй болезни) по трем, выделенным на первой ступени кластерам, и составляется описательная статистика каждого из них по всем пяти анализируемым показателям.
При распределении объектов в нашем исследовании используется неиерархическая кластеризация с наиболее распространенным алгоритмом k-средних (быстрый кластерный анализ). В соответствии с методикой k-средних все объекты (1075 историй болезни) распределяются по фиксированному числу k-кластеров (равное трем в нашем исследовании). Распределение осуществляется таким образом, чтобы соответствующие показатели каждого объекта (возраст больных, длительность госпитализации, количество препаратов на курс лечения, число сопутствующих офтальмологических заболеваний и величина затрат на фармакотерапию госпитализированных больных) были максимально приближены к средним показателям, характерным для данного кластера.
Описательная статистика каждого кластера, т.е. характеристика кластера по пяти анализируемым показателям представлена в таблице 5. Как видно из таблицы 14 в первый кластер включено большинство (80,9 %) госпитализированных больных катарактой. Это – больные, средний возраст которых 73 года, находящиеся на стационарном лечении, как правило, 7 дней и имеющие одно сопутствующее офтальмологическое заболевание. Каждому из этих больных назначают на курс лечения в среднем 5 ЛП, а затраты на фармакотерапию этого контингента больных составляют 157 рублей на человека. Таблица 5 Описательная статистика по трем сформированным кластерам Variable Descriptive Statistics for Cluster 1 contains 80,9% Cluster 2 contains 18,6% Cluster 3 contains 0,5% Возраст больных 72, 6 75,7 73,8 Дни госпитализации 6,8 8,3 17,6 Число ЛП на курс лечения 4,6 7,5 12,2 Сопутствующая патология 1,2 1,8 1,4 Затраты на фармакотерапию (руб.) 156,8 615,3 3017,6
Во второй кластер включен почти каждый пятый (18,6 %) из госпитализированных больных катарактой. Средний возраст больных, включенных в этот кластер 76 лет, и большинство из них имеют два сопутствующих офтальмологических заболевания. Длительность пребывания в стационаре и число назначаемых лекарственных препаратов в полтора раза выше, чем у больных первого кластера (8,31 – 6,79 и 7,45 - 4,59 соответственно). Рост этих показателей вызвал увеличение расходов на фармакотерапию данного контингента больных почти в четыре раза (615,25 и 156,78 соответственно).
Количество больных, вошедших в третий кластер, составило лишь 0,5% из числа всех госпитализированных больных катарактой. Однако, как видно из таблицы 5, в третьем кластере более чем в 2,5 раза возрастает количество дней, проведенное больными в стационаре (с 6,79 в первом кластере до 17,60 в третьем кластере) и число назначаемых на курс лечения препаратов (с 4,59 в первом кластере до 12,20 в третьем кластере). Рост анализируемых показателей привел к значительному увеличению (в пять раз) затрат на фармакотерапию больных катарактой, включенных в третий кластер (3017,63 рублей), по сравнению с больными второго кластера (615,25 рублей) и резкому увеличению (почти в двадцать раз!) по сравнению с затратами на лекарственную терапию больных первого кластера (156,78 рублей). Такие высокие затраты на фармакотерапию госпитализированных больных катарактой объясняются тем, что в третий кластер включены больные с серьезными осложнениями и многоэтапным хирургическим лечением.
Корреляционно-регрессионный анализ и прогнозирование затрат на фармакотерапию больных катарактой
Врачи связывают обязательное наличие пакета документов на рабочем месте с возможностью, в случае необходимости, оперативного получения верного выбора рациональной схемы лечения для конкретного больного. Фармацевтические работники, отдавая приоритет этому направлению, оценили его значимость почти в 1,5 раза ниже, объясняя постоянным фактическим наличием на рабочем месте всех документов, необходимых в их профессиональной деятельности.
Приоритет регулярному знакомству с новой научной информацией на совещаниях специалисты отдают из-за высокой загруженности рабочего графика и отсутствия свободного времени. Такой простой способ получения достоверной и оперативной информации, по мнению респондентов, является весьма востребованным.
К числу приоритетных направлений оптимизации информационного обеспечения 48,4% провизоров и фармацевтов отнесли подписку на рассылку информационных материалов на электронную почту аптечной организации. Включение респондентами этого направления в число приоритетных логично и обусловлено высокой степенью компьютеризации аптечных организаций и фактической возможностью специалистов оперативно получать необходимую информацию в электронном виде при условии подписки на нее. Вместе с тем, для врачей-офтальмологов этот путь не является столь значимым (лишь седьмое место в рейтинге).
Для врачей более актуальным (третья рейтинговая позиция) является вопрос подключения к сети Интернет их рабочего места, в котором нуждается каждый четвертый специалист (27,2% респондентов). Для провизоров и фармацевтов эта проблема существует лишь для 6,3% специалистов (последнее десятое место в рейтинге).
Не имея доступа к Интернет-ресурсам на рабочем месте, каждый четвертый врач (23,5 % респондентов) включил в приоритетные направления информационного обеспечения подписку на рассылку информационных материалов на личную электронную почту. Такую свою точку зрения специалисты объясняют необходимостью в целях повышения квалификации обращаться за справочной информацией в Интернет на специализированные сайты.
В качестве приоритетного пути оптимизации информационного обеспечения специалисты видят подписку на профессиональные журналы в аптечной организации (АО) и в лечебно-профилактических медицинских организациях (ЛПМО). Из таблицы 13 видно, что фармацевтические работники (42,1% респондентов) и врачи-офтальмологи (25,9% респондентов) отдают этому направлению важное четвертое место в рейтинге. По мнению экспертов, это направление, не требуя от специалистов финансовых затрат, обеспечивает оперативность получения информации в рабочее время. Однако, лишь при условии наличия необходимой литературы в библиотеке АО/ЛПМО (так считают 20,0% фармацевтических специалистов и 11,1% врачей-офтальмологов). Рейтинг популярности специализированных печатных изданий среди фармацевтических специалистов и врачей-офтальмологов описан выше и визуализирован на рисунках 27 - 28.
Признавая постоянно возрастающую роль компьютеризации в сфере лекарственного обращения, в качестве возможных путей оптимизации информационного обеспечения специалисты называют формирование электронной базы данных в АО/ЛПМО (такое мнение высказали 35,8% фармацевтических специалистов и 21,0% врачей-офтальмологов) и увеличение скорости передачи данных по Интернету на рабочем месте (22,1% и 8,6% соответственно). Однако, как показали результаты экспертной оценки, компьютеризация полностью не вытеснила желания специалистов иметь в аптечной или лечебно-профилактической медицинской организации научно методическую библиотеку в классическом ее варианте. Причем, фармацевтические работники оценили это направление в два раз выше (10,5% и 4,9% соответственно), поскольку в аптечной организации с меньшим количеством персонала (по сравнению с лечебно-профилактической медицинской организацией) своевременный доступ к необходимой литературе получить проще.
Проведенная идентификация приоритетных направлений организационно -информационного обеспечения фармацевтических специалистов и врачей-офтальмологов показала актуальность эффективной информационной поддержки специалистов в системе фармацевтической помощи офтальмологическим больным. Полученные результаты соответствуют внедрению в нашей стране единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ), в рамках которой предусмотрено оснащение всех медицинских учреждений компьютерами и подключение к сети Интернет. Основной целью ЕГИСЗ является обеспечение эффективной информационной поддержки процесса управления системой медицинской помощи, а также процесса оказания медицинской помощи. В рамках программы активно внедряются и используются электронные сервисы, обеспечивающие специалистам доступ к единой информационной базе, национальной медицинской библиотеке, образовательным программам, к сервисам помощи в принятии управленческих решений и рекомендации ЛП.
Результаты проведенной экспертной оценки показали, что внедрение в рамках ЕГИСЗ системы «электронное рабочее место» специалисты называют важнейшей составляющей оптимизации их информационного обеспечения. Однако фармацевтические работники и врачи-офтальмологи предполагают с помощью данной системы решение профессиональных задач в разных направлениях.
Так для провизоров и фармацевтов «электронное рабочее место» - это удобный способ получения необходимых специалистам знаний в любое время, возможность постоянного повышения своей квалификации и сведения к минимуму ошибок при рекомендации ЛП посетителям аптечной организации. Такое мнение высказали 94,8% респондентов. Кроме того, в рамках «электронного рабочего места» фармацевтические работники положительно рассматривают возможность получения от врача электронного рецепта.
Врачи офтальмологи высказали практически единодушное желание (95,0% респондентов) подключить данную систему на своем рабочем месте. По мнению врачей-офтальмологов «Электронное место врача» позволяет хранить в электронном виде, а, следовательно, оперативно получать информацию по историям болезней пациентов, пользоваться реестром ЛП, электронной библиотекой, базой необходимых бланков для выписки электронного рецепта. Как показали результаты нашего исследования на практике сервис «Электронное место врача» используют лишь половина опрошенных врачей-офтальмологов (48,1%). При этом 60% из опрошенных специалистов имеют доступ к базе необходимых бланков, каждый второй - к реестру лекарственных средств и лишь каждый пятый - к электронной библиотеке. Полученные данные свидетельствуют о необходимости добиваться видимых результатов от внедрения ЕГИСЗ, осуществляя эффективную работу по внедрению во все медицинские учреждения электронных сервисов ЕГИСЗ и обеспечивая их четкую и непрерывную работу.
Следует отметить, что в рамках программы ЕГИСЗ предусмотрено наличие самостоятельного сервиса «Выписка электронного рецепта», который, как отмечалось выше, положительно оценивается специалистами, однако рассматривается ими в рамках «электронного рабочего места». Внедрение данного сервиса позволяет связать в одну систему медицинские и аптечные организации, поскольку врач, выписывая ЛП, видит наличие (отсутствие) его в аптеке и ожидаемые поступления, а сведения о выписанном рецепте попадают в централизованную систему, куда имеют доступ и аптечные организации. Другие электронные сервисы, предусмотренные в рамках ЕГИСЗ, например «Система удаленной записи на прием к врачу», «Личный кабинет пациента», «Средства телемедицины», по мнению опрошенных специалистов, определяющего значения в оптимизации их информационного обеспечения не имеют.