Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Характеристика основных этапов становления и развития формулярной системы 14
1.1 Исторические аспекты становления формулярной системы 14
1.2 Формулярная система как базис рационального использования лекарственных средств 20
1.3 Организационные основы функционирования формулярной системы в военном здравоохранении 26
1.4 Анализ использования формуляров лекарственных средств в военном здравоохранении США 33
1.5 Роль и место формулярной системы в оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в Вооруженных Силах Российской Федерации 35
Выводы по главе 1 39
ГЛАВА 2. Обоснование схемы исследования и научно методического аппарата модернизации формулярной системы медицинской службы вооруженных сил Российской Федерации 41
2.1 Разработка структурно-логической схемы и выбор методов исследования модернизации формулярной системы медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации 41
2.2 Методические подходы к формированию Формуляра лекарственных средств медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации в современных условиях 49
2.3 Обоснование научно-методического аппарата информационно-справочного сопровождения формулярной системы в военном здравоохранении 56
2.4 Анализ современного состояния формулярной системы медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации и основные направления ее модернизации 62
Выводы по главе 2 71
ГЛАВА 3. Разработка основных элементов формулярной системы медицинской службы вооруженных сил Российской Федерации 72
3.1 Исследование величины и структуры заболеваемости лиц, прикрепленных к медицинским организациям (подразделениям) Вооруженных Сил Российской Федерации 72
3.2 Оценка и отбор лекарственных средств при формировании формулярных перечней в военном здравоохранении 76
3.3 Разработка информационно-справочного сопровождения формулярной системы медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации 82
3.4 Обоснование выбора лекарственных средств для оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в рамках формулярной системы медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации 92
Выводы по главе 3 103
ГЛАВА 4. Медико-экономический анализ результатов модернизации формулярной системы медицинской службы вооруженных сил Российской Федерации 105
4.1 Сравнительный анализ номенклатуры лекарственных средств, включенных в формулярные перечни 105
4.2 Анализ результатов оптимизации состава аптечек первой помощи, шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи для оснащения медицинских подразделений (организаций) Вооруженных Сил Российской Федерации 109
4.3 Характеристика перспектив совершенствования формулярной системы медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации 112
Выводы по главе 4 113
Общие выводы 114
Литература
- Анализ использования формуляров лекарственных средств в военном здравоохранении США
- Методические подходы к формированию Формуляра лекарственных средств медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации в современных условиях
- Разработка информационно-справочного сопровождения формулярной системы медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации
- Анализ результатов оптимизации состава аптечек первой помощи, шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи для оснащения медицинских подразделений (организаций) Вооруженных Сил Российской Федерации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Повышение эффективности
использования лекарственных средств (ЛС) рассматривается как ключевой фактор в охране здоровья граждан. Вместе с тем, по данным ВОЗ, нерациональное использование ЛС приводит к повышению риска для здоровья пациентов (так, около 50% из них совершают ошибки при применении ЛС), а также увеличению затрат медицинских организаций на лекарственное обеспечение, которые могут достигать порядка 25% бюджета.
Одним из инструментов рационального назначения и использования ЛС
является формулярная система (ФС), основанная на принципах доказательной
медицины и обеспечивающая использование ЛС в соответствии с
установленными стандартами медицинской помощи (МП), клиническими рекомендациями и протоколами ведения больных.
Вопросам разработки и внедрения ФС в России посвящены труды ряда отечественных ученых: Ю.Б. Белоусова, А.И. Вялкова, А.В. Гришина, Э.А. Коржавых, Е.Е. Лоскутовой, Ю.В. Мирошниченко, Л.В. Мошковой, Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина, Г.В. Шашковой, Р.И. Ягудиной, В.В. Яснецова и др.
В современных условиях, когда в РФ отмечается рост числа
регистрируемых ТН ЛС, количество которых превысило в 2015 г. 79 тысяч,
процессы принятия решений о выборе ЛС и оценки результатов фармакотерапии
становится все более сложным для руководителей и организаторов
здравоохранения. Вследствие этого, возникает необходимость разработки и
постоянного планового пересмотра ограничительных списков ЛС, оптимальных с
позиций фармакотерапевтической и экономической эффективности и
позволяющих оставаться в рамках бюджета при условии достижения необходимого уровня качества оказания медицинской помощи всем категориям граждан.
Для повышения эффективности проведения мероприятий по укреплению и
сохранению жизни и здоровья граждан, имеющих право на медицинское
обеспечение в военно-медицинских организациях (подразделениях) (ВМО), перед
отечественным военным здравоохранением (ВЗ) стоит задача по своевременному
и полному удовлетворению потребности в ЛС, в рамках решения которой
необходимо постоянное совершенствование организационных основ
функционирования ФС в деятельности медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ).
Существенный вклад в создание и совершенствование методических подходов к внедрению ФС в ВЗ, оценку ее эффективности внесли отечественные ученые: Р.А. Голубенко, А.Б. Горячев, Ю.В. Мирошниченко, А.В. Рудакова, С.З. Умаров, П.Ф. Хвещук и др.
Однако, до настоящего времени недостаточно изучены методические подходы к поэтапной модернизации ФС в ВЗ, которая также является необходимым условием рационального использования ЛС в ВМО. С учетом этого модернизация ФС медицинской службы ВС РФ является актуальной и социально значимой задачей.
Цель исследования заключалась в обосновании современных научно-методических подходов к модернизации ФС медицинской службы ВС РФ и ее информационно-справочного сопровождения.
Задачи исследования. Для достижения цели исследования требовалось решить следующие научные задачи:
разработать структурно-логическую схему исследования и обосновать научно-методический аппарат по формированию номенклатуры ЛС для применения в ВЗ;
провести оценку внешних и внутренних факторов, влияющих на функционирование ФС медицинской службы ВС РФ, и определить основные направления ее модернизации;
исследовать величину и структуру заболеваемости лиц, прикрепленных к медицинским подразделениям (организациям) ВС РФ;
актуализировать структуру и содержание Формуляра лекарственных средств медицинской службы ВС РФ;
разработать научно-методический аппарат информационно-справочного сопровождения ФС медицинской службы ВС РФ;
обосновать выбор ЛС для оказания первой помощи и медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в ВС РФ.
Методология исследования - в основу теории и методологии исследования положены труды отечественных и зарубежных ученых в области фармации, экономики, оценки технологий здравоохранения, маркетинга, ВЗ, а также законодательные и нормативные правовые акты, служебные документы, регламентирующие стандартизацию медицинской помощи и организацию лекарственного обеспечения граждан РФ, прикрепленных к ВМО.
Методы исследования: ретроспективный, сравнения и описания, контент-
анализа, логический, структурно-функциональный, стратегического
менеджмента, экспертных оценок, АВС-анализа, PEST-анализа, SWOT-анализа,
экономического анализа, статистических сравнений и др.
Объект исследования - правовые, экономические и медико-социальные процессы функционирования ФС медицинской службы ВС РФ.
Информационную основу исследования составили законодательные и нормативные правовые акты РФ, нормативные правовые акты ФОИВ, нормативные правовые акты и служебные документы МО РФ статистические и отчетно-заявочные документы медицинских служб военных округов (флотов) за 2012-2014 гг. (отчеты-заявки наличия и потребности МИ военных округов (флотов) по форме 14/МЕД - 83 отчета; статистические и аналитические показатели заболеваемости военнослужащих по форме 3/МЕД - 210 отчетов), а также стандарты МП по наиболее распространенным и социально значимым заболеваниям личного состава ВС РФ (64 стандарта).
Предмет исследования ФС медицинской службы ВС РФ.
Научная новизна исследования заключается в том, что в результате его проведения впервые:
- проведен комплексный анализ состояния ФС медицинской службы ВС
РФ, что позволило определить показатели эффективности ее функционирования и
основные направления модернизации;
разработан современный научно-методический аппарат информационно-справочного сопровождения ФС медицинской службы ВС РФ, ставшего основой информационной базы рационального использования ЛС в ВС РФ;
разработаны Формулярные справочники войскового и госпитального звеньев медицинской службы ВС РФ, Фармакотерапевтический справочник ЛС, применяемых в войсковом звене медицинской службы ВС РФ, которые способствовали оптимизации процесса назначения ЛС в ВМО;
разработан алгоритм формирования состава аптечек первой помощи и шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи, что позволило повысить эффективность мероприятий по устранению (предупреждению) состояний, угрожающих жизни и здоровью граждан в ВС РФ.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Полученные нами результаты позволяют внести вклад в развитие знаний в области ВЗ, качественно улучшить процессы рационального использования ЛС в медицинских подразделениях (организациях) ВС РФ.
Основываясь на результатах исследования, нами были разработаны и внедрены:
Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ, 5-е издание (утвержден начальником ГВМУ МО РФ 1 октября 2013 г.);
Формулярный справочник лекарственных средств для войскового звена медицинской службы ВС РФ (утвержден начальником ГВМУ МО РФ 25 апреля
2014 г.);
Формулярный справочник лекарственных средств для госпитального звена медицинской службы ВС РФ (утвержден начальником ГВМУ МО РФ 21 октября 2014 г.);
Фармакотерапевтический справочник лекарственных средств, используемых в войсковом звене медицинской службы ВС РФ (утвержден начальником ГВМУ МО РФ 10 февраля 2015 г.);
Инструкция по содержанию и использованию аптечек первой помощи, шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи в воинских частях и организациях ВС РФ (утверждена начальником ГВМУ МО РФ 21 июля 2014 г.);
Инструкция по содержанию и использованию аптечек первой помощи, сумок экстренной и неотложной медицинской помощи для обеспечения воинских перевозок в ВС РФ (утверждена начальником ГВМУ МО РФ 09 февраля 2015 г.);
Инструкция по содержанию и использованию аптечек первой помощи, шкафов (сумок) экстренной и неотложной медицинской помощи на кораблях и судах Военно-Морского Флота (утверждена начальником ГВМУ МО РФ 29 мая
2015 г.);
Инструкция по экстренной и неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и заболеваниях (утверждена начальником ГВМУ МО РФ 19 марта 2015 г.);
Инструкция-памятка в помощь военнослужащему «Аптечка первой помощи индивидуальная АППИ»;
Инструкция-памятка в помощь военнослужащему «Аптечка первой помощи групповая АППГ»;
Методические указания «Порядок применения и определения потребности в лекарственных средствах, используемых при радиационных поражениях в Вооруженных Силах Российской Федерации» (утверждены начальником ГВМУ МО РФ 29 января 2015 г.);
Методические указания «Порядок применения и определения потребности в лекарственных средствах, используемых при химических поражениях в Вооруженных Силах Российской Федерации» (утверждены начальником ГВМУ МО РФ 29 января 2015 г.).
Отдельные положения диссертационного исследования использовались автором при выполнении научно-исследовательских работ (НИР) по плану научной работы ВС РФ, ГВМУ МО РФ и Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (ВМедА):
«Разработка научных основ лекарственной помощи военнослужащим Вооруженных Сил Российской Федерации»;
«Научное обоснование основных направлений совершенствования ФС медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации»;
«Совершенствование системы медицинского обеспечения Военно-Морского Флота»;
«Медико-экономическое обоснование стандартов оснащения медицинским имуществом медицинских подразделений воинских частей и военно-медицинских учреждений Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время».
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности медицинской службы ВС РФ (ГВМУ МО РФ, Москва, акт внедрения от 19 октября 2015 г.), ФГКУ «1602 Военный клинический госпиталь» МО РФ (Ростов-на-Дону, акт внедрения от 23 сентября 2015 г.), ФГБУ «1472 Военный морской клинический госпиталь» Минобороны России (Севастополь, акт внедрения от 5 ноября 2015 г.), а также используются в учебном процессе ВМедА (Санкт-Петербург, акт внедрения от 18 ноября 2015 г.).
Положения, выносимые на защиту:
результаты анализа внешних и внутренних факторов, влияющих на функционирование ФС медицинской службы ВС РФ, и основные направления ее модернизации;
структура Формуляра лекарственных средств медицинской службы ВС РФ (5-е издание);
научно-методический аппарат информационно-справочного сопровождения ФС медицинской службы ВС РФ (Формулярные справочники для войскового и госпитальных звеньев медицинской службы ВС РФ, Фармакотерапевтический справочник лекарственных средств, используемых в войсковом звене медицинской службы ВС РФ и др.);
номенклатура и состав вновь разработанных аптечек первой помощи и шкафов (сумок) экстренной и неотложной медицинской помощи.
Личное участие. Основная часть исследования (более 95% общего объема)
выполнена лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных с соавторами, автору принадлежит постановка задачи, концепция основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие во всех проведенных исследованиях.
Апробация результатов исследования. Основные результаты
исследования доложены и обсуждены на: всеармейской научно-практической конференции «Совершенствование организации медицинского обеспечения личного состава Военно-Морского Флота в условиях дальнейшего строительства и развития ВС РФ» (Санкт-Петербург, 2013 г.); межвузовской межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы развития российской фармации» Ильинские чтения (Санкт-Петербург, 2012 г., 2013 г., 2014 г., 2015 г.); российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в военном и гражданском здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2013 г.); всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) на стратегических направлениях» (Санкт-Петербург, 2013 г.); международной научно - практической конференции по военной медицине (Санкт-Петербург, 2013 г.); Всероссийском съезде Фармацевтических работников (Москва, 2014 г.), 3-м Европейском конгрессе по военной медицине (Белград, 2014 г.) межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современная фармация: образование, наука, бизнес» (Тюмень, 2014 г.), всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил)» (Санкт-Петербург, 2014 г.), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи на современном этапе» (Москва, 2014 г.), международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015 г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию кафедры общей и военной гигиены с курсом военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова «История и перспективы отечественной гигиенической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2015 г.), II Ежегодной конференции с международным участием, посвященная памяти д.м.н. профессора академика МАНЭБ, Заслуженного деятеля науки РФ И.В. Полякова «Реформы здравоохранения Российской Федерации. Современное состояние, перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2015 г.), Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии» (Санкт-Петербург, 2015 г.), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Никифоровские чтения-2015: Передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2015 г.).
Публикации материалов исследования. По материалам исследования опубликовано 43 печатные работы, в том числе 6 статей в изданиях, входящих в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с Планом развития
медицинской службы ВС РФ до 2020 года, а также планом научно-исследовательских работ ВМедА по проблеме № 1 «Организация медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации».
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, общих выводов, изложенных на 116 страницах компьютерного набора, 17 приложений, содержит 27 таблиц и 10 рисунков. Библиографический список включает 167 источников, в т.ч. 47 на иностранных языках.
Анализ использования формуляров лекарственных средств в военном здравоохранении США
ФС в современном ее понимании начала складываться в 30-е гг. ХХ в. во Франции, когда медицинскими и фармацевтическими специалистами этой страны были сформированы перечни наиболее популярных препаратов, стоимость которых обязали компенсировать страховые компании после введения системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день ФС Франции представлена ограничительными списками ЛС с указанием их побочных действий [127].
Британский Национальный Формуляр - прямой потомок Национального Военного Формуляра, в котором наименования препаратов были внесены на латинском языке с указанием доз в порошках и гранулах [129]. В 1939 г. министр здравоохранения назначил комитет для подготовки военного формуляра, содержащего «выбор лекарств, достаточных для соответствия обычным требованиям терапии» [129]. После окончания Второй Мировой Войны Королевское Фармацевтическое Общество и Британская Медицинская Ассоциация предложили продолжить публикацию формуляра для дальнейшего использования и в гражданском здравоохранении. Первый выпуск Британского Национального Формуляра был издан в 1949 г. В конце 70-х гг. ХХ века, возникла необходимость в создании исчерпывающего формуляра, который бы включал более разнообразный ассортимент ЛС по сравнению с предыдущими изданиями формуляра, но при этом давал научно обоснованные рекомендации о преимуществах ЛС. Новый Британский Национальный Формуляр, который отвечал указанным требованиям, был опубликован в 1981 г. С тех пор Британский Формуляр издается каждые 6 месяцев, на данный момент в общей сложности насчитывается 70 выпусков [130] и каждое новое издание имеет уникальное цветовое оформление. Первый выпуск Педиатрического Британского Национального Формуляра был издан в сентябре 2005 г. Сегодня различные издания, выходящие под эгидой Британского Национального Формуляра, используются работниками здравоохранения как в Великобритании, так и за ее пределами, и уже переведены на несколько языков, включая итальянский, испанский, турецкий и польский язык [129].
Толчком к созданию ФС в Федеративной Республике Германия послужила необходимость повышения качества помощи больным и совершенствования контроля деятельности медицинских организаций. В конце 60-х гг. ХХ в. были сформированы разрешительные списки ЛС, которые рекомендовались к применению при определенных нозологиях и были согласованы с медицинскими страховыми компаниями. На основании этих списков в 2002 г. по инициативе Федерации терапевтов Германии в стране официально внедрена формулярная система [140].
Особенностью работы национальной ФС Италии (Prontuario Farmaceutico Nazionale) является то, что врач на каждом рецепте должен указать номер формуляра, в котором содержится выписанное им ЛС. В противном случае страховая компания не компенсирует стоимости этого препарата [139].
Такие страны Европейского Союза, как: Австрия, Чехия, Финляндия, Венгрия, Ирландия, Латвия, Норвегия, Польша, Словакия, Словения, используют Базу данных по ЛС Евросоюза, в которой формуляры каждой из стран содержится в электронном виде, ЛС включены по МНН с указанием ЛФ, форм выпуска и цены за упаковку [143].
Канада имеет федеральную систему здравоохранения, однако, каждый субъект федерации (провинция) имеет полномочия самостоятельно определять стоимость лечения и разрабатывать списки ЛС, подлежащие компенсации. Так, фармакоэкономический анализ впервые был применен в провинции Онтарио для отбора ЛС, оплачиваемых медицинской страховкой, по критерию «цена – эффективность» [132].
В Австралии также существует система государственного медицинского страхования, при этом компенсационная стоимость ЛС рассчитывается с учетом годовой стоимости жизненно необходимых лекарств. На данный момент вышло в свет 23-е издание Австралийского Национального Формуляра, в основе которого лежат принципы Британского Национального Формуляра [126].
В США ФС зарождалась как элементарные списки препаратов, разработанные для целей Вооруженных Сил в 1940-х гг., которые затем стали использоваться в гражданском здравоохранении. В конце 1950-х гг. Американское сообщество фармацевтов здравоохранения обязало больницы ввести ФС в свою деятельность [123,124]. И уже в 1965 г. Формуляры были признаны основанием для возмещения расходов при оказании бесплатной медицинской помощи [159,167], а Комиссия по аккредитации больниц внесла наличие активного фармакотерапевтического комитета в перечень обязательных аккредитационных условий [147]. Появление в конце 1970-х - начале 1980-х гг. исследований по клинической и экономической ценности хорошо разработанных формуляров привели к более широкому распространению формуляров, и в 1986 г. Американское общество фармацевтических разработчиков и производителей разработало руководство для больниц по терапевтической замене ЛС [149]. В 1994 г. Американская Медицинская Ассоциация выпустила официальное руководство по формулярам ЛС и терапевтической замене препаратов, и с тех пор оно несколько раз обновлялось [122]. На сегодняшний день в США ФС считают существенным инструментом для организации здравоохранения, который прошел путь от простого перечисления препаратов до всесторонней системы применения ЛС, гарантирующей безопасное, соответствующее и рентабельное использование препаратов при оказании медицинской помощи [125].
Методические подходы к формированию Формуляра лекарственных средств медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации в современных условиях
Самостоятельного анализа экономической эффективности недостаточно, чтобы оценить фармакоэкономическое влияние формулярных решений, потому что существуют другие факторы, которые детерминируют результаты решения и должны быть учтены при проведении анализа.
Анализ «влияния на бюджет» используется для сравнения финансовых результатов различных вариантов принятия формулярного решения [117,131,137]. Анализ «влияния на бюджет» учитывает такие факторы, как изменение доплаты, потенциальную миграцию пациентов между каналами обеспечения, ожидаемые изменения доли рынка лекарства в классе, расходы, связанные с определенной медицинской необходимостью, а также дополнительные расходы на переход с одного ЛС на другое, и проводится на заключительной стадии оценки эффективности затрат. Анализ «влияния на бюджет» представляет собой один из все более широко используемых инструментов прикладной фармакоэкономики. Этот метод решает задачу оценки влияния исследуемого ЛС на бюджет здравоохранения и подразумевает сравнительный конкурентный подход. Также анализ «влияния на бюджет» позволяет определить, какое воздействие на бюджет системы здравоохранения окажет полная или частичная замена (перевод пациентов) одного ЛС на другое. Результат анализа «влияния на бюджет» – это разность эффекта влияния на бюджет исследуемого ЛС и такового для ЛС сравнения, в роли которого может выступать альтернативное ЛС, или, в случае инновационного характера исследуемого ЛС (т.е., если исследуемое ЛС не имело ранее аналогов – нозология, для которой было разработано ЛС ранее не поддавалась лечению), нелечение заболевания. Таким образом, результат анализа «влияния на бюджет» можно выразить формулой [113,116]: BIA= Sx – S, где BIA – результат анализа «влияния на бюджет», в денежном выражении; Sx – эффект влияния на бюджет от применения ЛС сравнения, в денежном выражении; S – эффект влияния на бюджет применения исследуемого ЛС, в денежном выражении. Поскольку BIA отражает финансовые поступления в течение времени, дисконтирование затрат необязательно. Расчеты должны производиться таким образом, чтобы лица, принимающие решения, в случае необходимости могли бы легко дисконтировать полученные результаты, согласно принятой практике [131,113,116].
Для оценки изменений состояния здоровья пациентов и связанных с ними затрат в течение временного интервала анализа. Оперативная группа ISPOR рекомендует применять оценочные методики, используемые в анализе «затраты-эффективность», но их следует упростить и адаптировать, чтобы оценки результатов лечения формировались на основе концепции исследования и представлялись за каждый год [131].
Результат анализа «влияния на бюджет» имеет следующую интерпретацию: предпочтительной с позиции анализа «влияния на бюджет» считается ЛС, эффект влияния на бюджет которого, т.е. общие затраты на указанное ЛС, ниже [24].
Переход на предпочтительную терапию происходит в течение некоторого времени после внесения изменений в Формуляр. По этой причине также используется модель Маркова, которая учитывает точки перехода, прекращение приема предыдущего ЛС и состояние пациента в каждой точке, и используется для оценки влияния различных формулярных решений в течение 2-3-летнего периода.
В настоящее время не существует единой методологии создания формулярных справочников, представляющие из себя данные в виде двумерных таблиц, и значит, они могут быть нами отнесены к реляционной модели БД, которая, согласно определению Дейта, характеризуется тем, что «данные представлены посредством строк в таблицах, и эти строки могут быть непосредственно интерпретированы как истинные высказывания» [13].
Главная задача в процессе разработки БД - это обеспечение минимальной субъективной сложности восприятия информации [6].
При представлении данных в табличном виде данные в столбцах могут не совпадать по типу, возможно дублирование записей, допустимо отражение семантики данных посредством цвета, фона, шрифта и т.п., использование подзаголовков и внутренних заголовков и изменение их сути посредством места в таблице, цвета, фона, шрифта и т.п., первого столбца в качестве заголовков, возможны пустые строки [6]. В связи с этим необходимо приведение информации к регламентированному виду, т.е. в формат БД.
В результате проектирования БД должны быть определены ее содержание и эффективный способ представления с точки зрения конечных пользователей [95].
Проектирование базы данных заключается не только в создании правильной структуры данных, но и в обеспечении целостности данных, и выполняется на логическом и физическом уровнях [13].
Логическое проектирование включает в себя: формулировку и анализ требований к БД, которые включают в себя определение целей разработки, выделение информационных потоков, экспертные процедуры для определения состава данных и их структуры, а также другие мероприятия, построение модели предметной области в терминах средств разработки БД, в рамках этого выделяются сущности, формируются и оптимизируются необходимые представления, назначаются первичные и внешние ключи, строятся диаграммы сущность-связь, таблицы приводятся к нормальным формам, формируются связи между таблицами [6]. При этом задачи решаются не на основе анализа гипотетических схем отношений, а на основе анализа реальной информации, что обеспечивает возможность формализации процедур разработки [7]. Основным правилом логического проектирования являются использование: а) сочетаний столбцов и уменьшение количества зависимостей между ними, при этом происходит игнорирование не содержащих информацию столбцов и уменьшение объема таблиц, а значит, облегчение структуры БД; б) общих ограничений целостности данных, отражающих семантику (состояние достоверности) предметной области, которые предоставляют способ передачи пользователям сведений о смысле данных и служат для определения формального смысла таблиц и всей БД в целом [13]. На этапе физического проектирования осуществляется выбор носителя данных и форматов их хранения, методов сжатия данных, и непосредственно реализация логической модели в БД. Важно отметить, что при физическом проектировании необходимо учитывать вопрос избыточности данных, т.е. количества репликаций (повторений данных) в БД. Контролируемая избыточность не влияет на правильность данных на логическом уровне, остается незаметной для конечных связанные, прежде всего, с анализом предметной области;
пользователей и может быть представлена в двух формах: необходимые по смыслу репликации и итоговые (обобщенные) таблицы, облегчающие доступ к данным и результатам их анализа [6,7,13,95].
Разработка информационно-справочного сопровождения формулярной системы медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации
Интервал оценки критериев отбора (информационных полей) – 0,0-1,0 с шагом 0,1. Нами были условно сформированы две группы информационных полей, содержащихся в различных нормативных и правовых актах и руководящих документах Министерства здравоохранения и Министерства обороны РФ. Первая группа информационных полей – требования к информационному содержанию формулярной статьи ЛС и типовой клинико-фармакологической статьи ЛС ОСТа. Вторая группа - информационные поля, отражающие наличие ЛС в перечнях, утвержденных Распоряжением Правительства РФ от 19 декабря 2013 г. № 2427-р «Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2014 г.» [82], Приказом МЗиСР РФ от 18 сентября 2006 г. № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» [58], Приказом МЗиСР РФ от 15 сентября 2010 г. № 805н «Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи» [53], Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» [59], Постановлением Правительства РФ от 29 декабря 2007 г. № 964 «Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ для целей статьи 234…» [70], Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 января 2014 г. № 14-ст «Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008)» [80], а также в таких руководящих документах Министерства обороны, как Приказ МО РФ от 12 августа 2013 г. № 590 «Об утверждении Норм снабжения медицинским имуществом соединений, воинских частей и организаций Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время» [54], Приказ МО РФ от 18 декабря 2012 г. № 3740 «Об утверждении Норм снабжения медицинским имуществом соединений, воинских частей и организаций Вооруженных Сил Российской Федерации и запасов на военное время» [55], Директива МО РФ от 3 апреля 2010 г. № Д-29 «Об утверждении расчетных норм медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в военное время» [68], Приказ начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации от 12 июля 2011 г. № 77 «Об утверждении Сборника описей комплектов медицинского имущества для войскового звена медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации на военное время» [69].
Суммарное количество отобранных информационных полей составило 41 наименование, из них 25 полей являются уникальными, 16 полей попарно дублируют друг друга и были сгруппированы, полученное количество рассматриваемых полей составило 33 наименования. Далее экспертами была дана весовая оценка каждого критерия для выбранного сценария, в качестве которых выступают наименования справочников.
Для статистической обработки данных нами был использован такой инструмент, как IBM SPSS Statistics 23, в качестве наблюдений выступили экспертные оценки весов информационных полей. Описательные статистики данных по каждому из сценариев (справочников) представлены в Приложениях 2,4,6. Далее нами были сформированы матрицы Парето информационных полей для каждого из справочников и на основании полученных результатов отобраны основные информационные поля (Приложения 3,5,7) и затем в число информационный полей всех справочников нами был включен код ЛС согласно АТХ-классификации. Суммарное количество информационных полей составило: 16 наименований полей для Формулярного справочника для войскового звена, 17 – для Формулярного справочника для госпитального звена и 15 – для Фармакотерапевтического справочника ЛС, используемых в войсковом звене.
Анализ результатов оптимизации состава аптечек первой помощи, шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи для оснащения медицинских подразделений (организаций) Вооруженных Сил Российской Федерации
В 2010 г. вышло четвертое издание формуляра ЛС, принципиальными отличиями которого становятся: использование АТХ-классификации, включение ЛС по МНН с указанием ЛФ или формы выпуска, а также структурирование формулярного перечня ЛС по формулярным спискам соответственно системе медицинского обеспечения ВС РФ, а именно: формулярный список № 1 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в войсковом звене медицинской службы ВС РФ; формулярный список № 2 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в базовом (гарнизонном, военно-морском) военном госпитале; формулярный список № 3 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Главном, центральных и окружных (главных военно-морских) военных госпиталях. В формуляр четвертого издания первоначально включается 588 МНН ЛС, в том числе в формулярный список № 1 – 215, в формулярный список № 2 – 322, в формулярный список № 3 – 588 наименований ЛС. В связи с принятием на медицинское обеспечение ВС РФ обучающихся в довузовских образовательных учреждениях МО РФ – президентских кадетских, суворовских военных, Нахимовском военно-морском училищах, кадетских (морских кадетских) корпусах и др., данный формуляр в 2011 г. дополнился, после чего он стал включать 637 МНН ЛС [101]. 105 В пятом издании формуляра ЛС распределяются по пяти формулярным спискам [102]: формулярный список № 1 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в войсковом звене медицинской службы ВС РФ; формулярный список № 2 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях обучающимся в довузовских образовательных учреждениях МО РФ; формулярный список № 3 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в филиалах (структурных подразделениях) окружных военных клинических госпиталей (военно-морских клинических госпиталей); формулярный список № 4 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в окружных военных клинических госпиталях (военно-морских клинических госпиталях); формулярный список № 5 – ЛС для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Медицинском учебно-научном клиническом центре имени П.В. Мандрыка, Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н. Бурденко, 3 Центральном военном клиническом госпитале имени А.А. Вишневского, 9 Лечебно-диагностическом центре МО РФ.
Общее количество ЛС в новом формуляре составляет 727 МНН (увеличилось на 14% по отношению к четвертому изданию). По отдельным группам ЛС прирост номенклатурных позиций составил от 6% (по группе N – Нервная система) до 113% (по группе S – Органы чувств). При этом 53 наименования ЛС, включенных в 4-е издание Формуляра, были исключены, а в Формуляр 5-го издания были включены 183 новых наименования.
Сравнительная характеристика ЛС, включенных в пятое и четвертое издания формуляра по группам первого уровня АТХ-классификации, представлена на рис. 7. Анализ данных, представленных на рис.7, свидетельствует о существенных изменениях в номенклатуре ЛС, что обуславливается изменениями в величине и структуре заболеваемости в ВС РФ, внедрением в военное здравоохранение передовых и инновационных медицинских технологий, развитием фармацевтического рынка и рядом других факторов [29]. Анализ номенклатуры ЛС, включенных в Формуляр 5-го издания, 65 % входит в перечень ЖНВЛП, 7% – относятся к препаратам военного и специального назначения, 18% от общего количества номенклатурных позиций подлежит накоплению и содержанию в запасах, 4% наименований входят в МАЛП, 35% – в перечень ОНЛС.
Помимо актуализации номенклатуры ЛС в пятом издании формуляра пересмотрены и подходы к его использованию в практической деятельности, уточнен механизм децентрализованных закупок ЛС, не включенных в формулярные списки для отдельных пациентов в случае наличия у них медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям). Кроме того, детально определен порядок обновления формулярных списков ЛС путем коллегиального обсуждения предложений на заседаниях формулярной комиссии ГВМУ МО РФ.
Сравнительный анализ стоимости ЛС, включенных в Формуляр 4-го и 5-го изданий, показал, что суммарная стоимость в рублях выросла на 14,8%, при этом стоимость ЛС, включенных в Формуляр 4-го издания, была индексирована с помощью инфляционного калькулятора, учитывающего изменение стоимости товаров, по состоянию на декабрь 2015 г. по сравнению с тем же периодом 2010 г. Сравнительный анализ стоимости ЛС по группам первого уровня АТХ-классификации представлен на рис.8. 200 000
Анализ результатов оптимизации состава аптечек первой помощи, шкафов экстренной и неотложной медицинской помощи для оснащения медицинских подразделений (организаций) Вооруженных Сил Российской Федерации Анализ разработанного порядка формирования, содержания и использования АПП и ШНП показал его существенные преимущества, которые заключаются: в специализации номенклатуры АПП и входящих в них ЛС, в зависимости от потенциально опасных условий военного труда; в детализации предназначения и состава ШНП по видам медицинской помощи. Сравнительный анализ состава АПП по описям 2002 и 2014 гг. изд. показал, что общее количество ЛС и медицинских изделий в новых аптечках увеличилось с 17 до 25 наименований. Характеристика состава АПП по основным группам МИ (индивидуальные средства медицинской защиты (ИСМЗ), ЛС, расходные и инвентарные медицинские изделия и др.) представлена на рис. 9 [19].