Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние лекарственного обеспечения скорой медицинской помощи в республике адыгея .17
1.1 Значение и история развития скорой медицинской помощи в России и зарубежных странах 17
1.2 Формирование и развитие службы скорой медицинской помощи в Республике Адыгея .47
1.3 Роль лекарственной терапии в оказании скорой медицинской помощи и адресной доставке лекарственных препаратов населению 54
Заключение по 1 главе 75
ГЛАВА 2 Характеристика проблем лекарственного обеспечения при оказании скорой медицинской помощи .77
2.1 Основные положения нормативной и научно-методической базы на современном этапе оказания скорой медицинской помощи 77
2.2 Анализ социально-демографической ситуации в Республике Адыгея и групп населения, нуждающихся в оказании скорой медицинской помощи .84
2.3 Характеристика тенденций, влияющих на качество оказания скорой медицинской помощи .95
2.4 Фармацевтическая помощь при осуществлении медицинских манипуляций на дому и при транспортировке пациентов в медицинскую организацию .99
2.5 Результаты социологического исследования по проблемам оказания скорой медицинской помощи 116
2.5.1 Результаты социологического опроса населения по удовлетворенности лекарственной помощью при получении услуг скорой медицинской помощи 116
2.5.2 Результаты социологического опроса медицинских и фармацевтических работников о проблемах, возникающих при оказании услуг скорой медицинской помощи населению 129
Заключение по 2 главе 132
ГЛАВА 3 Основные направления совершенствования лекарственного ассортимента укладок бригад скорой медицинской помощи 135
3.1 Разработка методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения населения на этапе оказания скорой медицинской помощи .135
3.2 Составление Перечня лекарственных препаратов для высококачественной фармацевтической помощи при осуществлении услуг скорой медицинской помощи .138
3.3 Обоснование концептуальной модели по оптимизации лекарственного обеспечения службы скорой медицинской помощи в Республике Адыгея 174
Заключение по 3 главе 187
Заключение 189
Список литературы
- Формирование и развитие службы скорой медицинской помощи в Республике Адыгея
- Анализ социально-демографической ситуации в Республике Адыгея и групп населения, нуждающихся в оказании скорой медицинской помощи
- Результаты социологического исследования по проблемам оказания скорой медицинской помощи
- Составление Перечня лекарственных препаратов для высококачественной фармацевтической помощи при осуществлении услуг скорой медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Первичная медико-санитарная помощь является основным компонентом системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Положения ст. 33 ФЗ-323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" устанавливают обязательность лечения неотложных состояний, требующих срочного медицинского вмешательства, а также проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства, и должны расцениваться как ключевые аспекты государственных гарантий.
По оценке экспертов ВОЗ ежегодно более 1-го млн. человек умирает от болезней, которые возможно было бы предотвратить при своевременном начале лечения. Кроме того, половина населения мира не имеет регулярного доступа к первичной медицинской помощи.
В Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020г. (раздел «Система организации медицинской помощи населению», пункт 2.4) отмечается, что «…недостатки в работе амбулаторно-поликлинического звена, а также отсутствие системы патронажа и неэффективное наблюдение за больными с хронической патологией, приводят к тому, что скорая медицинская помощь (СМП) становится самым распространенным видом внегоспитальной медицинской помощи населению РФ, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена». Исходя из этого, следует рассматривать СМП как первый и важнейший этап начала лечения пациентов и выбора его дальнейшего направления.
Для проведения научных исследований и выяснения конкретных аспектов
использования результатов выполняемой работы по улучшению качества
лекарственного обеспечения, как неотъемлемой части благополучия населения,
необходимо детальное изучение имеющихся проблем и тенденций в работе
службы СМП. Важнейшим этапом осуществления такой деятельности является планирование и совершенствование деятельности службы СМП, оптимизация лекарственного ассортимента укладок бригад СМП, возможность просчитать ожидаемый демографический результат и экономический эффект, и апробация новых подходов менеджмента медицинских и фармацевтических организаций на микросоциоэкосистемах, сложившихся в одном из регионов ЮФО - Республике Адыгея.
Степень разработанности темы диссертационного исследования. В научной литературе отражены результаты немногочисленных исследований проблем СМП населению, выполненные на примере отдельных регионов России. Так, организационно-медицинские проблемы СМП были изучены Ф.А. Габибулаевым, Ю.К. Кочетковым, Ю.Н. Филипповым, О.П. Абаевой, Д.А. Никитиным, О.С. Кобяковой, В.А. Талалиным, В.В. Скворцовым на материалах Республики Дагестан, Нижегородской и Томской областей. Аналогичные исследования были выполнены Р.А. Садыковым в Республике Узбекистан. Этими исследователями обоснованы рекомендации по диагностике и лечению ряда заболеваний (бронхиальной астмы, нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда и др.).
Основные проблемы совершенствования ассортимента ЛП для укладок бригад скорой и неотложной медицинской помощи путем рационального использования выделенных денежных средств на закупку наиболее эффективных лекарственных препаратов и медицинских изделий были рассмотрены Н.Ш. Кайшевой, М.Ф. Микаэлян, С.А. Парфейниковым, О.А. Мельниковой, С.Н. Зайцевым, на примере Ставропольского края, Свердловской и Омской областей.
Анализ научных публикаций показал, что указанные исследования не
затрагивали субъекты ЮФО и, кроме того, объектами этих исследований
являлись только отдельные показатели наиболее распространенных
заболеваний.
Этапы организации и дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения деятельности СМП на уровне регионов до настоящего времени не исследовались. Для решения существующих проблем лекарственной помощи в рамках СМП требуется тщательное изучение условий и тенденций действующей системы организации лекарственного обеспечения населения, носящих острый социальный характер. Разработка новых нормативно-методических материалов по формированию расширенного перечня лекарственных препаратов, включаемых в укладки и наборы бригад СМП, обоснование концептуальной модели оптимизации лекарственного обеспечения службы СМП региона актуальны для фармацевтической науки и практики.
Все вышеизложенное предопределило основную цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является
разработка научно-обоснованной концептуальной модели по
совершенствованию организации деятельности службы СМП и оптимизации лекарственного ассортимента укладок для бригад СМП в субъекте Российской Федерации – Республике Адыгея.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:
-
С помощью контент-анализа на базе данных отечественной и зарубежной литературы, действующих нормативно-правовых актов, текущей статистической информации, номенклатуры лекарственных препаратов, имеющихся научных изысканий изучить действующую структуру системы лекарственного обеспечения службы СМП, для выявления сложившихся тенденций в развитии службы СМП Республики Адыгея, оценки возможностей по повышению качества лекарственного обеспечения деятельности служб скорой и неотложной помощи и разработать алгоритм проведения исследований.
-
Провести комплексную оценку доступности оказания скорой медицинской помощи населению на территории Республики Адыгея.
3. Выявить возможности повышения качества оказания фармацевтической
помощи при осуществлении медицинских манипуляций на месте и при
транспортировке пациента в медицинскую организацию (МО).
4. Изучить общие финансовые показатели деятельности станций СМП
Республики Адыгея и затраты республиканского бюджета на один вызов СМП.
-
Провести социологический опрос среди населения по удовлетворенности качеством услуг СМП и среди медицинских и фармацевтических работников для выявления проблем лекарственного обеспечения при оказании СМП пациентам.
-
Разработать методические подходы к совершенствованию лекарственного ассортимента укладок для бригад на догоспитальном этапе оказания СМП путем определения роли лекарственной терапии в оказании СМП и адресной доставке лекарственных препаратов населению.
-
Составить проект Перечня лекарственных препаратов для укладок бригад скорой и неотложной медицинской помощи, обеспечивающего своевременное и эффективное оказание услуг.
8. Обосновать концептуальную модель по оптимизации лекарственного
обеспечения службы СМП в субъекте РФ – Республике Адыгея.
Научная новизна. Научная новизна диссертационной работы заключается в комплексном исследовании проблем оказания СМП населению на уровне субъекта РФ и разработке научно обоснованной концепции оптимизации лекарственного обеспечения пациентов при получении услуг СМП.
Впервые на базе контент-анализа научных источников, статистических данных, нормативных актов выявлены изменения и установлена степень влияния ассортимента лекарственных препаратов, включенных в состав укладок бригад СМП, на качество оказанной скорой медицинской помощи и показатели смертности пациентов от ургентных состояний по отдельному субъекту РФ -Республике Адыгея в динамике лет (2010-2015гг.).
По результатам документального исследования региональных
медицинских и фармацевтических организаций, территориальных надзорных органов актуализированы проблемы и тенденции, влияющие на использование
различных АТХ-групп ЛП в зависимости от причины вызова бригады СМП, объективных данных о состоянии больного и необходимости его дальнейшего лечения.
Впервые проведено сравнение результатов стандартных социологических опросов по изучению удовлетворенности полученной медицинской помощью, проводимых территориальным ФОМС, с результатами собственного социологического опроса 1464 пациентов и выявлением негативных отклонений при оказании СМП.
В результате проведенного профессионального опроса медицинских и фармацевтических работников выявлены нерешенные организационно-методические и снабженческие проблемы формирования и обеспечения необходимого ассортимента ЛП для укладок бригад СМП.
Определена роль лекарственной терапии в оказании скорой и неотложной медицинской помощи пациентам, разработаны направления совершенствования лекарственного обеспечения бригад СМП.
С использованием метода картографического анализа определены пути маршрутизации пациентов СМП, составлена матрица информационного взаимодействия для повышения качества лекарственного обеспечения пациентов при транспортировке.
Впервые составлен обоснованный Перечень лекарственных препаратов для высококачественной фармацевтической помощи при осуществлении услуг СМП, включающий 91 МНН из 33 АТХ-групп.
Обоснована и разработана концептуальная модель по оптимизации лекарственного обеспечения СМП населения Республики Адыгея.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность МО,
контролирующих органов, органов ведомственного контроля, регионального
аптечного склада методические рекомендации по формированию
лекарственного ассортимента укладок для бригад СМП и товарных запасов на региональном уровне.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что на основе действующих принципов организации лекарственной помощи населению выявлены практические возможности повышения качества оказания услуг СМП.
Практическая значимость работы заключается в концептуальном
обобщении данных по фактическому использованию ЛП на различных этапах
оказания медицинской помощи. Эти матриалы могут быть использованы при
разработке регионального сегмента Программы государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи органами управления
здравоохранением субъектов РФ; формировании товарных запасов для нужд экстренной медицины (СМП и медицины катастроф) отдельных МО; региональных фармацевтических складов и организаций, уполномоченных в области логистики ЛП, проведения торгов и закупок для государственных нужд. Положения и выводы диссертации могут найти свое применение при осуществлении государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, лицензионного контроля при оценке качества оказанной медицинской помощи при оказании услуг СМП Росздравнадзором, лицензирующими органами управления здравоохранением субъектов РФ, контрольно-ревизионными подразделениями территориальных ФОМС, а также разработке специальных курсов для систем дополнительного профессионального образования в высших и средних фармацевтических и медицинских образовательных учреждениях профессионального образования и в учебном процессе при проведении занятий по дисциплине «Менеджмент в фармации» и «Медицинское и фармацевтическое товароведение».
Результаты проведенного исследования, изложенные в методических рекомендациях «Оптимизация лекарственного ассортимента укладок для бригад СМП на региональном уровне» внедрены в:
- федеральные органы контроля и надзора: Территориального органа Росздравнадзора по Республике Адыгея (Приказ №01-Вр/16 от 01.03.2016г.),
Управление Роспотребнадзора по Республике Адыгея (Акт внедрения от 01.04.2016г.);
- республиканские органы ведомственного контроля качества оказания
медицинской помощи населению в Республике Адыгея: Министерство
здравоохранения Республики Адыгея (Приказ 11-ВН от 01.04.2016г.), ТФОМС
Республики Адыгея (Акт внедрения от 01.04.2016г.);
- государственные медицинские организации республиканского подчинения:
ГБУЗ РА «АРКБ» (Акт внедрения от 01.03.2016г.), ГБУЗ РА «АРДКБ» (Акт
внедрения от 01.02.2016г.), ГБУЗ РА «ССМП города Майкопа» (Акт внедрения
от 01.02.2016г.), ГБУЗ РА «АРЦМК» (Акт внедрения от 01.02.2016г.), ГБУЗ РА
«Кошехабльская ЦРБ» (Акт внедрения от 16.01.2016г.), ГБУЗ РА «Шовгеновская
ЦРБ» (Акт внедрения от 15.01.2016г.);
- ведомственные медицинские организации Минобороны России: ФГУ «1602
ОВКГ», филиал №7 г. Майкоп (Акт внедрения от 15.01.2016г.);
- уполномоченный региональный оптовый дистрибьютор: ГУП Республики
Адыгея «Аптечная база» (Акт внедрения от 01.02.2016г.);
а также в учебный процесс фармацевтического и лечебного факультетов
медицинского института ФГБОУ ВО Майкопский государственный
технологический университет (Акт внедрения от 02.03.2016г.).
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование
базируется на теории фармацевтической географии, принципах системного,
логического анализа, эффективного менеджмента, нашедших отражение в
научных исследованиях отечественных и зарубежных авторов по вопросам
повышения качества лекарственного обеспечения; нормативно-правовых актах,
положениях Федеральных законов, Постановлениях Правительства РФ,
Постановлениях Кабинета Министров - Хасэ Республики Адыгея,
ведомственных приказах и регламентах Министерства здравоохранения РФ и Республики Адыгея, основных процессах деятельности МО по оказанию СМП.
Информационной базой диссертационной работы явились данные о заболеваемости отдельных групп населения, оперативных и архивных
материалов медицинской статистики и отчетности, аналитических материалов ТФОМС Республики Адыгея, Министерства здравоохранения Республики Адыгея и 209 МО, образующих систему СМП, за 2010-2015г.г.; актов ведомственных и вневедомственных проверок деятельности МО за 2010-2015г.г. Территориального органа Росздравнадзора по Республике Адыгея; результатов двух социологических опросов 1464 жителей различных населенных пунктов и 130 фармацевтических и медицинских работников Республики Адыгея.
Исследования проводились с использованием методов: контент-анализа, документального наблюдения, аналитического, ретроспективного анализа, структурно-логического, процессного, системного подхода к выполнению основных функций СМП, ABC/VEN-анализа, моделирования, группировки, картографического, экономического, социологического опроса, современных методов статистической и компьютерной обработки данных.
Для обработки, хранения, накопления экспериментальных данных, анализа отчетных материалов использовались программные продукты с использованием современных компьютерных технологий по программам Windows версия 8, Exel, Power Point пакета XP (Microsoft Office, США).
Основные положения, выносимые на защиту
Результаты контент-анализа существующей системы лекарственного обеспечения службы СМП в Республике Адыгея.
Результаты оценки эффективности деятельности службы СМП Республики Адыгея по оказанию качественной, в том числе лекарственной, помощи населению в динамике лет (2010-2015 гг.).
Характеристика основных проблем лекарственного обеспечения службы СМП, факторов и тенденций, влияющих на использование ЛП различных АТХ-групп в зависимости от причины вызова, состояния больного и необходимости его дальнейшего лечения.
Результаты социологических опросов среди пациентов об удовлетворенности полученной лекарственной помощью и анкетирования
медицинских и фармацевтических работников о нерешенных вопросах, возникающих при оказании услуг СМП населению.
Методы и пути повышения эффективности лекарственного ассортимента укладок для бригад СМП.
Матрица информационного взаимодействия для повышения качества лекарственной помощи в пути и преемственности лекарственной терапии на всех этапах СМП.
Перечень ЛП для укладок бригад и обеспечения высококачественной фармацевтической помощи при осуществлении услуг СМП.
Концептуальная модель оптимизации лекарственного обеспечения СМП населения Республики Адыгея.
Степень достоверности и апробация полученных результатов.
Достоверность полученных результатов определяется применением комплексных адекватных научных методов исследования, широким перечнем используемых источников информации, достаточностью объема первичных репрезентативных данных об изучаемых объектах.
Основные фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на 68-й, 69-й, 70-й региональных конференциях по фармации и фармакологии Пятигорского медико-фармацевтического института-филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (г. Пятигорск, 2013, 2014, 2015 гг.); 14-й Международной научно-практической конференции «Экономика, социология и право в современном мире» (г. Пятигорск, 2012г.); Всеукраинской научно-практической интернет-конференции (Украина, Харьков, 2013г.); VII-й Международной научно-практической конференции «Научно-практические перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2014г.); III-ей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Беликовские чтения» (Пятигорск, 2014г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Маркетинговые исследования по совершенствованию лекарственного обеспечения населения и медицинских организаций», посвященной 55-ю кафедры ОЭФ ПМФИ - филиала
ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (Пятигорск, 2015г.); 74-й открытой научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» ПМФИ - филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (г. Пятигорск, 2016г.).
Публикация материалов исследования. По теме диссертации
опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 2 статьи в сборниках конференций с международным участием.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 225 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 20 таблицами и 47 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех взаимосвязанных глав, заключения, списка литературы и 5 приложений. Библиографический указатель включает 124 источника, 18 из них на иностранном языке.
Формирование и развитие службы скорой медицинской помощи в Республике Адыгея
Служба СМП в России сложилась как комплекс медицинских мероприятий при возникновении угрожающих здоровью и жизни ситуациях и внезапных острых заболеваниях. В настоящее время СМП - это единая система, имеющая разветвленную сеть медицинских организаций с подразделениями СМП, санитарной авиации и научно-исследовательской базой, представленную ведущими организациями высшего профессионального медицинского образования [38, 42]. Самые первые упоминания об экстренной медицинской помощи относятся к IV веку н.э. – в период раннего средневековья на караванных путях, идущих из Европы, Азии, Африки в древний Иерусалим, были организованы так называемые «странноприимные дома» для оказания помощи многочисленным путешествующим иноземцам.
В конце XI-го века на юге современной Англии был организован рыцарский орден Иоаннитов, который обеспечивал пребывание больных в госпиталях Иерусалима и оказание помощи путникам на дорогах. На севере современной Европы - в Голландии в 1417 году была организована служба для оказания помощи пострадавшим (тонущим) на воде, водных преградах и многочисленных водоемах.
Прообразом первой станции скорой медицинской помощи (ССМП) стала небольшая больница, открытая в Вене в 1881 г. после пожара в театре, когда большое количество пострадавших остались без какой-либо помощи. Идею создания такой станции высказал врач Ярослав Мунди, определивший цель деятельности этого учреждения – оказание первой помощи пострадавшим и транспортировку их домой или в лечебное учреждение. Эта станция СМП существовала на благотворительных началах, пользовалась помощью добровольцев - врачей и студентов и не имела установленного штатного состава [29, 63, 102].
Инициатором развития СМП в Московском царстве стал боярин Ф.М. Ртищев. Во время польской войны (XVII век), он лично объезжал поля сражения и, собирая в свой экипаж раненых, направлял их в ближайшие населенные пункты и обустраивал для них специальные дома с длительным пребыванием – первый прообраз военных госпиталей. В мирное время Ртищевым создано несколько домов, где оказывалась медицинская помощь инвалидам, покалеченным и немощным, подобранным на улице его людьми -прозванные в народе «больницами Федора Ртищева». Так был организован первый этап развития СМП в Московии - госпитальный. В последующем организация СМП, а особенно, доставка пострадавших, была тесно связана с работой пожарной и полицейской служб.
В России в начале XIX-го века мысль о создании службы СМП развил Г.Л. Аттенгофер, который после Отечественной войны 1812 года ходатайствовал перед городскими властями Санкт-Петербурга о принятии документа под названием "Проект заведения в Санкт-Петербурге для спасения скоропостижно умирающих или подвергнувших свою жизнь опасности", но этот проект осуществлен не был [29, 55, 87].
Новым этапом создания организаций и учреждений, оказывающих СМП в крупных городах России, предпринятым русским врачом Ф. П. Гаазом, была попытка ввести в 1826 года должность "особого врача для наблюдения за организацией попечения о внезапно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи". Но, его просьба эта была отклонена как "излишняя и бесполезная". Лишь спустя два года, 4 декабря 1828 года царь Николай I утвердил Положение Комитета министров «Об учреждении в Санкт-Петербурге заведений для подания скорой помощи внезапно умирающим и поврежденным людям». В 1844 г. (через 16 лет) Ф. П. Гаазу удалось открыть в Москве "полицейскую больницу для бесприютных", в задачу которой входило оказание помощи при "внезапных случаях для пользования и начального подания бесплатной помощи", которая не располагала транспортом и оказывала помощь только тем, кого тем или иным образом доставляли в больницу. Первыми государственными служащими, способными оказывать экстренную доврачебную, а в последствии и догоспитальную помощь, по идее Гааза, должны были стать именно полицейские, первыми, пребывающие на место происшествия [87].
До середины 19 века развитие организации СМП в России приостановилось. Бурный рост промышленности и повсеместная урбанизация оказали существенное влияние на приток населения в города. Росло число предприятий, жилых домов, на улицах увеличилось движение транспорта. В связи с этим появились многочисленные несчастные случаи, уносящие человеческие жизни или делающие людей инвалидами. Такая ситуация указывала на необходимость службы, способной немедленно оказывать медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев. Вначале эта функция легла на добровольные пожарные общества и общества Красного Креста, возможности которых были недостаточны. Срочно требовалось создание самостоятельной службы, способной решать задачи оказания первой медицинской помощи [102].
Анализ социально-демографической ситуации в Республике Адыгея и групп населения, нуждающихся в оказании скорой медицинской помощи
Ежегодно за медицинской помощью, в связи с развитием неотложных состояний, обращается каждый 3-й житель РФ; каждый 10-й госпитализируется по экстренным показаниям. Доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла почти в 3 раза. Не менее 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации [94].
Серьезным тормозом в совершенствовании организации СМП являются проблемы управления, которые усугубляются отсутствием надежной системы объективного мониторинга и нормирования в разделе СМП. Существующие формы федеральной статистической отчетности не отражают реальной потребности и обеспеченности населения данным видом медицинской помощи. Принципы планирования нагрузки и мощностей станций и бригад СМП базируются на общих нормативах, основанных на количестве зарегистрированного на территории населения, что не позволяет учитывать особенности региона. В большинстве территорий (как, например, Республика Адыгея) на госпитальном этапе к оказанию СМП наравне с многопрофильными стационарами широко привлекаются маломощные участковые больницы, зачастую не имеющие необходимого набора специалистов и лечебно-диагностического оборудования. Кроме того, в настоящее время бригады СМП в большинстве укомплектованы специалистами, не прошедшими необходимой подготовки, а повышение квалификации осуществляется с нарушением установленной периодичности. Всего 15% постоянно работающих врачей СМП имеют сертификат специалиста, около 30% из них аттестованы на квалификационную категорию [101]. Не менее одной трети штатных мест в бригадах СМП вакантны. В контингенте СМП преобладают женщины, которые, в свою очередь, часто уходят в отпуска, связанные с рождением ребенка и по уходу за ним. Существенной причиной кадрового дефицита в СМП является отмена в 90- годах обязательного распределения выпускников медицинских вузов, в результате чего ни один молодой врач целенаправленно в СМП не пришел [103].
Основу научного потенциала службы СМП составляют НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Москва), им. И. И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), а также 18 кафедр СМП (неотложной медицины), функционирующих на базе высших образовательных медицинских учреждений Минздрава России, образующих систему преддипломной и постдипломной подготовки, что крайне недостаточно [87, 93].
Минздрав России в 2003 году разработал специальную программу, реализация которой предполагала решение задачи повышения эффективности и качества оказания такой помощи, выравнивания условий ее оказания между различными слоями населения и внедрением единых технологических требований и медико-экономических стандартов оказания СМП, формированием современных финансово-экономических механизмов и системы оплаты СМП, направленных на повышение эффективности использования ресурсов, улучшение преемственности в деятельности внегоспитального и госпитального этапов СМП. На первом этапе оценка эффективности реализации данной программы до 2007 года осуществлялась на основании сокращения летальности среди больных и пострадавших при госпитализации по неотложным показаниям (травмы, инфаркты, инсульты). После 2008 года эффективность оценивалась уже с применением таких более сложных индикативных показателей как, уровень инвалидизации при наступлении отдаленных последствий после перенесенных состояний, когда должна была быть оказана неотложная помощь [11, 36, 46].
Сейчас администрациями некоторых коммерческих медицинских организаций активно предлагается включать в прейскурант услуги СМП, пытаясь создать в этом сегменте медицины полноценный конкурентоспособный рынок оказания услуг. Доля предоставленных коммерческих услуг в этом направлении рынка медицины ничтожно мала, хотя, безусловно, очень перспективна. В тоже время, по признанию представителей частных медицинских организаций, у них недостаточно ресурсов для создания разветвленной сети СМП. В этом отношении у действующей государственной системы имеются неоспоримые преимущества. На практике, оценивая срочность вызова и удаленность местонахождения пациента, врачи частных медицинских организаций прибегают к помощи государственной СМП, передавая им вызов и соответствующую информацию о больном [46, 47].
В 1991 году скорая и неотложная медицинская помощь вновь были разъединены. Оказание скорой помощи было дифференцировано возложено на станции СМП, неотложной - на амбулаторно-поликлинические звенья (поликлиники). Это способствовало уменьшению сроков оказания СМП, улучшению преемственности при ведении больных с хроническими патологиями. С 1 января 2005 года вступил в силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 ноября 2004 года №179 “Об утверждении порядка оказания СМП”, который определил базовые положения при оказании СМП: оказание помощи круглосуточно и безвозмездно; организация подстанций с расчетом 20-минутной
транспортной доступности. В последствии Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (далее по тексту – Приказ 388н) закреплены порядок оказания СМП, правила организации деятельности выездной бригады, правила организации деятельности станции СМП, отделения СМП медицинской организации, рекомендуемые штатные нормативы, стандарты оснащения станции СМП, правила организации деятельности стационарного отделения СМП больницы (больницы СМП), правила организации деятельности врача СМП [73, 90, 104]. С принятием в начале XXI века пакета новых Федеральных Законов, определяющих разграничения полномочий органов власти между федеральным уровнем, субъектами РФ и органами местного самоуправления (2003-2005 гг.), изменились организационные и финансовые аспекты деятельности муниципальной системы здравоохранения с возрастанием доли участия в управлении органами местного самоуправления при решении вопросов в сфере охраны здоровья населения, улучшения качества и доступности первичной медико-санитарной помощи, оптимизации использования базы, в том числе за счет изменения сети медицинских организаций [23,90]. Новые подходы определения показателей деятельности медорганизаций, определяемые ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также принятый пакет законов и подзаконных актов Минздрава России по разграничению полномочий между различными уровнями власти обусловливают необходимость внесения коррекции в осуществление деятельности сети медицинских организаций каждой отдельно взятой территории, формирование структуры адекватной особенностям демографической ситуации населенного пункта, района, области, республики [41, 45, 104].
Результаты социологического исследования по проблемам оказания скорой медицинской помощи
Немаловажное значение имеют функции СМП, выходящие за рамки оказания неотложной медицинской помощи. В отдаленных и труднодоступных местностях, к которым относится около 40% территории Республики Адыгея дежурная бригада СМП может быть единственным способом адресной доставки необходимых лекарственных препаратов пациентам. Федеральный законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (далее по тексту ФЗ №61) определена возможность доставки ЛП населению обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и ФАП-ами, отделениями общей семейной практики, бригадами СМП, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации. Данная норма введена для повышения доступности приобретения ЛП сельским населением. Это положение законодательства полностью соответствует цели Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года, а именно - повышение доступности ЛП в целях удовлетворения потребности населения и системы здравоохранения на основе формирования рациональной и сбалансированной системы лекарственного обеспечения населения. Особо отмечается недостаточная доступность ЛП для граждан, проживающих в сельской местности и отдаленных районах с неразвитой транспортной инфраструктурой. В связи с этим, повышение удовлетворенности населения лекарственным обеспечением входит в число приоритетных задач, которые можно решать с помощью действующей системы СМП [22, 70, 99]. В настоящее время адресная доставка необходимых ЛП организуется любым подразделением МО (поликлиникой, аптекой, стационаром, дежурным врачом, фельдшером) включая использование специально оборудованного автотранспорта СМП, на основании разрешения Росздравнадзора, которое выдается при предоставлении данных об оснащении автотранспорта и маршрута его передвижения.
В Российской Федерации почти треть населения - 38,8 млн. человек (27%) проживает в сельской местности. Сельских населенных пунктов с численностью жителей до 1000 человек насчитывается более 130 000 [99]. При этом (по данным Росстата), 22% жителей села старше трудоспособного возраста. В труднодоступные районы сельской местности, где отсутствуют ФАПы, а также аптечные учреждения, медицинские организации не обеспечивают доставку необходимых лекарственных препаратов. Пациенты из сельской местности имеют более низкое качество жизни, в том числе уровень ОНЛП и медицинской помощи [61, 105, 106]. В Адыгее показатели качества жизни сельского населения незначительно превышают аналогичные показатели по России в целом.
Как показали предварительные исследования, проведенные на базе медицинских организаций Республики Адыгея, используется два основных вида санитарного автотранспорта - в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", согласно Постановлению Правительства РФ от 20 марта 2006г. №141 " О передаче в 2006г. в собственность муниципальных образований диагностического оборудования для организации первичной медико-санитарной помощи в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях, машин СМП, реанимобилей для учреждений СМП", ГБУЗ РА «Станция скорой медицинской помощи г. Майкопа» по государственному контракту №04/394 (ДР01/003/001/06), дополнительное соглашение №04/451 от 24.03.2006 года, от 16.03.06 года от ООО Торгового дома «Русские машины» - 8 автомобилей СМП, на общую сумму - 4 млн. 467 тыс. 505 руб., из них класса "А"-3 автомобиля, класса "В" -5 автомобилей.
В 2007 году, на станцию СМП было поставлено дополнительно 10 единиц автомобилей СМП, из них: класса "А" - 3 автомобиля, класса "В" - 7 автомобилей, что позволило в 2007 году обновить весь парк санитарного автотранспорта, находящегося на линии.
За два года при реализации ПНП «Здоровье» ГБУЗ РА «ССМП города Майкопа» получила автомобили СМП в количестве 18 единиц, на общую сумму 10.902.820 рублей . Укомплектованность поставленных автомобилей СМП медицинскими изделиями, соответствует прилагаемым перечням оснащения. Однако, в течение периодических и внеплановых проверок различными контролирующими органами (прокуратура, ТО Росздравнадзора по Республике Адыгея, Министерство здравоохранения Республики Адыгея) было установлено, что 12 единиц аппаратов ингаляционного наркоза, 18 единиц аппаратов ИВЛ, 12 единиц дефибрилляторов, 12 единиц аспираторов а также 2 единицы аппаратов ЭКГ и пульсоксиметров не работают по причине по причине отсутствия пациентов (показаний к применению), либо выхода из строя и ремонта изделий [7].
Из полученной информации следует, что несмотря на тщательное обоснование при закупке оборудования для оснащения бригад СМП, проведенное Минздравом России, на местах отсутствуют пациенты, которым показано применение ингаляционного наркоза, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), дефибрилляции, аспирации, что не в полной мере отражает реальные потребности.
На втором этапе исследований [14], с учетом того, что 56% населения республики проживает в г. Майкопе, изучены статистические данные, полученных из Муниципального учреждения здравоохранения «ССМП города Майкопа» за 2009-2010г.г. Учреждение СМП расположено на двух базовых станциях, одна из которых расположена ближе к историческому центру города, а вторая - в самом густонаселенном районе с максимальной плотностью населения, а также с учетом доступности обслуживания населения близлежащих населенных пунктов (ст. Ханская, х. Веселый, п. Родниковский), входящих в структуру муниципального образования «Город Майкоп» (рисунок 16).
Составление Перечня лекарственных препаратов для высококачественной фармацевтической помощи при осуществлении услуг скорой медицинской помощи
Детальное изучение показало, что совпадения по выбору фармакологических групп при купировании приступа ГБ имеются лишь в половине случаев - 3 группы из 6-ти (диуретики, ИАПФ, блокаторы Ca-каналов). При оказании помощи указанными группами ЛП отмечено совпадение в выборе лекарственных форм диуретиков (фуросемид для инъекций) и ИАПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл в таблетках). Различия на данном этапе существуют в выборе препаратов ИАПФ: на уровне СМП используются препараты с коротким периодом всасывания и полувыведения Т1/2 применяемые сублингвально, в стационаре напротив – с более медленным всасыванием и длительным периодом полувыведения (периндоприл, фозиноприл). В данном случае выявлено противоречие с нормативами комплектации укладок СМП: несмотря на обязательность наличия в укладке препаратов клонидина и урапидила в инъекциях для купирования приступа ГБ, сотрудниками СМП используются лекарственные формы в таблетках. Данный факт противоречит общему тренду преобладающего применения инъекционных ЛП службой СМП. По нашему мнению, это может объясняться сложностью учета и списания инъекционных форм клонидина, полежащих ПКУ, и частичным отсутствием опыта применения урапидила (ранее не включался в укладку СМП, отсутствует в предложениях дистрибъюторов), что, в свою очередь, может быть устранено повышением информированности персонала СМП и заблаговременным проведением государственных торгов.
На втором месте по частоте вызова СМП - инфекционные заболевания и ассоциированные с ними состояния – 5,1% в службе СМП, 6,6% по ЦРБ и 7,9% в муниципальной поликлинике. Среди них отмечены ОРЗ, ОРВИ, пневмонии, кровотечения, в том числе вызванные туберкулезной инфекцией. Применение ЛП при выездах СМП по данной причине ограничено так называемой «литической смесью», включающую ЛП трех фармакологических групп: НПВП (метамизол натрия) + миотропный спазмолитик (папаверин) + антигистаминный препарат (дифенгидрамин) и дающую подтвержденный клинический эффект – снижение температуры тела (особенно у детей). В ходе исследований выявлено, что до 2014 года препараты метамизола и папаверина не входили в состав медикаментозной укладки СМП и были включены лишь в последствии. В тоже время применение данной комбинации ЛП повышает риск недооценки состояния пациента, «стирает» продуктивную симптоматику заболевания и повышает дефекты преемственности лекарственной терапии, исследованные ниже.
Выборочное фармакоэкономическое сравнение однократной манипуляции по купированию гипертермического синдрома службой СМП показало, что применение «устаревшей» схемы лечения (метамизол+папаверин+дифенгидрамин) составляет из расчета на 1 ампулу составляющих соответственно 10+7+3=20 рублей, что явно экономически более обосновано, чем отдельное применение рекомендованных стандартом лечения инъекционных форм парацетамола: - «ифимол» р-р для инфузий 100 мл, производства Индия, стоимость 93 руб. - в 4,6 раза выше; - «перфалган» р-р для инфузий 100 мл, производства Франция, стоимость 86 рублей - в 4,3 раза выше стоимости общего набора «литической смеси» соответственно. Таким образом, установлено, что в условиях дефицита бюджета, выделяемого на закупки ЛП для нужд СМП, применение «литической смеси» более обосновано, чем применение современных ЛП из группы НПВП, включенных в состав укладки СМП. Отмечено также, что частота применения пероральных форм парацетамола для детей (сироп, суспензия) более чем в 15 раз ниже, что связано с объективно более низкой биодоступностью ЛП, при прохождении через ЖКТ, отсутствием возможности перорального приема (рвотный рефлекс на фоне гипертермии) и субъективно большим периодом времени ожидания клинического эффекта, что противоречит скорости оказания помощи службой СМП. Указанные дефекты выявлялись и другими исследователями в работах по оценке качества медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой и иной патологией [57, 94, 115].
На третьем месте по частоте вызова СМП – случаи острой абдоминальной патологии (острый аппендицит, обострение хронического панкреатита, холецистита, гастрита и язвенной болезни желудка). Доля заболеваний с таким диагнозом, выявленных персоналом СМП составила в муниципальной поликлинике – 3,2%, в участковой больнице – 4,3%, в ЦРБ – 7,8%. Последняя тенденция четко указывает на зависимость дифференциальной диагностики заболеваний от квалификации врачей (в штате СМП ЦРБ есть хирург, гастроэнетеролог, эндокринолог).
Среди вызовов, не связанных с оказанием медикаментозной помощи - в приемное отделение районной больницы, в специализированные стационары другого региона, в ЦРБ, домой из места вызова, вызов врача для констатации смерти - отмечается увеличение доли таких вызовов в подразделениях участковой больницы (с 0,6% в 2010г. до 3,4% в 2015г.). Данная тенденция объясняется выполнением бригадой СМП несвойственных функций по доставке участкового врача или фельдшера к больному на активный осмотр, транспортировки медицинской сестры для проведения вакцинопрофилактики в школах и детских садах, доставке ЛП с аптечного склада, зачастую, как единственный транспорт медицинской организации.
Практически во всех медицинских организациях Росздравнадзором выявляются отклонения в организации ЛО для достаточного качества медицинской помощи. В устаревшем варианте комплектации медикаментозной укладки ЛП бригады СМП [75], которая включала 33 фармакологические группы лекарственных препаратов и 56 наименований медицинских изделий допускались изменения по содержанию и наполнению ЛП различных групп. Так, в поликлинике пос. Яблоновский Тахтамукайского района (наиболее густонаселенный район, непосредственно прилегающий к территории МО «Город Краснодар») отсутствовали ЛП нескольких АТХ-групп, в частности, группа 2.20 (наркотические анальгетики) и, частично, группа 2.15 (гормональные средства – инсулин). Отсутствие наркотических анальгетиков из-за невозможности получения лицензии на деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ и их прекурсоров, предопределило недостатки в терапии острого инфаркта миокарда и, как следствие смертельный исход у пациентов с кардиогенным шоком (2 случая гибели пациентов при транспортировке за 2012 год). Отсутствие активаторов фибринолиза (группа 1.28) может послужить причиной смерти при тромбоэмболиях из-за неоказания помощи в пути [9]. В структуре используемых АТХ-групп, преобладают миотропные спазмолитики - 26-28,3%, НПВС - 14-16,3%, антигистаминные средства - 13 17%, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс – 9,2-14%), антигипертензивные средства – 5,1-7,2%, седативные средства – 2,1-4%, бронхолитики – 3,7-5.1%, гормональные средства – 3,3-5.2, диуретики – 1.8 3,3%, средства, влияющие на свертывание крови – 1,2 -2,1%, антиаритмические препараты – 2%, нейролептики – 1,7, сердечные гликозиды – 6 1,1%, такие группы как адреномиметики, органические нитраты, антихолинэргические средства, местные анестетики, антигипоксанты и ноотропы, противорвортные и прочие средства применялись в единичных случаях – частота их применения не превысила 1%.