Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные тенденции в организации льготного лекарственного обеспечения населения в Российской Федерации и зарубежных странах 14
1.1. Современное состояние проблемы льготного лекарственного обеспечения в Российской Федерации и за рубежом 14
1.2. Организации лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на государственную поддержку в зарубежных странах 22
1.3. Анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей организацию льготного лекарственного обеспечения населения в РФ и Тюменской области 28
1.4. Организация льготного лекарственного обеспечения населения в РФ и Тюменской области 37
Заключение по главе 44
Глава 2. Научное обоснование необходимости оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения в Тюменской области 46
2.1. Изучение и анализ факторов, влияющих на льготное лекарственное обеспечение населения в Тюменской области. 46
2.2. Изучение состояния реализации программ по льготному лекарственному обеспечению в Тюменской области 54
2.3. Разработка методического подхода к исследованию по оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения в Тюменской области (на примере сахарного диабета) 62 Заключение по главе 67
Глава 3. Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных сахарным диабетом, имеющих право на меры социальной поддержки в Тюменской области 68
3.1. Анализ основных эпидемиологических показателей по сахарному диабету среди населения Тюменской области 68
3.2. Определение медико-социального профиля больного сахарным диабетом, имеющего право на меры социальной поддержки 71
3.3. Анализ фоновой и сопутствующей заболеваемости у больных СД 79
3.4. Анализ врачебных назначений и фактического ассортимента лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных СД 86
3.5. Изучение удовлетворенности больных сахарным диабетом качеством оказываемой фармацевтической помощи в Тюменской области 94
Заключение по главе 104
Глава 4. Исследование состояния лекарственного обеспечения больных сахарным диабетом в рамках реализации программы по оказанию мер социальной поддержки в Тюменской области 106
4.1. Разработка методического подхода к исследованию льготного лекарственного обеспечения больных сахарным диабетом... 106
4.2. Анализ объёмов льготного отпуска лекарственных препаратов больным сахарным диабетом 109
4.3. Изучение структуры врачебных назначений и отпуска льготных лекарственных препаратов больным сахарным диабетом 115
4.4. Оценка рациональности расходования финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение больных сахарным диабетом 121
Заключение по главе 133
Глава 5. Основные направления оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения в Тюменской области (на примере сахарного диабета) 134
5.1. Разработка научно обоснованного перечня ЛП для оптимизации лекарственной помощи больным СД, имеющим право на меры социальной поддержки в Тюменской области 134
5.1.1. Анализ стандартов медицинской помощи на фоновые и сопутствующие заболевания у больных сахарным диабетом 136
5.1.2. Экспертная оценка ассортимента ЛП, рекомендованных СМП для лечения фоновых и сопутствующих заболеваний у больных сахарным диабетом 140
5.1.3. Формирование научно обоснованного перечня ЛП для оптимизации лекарственной помощи больным СД, имеющим право на меры социальной поддержки в Тюменской области 147
5.2. Разработка предложений по оптимизации возмещения расходов на оплату ЛП, отпускаемых больным СД, имеющим право на меры социальной поддержки в Тюменской области 158
5.3. Разработка модели оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения в Тюменской области (на примере сахарного диабета) 164 Заключение по главе 169
Заключение 170
Список сокращений и условных обозначений 173
Список литературы
- Организации лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на государственную поддержку в зарубежных странах
- Изучение состояния реализации программ по льготному лекарственному обеспечению в Тюменской области
- Определение медико-социального профиля больного сахарным диабетом, имеющего право на меры социальной поддержки
- Изучение структуры врачебных назначений и отпуска льготных лекарственных препаратов больным сахарным диабетом
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в Российской Федерации (РФ) органы
исполнительной власти в сфере здравоохранения (ЗО) в рамках реализации
«Стратегии лекарственного обеспечения (ЛО) населения РФ на период до 2025 года»
решают проблемы неудовлетворенности граждан качеством лекарственного
обслуживания. Стратегией предусмотрено совершенствование механизма
формирования перечней лекарственных препаратов (ЛП) для медицинского применения, обеспечение которыми осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (МП) и в рамках оказания государственной социальной помощи (ГСП) в виде набора социальных услуг (НСУ), а также государственного регулирования цен на ЛП путем внедрения референтного ценообразования.
На сегодняшний день, по данным социологических опросов и экспертных оценок, удовлетворенность граждан качеством лекарственной помощи не превышает 65%. Действующая система льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) граждан в РФ не в полной мере решает вопросы доступности ЛП пациентам, а также сбалансированности лекарственных и финансовых ресурсов, что создает риски ухудшения состояния больных социально значимыми заболеваниями, снижения качества жизни и роста смертности населения.
Одной из самых серьезных медико-социальных и экономических проблем
современного ЗО является заболеваемость сахарным диабетом (СД),
распространённость которой высока на всех континентах в различных возрастных и расовых популяциях. В настоящее время данным заболеванием страдает 8,3% взрослого населения планеты. По данным Всемирной организации ЗО ежегодно в мире регистрируется около 3,2 млн. смертей, связанных с осложнениями СД. В России, по данным Министерства здравоохранения (МЗ) РФ, в 2015 г. число больных СД составило около 4,4 млн. человек, что по сравнению с 2013 г. выше на 23%. В Тюменской области (ТО), по данным Департамента здравоохранения (ДЗ), насчитывается около 45 тыс. больных, что составляет 3% населения области.
Опасность данного заболевания заключается в многообразии быстро прогрессирующих осложнений и присоединении сопутствующих заболеваний системы кровообращения, эндокринной системы, органов пищеварения, мочеполовой и нервной систем, а также болезней глаз и придаточного аппарата, недостаточная фармакотерапия которых может привести к ранней инвалидизации и смерти больных. В этой связи особо актуальным становится обеспечение граждан данной категории широким спектром высокоэффективных ЛП своевременно и в должном объеме при оптимальных бюджетных затратах.
Различным аспектам оказания фармацевтической помощи (ФП) отдельным категориям граждан (ОКГ) на федеральном и региональном уровне, в том числе больных СД, посвящены исследования Ягудиной Р.И., Мошковой Л.В., Коржавых Э.А., Джупаровой И.А., Скрипко А.А., Казаковой Е.В., Джару М.М., Вороны И.С., Кныш О.И., Лозовой К.В., Васягиной Ю.А., Новицкой К.Е., Колесниковой И.С. и других ученых.
Однако, научных исследований, посвященных вопросам оптимизации
региональной системы ЛЛО больных СД, с учетом необходимости государственной
поддержки бюджетными ресурсами дополнительной фармакотерапии фоновых и
сопутствующих заболеваний, в условиях модернизации системы ЗО в регионе и
внедрения новых порядков оказания МП, в ТО не проводилось, что обусловило
актуальность исследования и определило его цели и задачи.
Цель исследования – разработать основные направления и научно
обоснованные рекомендации по оптимизации льготного лекарственного обеспечения
населения в Тюменской области (на примере сахарного диабета).
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные
задачи:
– на основе контент-анализа научной литературы и законодательно-нормативных
актов изучить современное состояние и основные тенденции развития системы ЛЛО населения в зарубежных странах, РФ и ТО;
– разработать методический подход к исследованию по оптимизации ЛЛО
населения в ТО на примере нозологии «СД»;
– на основе маркетинговых исследований определить медико-социальный
профиль больного СД, имеющего право на меры социальной поддержки (МСП) в ТО, изучить их удовлетворенность качеством оказываемой им ФП, изучить особенности врачебных назначений и фактический ассортимент ЛП, назначаемых гражданам данной категории, при оказании им первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в амбулаторных условиях;
– разработать методический подход к исследованию ЛЛО больных СД, имеющих
право на МСП в ТО, оценить рациональность расходования финансовых средств на ЛЛО граждан данной категории;
– разработать научно обоснованный перечень ЛП для оптимизации
лекарственной помощи больным СД, имеющим право на МСП в ТО, с учетом наличия у них фоновых и сопутствующих заболеваний;
– разработать программы для электронно-вычислительной машины (ЭВМ)
«Автоматизированная информационная система (АИС) «ФармОптима». Версия 1» и «Клиентское приложение АИС «ФармОптима: Анкетирование». Версия 1» для выполнения процедуры по разработке и формированию Перечня ЛП для оптимизации лекарственной помощи больным СД, имеющим право на МСП в ТО, в автоматическом режиме;
– обосновать и разработать предложения по оптимизации возмещения расходов
на оплату ЛП, отпускаемых больным СД, имеющим право на МСП в ТО, рассчитать экономическую эффективность от внедрения модели референтного ценообразования на ЛП в ТО;
– разработать модель, основные направления и научно обоснованные
рекомендации по оптимизации ЛЛО населения в ТО (на примере СД).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.
Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России, с
тематикой проблемной комиссии по фармацевтическим дисциплинам.
Методологическая основа, объекты и методы исследования.
Методологическую основу исследования составили основные положения теории маркетинга, системного подхода к изучению современного состояния ЛЛО населению, труды ведущих учёных в области медицины и фармации, законодательные и нормативные документы.
Объектами исследования стали:
– отчётные данные Департамента здравоохранения (ДЗ) ТО о заболеваемости СД
(2005-2015 гг.) и предоставлении мер ГСП ОКГ в ТО (2011-2015 гг.);
– данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования в
Тюменской области (ТФОМС ТО) – персонифицированный реестр
оформленных рецептов и отпущенных ЛП для медицинского применения и
медицинских изделий (МИ) больным СД, имеющим право на МСП в ТО (2011
– 2014 гг.), включающий 1 089 827 рецептов;
– амбулаторные карты больных СД, имеющих право на МСП, государственного
бюджетного учреждения здравоохранения ТО «Областная клиническая
больница №2» – 400 амбулаторных карт;
– анкеты больных СД (260 анкет);
– анкеты экспертной оценки ЛП врачей-офтальмологов (25 анкет) и врачей-
терапевтов (40 анкет);
– стандарты медицинской помощи (СМП) на фоновые и сопутствующие
заболевания, имеющиеся в анамнезе у больных СД, имеющих право на МСП в
ТО (95 СМП).
В процессе исследования использованы системный и региональный подходы,
методы cитуационно-логического, математико-статистического, аналитического,
сравнительного, фармакоэкономического и маркетингового анализов,
социологический опрос, контент-анализ, экспертная оценка, многомерной средней, графический. Математическая обработка данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.
Научная новизна исследований. На основе системного подхода к изучению
организации ЛЛО больных СД в ТО, с учетом оценки эпидемиологической ситуации
в регионе, специфики региональной структуры контингента больных, с
использованием маркетинговых и фармакоэкономических исследований,
статистически достоверного объема материалов разработаны модель, основные направления и научно обоснованные рекомендации по оптимизации ЛЛО населения в ТО (на примере больных СД).
На основе результатов маркетинговых исследований ЛО определён «медико-социальный профиль» больного с диагнозом СД, имеющего право на МСП в ТО, характеристики фоновой и сопутствующей заболеваемости, встречающейся в анамнезе у данной категории пациентов, для выявления особенностей и закономерностей потребления ЛП данной категории граждан на уровне региона.
В процессе комплексного изучения ЛО больных СД, имеющих право на МСП, на основе фармакоэкономических подходов проведена оценка используемого
ассортимента ЛП, структуры и частоты врачебных назначений, а также анализ рациональности расходования бюджетных средств на ЛЛО данной категории граждан при оказании им ПМСП в амбулаторных условиях.
С использованием разработанного алгоритма комплексного исследования, путём сравнительного анализа перечней лекарственных средств (ЛС), предусмотренных СМП при фоновых и сопутствующих нозологиях у больных СД, с другими утвержденными Перечнями ЛП, на основе результатов экспертной оценки ЛП высококвалифицированными медицинскими специалистами ТО (офтальмологами и терапевтами) разработан и научно обоснован региональный Перечень ЛП для оптимизации лекарственной помощи больным СД, имеющим право на МСП в ТО, с учетом фоновой и сопутствующей заболеваемости.
Разработаны предложения по оптимизации возмещения расходов на оплату ЛП, отпускаемых больным СД, имеющим право на МСП в ТО, путем внедрения системы референтных цен. Предложена оптимальная модель референтного ценообразования на ЛП в ТО, рассчитана экономическая эффективность её внедрения на уровне региона.
На основе системного подхода с использованием логического и математического моделирования научно обоснованы и разработаны программы для ЭВМ «АИС «ФармОптима». Версия 1» и «Клиентское приложение АИС «ФармОптима: Анкетирование». Версия 1» для выполнения процедуры по разработке и формированию Перечня ЛП для оптимизации лекарственной помощи больным СД, имеющим право на МСП в ТО, в автоматическом режиме.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработанные направления и научно обоснованные рекомендации будут способствовать повышению доступности ЛП и улучшению качества жизни у больных СД в регионе, послужат основой для рационального расходования финансовых бюджетных ресурсов, выделяемых на ЛЛО данной категории граждан. Результаты исследований могут быть использованы в образовательном процессе при подготовке врачей и провизоров; в практической деятельности медицинских организаций (МО) и фармацевтических организаций, способствуя повышению эффективности оказания медицинской и лекарственной помощи. Предложенный перечень ЛП для оптимизации лекарственной помощи больным СД, имеющим право на МСП в ТО, может быть использован в работе ДЗ ТО и включен в Перечень ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛП и МИ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛП отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой, регламентированного ТПГГ бесплатного оказания МП гражданам ТО.
По результатам исследований разработаны и внедрены в практическую деятельность органов управления ЗО области, МО и в фармацевтическую практику следующие методические материалы:
Научно-практические рекомендации «Основные направления оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения в Тюменской области (на
примере СД)» (утверждены ДЗ ТО). Акты внедрения: ДЗ ТО, ТФОМС ТО, ММАУ «Городская поликлиника №17»;
Научно-практические рекомендации «Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты потребления ЛП, применяемых для лечения СД в Тюменской области» (утверждены ТФОМС ТО). Акты внедрения: ТФОМС ТО, ООО «Визирь», ОАО АТД «Панацея», Аптечная сеть «Калинка»; Справочно-информационное пособие для медицинских и фармацевтических специалистов «К вопросу оптимизации рационального выбора ЛП при фармакотерапии больных СД» (утверждены ДЗ ТО). Акты внедрения: ДЗ ТО, ММАУ «Городская поликлиника №17», ГАУЗ ТО «Консультативно -диагностический центр»;
Информационное письмо для врачей и фармацевтических специалистов «Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных СД в Тюменской области» (утверждено ДЗ ТО). Акты внедрения: ДЗ ТО, ООО «Визирь», ОАО АТД «Панацея», Аптечная сеть «Калинка»; Методические рекомендации «Автоматизированная информационная система «ФармОптима» (утверждены ДЗ ТО). Акт внедрения: ДЗ ТО; программы для ЭВМ «АИС «ФармОптима». Версия 1» и «Клиентское приложение АИС «ФармОптима: Анкетирование». Версия 1» (подана заявка на регистрацию программ для ЭВМ в Роспатент, 2016 г.).
Степень достоверности и апробации результатов. Достоверность полученных результатов определяется применением научных методов исследования, достаточным объемом используемой информации, подтвержденной выборочной совокупностью изучаемых объектов.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 47-й, 48-й, 49-й и 50-й Всероссийских научных конференциях с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень 2013 г., 2014 г., 2015 г., 2016 г.), Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2014» (г. Тюмень) и «Человек и лекарство. Урал-2016» (г. Тюмень); Всероссийской научно-методической конференции c международным участием «Инновационные технологии в фармации», посвящённой 70-летию Победы в Великой Отечественной войне, в виде постерного доклада (Иркутск, 2015 г.); конкурсе научных работ молодых ученых в рамках Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2016» (г. Тюмень) в виде стендового доклада.
Личное участие автора. Основная часть исследования (не менее 85% общего объема) выполнена лично автором диссертационной работы. Автором определены основные направления исследования, разработана структура и инструментарий исследований, выбраны основные методы исследования, проанализированы литературные источники и нормативно-правовая документация. Автор лично участвовал во всех этапах научно-практического исследования: сборе, аналитической и статистической обработке материалов исследования, интерпретации их результатов, подготовке основных публикаций по диссертационной работе.
Публикации материалов исследований. По теме диссертации опубликовано 19 научных статей, в том числе 2 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, 5 научно-практических разработок.
Основные положения, выносимые на защиту:
– методический подход к исследованию по оптимизации ЛЛО населения в ТО (на
примере СД);
– медико-социальный профиль больного СД, имеющего право на МСП в ТО,
результаты изучения удовлетворенности граждан данной категории качеством
оказываемой им ФП, фактический ассортимент ЛП, назначаемых больным СД
при оказании им ПМСП в амбулаторных условиях;
– методический подход к исследованию ЛЛО больных СД, имеющих право на
МСП в ТО, результаты оценки рациональности расходования финансовых
средств на ЛЛО граждан данной категории;
– результаты экономической эффективности от внедрения модели референтного
ценообразования на ЛП для оптимизации возмещения расходов на ЛП,
отпускаемых больным СД, имеющим право на МСП в ТО;
– научно обоснованный перечень ЛП для оптимизации лекарственной помощи
больным СД, имеющим право на МСП в ТО, с учетом наличия у них фоновых
и сопутствующих заболеваний;
– программы для ЭВМ «АИС «ФармОптима». Версия 1» и «Клиентское
приложение АИС «ФармОптима: Анкетирование». Версия 1», выполняющие
процедуру по разработке и формированию Перечня ЛП для оптимизации
лекарственной помощи больным СД, имеющим право на МСП в ТО;
– научно обоснованная модель, основные направления и практические
рекомендации по оптимизации ЛЛО населения в ТО (на примере СД).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 – организация фармацевтического дела. Область и результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2, 3, 10 паспорта специальности 14.04.03 – организация фармацевтического дела.
Объём и структура диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, списка литературы, приложений. Изложена на 197 страницах компьютерного текста (без приложений), содержит 62 рисунка, 44 таблицы, 9 приложений. Библиография включает 183 источника литературы, в том числе 23 – иностранной.
Организации лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на государственную поддержку в зарубежных странах
По мнению различных экспертов, оценивающих функционирование системы ЛЛО в РФ, к негативным сторонам программ ЛЛО относится ежегодный многократный пересмотр международных непатентованных наименований (МНН) ЛС, включенных в Перечни ЛС, отпускаемых на льготных условиях. Это ведет к возникновению сложностей для лечащих врачей при необходимости скорректировать дозу назначаемых лекарственных средств (несовпадение биоэквивалентности различных торговых наименований (ТН) в рамках одного МНН). Кроме этого, имеющиеся перечни ЛП не полностью соответствуют потребностям врачей и пациентов [24, 40, 53, 75].
Также эксперты считают, что основной проблемой программ ЛЛО является их недостаточное финансирование, так как норма финансовых затрат на одного гражданина, получающего ГСП, в месяц является недостаточной для покрытия расходов на лечение большинства хронических заболеваний. Такое положение дел при сохранении в общем перечне «дорогостоящих» заболеваний (онкологических, бронхиальной астмы, сахарного диабета, психоневрологических заболеваний и др.) ставит под сомнение финансовую стабильность данных программ [34, 53, 77, 117, 131, 151]. В сравнении с зарубежными странами, доля государственного участия в расходах на ЛС на душу населения очень мала и составляет 24,3% , что практически в 2 раза меньше, чем в Эстонии, Польше и Венгрии, где доля государственного участия составляет 42,9%, 38,3% и 56,% соответственно; в три раза меньше, чем в Чехии (61,6%), Франции (66,5%), Словакии (71,4%) и Германии (76,6%) и в четыре раза меньше, чем в Англии, где доля государственного участия в расходах на ЛС на душу населения составляет 84,7% (рисунок 6) [124].
По мнению Голиковой Т.А. (министр ЗО и социального развития РФ в период сентябрь, 2007 г. – май, 2012 г.), нарушен страховой принцип, заложенный изначально в программу ЛЛО. Это принцип солидарной страховой ответственности, когда здоровый платит за больного. Этот принцип позволил программе ЛЛО по предоставлению ГСП гражданам работать в 2005 г., но с 2006 г. он не реализуется: более 70% лиц из ОКГ, имеющих право на предоставление Россия НСУ, предпочли монетизацию льгот [17, 53]. Закуп ЛП и МИ в рамках программ ЛЛО производится путем проведения аукциона по МНН, где определяющим фактором выбора является цена, а не эффективность [53]. Некоторые эксперты считают, что стоит расширить категорию лиц, имеющих право на ГСП в области ЛО, например, включить в число льготников лиц, проходящих военную службу, пенсионеров и лиц с ежемесячным доходом ниже уровня прожиточного минимума и др. [16].
На сегодняшний день актуальной темой в отечественной фармации является возможность введения в РФ системы обязательного лекарственного страхования. В РФ существует система добровольного лекарственного страхования – это программа ЛО в рамках страховой суммы, выделяемой клиенту страховой компанией на приобретение ЛП в течение срока действия договора страхования по программе добровольного медицинского страхования, позволяющая возмещать страховой компанией стоимость отпущенных аптекой ЛП и МИ. Программа ориентирована на сохранение здоровья трудоспособного населения [52, 64, 75].
В настоящее время Правительством РФ предпринят ряд мер по совершенствованию государственной политики в сфере ЗО, в том числе ЛО граждан. В связи с этим, приказом МЗ РФ от 13 февраля 2013 №66 были утверждены «Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года» (далее Стратегия) и план ее реализации. Этот документ определяет приоритетные социально-экономические задачи в сфере ЛО на долгосрочную перспективу. Целью Стратегии является повышение доступности качественных, эффективных и безопасных ЛП для медицинского применения для удовлетворения потребностей населения и системы ЗО на основе формирования рациональной и сбалансированной с имеющимися ресурсами системы ЛО населения РФ.
Задачами Стратегии являются [111]: - обеспечение рационального использования ЛП для медицинского применения; - совершенствование порядков формирования перечней ЛП для медицинского применения, обеспечение которыми осуществляется в рамках ПГГ бесплатного оказания гражданам МП, а также в рамках оказания ГСП в виде НСУ; - обеспечение безопасности, эффективности и качества ЛП для медицинского применения; - совершенствование государственного регулирования цен на ЛП для медицинского применения, обеспечение которыми осуществляется в рамках ПГГ бесплатного оказания гражданам МП, а также в рамках оказания ГСП в виде НСУ; - повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников. Стратегия предусматривает, прежде всего, совершенствование ЛО ОКГ, численность которых составляет около 20% от общей численности населения РФ и охватывает не более 25% объема российского фармацевтического рынка рецептурных ЛП. Однако, Стратегия не определяет направления развития системы ЛО широких слоев населения РФ [77]. Таким образом, контент-анализ научной литературы выявил, что доступность лекарственной помощи населению в РФ значительно уступает таковой в зарубежных странах, а также основные проблемы функционирования существующей системы ЛЛО в РФ. Установлено, что на сегодняшний день система ЛО в РФ находится на этапе реформирования, преобразования которого коснутся системы ЛЛО. По этой причине требуется детальное изучение организации ЛО граждан, имеющих право на государственную поддержку, в некоторых зарубежных странах с целью возможности заимствования опыта реализации существующих у них организационных подходов для совершенствования системы ЛЛО в РФ.
Изучение состояния реализации программ по льготному лекарственному обеспечению в Тюменской области
В ТО благодаря реализации программ по ЛЛО ежегодно имеют право на обеспечение бесплатными ЛП и МИ более 160 000 человек, и около 60% из них (региональная льгота) обеспечиваются ЛП и/или МИ за счёт средств областного бюджета (таблица 13).
Из таблицы 13 видно, что в период 2010 – 2015 гг. количество льготополучателей возросло на 1,2%, при этом рост наблюдается в региональном сегменте на 9,7%, по программе 7 ВЗН – на 75,1%, а количество «федеральных» льготополучателей снижается на 11,3%. В анализируемом периоде также отмечается увеличение финансирования программ по ЛЛО, значительный прирост данного показателя отмечается в региональном сегменте и составляет 85,6%. Кроме этого, отмечаются положительные тенденции в организации ЛЛО при реализации программ ОНЛП и МСП в период 2010 – 2015 гг. в ТО, обусловленных ростом количества выписанных и обслуженных рецептов, средней стоимости одного рецепта и средней суммы, потраченной на одного человека в год. В программе 7 ВЗН, на протяжении анализируемого периода, наблюдается снижение средней стоимости одного рецепта и средней суммы, потраченной на одного человека в год, что связано преимущественно с существенным ростом численности льготополучателей (на 75,1%) на фоне меньшего увеличения финансирования по данной программе (на 33,7%).
Неблагоприятным моментом реализации программы ОНЛП является расхождение в значениях таких показателей как «количество выписанных рецептов» и «количество обслуженных рецептов». Доля необслуженных рецептов в общем количестве выписанных рецептов невелика, составляет в 2011 г. и 2012 г. - 0,02%, в 2013 г. – 0,03%. Данная ситуация сложилась по причине отсутствия назначенных ЛП и/или МИ в АО на момент обращения льготополучателей и по причине их не обращения в АО с выписанными рецептами.
Данные Департамента здравоохранения Тюменской области услуги по ЛЛО, предоставляемой в рамках ГСП. В период 2009 –2015 гг. право на ЛЛО оставляли за собой чуть больше половины «федеральных» льготников, остальные отказывались от данной услуги в пользу ежемесячной денежной компенсации. В отношении «территориальных» льготников, несмотря на отсутствие возможности получить денежную компенсацию взамен предоставляемой услуги, прослеживается аналогичная ситуация. Ежегодно около 40 – 50% из них не пользуются предлагаемой льготой (таблица 14). Таблица 14 – Данные о численности лиц, воспользовавшихся правом на ЛЛО в Тюменской области в период 2009 – 2015 гг.
Одной из причин отказа в получении ЛП и МИ бесплатно или со скидкой может быть неудовлетворенность граждан качеством работы данной системы. Также для граждан, имеющих право на ГСП в виде НСУ, получение денежной компенсации взамен участия в программе может быть более выгодным в финансовом плане.
Программы ОНЛП и МСП охватывают категории граждан с различными заболеваниями и социальным статусом, среди которых наиболее затратными являются такие нозологии, как СД, бронхиальная астма (БА) и онкологические заболевания (таблица 15). По данным нозологиям регистрируется большое
Абсолютное значение Доля отобщегочисла,% Абсолютное значение Доля отобщегочисла,% Абсолютное значение Доля отобщегочисла,% Абсолютное значение Доля отобщегочисла,% Абсолютное значение Доля отобщегочисла,% Абсолютное значение Доля отобщегочисла,%
Данные Департамента здравоохранения Тюменской области количество граждан, имеющих право на ЛЛО. Так, по программе ОНЛП, численность граждан с СД и БА примерно одинаковая и составляет около 18% от общей численности льготополучателей, имеющих право на ГСП в виде НСУ. Численность граждан, имеющих право на МСП, резко отличается для данных нозологий (более чем в два раза). На долю больных СД в общей численности граждан, имеющих право на МСП, приходится около 20%, в то время, как на долю больных БА около 8 – 9%. В сравнении с двумя вышеупомянутыми нозологиями численность больных с онкологическими заболеваниями не велика, и занимают долю в общей численности льготополучателей около 8% и 8-10% по программам ОНЛП и МСП соответственно. Несмотря на данное обстоятельство, около 20% финансирования программы ОНЛП приходится на группу нозологий «онкологические заболевания», что уступает финансированию нозологий «СД» и «БА». По программе МСП затраты на ЛО распределяются между нозологиями иначе, где лидирующую позицию занимает нозология СД (на долю которой к 2015 г. приходится до 43,44% от общего финансирования программы).
Характерной особенностью анализируемого периода является тот факт, что по программе МСП право на ЛЛО имеет большее количество граждан с СД, чем по программе ОНЛП. Противоположным образом складывается ситуация для больных с БА, в разрезе онкологических заболеваний – разница не существенна. Превалирующая численность больных СД, имеющих право на МСП, является одним из факторов того, что на их долю приходится 30-68% рецептуры на ЛП и МИ для лечения основного заболевания.
Для анализа ассортимента и структуры затрат на ЛП, отпускаемые населению в рамках программ ОНЛП и МСП в ТО, были изучены отчетные данные ДЗ ТО за 2012 – 2015 гг. и заявки на поставку ЛП для обеспечения территориальных и федеральных льготников в 2011 – 2013 гг.. В таблице 16 представлена структура заявок на ЛП по обеим программам за анализируемый период. Приведены данные о количестве МНН и ТН ЛП, заявленных на поставку, количестве и средней стоимости упаковок ЛП.
Определение медико-социального профиля больного сахарным диабетом, имеющего право на меры социальной поддержки
Для оптимизации лекарственной помощи больным СД и планирования потребности в ЛП для лечения фоновых и сопутствующих заболеваний у них необходима информация о потребителях ЛП. Изучение медико-социального профиля больных с СД позволит наиболее рационально определять потребность в ЛП, формировать стратегию по планированию затрат на закуп ЛП и обоснованно организовывать лекарственную помощь на амбулаторном этапе для данной категории граждан в рамках реализации программ по ЛЛО. В связи с этим в ходе контент-анализа амбулаторных карт нами было проведено углубленное изучение демографических, социальных, географических, медицинских и других характеристик больных СД, имеющих право на МСП в ТО.
Из общего числа проанализированных амбулаторных карт больных СД 50,5% составили амбулаторные карты мужчин и 49,5% - амбулаторные карты женщин. Анализ возрастной структуры больных СД показал, что наиболее многочисленной группой являются больные в возрасте 61 года и старше и составляют 43,5% от общего числа исследуемых, практически каждый пятый больной – это гражданин в возрасте от 51 до 60 лет (21,25%); 13,5% составили граждане в возрасте 41-50 лет; 11,25% - в возрасте от 18лет до 31 года, 9,75% - в возрасте 31-40 лет. Результаты указывают на то, что СД преимущественно болеют люди старших возрастных групп (рисунок 16).
Кроме этого, мы изучили структуру больных СД по географическому признаку и определили, что более половины больных (88%) проживают в городе, а 12% – жители сельской местности, что объясняется, прежде всего, местонахождением поликлиники, в которой проводилось исследование.
На следующем этапе нами была изучена структура больных по типу диабета и выявлено, что 27,5% больных страдают инсулинзависимой формой СД (СД 1 типа), 72,5% – инсулинонезависимой формой (СД 2 типа), однако у 35,5% больных СД 2 типа классифицирован как инсулинпотребный (рисунок 19).
Следует также отметить, что в возрасте до 40 лет граждане преимущественно болеют СД 1 типа: в возрастной группе до 18 лет СД 1 типа регистрируется у 66,7% больных, в группе 18-31 лет – у 95,6% больных, в группе 31-40 лет – 84,6% больных. В возрасте старше 40 лет больные преимущественно страдают СД 2 типа: в возрасте 41-50 лет – 64,8% больных, в возрастной категории 51-60 лет – 87,1% и в возрасте от 61 и старше – 98,9% больных (рисунок 20).
Данное распределение связано с тем, что в молодом возрасте преобладают наиболее тяжелые формы СД, прежде всего первичный инсулинзависимый диабет с лабильным течением, требующий интенсивной терапии препаратами инсулина. В то же время среди лиц старшего возраста необходимость использования инсулинов возникает намного реже и инсулиновая зависимость чаще всего носит характер вторичной, которая отличается менее тяжелым течением [54, 59].
Также нами была проведена структуризация (использовалась модифицированная методика, предложенная Рунге Р.И.) больных СД по длительности заболевания, в результате которой было выявлено, что чуть больше 1/3 больных (38%) имеют в анамнезе СД менее 5 лет, 28,8% больных – от 5 до 9 лет, 14,8% больных – от 10 до 14 лет, 8,5% больных – от 15 до 19 лет, 6% больных СД – от 20 до 24 лет, у 2,5% больных – от 25 до 29 лет и только 1,5% больных страдают СД от 30 лет и выше (таблица 19) [130]. Таблица 19 – Распределение больных СД по длительности заболевания
Тип СД Длительность заболевания Общ еекол-вопаци енто в,чел До 5 лет 5-9 лет 10-14 лет 15-19 лет 20-24 лет 25-29 лет 30 лет и выше Кол-вопаци енто в,чел Доля паци енто в, % Кол-вопаци енто в,чел Доля паци енто в, % Кол-вопаци енто в,чел Доля паци енто в, % Кол-вопаци енто в,чел Доля паци енто в, % Кол-вопаци енто в,чел Доля паци енто в, % Кол-вопаци енто в,чел Доля паци енто в, % Кол-вопаци енто в,чел Доля паци енто в, % СД 1 52 47,3 26 23,6 14 12,7 9 8,2 5 4,5 2 1,8 2 1,8 110 СД 2 55 37,2 58 39,2 21 14,2 5 3,4 9 6,1 0 0,0 0 0,0 148 СД 2 и/потр 45 31,7 31 21,8 24 16,9 20 14,1 10 7,0 8 5,6 4 2,8 142 СДвсехтипов 152 38,0 115 28,8 59 14,8 34 8,5 24 6,0 10 2,5 6 1,5 400
Снижение количества больных с увеличением длительности заболевания можно объяснить тем, что развитие серьезных осложнений СД и присоединение сопутствующих заболеваний приводит к снижению продолжительности жизни данной категории граждан, что в очередной раз подтверждает необходимость полной и качественной лекарственной помощи на начальных этапах терапии основного и сопутствующих заболеваний у больных СД. Кроме этого, из таблицы 19 видно, что длительность заболевания зависит от типа СД [130]. Длительность заболевания до 10 лет приходится на 88,9% больных с СД 2 типа, доля больных СД 1, страдающих заболеванием менее 10 лет составляет 70,9% больных. Данная ситуация объясняется тем, что СД 2 типа развивается преимущественно в зрелом возрасте, а СД 1 типа – это заболевание «молодых».
Изучение структуры врачебных назначений и отпуска льготных лекарственных препаратов больным сахарным диабетом
Для решения задачи по исследованию состояния ЛЛО больных СД, имеющих право на МСП в ТО, нами был разработан методический подход, который предполагает поэтапную оценку уровня и объемов ЛО данной категории граждан в рамках предоставления им МСП (рисунок 47). Данный подход основан на методологии исследований состояния ЛЛО различных категорий граждан, описанных в трудах Романовой Т.А., Лозовой К.В., Вороны И.С. [19, 69, 129].
Объектом исследования состояния ЛЛО больных СД стал персонифицированный реестр оформленных рецептов и отпущенных ЛП для медицинского применения и МИ за 2011 – 2014 гг., предоставленный ТФОМС ТО. Из указанного реестра будет сформирована база данных обслуженных за указанный период времени рецептов на ЛП, используемых для лечения больных СД, имеющих право на МСП (путем извлечения рецептов, выписанных гражданам, имеющим код льготы «948»). В результате анализируемая база данных представит собой массив рецептов, содержащих сведения о контингенте больных (страховой номер индивидуального лицевого счёта, дату рождения, пол, код нозологии согласно МКБ – 10); информацию о МО, в которой был выписан рецепт (название, код организации и территориальную принадлежность); код врача, выписавшего рецепт, и дату его выписки; информацию о ЛП (МНН, ТН, дозировка, форма выпуска, стоимость, количество отпущенных упаковок, дата отпуска из АО); код АО, в которой был отпущен ЛП. Используя данные Государственного реестра ЛС (ГРЛС) для каждого ЛП будет определена ТГ 2-го уровня АТХ – классификации.
Первый этап исследования «Анализ объёмов льготного отпуска ЛП» предполагает проведение анализа абсолютных и относительных показателей льготного отпуска ЛП больным СД, который в дальнейшем позволит оценить объемы затрат на ЛО как в целом на всех больных СД, так и в среднем на одного пациента за исследуемый период. Кроме этого, на данном этапе исследования будет дана оценка удельного веса затрат и частоты назначения врачами ЛП больным СД в общем объёме льготного отпуска ЛП в рамках предоставления МСП. Для этого необходимо определить: средневзвешенное количество рецептов на одного пациента в год; средневзвешенную стоимость рецепта; средневзвешенную сумму затрат на одного пациента; количество и долю в общей численности льготных пациентов, пациентов с СД всех типов; количество и долю в общей численности льготных рецептов, рецептов для пациентов с СД; количество и долю в общей денежной сумме затрат, суммы затрат на пациентов с СД.
Второй этап «Изучение структуры врачебных назначений и отпуска льготных ЛП больным СД» включает в себя изучение структуры врачебных назначений и отпуска льготных ЛП больным СД. На уровне МО должны быть проанализирована частота врачебных назначений ЛП по ТГ 2-го уровня АТХ – классификации ЛП и МНН, которая позволит выявить предпочтения врачей при назначении ЛП для лечения больных СД, а также оценить объемы ЛО фоновых и сопутствующих заболеваний у данной категории граждан. На уровне АО должны быть проведены анализ отпуска ЛП по ТН и оценка полноты использования ТН ЛП (относительно ГРЛС).
«Оценка рациональности расходования финансовых средств на ЛО больных СД» должна быть проведена путем изучения структуры затрат на ЛП в соответствии со страной – производителем ЛП, а также классам болезней для лечения которых назначались ЛП. Кроме этого, с применением методов фармакоэкономического анализа (ABC – анализ и VN – анализ) должна быть оценена рациональность фармакотерапии больных СД. Данные исследования в последующем могут стать основой при формировании заявок на ЛП для данной категории граждан, оптимизации перечней ЛП, отпускаемых на льготных условиях больным СД и планировании затрат на их ЛО.
В целом, по результаты исследования ЛЛО больных СД (при наличии данных о сопутствующей и фоновой заболеваемости больных СД) позволят оценить лекарственную обеспеченность данной категории лиц для определения потребности в ЛП и прогнозировании затрат на их ЛО. Систематический мониторинг ЛЛО больных СД будет способствовать эффективному и рациональному ЛО данной категории граждан при оказании им первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях [21, 46, 74, 139].
Исследования, проведенные в соответствии с данным методическим подходом, послужили основой для разработки мероприятий по оптимизации ЛО больных СД в амбулаторных условиях в рамках оказания им МСП на уровне региона. Предлагаемый методический подход может быть использован для исследования ЛЛО больных СД, а также граждан других льготных категорий, в других регионах.
Анализ объёмов льготного отпуска ЛП больным СД, имеющим право на МСП в ТО, осуществлялся по данным персонифицированного реестра оформленных рецептов и отпущенных ЛП для медицинского применения и МИ за 2011 – 2014 гг., предоставленного ТФОМС ТО. В таблице 26 представлены данные о сумме отпуска по рецептам, количестве обслуженных рецептов и численности пациентов с СД, получивших лекарственную помощь в исследуемый период. Из таблицы 26 видно, что количество больных СД, получивших ЛП и МИ бесплатно, к 2014 г. возросло на 32,1% в сравнении с 2011 г., а финансовые затраты на ЛО к 2013 г. увеличились в два раза. Кроме этого, к 2013г. увеличилось количество рецептов на одного пациента в 1,5 раза и число упаковок на одного больного – на 61,1%.