Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Характеристика лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом в военном и гражданскомздравоохранении России 17
1.1 Социально-экономическая значимость проблемы сахарного диабета 17
1.2 Анализ нормативного правового регулирования лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом в военном и гражданском здравоохранении 21
1.3 Анализ организации лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом в военном и гражданском здравоохранении 28
1.4 Сравнительная характеристика фармакотерапии пациентов с сахарным диабетом в военном и гражданском здравоохранении 35
Выводы по главе 1 46
Глава 2 Обоснование научно-методических подходов к исследованию лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациям 48
2.1 Разработка программы и выбор методов исследования лекарственного
обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно медицинским организациям 48
2.2 Программа социологического исследования лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинскиморганизациям 52
2.3 Методические подходы к анализу заболеваемости сахарным диабетом прикрепленных контингентов в военном здравоохранении 67
2.4 Методические подходы к проведению медико-экономического исследования лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных квоенно-медицинским организациям 70
2.4.1 Анализ расходов военного здравоохранения на лекарственное обеспечение 71
2.4.2 Методические подходы к проведению медико-экономического анализа ассортимента закупок 72
2.4.3 Методика анализа затрат на фармакотерапию при оказании медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях 75
2.5 Теоретические и методологические основы разработки экономико математической модели рационального лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, прикрепленных к военно-медицинским организациям
2.6 Теоретическое обоснование рациональных экономико-фармацевтических механизмов лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, прикрепленных к военно-медицинским организациям 86
Выводы по главе 2 89
Глава 3 Исследование лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно медицинским организациям 91
3.1 Изучение заболеваемости сахарным диабетом прикрепленных к военно медицинским организациям контингентов, рассмотрение вопросов диагностики и военно-врачебной экспертизы 91
3.1.1 Анализ заболеваемости сахарным диабетом прикрепленных к военно медицинским организациям контингентов 91
3.1.2 Вопросы диагностики и военно-врачебной экспертизы военнослужащих, страдающих сахарным диабетом 97
3.2 Медико-экономическое исследование лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациям 101
3.2.1 Результаты анализа расходов военного здравоохранения на лекарственное обеспечение 101
3.2.2 Результаты медико-экономического анализа ассортимента закупок 106
3.2.3 Результаты анализа затрат на фармакотерапию при оказании медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях 112
3.3 Изучение медико-социальных и демографических характеристик пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациям 116
3.4 Проблемный анализ лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациям 121
Выводы по главе 3 135
ГЛАВА 4 Обоснование путей оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, рикрепленных к военно-медицинским организациям 138
4.1 Обоснование и разработка экономико-математической модели рационального лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, прикрепленных к военно-медицинским организациям 138
4.2 Обоснование рациональных экономико-фармацевтических механизмов лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, прикрепленных к военно-медицинским организациям 150
Выводы по главе 4 160
Заключение 162
Список сокращений 165
Список литературы
- Анализ организации лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом в военном и гражданском здравоохранении
- Методические подходы к анализу заболеваемости сахарным диабетом прикрепленных контингентов в военном здравоохранении
- Анализ заболеваемости сахарным диабетом прикрепленных к военно медицинским организациям контингентов
- Обоснование рациональных экономико-фармацевтических механизмов лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, прикрепленных к военно-медицинским организациям
Введение к работе
В современных условиях нестабильности отечественной и мировой экономики происходит снижение государственных расходов на финансирование здравоохранения. При этом обсуждается проблема дублирования предоставления льгот отдельным категориям граждан при реализации федеральных и региональных программ лекарственного обеспечения (ЛО). Отмечается, что обеспечение лекарственными средствами (ЛС) граждан за счет нескольких источников финансирования приводит к перерасходу средств на здравоохранение на местах и мешает развитию других направлений.
В связи с этим предусмотрено создание Единой государственной
информационной системы социального обеспечения, которая позволит оптимизировать процесс учета льготных категорий граждан, исключить дублирование предоставления мер социальной поддержки на разных уровнях, обеспечит более точное планирование расходов бюджетов на выполнение социальных обязательств.
Однако, до настоящего времени недостаточно уделялось внимание вопросам взаимодействия сложившейся системы гражданского здравоохранения с военным, являющегося неотъемлемой частью единой системы здравоохранения страны. Так, законодательно не урегулирована ситуация, когда отдельные категории граждан могут одновременно обеспечиваться ЛС как за счет военного, так и гражданского здравоохранения. К указанным гражданам в частности могут быть отнесены прикрепленные к военно-медицинским организациям (ВМО) пациенты при наличии такого категореобразующего заболевания, как сахарный диабет (СД). Данная категория пациентов дополнительно имеет право на получение необходимых ЛС за счет бюджета субъекта Российской Федерации (РФ), а также за счет федерального бюджета при наличии установленной инвалидности.
При этом совокупность способов управления и взаимодействия субъектов, определяющих порядок ЛО отдельных категорий граждан при оптимизации финансовых, информационных и материальных ресурсов военного и гражданского зравоохранения, была определена нами как экономико-фармацевтические механизмы.
Таким образом, обоснование рациональных, способствующих исключению
дублирования функций и полномочий органов исполнительной власти военного и
гражданского здравоохранения, экономико-фармацевтических механизмов ЛО
отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, на примере пациентов с СД является социально значимой и актуальной задачей.
Степень разработанности диссертационного исследования. Теоретические,
методологические и практические аспекты совершенствования ЛО отдельных категорий
граждан исследовали видные отечественные ученые, среди которых
О.Ю. Александрова, Ю.А. Васягина, Г.Т. Глембоцкая, Л.В. Кобзарь, И.Г. Комиссинская, Э.А. Коржавых, Е.Е. Лоскутова, Е.А. Максимкина, Л.B. Мошкова, О.А. Нагибин, А.В. Фомина, Р.И. Ягудина и др.
Отдельным вопросам оказания медицинской помощи (МП) и ЛО пациентов с СД были посвящены работы отечественных ученых А.С. Немченко, С.В. Чернявского, М.А. Клюева, Т.А. Сафроновой, С.Н. Удаловой, Г.И. Хусаиновой, М.М. Джару, В.А. Морозова, Д.М. Сердюковой и др.
Авторами отмечено, что нормативное правовое регулирование обеспечения необходимыми ЛС несовершенно как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта РФ, что приводит к экономическим, правовым и организационным проблемам при
реализации льготного ЛО (ЛЛО) граждан. Кроме того, наличие территориальных
особенностей в формировании структуры здравоохранения и локальных
фармацевтических рынков обусловливает тот факт, что потребление
противодиабетических ЛС (ПДС) имеет региональные особенности.
В военном здравоохранении (ВЗ) существенный вклад в совершенствование организации ЛО отдельных категорий прикрепленных контингентов внесли В.С. Гайнов, Р.А. Голубенко, А.Б. Горячев, Ю.В. Мирошниченко, И.А. Наркевич, А.В. Рудакова, А.К. Соболенко, С.З. Умаров и др.
Проблема СД в Вооруженных Силах (ВС) РФ поднималась лишь Н.К. Федоровым (2005 г.) и Л.А. Григоренко (2010 г.) при изучении вопросов заболеваемости СД и военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) прикрепленных к ВМО контингентов.
Однако, стоит отметить, что до сегодняшнего дня вопросы дублирования ЛО отдельных категорий граждан в рамках военного и гражданского здравоохранения не являлись предметом комплексного научного исследования, а рассматривались вышеперечисленными учеными в качестве отдельных аспектов. Это объясняет отсутствие единой теоретико-методической основы для разработки современной методологии взаимодействия военного и гражданского здравоохранения при оказании МП в амбулаторных условиях (АУ).
Цель исследования заключалась в обосновании рациональных экономико-фармацевтических механизмов ЛО пациентов, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ (на примере пациентов с СД)
Задачи исследования. Для достижения цели исследования требовалось решить следующие научные задачи:
провести анализ нормативного правового регулирования и организации ЛО пациентов с СД в военном и гражданском здравоохранении;
разработать программу исследования и обосновать научно-методический аппарат исследования ЛО пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ;
провести комплексное исследование ЛО отдельных категорий граждан с СД, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ;
провести исследование явления дублирования ЛО прикрепленных к ВМО пациентов с СД и определить основные факторы, оказывающие на него влияние;
разработать модель рационального ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ;
обосновать рациональные экономико-фармацевтические механизмы ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ.
Научная новизна исследования заключается в том, что в результате его проведения впервые:
- разработан современный научно-методический аппарат исследования ЛО
прикрепленных к ВМО пациентов с СД, включающий среди прочих: научно-
обоснованную программу социологического исследования (СИ) ЛО; методические
подходы к анализу заболеваемости и проведению медико-экономического
исследования ЛО; теоретические и методологические основы разработки экономико-
математической модели рационального ЛО; теоретическое обоснование
рациональных экономико-фармацевтических механизмов. Это позволило получить
достоверные данные о предмете исследования для их последующего использования в
практике управления обеспечением ЛС прикрепленных контингентов в рамках
военного и гражданского здравоохранения;
проведено комплексное изучение ЛО отдельных категорий граждан с СД, прикрепленных к ВМО, что позволило: определить структуру и уровень заболеваемости СД в ВЗ, выявить проблемы диагностики СД и ВВЭ; выделить основные медико-экономические аспекты ЛО пациентов с СД в ВЗ; предложить методики проведения медико-экономического анализа ассортимента ПДС и анализа затрат на фармакотерапию СД при оказании МП в АУ в ВЗ, выступающие эффективным инструментом сокращения и прогнозирования расходов при планировании закупок; составить медико-социальный и демографический портрет пациента с СД, имеющего право на ЛО по линии Министерства обороны (МО) РФ; выявить основные проблемы ЛО пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, и определить влияющие на их возникновение факторы;
проведено исследование явления дублирования ЛО прикрепленных к ВМО пациентов с СД, что позволило определить долю пациентов-дублеров; выделить два порядка дублирования ЛО и определить основные факторы, оказывающие на него влияние; разработать методику определения вероятности дублирования на основе математического моделирования с применением логит-регрессии, позволяющую с использованием выделенной совокупности предикторов идентифицировать наиболее перспективные и рациональные пути решения проблемы в единой системе взаимодействия военного и гражданского здравоохранения;
научно обоснована и разработана модель рационального ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, позволяющая наглядно представить функционирование системы военного и гражданского здравоохранения в едином организационно-правовом пространстве при исключении дублирования;
научно обоснованы и разработаны рациональные экономико-фармацевтические механизмы ЛО прикрепленных к ВМО граждан при оказании МП в АУ, позволяющие оптимизировать ЛЛО за счет координации действий военного и гражданского здравоохранения.
Указанное выше позволяет: сформировать экономико-социальную
ответственность на каждом уровне принятия решений; оптимизировать прозрачность и контролируемость финансовых потоков; оптимизировать финансовую нагрузку на федеральный, региональные и ведомственный бюджеты; обеспечить равнодоступность ЛО для всех категорий граждан; обеспечить гарантированное обеспечение ЛС социально уязвимых групп населения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретические результаты исследования позволяют более полно раскрыть проблему дублирования ЛО отдельных категорий граждан. В частности, результаты исследования создают теоретическую основу управления ЛО прикрепленных к ВМО пациентов, как нового научно-практического направления в военном и гражданском здравоохранении. Разработанная модель рационального обеспечения ЛС наряду с теоретическим обоснованием экономико-фармацевтических механизмов ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ, позволяет оптимизировать ЛЛО за счет координации действий военного и гражданского здравоохранения. Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности медицинской службы ВС РФ, окружных (флотских) военных (военно-морских) клинических госпиталей МО РФ, подразделений медицинского снабжения Федерального государственного бюджетного учреждения (ФГБУ) «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» (ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова)
Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС) России:
Методика комплексного анализа ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, на основе проведения СИ; внедрена в практическую деятельность федерального государственного казенного учреждения (ФГКУ) «1469 военно-морской клинический госпиталь (ВМКГ)» Северного Флота (СФ) Военно-морского Флота (ВМФ) МО РФ (г. Североморск, акт внедрения от 17 ноября 2016 г.), ФГКУ «1602 Военный клинический госпиталь (ВКГ)» МО РФ (г. Ростов-на-Дону, акт внедрения от 18 января 2017 г.), подразделений медицинского снабжения ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (г. Санкт-Петербург, акт внедрения от 12 января 2017 г.);
Научно-методические рекомендации по проведению СИ проблемы дублирования обеспечения ЛС отдельных категорий граждан в рамках военного и гражданского здравоохранения; внедрены в практическую деятельность Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) МО РФ (г. Москва, акт внедрения от 8 декабря 2016 г.);
Методические подходы и рекомендации по организации взаимодействия органов управления военным и гражданским здравоохранением при обеспечении отдельных категорий граждан необходимыми ЛС; внедрены в практическую деятельность ГВМУ МО РФ (г. Москва, акт внедрения от 8 декабря 2016 г.), ФГКУ «1469 ВМКГ» СФ ВМФ МО РФ (г. Североморск, акт внедрения от 17 ноября 2016 г.), ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ (г. Ростов-на-Дону, акт внедрения от 18 января 2017 г.), подразделений медицинского снабжения ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (г. Санкт-Петербург, акт внедрения от 12 января 2017 г.);
Методика анализа и прогнозирования затрат на лекарственную терапию пациентов при оказании МП в АУ; внедрена в практическую деятельность ФГКУ «1469 ВМКГ» СФ ВМФ МО РФ (г. Североморск, акт внедрения от 17 ноября 2016 г.), ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ (г. Ростов-на-Дону, акт внедрения от 18 января 2017 г.), подразделений медицинского снабжения ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (г. Санкт-Петербург, акт внедрения от 12 января 2017 г.);
Научно-методические рекомендации по формированию оптимального ассортимента закупок ЛС и планированию затрат на ЛО прикрепленных к ВМО категорий граждан при оказании МП в АУ; внедрены в практическую деятельность ГВМУ МО РФ (г. Москва, акт внедрения от 8 декабря 2016 г.).
Результаты исследования также используются в учебном процессе:
Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (ВМедА имени С.М. Кирова) МО РФ при разработке учебно-методических материалов для обеспечения учебного процесса и проведении лекций, семинаров, практических занятий и групповых упражнений с курсантами факультета подготовки врачей по специальности «Фармация» и «Лечебное дело», со слушателями ординатуры по специальности «Управление и экономика фармации», магистратуры по специальности «Управление обеспечением войск (сил) медицинским имуществом», факультета дополнительного профессионального образования по специальности «Управление и экономика фармации»; г. Санкт-Петербург, акт внедрения от 12 января 2017 г.;
Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, при разработке учебно-методических материалов для обеспечения учебного процесса и проведении лекций, семинаров, практических занятий и групповых упражнений со студентами и слушателями по специальности «Фармация»; г. Пятигорск, акт внедрения от 6 декабря 2016 г.
Отдельные результаты исследования были использованы при разработке следующих учебно-методических пособий:
Фармакотерапевтический справочник ЛС, используемых в войсковом звене медицинской службы ВС РФ: утв. нач. ГВМУ МО РФ 10 февраля 2015 г. – СПб.: ВМедА имени С.М. Кирова, 2015. – 377 с.
Инструкция по содержанию и использованию аптечек первой помощи, сумок экстренной и неотложной МП для обеспечения воинских перевозок в ВС РФ: утв. нач. ГВМУ МО РФ 9 февраля 2015 г. – СПб.: ВМедА имени С.М. Кирова, 2015. – 47 с.
Некоторые положения диссертационного исследования использовались автором при выполнении научно-исследовательской работы по плану научной работы ВС РФ, ГВМУ МО РФ и ВМедА имени С.М. Кирова «Научное обоснование модернизации формулярной системы медицинской службы ВС РФ» (Шифр – «Формула-6»).
Методология, объекты и методы исследования. Теоретическую и
методологическую основу исследования составили труды отечественных ученых в сфере организации и экономики здравоохранения и фармации за период с 2000 по 2017 гг., законодательные и нормативные правовые акты (ЗиНПА) РФ, федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ) РФ, а также нормативные правовые акты и служебные документы МО РФ, регламентирующие вопросы ЛО отдельных категорий граждан при оказании МП в АУ.
Объектом исследования выступало ЛО пациентов с СД в военном и гражданском здравоохранении.
Предметом исследования являлось экономическое, организационное и правовое взаимодействие военного и гражданского здравоохранения при реализации прав пациентов определенной категории на ЛЛО в современных условиях.
В процессе работы материалами исследования служили:
информационные ресурсы Министерства здравоохранения (МЗ) РФ, Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, а также открытые данные Всемирной организации здравоохранения, Международной диабетической федерации, Пенсионного фонда РФ (ПФР); государственного реестра ЛС, Российского фармацевтического портала ФАРМ-индекс;
данные 18 отчетов военной поликлиники ВС РФ по форме 2/МЕД, 18 медицинских отчетов о состоянии здоровья личного состава и деятельности медицинской службы ВС РФ по форме 3/МЕД, 18 медицинских отчетов о работе лечебных учреждений ВС РФ по форме 4/МЕД за 2013–2015 гг.;
данные 18 отчетно-заявочных документов (ф. 14/МЕД) ВС РФ за 2013-2015 гг.;
оборотные ведомости на ПДС за 2010-2015 гг. ВМедА имени С.М. Кирова;
365 анкет пациентов; 28 анкет экспертов-специалистов; 22 анкеты экспертов-организаторов.
При проведении исследования нами использовались системный, процессный, ситуационный, функциональный и комплексный методологические подходы, реализация которых была осуществлена с использованием следующих методов
исследования: структурно-функциональный анализ; системный анализ; методы сравнения и описания; логический метод исследования; статистические методы анализа (методы описательной статистики, оценка нормальности распределений переменных, частотный анализ, непараметрические методы анализа, анализ таблиц сопряженности, применение модели логистической регрессии (логит-регрессии); двухпараметрический АВС-анализ, V/N-анализ, фармакоэкономические методы анализа (анализ затрат на фармакотерапию); методы СИ (контент-анализ, метод экспертных оценок, экспертный опрос, социологический опрос); экономико-математические методы и модели (моделирование и анализ систем с применением математического аппарата Сетей Петри) и др.
Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов MS Excel 2016, IBM SPSS Statistics 22. Для анализа и синтеза Сетей Петри применялась программа PIPE v2.5.
Положения, выносимые на защиту:
научно-методический аппарат исследования ЛО прикрепленных к ВМО пациентов с СД при оказании МП в АУ;
методика определения вероятности дублирования ЛО прикрепленных к ВМО пациентов с СД на основе метода математического моделирования;
модель рационального ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ;
экономико-фармацевтические механизмы ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ.
Личное участие. Основная часть исследования (более 95% общего объема) выполнена лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных с соавторами, автору принадлежит постановка задачи, концепция основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие во всех проведенных исследованиях.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, соответствующими поставленным в работе целям и задачам методами исследования. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: Ежегодной Межвузовской межрегиональной конференции «Актуальные вопросы развития российской фармации. Ильинские чтения» (Санкт-Петербург, 2014 г., 2015 г., 2016 г.); 69-й Региональной конференции по фармации, фармакологии и подготовке кадров «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2014 г.); Военно-исторической конференции студентов, курсантов, слушателей, молодых ученых «Роль военной медицины в достижении победы в Великой Отечественной войне 19411945 гг.» (Минск, 2015 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Маркетинговые исследования по совершенствованию ЛО населения и медицинских организаций» (Пятигорск, 2015 г.); Всероссийской научно-практической конференции «История и перспективы отечественной гигиенической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2015 г.); Научно-практической конференции
молодых ученых и специалистов «Никифоровские чтения – 2015: Передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2015 г.); IV Всероссийской научно-практической конференции «Беликовские чтения» (Пятигорск, 2015 г.); ежегодной межведомственной конференции «Финансирование системы здравоохранения: проблемы и решения «Финздрав-2015» (Москва, 2015 г.); X Национальном конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Нижний Новгород, 2016 г.).
Публикации материалов исследования. По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук», 2 учебно-методических пособия, утвержденных начальником ГВМУ МО РФ.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с Планом и концепцией развития медицинской службы ВС РФ до 2020 года, ГВМУ МО РФ, а также планом научно-исследовательских работ ВМедА имени С.М. Кирова по проблеме № 1 «Организация медицинского обеспечения ВС РФ».
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения и 12 приложений. Изложена на 190 страницах компьютерного набора (без приложений), содержит 20 таблиц и 34 рисунка. Библиографический список включает 179 источников, в том числе 29 на иностранных языках.
Анализ организации лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом в военном и гражданском здравоохранении
В настоящее время многие вопросы социальной поддержки и оказания МП лицам, страдающим СД, а также их ЛО регулируются ЗиНПА РФ, НПА и документами ФОИВ, а также ЗиНПА субъектов РФ, представленными в приложении 1. ЗиНПА и документы, регламентирующие ЛО отдельных категорий граждан, в том числе, страдающих СД, на федеральном и региональном уровнях, представлены в таблице 1 приложения 1 [55, 140].
В соответствии с Конституцией РФ государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от имущественного и должностного положения, места жительства и других обстоятельств. При этом каждый имеет право на охрану здоровья и МП, каждому гарантируется социальное обеспечение в случае болезни, инвалидности и в иных случаях [35]. Таким образом, каждый пациент с СД, вне зависимости от того, является ли он в/сл, военным пенсионером или же гражданским служащим, имеет равное наряду с другими категориями граждан право на обеспечение ЛС [1, 49].
При реализации прав пациентов с СД на ЛЛО наиболее важными из приведенных в таблице 1 приложения 1 ЗиНПА, устанавливающими льготные категории граждан, являются:
Федеральный закон (ФЗ) РФ № 178-ФЗ от 17 июля 1999 г. «О государственной социальной помощи (ГСП)» [67]. В статье 6.1 главы 2 данного закона устанавливаются категории граждан, имеющие право на получение ГСП в виде набора социальных услуг (НСУ), включая бесплатное ЛО;
Постановление Правительства (ПП) РФ № 890 от 30 июля 1994 г. «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения ЛС и изделиями медицинского назначения» [66]. В приложениях 1 и 2 которого устанавливаются перечни групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛС и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛС отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой от свободных цен.
При этом СД является одной из категореобразующих групп заболеваний. Так, при наличии данной патологии, входящей в перечень категорий заболеваний в соответствии с ПП РФ № 890 от 30 июля 1994 г., человек становится участником региональной программы ЛЛО [66]. Кроме того, пациент с СД, относящийся к указанным в ФЗ РФ от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ категориям граждан, обладает правом на получение ГСП в виде НСУ, в состав которого включается в том числе обеспечение в соответствии со стандартами МП необходимыми лекарственными препаратами (ЛП), перечень которых (в том числе назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций) утверждается Правительством РФ [67, 81]. Для региональных программ ЛЛО перечни ЛП утверждаются на уровне субъекта РФ. Несмотря на то, что наличие ограничительных списков позволяет оптимизировать управление ЛО и усилить контроль над расходами, дифференциация финансовых возможностей регионов предопределяет существенные различия в политике субъектов РФ в части реализации регионального механизма программы дополнительного ЛО (ДЛО) – обеспечения необходимыми ЛС (ОНЛС). В ряде случаев наблюдается дефицит необходимых ЛС на местах или же ЛО происходит нерегулярно, при этом пациенты становятся «заложниками» социально-экономической ситуации в регионе [49, 52, 53,117].
Таким образом, условием для обеспечения включенными в стандарты МП ЛС пациентов c СД за счет федерального бюджета является наличие установленной инвалидности при отсутствии принадлежности к другой категории федеральных льготников. ЛО остальных пациентов (без установленной инвалидности) подразумевается из средств региональных бюджетов. Деление на федеральных и региональных льготников, а также сам принцип обеспечения ЛС пациентов c СД по признаку инвалидности, необоснованно порождает ее рост. Люди зачастую стремятся получить инвалидность или не хотят от нее отказываться из-за предоставляемых прав на ЛЛО. Решить эту социально-экономическую и медицинскую проблему можно только путем принятия специальной программы унифицированного обеспечения ЛС для лечения СД и средствами самоконтроля всех пациентов вне зависимости от наличия у них инвалидности [55, 102].
Методические подходы к анализу заболеваемости сахарным диабетом прикрепленных контингентов в военном здравоохранении
ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, с точки зрения взаимодействия военного и гражданского здравоохранения в настоящее время изучено недостаточно. Отсутствует доступная информация о пациентах, непосредственно получающих ЛО как за счет МО РФ, так и за счет федерального и регионального бюджетов. Кроме того, нет ясного понимания причин проблемы дублирования предоставления льгот в части ЛО, а также вероятных ее последствий и путей решения.
В связи с этим, получение достоверных данных о ЛО пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, для их последующего использования в практике управления обеспечением ЛС прикрепленных контингентов в рамках ВЗ является актуальной организационно-управленческой задачей, что и предопределило необходимость проведения прикладного СИ.
СИ - система методологических, методических и организационно-практических процедур, связанных между собой единой целью: получить достоверные данные об изучаемом явлении или процессе для их последующего использования в практике социального управления [146, 148]. Независимо от того, является ли исследование теоретическим или прикладным, исходные предпосылки, цели и задачи, методическое обеспечение, организационная структура исследования предварительно определяются в его программе. Программа состоит из двух разделов - методологического и методического [148, 149]. Методологический раздел программы представляет стратегический документ исследования и содержит следующие части: характеристику и описание проблемной ситуации; формулировку целей и задач; определение объекта и предмета исследования; интерпретацию основных понятий; выдвижение гипотез. Методический раздел программы представляет собой концептуальную схему исследования и включает: определение обследуемой совокупности, выбор методов сбора информации, разработку социологического инструментария, основные процедуры анализа данных.
Далее нами приводится краткое описание основных частей методологического и методического раздела программы проведенного СИ. Характеристика проблемной ситуации проведенного СИ ЛО пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, подробно описана в главе 1 диссертационного исследования. При этом основной проблемой СИ выступало дублирование предоставления льгот отдельным категориям граждан в части ЛО за счет военного и гражданского здравоохранения.
Формулировка целей и постановка задач. Определение объекта и предмета СИ. В проведенном СИ цель была определена как создание целостного представления о проблеме ЛО пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, а также рассмотрение возможных путей решения указанной проблемы в единой системе взаимодействия военного и гражданского здравоохранения. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: 1) Создать медико-социальный и демографический портрет пациента с СД, прикрепленного к ВМО и имеющего право на обеспечение ЛС по линии МО РФ при оказании МП в АУ (с определением факторов, влияющих на дублирование ЛО); 2) Проанализировать современное состояние и определить основные проблемы ЛО пациентов с СД в ВЗ при оказании МП в АУ (с определением факторов, влияющих на дублирование ЛО); 3) Определить долю прикрепленных к ВМО контингентов с СД, пользующихся льготами в части ЛО как в рамках военного, так и гражданского здравоохранения; 4) Оценить вероятность дублирования ЛО пациентов с СД в рамках военного и гражданского здравоохранения и выявить наиболее значимые факторы влияния; 5) Определить возможные последствия дублирования льгот в части ЛО отдельных категорий граждан за счет военного и гражданского здравоохранения, а также оценить степень их значимости; 6) Определить возможные пути решения проблемы дублирования предоставления льгот в части ЛО отдельных категорий граждан, а также оценить степень их значимости. СИ проводилось в период с февраля по июль 2016 г. на базе ГВМУ МО РФ; ВМедА имени С.М. Кирова МО РФ (г. Санкт-Петербург), а также на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в местах дислокации следующих окружных (флотских) военных госпиталей: ФГКУ «442 окружной ВКГ им. З.П. Соловьева» МО РФ (г. Санкт-Петербург); ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ (г. Хабаровск); ФГКУ «1469-й ВМКГ» СФ ВМФ РФ (г. Североморск); ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ (г. Ростов-на-Дону»); ФГКУ «354 окружной военный госпиталь» МО РФ (г. Екатеринбург), ФГКУ «1472 ВМКГ имени Н.И. Пирогова» Черноморского Флота ВМФ РФ (г. Севастополь»).
В проведенном СИ объектом исследования выступало ЛО пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, при оказании МП в АУ. При этом при проведении социологического опроса объектом исследования непосредственно выступали сами респонденты - пациенты, прикрепленные к ВМО и имеющие право на ЛО за счет МО РФ при оказании МП в АУ. В свою очередь, при экспертном опросе опрашиваемый - это инструмент для оценки ЛО прикрепленных к ВМО пациентов, а не объект исследования [148]. Экспертами выступали: врачи по специальностям «Терапия» и «Эндокринология», занимающие должность, непосредственно связанную с оказанием МП прикрепленным к ВМО пациентам (далее - эксперты-специалисты); специалисты, занимающие должность, непосредственно связанную с организацией и управлением ЛО отдельных категорий граждан в ВЗ (далее - эксперты-организаторы).
Анализ заболеваемости сахарным диабетом прикрепленных к военно медицинским организациям контингентов
В рамках исследования на основе полученных результатов, нами предполагалось обоснование и разработка модели рационального ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, на примере пациентов с таким категореобразующим заболеванием, как СД. Под рациональным мы подразумевали ЛО, способствующее оптимизации финансовых, информационных, материальных ресурсов систем военного и гражданского здравоохранения.
При этом нами были определены следующие критерии рациональности: 1. Полнота и непротиворечивость описания; 2. Сбалансированность распределения прав и ответственности военного и гражданского здравоохранения в части ЛО отдельных категорий граждан; 3. Согласованность действий военного и гражданского здравоохранения при ЛО отдельных категорий граждан; 4. Пропорциональное обеспечение системы ЛО информационными, материальными, финансовыми и трудовыми ресурсами.
При моделировании структур социально-экономических систем необходимо рассмотрение не только собственно структуры управления, но и особенности их динамических свойств. В связи с этим нами был выбран один из часто используемых вариантов динамических моделей – математический аппарат сетей Петри. Построение модели позволяет определить несогласованность операций при ЛО, их дублирование, оптимальную последовательность выполнения и др.
Сети Петри - математический аппарат для моделирования динамических дискретных систем. Впервые описан Карлом Петри в 1962 г. Сеть Петри представляет собой двудольный ориентированный граф, состоящий из вершин двух типов - позиций и переходов, соединенных между собой дугами. Вершины одного типа не могут быть соединены непосредственно. В позициях могут размещаться метки (маркеры), способные перемещаться по сети.
Событием называют срабатывание перехода, при котором метки из входных позиций этого перехода перемещаются в выходные позиции. События происходят мгновенно, либо разновременно, при выполнении некоторых условий.
Сеть Петри состоит из 4-х элементов (рисунок 6): множество позиций P, множество переходов T, входная функция I, выходная функция O. Входная и выходная функции связаны с переходами и позициями. Входная функция I отображает переход tj в множество позиций I(tj), называемых входными позициями перехода. Выходная функция O отображает переход pi в множество позиций O(pi), называемых выходными позициями перехода. Структура сети Петри определяется ее позициями, переходами, входной и выходной функциями [106].
Сеть Петри С является четверкой, С = (Р, Т, I, О). Р = {pi, р2, ... pi, рп} -конечное множество позиций, п 0. Т = {ti, t2, ... tj, tm} - конечное множество переходов, m 0. Множество позиций и множество переходов не пересекаются, то есть пересечение Р и Т равно пустому множеству LT- -P является входной функцией - отображением из переходов в комплекты позиций. а-Р Гесть выходная функция - отображение из комплектов позиций в переходы. Произвольный элементе обозначается символомрі, і = 1, ..., w, а произвольный элемент Т- символом tj, j = 1, ..., m. Выполнением сети Петри управляют количество и распределение фишек в ней. Сеть Петри выполняется посредством запусков переходов. Переход запускается удалением фишек из его входных позиций и образованием новых фишек, помещаемых в его выходные позиции. Переход запускается, если он разрешен. Переход называется разрешенным, если каждая из его входных позиций имеет число фишек по крайней мере равное числу дуг из позиции в переход. Фишки во входной позиции, которые разрешают переход, называются его разрешающими фишками. Например, если позиции pi и р2 служат входами для перехода tl, тогда tl разрешен, если/77 и р2 имеют хотя бы по одной фишке. Для перехода t3 с входным комплектом {рЗ, рЗ, рЗ} позиция рЗ должна иметь не менее 3 фишек для разрешения перехода t3 [106].
Таким образом, переход tjET маркированной сети Петри С = (Р, Т, I, О, ц) с маркировкой ц, разрешен, если для всех pjEP, f (pi) #(pij(tj)). Переход tj в маркированной сети Петри с маркировкой ц может быть запущен всякий раз, когда он разрешен. В результате запуска разрешенного перехода tj образуется новая маркировкац ;/! (pi) =H(pj)-#(pi,I(tj)+#( pi,O(tj)).
Срабатывание перехода происходит мгновенно - за нулевое время. Если одновременно активированы два либо более переходов, то срабатывает только один из них (одновременное срабатывание двух переходов в сетях Петри не допускается). Выбор запускаемого перехода осуществляется случайно, в этом смысле сети Петри - недетерминированная модель. Помимо недетерминированно сти сеть Петри характеризуется асинхронно стью - она работает не в физическом, а в логическом (дискретном) времени, определяемом частичной упорядоченностью событий (переходов). Для детерминизации сетей Петри необходимо дополнительно привлечь механизм выбора - ввести управление сетью [40, 106].
Обоснование рациональных экономико-фармацевтических механизмов лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, прикрепленных к военно-медицинским организациям
В ходе поиска и контент-анализа были выделены 2 стандарта оказания МП пациентам с СД 2 типа в АУ, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 11 декабря 2007 г. № 748 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулиннезависимым СД» (Стандарт 748) и приказом Минздрава России от 28 декабря 2012 г. № 1581н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом СД» (Стандарт 1581). td При этом медицинскими организациями и подразделениями ВС РФ используется 5-е издание Формуляра, который носит ограничительный характер и способствует рациональному сокращению номенклатуры используемых ЛП. Обязательное использование в медицинской практике стандартов и Формуляра предопределяет необходимость их применения при расчете и прогнозировании потребности в финансовых ресурсах для ЛО отдельных категорий граждан, страдающих СД [43]. td Нами были произведены расчеты средневзвешенных затрат на лечение пациентов с СД 2 типа по ФТГ «Инсулины и средства для лечения СД» в соответствии со стандартами и Формуляром по группам препаратов согласно АТХ-классификации и по МНН. td Результаты расчетов по Стандарту 1581 представлены в таблице 1 приложения 10. Стандарт включает 31 МНН ПДС (10 МНН инсулинов и 21 МНН других сахароснижающих препаратов). В то время как в 8-м издании Алгоритмов МП представлено 13 МНН инсулинов и 31 МНН других сахароснижающих препаратов. Таким образом, Стандарт 1581 недостаточно соответствует современным рекомендациям по фармакотерапии пациентов с СД. Также следует отметить, что только 55% ЛС рассматриваемой ФТГ, представленных в Стандарте 1581, включены в действующий перечень ЖНВЛП. Затраты по ФТГ «Инсулины и средства для лечения СД», рассчитанные на основе Стандарта 1581 составили td 113 td 90 972 руб. в год на одного пациента. Если же производить расчет учитывая только препараты с зарегистрированной ценой, то расходы на терапию ПДС могут быть сокращены более чем в 1,5 раза. td В свою очередь результаты расчетов по Стандарту 748 представлены в таблице 2 приложения 10. Стандарт включает всего 19 МНН ПДС (9 МНН инсулинов и 10 МНН других сахароснижающих препаратов). Это составляет всего 43% МНН ПДС, представленных в Алгоритмах МП. Стандарт 748 был издан в 2007 г., в связи с чем содержит весьма устаревший перечень ЛП, который недостаточно соответствует современным рекомендациям по фармакотерапии пациентов с СД. 68,4% ЛС рассматриваемой ФТГ, представленных в Стандарте 748, включены в действующий перечень ЖНВЛП. Затраты по ФТГ «Инсулины и средства для лечения СД», рассчитанные на основе Стандарта 748 составили 24 565 руб. в год на одного пациента. Если же производить расчет учитывая только препараты с зарегистрированной ценой, оказалось, что затраты на терапию ПДС могут быть сокращены в 1,1 раза. td Результаты расчетов по Формуляру ЛС представлены в таблице 3 приложения 10. Формуляр включает 17 МНН ПДС (9 МНН инсулинов и 8 МНН других сахароснижающих препаратов). Это составляет всего 39% МНН ПДС, представленных в Алгоритмах МП. При этом Формуляр, в отличие от Стандарта 748 обновляется с определенной периодичностью и содержит в том числе современные ЛП, однако также недостаточно соответствует современным рекомендациям по фармакотерапии пациентов с СД, представленным в Алгоритмах МП. 88% ЛС рассматриваемой ФТГ, представленных в Формуляре, включены в действующий перечень ЖНВЛП.
Это подтверждает экономическую обоснованность формулярного перечня. Затраты по ФТГ «Инсулины и средства для лечения СД», рассчитанные Формуляру составили 57 976,3 руб. в год на одного пациента. Если же производить расчет учитывая только препараты с зарегистрированной ценой, оказалось, что затраты на терапию ПДС могут быть сокращены в 1,13 раза. td 114 td Полученные данные позволили выявить существенные различия как между двумя сравниваемыми стандартами, так и Формуляром. Так, затраты по ФТГ «Инсулины и средства для лечения СД», рассчитанные на основе стандартов 2012 г. и 2007 г., Формуляра, составили 90 972 руб., 24 565 руб., 57 976 руб. в год на одного пациента соответственно. Следует отметить, что количество td противодиабетических ЛП, включенных в стандарт 2012 г., превышает количество представленных в стандарте 2007 г. и Формуляре в 1,7 и 1,8 раз соответственно. Кроме того, представленные в рассматриваемых нормативных документах ЛП недостаточно соответствует современным рекомендациям по фармакотерапии пациентов с СД, представленным в 8-м издании Алгоритмов МП. Выявлено, что если производить расчет учитывая только препараты с зарегистрированной ценой, оказалось, что затраты на терапию ПДС могут быть в некоторой степени сокращены. td В результате проведенного анализа были также выявлены значительные различия в затратах на фармакотерапию в каждой из проанализированных АТХ групп. В зависимости от ЛП затраты на фармакотерапию одного пациента в год могли варьировать в несопоставимых диапазонах. Например, в группе «Производные сульфонилмочевины» стоимость годового курса лечения без учета ЧН препаратом «Глибенкламид» составила 1 703 руб., «Гликвидон» - 10 244 руб., «Гликлазид» - 4 696 руб. в соответствии со Стандартом 1581. В группе «Другие гипогликемические препараты, кроме инсулинов» стоимость годового курса td лечения без учета ЧН препаратами «Лираглутид», «Натеглинид», «Репаглинид», «Эксенатид» составила 186 004 руб., 65 178 руб., 16 790 руб., 33 726 руб. соответственно. Следует отметить, что среди ЛП, входящих в перечень ЖНВЛП стоимостной диапазон в основном варьировал в допустимых пределах.