Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы госпитального обеспечения антибактериальными препаратами и их назначения в панкреатологии (обзор литературы) 10
1.1. Проблемы антибиотикорезистентности и пути их решения 10
1.2. Специфика антибактериальной терапии в панкреатологии 16
1.2.1. Проблемы лечения деструктивного панкреатита в Республике Татарстан 16
1.2.2. Основные аспекты консервативного лечения деструктивного панкреатита в условиях стационара 20
1.3. Организация лекарственного обеспечения медицинских учреждений в Республике Татарстан 29
1.4. Современные исследования в области определения госпитальной потребности в антибактериальных препаратах 34
Глава 2. Методология исследования многовариантного прогнозирования госпитальной потребности в антибактериальных препаратах 43
2.1. Обоснование необходимости разработки методического подхода к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в антибактериальных препаратах 43
2.2. Программа исследования 45
2.3. Методологическая основа исследования 48
Глава 3. Маркетинговое исследование потребления антибактериальных препаратов при деструктивном панкреатите в условиях стационара 64
3.1. Структурный анализ ассортимента рынка антибактериальных препаратов в Республике Татарстан 64
3.2. Социологический опрос медицинских специалистов, назначающих антибактериальные препараты пациентам с панкреонекрозом в стационарах Республики Татарстан 75
3.3. ABC/XYZ-анализ ассортимента антибактериальных препаратов, применяемых для лечения больных деструктивным панкреатитом 77
3.4. Контент-анализ историй болезни пациентов отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» 84
Глава 4. Разработка методического подхода к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в антибактериальных препаратах (на примере деструктивного панкреатита) 90
4.1. Многофакторное математическое моделирование потребности в антибактериальных препаратах 90
4.1.1. Экспертная оценка факторов, влияющих на потребность в антибактериальных препаратах на стационарном этапе лечения 90
4.1.2. Корреляционно-регрессионный анализ взаимосвязи уровня потребления антибактериальных препаратов и факторов, влияющих на него 92
4.2. Прогнозирование потребности в антибактериальных препаратах с помощью АТС/DDD-методологии 98
4.3. Ретроспективное прогнозирование потребности в антибактериальных препаратах при деструктивном панкреатите в условиях стационара 103
Выводы 113
Список сокращений 116
Список литературы 118
Приложение 1. Анкета для социологического опроса 139
Приложение 2. Анкета по экспертной оценке 141
Приложение 3. Товароведческая характеристика антибактериальных препаратов регионального рынка в Республике Татарстан 144
Приложение 4. Результаты социологического опроса медицинских специалистов, назначающих антибактериальные препараты больным панкреонекрозом в стационарах РТ 168
Приложение 5. Данные по антибиотикотерапии (статистическая карта) 171
Приложение 6. Характеристика взаимосвязи потребности в антибактериальной терапии и факторов, влияющих на нее 173
Приложение 7. Оценка достоверности коэффициентов корреляции потребности в антибактериальных препаратах и факторов, влияющих на них 174
- Основные аспекты консервативного лечения деструктивного панкреатита в условиях стационара
- Структурный анализ ассортимента рынка антибактериальных препаратов в Республике Татарстан
- Контент-анализ историй болезни пациентов отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»
- Ретроспективное прогнозирование потребности в антибактериальных препаратах при деструктивном панкреатите в условиях стационара
Введение к работе
Актуальность исследования. Для Российской Федерации (РФ) характерны общемировые тенденции развития антибактериальной резистентности, однако уровень устойчивости микроорганизмов к препаратам в ряде случаев существенно выше, чем в других странах мира. Согласно Глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стационары, в которых интенсивность применения антибактериальных препаратов (АБП) гораздо выше, должны развивать комплексные подходы к оптимизации применения противомикробных препаратов, контролировать их применение, включая количество и схемы их назначения.
Дефицит бюджетных средств определяет необходимость научно обоснованного подхода к прогнозированию потребности в лекарственных препаратах (ЛП), используемых в условиях стационара.
Степень разработанности темы исследования. В этом направлении
известны научные труды ряда отечественных ученых, таких как
Н.В. Кармацкая, Г.Н. Ковальская, Т.Л. Мороз, Л.В. Мошкова,
А.В. Солонинина, Р.Г. Тухбатуллина и др. Тем не менее остается нерешенным вопрос прогнозирования госпитальной потребности в АБП.
В разработку методических подходов к определению потребности в лекарственных препаратах значительный вклад внесли Н.Б. Дремова, Л.В. Кобзарь, Е.И. Панченко, Т.Н. Савельева, С.Г. Сбоева и ряд других ученых.
В целях определения оптимального объема лекарственной помощи в случае стохастичного потребления АБП в условиях стационара рациональны мпредставляется использование комплексного многовариантного прогнозирования.
В поиске научно обоснованного решения вопроса оптимального прогнозирования госпитальной потребности в АБП была использована подборка историй болезни стационарных больных с диагнозом «деструктивный панкреатит» (ДП), неотъемлемой частью лечения которых является применение антибактериальных препаратов. Это обусловило цель исследования и порядок решения задач.
Целью настоящего исследования явилась разработка методического подхода к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в АБП (на примере деструктивного панкреатита).
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.
-
Изучить и обобщить данные литературы о современной проблематике госпитального обеспечения АБП и их назначения в панкреатологии.
-
Сформировать программу исследований по разработке методического подхода к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в АБП (на примере деструктивного панкреатита).
-
Выполнить структурный анализ ассортимента рынка антибактериальных препаратов в Республике Татарстан.
-
Проанализировать истории болезни пациентов отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ.
-
Изучить характер потребления АБП при панкреонекрозе в условиях стационара.
-
Составить краткосрочный прогноз потребности в АБП для лечения панкреонекроза в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ на основе корреляционно-регрессионного анализа и ATC/DDD-методологии.
-
Получить оптимальный прогноз потребности в АБП для лечения панкреонекроза в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ с помощью аналитического выравнивания ретроспективных прогнозов потребности и фактического потребления.
За методологическую основу взяты современная концепция маркетинговых исследований, законодательные и нормативные акты РФ в области стационарного обеспечения ЛП, методология системного анализа, ряд научных трудов по организации лекарственного обеспечения стационарных больных и определению потребности в ЛП широкого спектра действия.
Объектами исследования послужили Государственный реестр лекарственных средств за 2010–2015 гг.; Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на ЖНВЛП за 2010–2015 гг.; прайс-листы организаций оптовой торговли ЛП Республики Татарстан; результаты мониторинга ассортимента и цен на ЖНВЛП за 2015 г., размещенные на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения; 105 историй болезни больных, находящихся на стационарном лечении в ОАХ ГАУЗ РКБ МЗ РТ; 62 анкеты специалистов, оказывающих непосредственную медицинскую помощь пациентам с ДП; статистические данные ГАУЗ РМИАЦ; современная нормативно-правовая база по лекарственному обеспечению больных ДП.
В ходе работы использовался комплекс современных методов исследования: графический метод анализа, метод сравнения, структурный анализ ассортимента, метод социологического опроса, метод экспертных оценок, АТС/DDD-анализ, контент-анализ, ABC/XYZ-анализ, метод математического многофакторного моделирования, ретроспективный анализ, метод аналитического выравнивания.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации темы НИР 01.2.00701733.
Научная новизна исследования. Исследование позволило научно обосновать управленческие решения в сфере планирования объемов необходимой лекарственной помощи в рамках антибактериальной терапии (АБТ), назначаемой больным деструктивным панкреатитом на стационарном этапе лечения, а именно:
разработан комплексный методический подход к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в АБП (на примере деструктивного панкреатита), включающий анализ современного ассортимента эффективных и безопасных АБП на фармацевтическом рынке на основе ABC/XYZ-анализа, использование математических методов и ATC/DDD-методологии для определения оптимального прогноза потребности в АБП на основе аналитического выравнивания по линейной форме тренда ретроспективных прогнозов потребности в сравнении с фактическим потреблением;
определены тренды потребления АБП с помощью аналитического выравнивания результатов анализа ретроспективных прогнозов потребности в препаратах изучаемой группы в сравнении с их фактическим потреблением, позволяющие сформировать оптимальный прогноз потребности в АБП;
разработаны многофакторные математические модели потребления АБП для лечения ДП в условиях стационара на основе оригинального набора факторов, полученного с использованием комплекса современных методов исследования;
впервые предложена модификация алгоритма прогнозирования госпитальной потребности в АБП, применяемых для лечения ДП, на основе AТС/DDD-методологии с включением этапа предварительного формирования ассортимента АБП для лечения данной нозологии;
разработанный и апробированный методический подход к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в АБП (на примере деструктивного панкреатита) позволил научно обосновать методические рекомендации для анализа и прогнозирования потребности в препаратах изучаемой группы, способствующие определению медицинскими организациями оптимальных объемов лекарственной помощи в рамках АБТ, назначаемой больным ДП в стационарных условиях.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Многовариантный прогноз госпитальной потребности в АБП на основе разработанного методического подхода позволяет сформировать рациональную заявку на закупку препаратов изучаемой группы в качественном и количественном отношении, что дает возможность сэкономить бюджетные средства.
Результаты исследования использованы для разработки методических рекомендаций по анализу и прогнозированию потребности в АБП для стационарного лечения ДП, которые были внедрены на уровне Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Акт внедрения от 03.02.2017); в многопрофильных медицинских организациях: ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» (Акт о внесении предложения от 30.12.2015), ГАУЗ РКБ МЗ РТ (Акт о внесении предложения от 30.12.2015), ГУЗ «Областная клиническая больница» (Акт о внесении предложения от 07.12.2015), ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая
больница № 1 им. Н.И. Пирогова (Акт о внесении предложения от 19.12.2016).
Также на основе исследования создано учебное пособие, которое внедрено в учебный процесс подготовки фармацевтических специалистов кафедры управления и экономики фармации ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедры управления и экономики фармации с курсом фармации ИПДО ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту:
результаты маркетинговых исследований потребления АБП при панкреонекрозе в условиях стационара;
краткосрочный прогноз потребности в АБП для лечения панкреонекроза в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ на основе корреляционно-регрессионного анализа и ATC/DDD-методологии;
оптимальный прогноз потребности в АБП для лечения панкреонекроза в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ с помощью аналитического выравнивания ретроспективных прогнозов потребности и фактического потребления;
методический подход к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в АБП.
Апробация результатов исследования. Основные результаты
исследования доложены и обсуждены на различных научно-практических
форумах: 89-й Всероссийской научно-практической конференции студентов
и молодых преподавателей (Казань, 2015); X Национальном конгрессе с
международным участием «Развитие фармакоэкономики и
фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Нижний Новгород, 2016); III, IV Всероссийских научных медицинских форумах студентов и молодых ученых с международным участием «Белые цветы» (Казань, 2016, 2017); региональных научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы повышения качества дополнительного профессионального образования провизоров» (Казань, 2016, 2017).
Публикации. По теме диссртации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 – в рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертационное исследование содержит введение, четыре главы, выводы, 7 приложений. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 175 наименований, среди них 30 зарубежных источников.
Основные аспекты консервативного лечения деструктивного панкреатита в условиях стационара
Тяжесть течения заболевания обусловливается, прежде всего, объемом поражения как самой поджелудочной железы, так и забрюшинной клетчатки. В связи с этим вопросы рационального применения антибиотиков приобретают все большую значимость, особенно для пациентов, процесс лечения которых включает многократные оперативные вмешательства с целью санации брюшной полости и забрюшинного пространства.
У больных деструктивным панкреатитом антибактериальная терапия является базисной частью лечения, проводимого в послеоперационном периоде [157].
Лекарственная помощь, включающая дорогостоящую АБТ, оказывается больным с гнойно-септическими осложнениями при ДП за счет средств государства только в условиях стационара.
Деструктивные формы панкреатита купируются двумя основными способами – консервативной терапией и оперативным вмешательством. Оба способа лечения ДП применяются только в условиях стационара, после полного диагностического обследования и с учетом общей клинической картины и состояния пациента [12, 41, 70, 87].
При неэффективности консервативного лечения панкреатита врач назначает оперативное вмешательство. В основном необходимость его выполнения обусловлена переходом острой формы панкреатита в некротическую стадию. Метод оперативного вмешательства соотносится со степенью тяжести заболевания и состоянием пациента [113, 114]. При развитии сопутствующих ферментных форм перитонита может быть назначено оперативное вмешательство в виде дренирования брюшной полости или пункция через кожный покров. В самых крайних или запущенных случаях острой формы панкреатита может быть назначена лапаротомия. Любая из форм оперативного лечения должна быть строго обоснована клинической картиной и состоянием пациента, а также данными соответствующих видов диагностики [5].
В лечении панкреонекроза нет и не может быть твердой схемы. Поэтому долг врача – применить в лечении пациента с панкреонекрозом весь комплекс доступных мер консервативной терапии, но если она оказывается недостаточной, неэффективной, убедить больного вовремя согласиться на операцию [66].
Как консервативная терапия, так и оперативное вмешательство проводятся только в условиях стационара. Необходимо помнить, что самостоятельное лечение при данном заболевании может привести к летальному исходу [8, 50].
Основные принципы интенсивной терапии острого панкреатита (ОП), целью которой является уменьшение в дальнейшем деструкции и предотвращение развития гнойных осложнений, включают в себя [95]: восстановление объема циркулирующей крови, регидратацию, гемокоррекцию; блокаду секреторной функции ПЖ (препараты соматостатина, антиметаболиты); ингибирование биологически активных веществ за счет введения ингибиторов протеаз, антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов; антибактериальную терапию и профилактику. Основой выбора препаратов являются данные микробиологического исследования.
Инфекционные осложнения при легком и среднетяжелом ОП развиваются у 2–7% пациентов. Частота инфекционных осложнений коррелирует с тяжестью заболевания. Несмотря на то, что при ОП антибиотики часто применяют, их значение в лечении этого заболевания в настоящее время не доказано [170]. Профилактическое назначение антибиотиков (Цефуроксим, Цеф-триаксон, Ципрофлоксацин, Тиенам, Меропенем) пациентам с тяжелым течением – панкреонекрозом (наличие некротизированных тканей по данным компьютерной томографии) приводило к значительному снижению частоты развития инфицированного некроза, возможному уменьшению смертности. На основании этого сделано заключение, что профилактическое применение антибиотиков у пациентов данной категории необходимо [9, 162].
При госпитализации в хирургическое отделение для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного комплекса лечения. При отсутствии эффекта базисной терапии в течение 6 ч и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит, перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому ОП [7, 128].
Основанием для заключения о наличии у пациентов ГСО служит лабораторно-клинический минимум. Остальные признаки являются дополнительными.
При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства – гнойно-некротический парапанкреа-тит и/или инфицированный панкреонекроз.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия, которая включает системную антибиотикотерапию (выбор АБП зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дис-бактериоза и других осложнений [129].
Основа лечения панкреонекроза – антибиотики, которые подавляют рост возбудителя и обеспечивают быстрое снижение интоксикации. Эффективность АБТ зависит от своевременного начала лечения, рациональности выбора лекарственного препарата, подбора оптимальной суточной и курсовой доз [47, 136].
Однако для некоторых антибиотиков гемопанкреатический барьер препятствует проникновению в ткань ПЖ. Хорошо проникают и концентрируются в ткани ПЖ антибиотики с высокой лиофильностью. Наиболее активно проникают в ткань ПЖ карбапенемы и хинолоны, наименее активно – ами-ногликозиды. Использование антибиотиков, активных в отношении патогенной кишечной микрофлоры и обладающих высокой способностью проникать в ткань ПЖ, является обоснованным подходом для эмпирической АБТ при панкреонекрозе [84, 141].
«Показания к назначению антибиотиков при панкреатитах:
1) развитие бактериальных осложнений (инфицирование панкреонекро-за, кисты, парапанкреатит, холангит и др.);
2) профилактика бактериальных осложнений (предотвращение транслокации микробной флоры в брюшную полость)» [64, 95].
«При панкреонекрозе показана тонкоигольная аспирация некротических масс с последующим бактериологическим посевом и выбором соответствующего антибиотика [68]. При инфицировании псевдокисты ПЖ необходимо ее дренирование с последующим бактериологическим посевом и выбором соответствующего антибиотика. Следует отметить, что ПЖ подвергается бактериальному поражению не только при осложнениях панкреатита, но может быть и органом-мишенью при целом ряде общих бактериальных инфекций, а также при грибковых, протозойных и паразитарных заболеваниях» (таблица 1) [10].
Структурный анализ ассортимента рынка антибактериальных препаратов в Республике Татарстан
Одной из актуальнейших проблем применения АБП, признанной на мировом уровне, является рост устойчивости микроорганизмов. Следствием резистентности к АБП является рост финансовых затрат, числа летальных исходов, угроза снижения эффективности программ обеспечения здравоохранения. Принятой в 2001 г. Глобальной стратегией Всемирной организации здравоохранения по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам предложена схема мероприятий по снижению распространенности резистентности, в том числе путем улучшения доступа к АБП и поддержки появления новых препаратов [1].
С целью изучения доступности АБП в РТ было проведено маркетинговое исследование, в частности структурный анализ ассортимента АБП, представленных на региональном фармацевтическом рынке [2].
По состоянию на 15 ноября 2014 г. на фармацевтическом рынке РТ было представлено 263 наименования АБП с учетом дозировок и форм выпуска (135 торговых наименований – ТН), 38 международных непатентованных наименований (МНН), из них 30 – комбинированные препараты (15 ТН, 5 МНН) (таблица 7; приложение 3).
За исследуемый период (2010–2014 гг.) наблюдалась тенденция к сокращению ассортимента (рисунок 10). Так, количество ТН с учетом дозировок, форм выпуска АБП снизилось с 318 до 263. По числу международных непатентованных наименований ситуация на рынке была более стабильной.
За 2010–2014 гг. зарегистрировано 55 новых АБП из указанных групп (таблица 8). Для характеристики степени обновления (индекса обновления), которая важна при назначении АБП на фоне роста резистентности микроорганизмов, была рассчитана доля препаратов изучаемой группы, зарегистрированных на территории РФ с 2010 по 2014 г.
Таким образом, среди фармакологических групп АБП наибольшие индексы обновления – у групп амфениколов (0,50), гликопептидов (0,40), наименьший, а следовательно, стабильная ограниченность в выборе, – у про-тивопротозойных препаратов (0,12).
На фармацевтическом рынке РТ присутствуют АБП 26 отечественных (что составляет 49,05%), 40 зарубежных производителей (из 17 стран мира); наибольшую долю составляют ЛП из Индии (7,99%) и Словении (7,98%) (таблица 9). Доля АБП производства Польши и Вьетнама – по 0,38%.
Отечественные производители выпускают препараты ампициллина, бен-зилпенициллина, ванкомицина, гентамицина, кларитромицина, метронидазо-ла, линкомицина, цефазолина, цефтазидима, цефтриаксона.
Как показал анализ ассортимента АБП на региональном рынке, среди различных лекарственных форм (таблица 10) преобладают пероральные – 55,13%, в частности таблетки – 39,16%, капсулы – 9,12%. Доля инъекционных лекарственных форм, применяемых при обострениях заболевания, составляет 44,86%.
В ходе структурного анализа была проведена ценовая сегментация АБП, представленных на фармацевтическом рынке РТ, с учетом величины предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (рисунок 11). Более половины ассортимента представлено ЛП средней ценовой доступности – стоимостью от 50 до 500 руб. АБП премиум-класса по цене выше 500 руб. составляют 6% ассортимента. Необходимо отметить, что только 12% предложений среди ассортимента АБП не относятся к перечню ЖНВЛП. Таким образом, регион может выбрать поставщика в зависимости от ценовой доступности их предложений.
Результатом структурного анализа ассортимента АБП в РТ стал сформированный мезоконтур изучаемого сегмента регионального рынка (рисунок 12). Среди фармакотерапевтических групп преобладают макролиды, аза-лиды, кетолиды (23,19%), что связано с широким спектром действия и с низкой резистентностью микроорганизмов к данным АБП. Среди лекарственных форм преобладают пероральные (55,13%), отечественные АБП (49,05%) с уровнем ценовой доступности медиум-класса.
Для сопоставления характера предложений АБП на региональном рынке с ассортиментом ЛП, закупаемых ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» для отделения абдоминальной хирургии, был сформирован микроконтур ассортимента АБП.
С этой целью проведены маркетинговые исследования ассортимента антибактериальных препаратов, используемых для лечения ДП (таблицы 11,12).
Структурный анализ ассортимента позволяет сделать вывод о том, что имеется достаточное разнообразие синонимов и аналогов при умеренной степени обновления ассортимента и присутствии на рынке значительного числа отечественных производителей. Данный факт в условиях снижения чувствительности микроорганизмов требует от медицинских специалистов тщательного подхода к выбору ЛП для каждого пациента.
Контент-анализ историй болезни пациентов отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»
Для установления полной картины характера потребления АБП, применяемых для лечения деструктивного панкреатита в условиях стационара, необходимо было определить медико-демографический портрет пациента и специфику оказываемой лекарственной помощи. С этой целью проведен контент-анализ 105 историй болезни пациентов отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», разработана специальная статистическая карта для выкопировки данных из историй болезни (приложение 5).
Результатом анализа стал медико-демографический портрет пациента с панкреонекрозом, проходившего лечение в ОАХ ГАУЗ «РБК МЗ РТ».
Определено, что подавляющее большинство пациентов с панкреонекро-зом – мужчины (89,9%) (рисунок 20).
Таким образом, определен медико-демографический портрет пациента с панкреонекрозом, находящегося на стационарном лечении в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (рисунок 23). Это мужчина трудоспособного возраста, пребывающий на лечении в условиях стационара с диагнозом «панкреонекроз» от 16 до 30 дней. В анамнезе значительной части пациентов (81,9%) – злоупотребление алкоголем, инвалидность (39,80%). Данная картина, безусловно, влияет на характер институционального потребления АБП.
Изучение историй болезни показало, что специфика оказания лекарственной помощи больным с деструктивными формами панкреатита на стационарном уровне заключается в необходимости АБТ, эффективность которой зависит от адекватного хирургического лечения, санации и дренирования полости малого сальника и брюшной полости, антиферментной терапии и инфузионной терапии, а также определения резистентности и чувствительности к антибиотикам. Выделены 16 схем АБТ, и на такое же количество контрольных групп были разделены 105 историй болезни (таблица 17).
Из таблицы видно, что распространенными схемами лечения больных панкреонекрозом являются схемы под номерами 1, 9, 10, 11, 12 и 14.
Таким образом, нами было проведено маркетинговое исследование ассортимента на предмет установления структуры ассортимента, что позволило охарактеризовать предложения на рынке, а также определить характер потребления АБП. Результаты исследования дали возможность подтвердить предварительно сформулированную гипотезу о рациональности выбора методов прогнозирования потребности в препаратах исследуемой группы с учетом широты спектра действия, стохастичности потребления и стационарных условий оказания лекарственной помощи.
Ретроспективное прогнозирование потребности в антибактериальных препаратах при деструктивном панкреатите в условиях стационара
Согласно разработанной нами программе исследования с целью выявления тенденции развития потребности в АБП для стационарного лечения ДП определена ретроспектива прогноза потребности в препаратах изучаемой группы на период 2009–2014 гг. на основе корреляционно-регрессионного анализа. С 2009 по 2014 г. наблюдается как снижение, так и рост показателей потребности ОАХ ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в АБП и не выявлено направленного развития во временном ряду.
Также определена ретроспектива прогноза потребности ОАХ ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в АБП, применяемых при стационарном лечении ДП, на период 2009–2014 гг. с помощью ATC/DDD-методологии. В данном случае выявлена стохастичность потребности в АБП для лечения панкреонекроза. Так, потребность в Ципрофлоксацине в 2011 г. по сравнению с 2010 г. выросла на 19,1%, а в 2012 г. данный показатель уже снизился на 19,1%. Показательны данные по потребности в Тиенаме. В 2010 г. потребность в данном препарате выросла на 1 837,5% по сравнению с 2009 г., а в 2012 г. снизилась на 42,2% по сравнению с 2011 г.
Для установлении точности прогноза потребности в АБП, применяемых для лечения больных ДП, было проведено сравнение данных прогноза потребности, рассчитанного с помощью многофакторного математического моделирования и ATC/DDD-методологии, с фактическим потреблением (таблица 25). Была определена степень расхождения, характеризующая точность прогнозирования потребности в каждом препарате, в том числе и по годам. Таким образом, была установлена средняя степень расхождения рассчитанных прогнозов с фактическим потреблением по каждому препарату за 6 лет. Данные показатели по всем препаратам статистически достоверны, так как не превышают 25% [59].
В ходе анализа тенденций потребности в АБП, применяемых при стационарном лечении ДП, был выполнен графический анализ сравнения фактического потребления (на основе анализа листов назначений историй болезни) и ретроспективных данных прогнозов потребности в препаратах исследуемой группы, рассчитанных с помощью вышеназванных методов анализа; в графическом анализе использован метод аналитического выравнивания по линейной форме тренда (рисунки 24–27).
Графический анализ показал, что профиль фактического потребления АБП для лечения панкреонекроза в ОАХ ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за период 2009–2014 гг. приближен к профилям ретроспективных прогнозов потребности в АБП и также отличается отсутствием тренда.
С помощью данного метода была разработана количественная модель, выражающая основную тенденцию изменения уровня потребления препаратов во времени, для более точного определения потребности в АБП для лечения ДП.
Установлена линейная зависимость, так как в исходном временном ряду наблюдаются более или менее постоянные абсолютные и цепные темпы снижения и роста, не проявляющие тенденции ни к увеличению, ни к снижению.
Как видно на рисунках 24–27, в отношении Цефтазидима, Метронидазо-ла, Ципрофлоксацина и Цефазолина выявлена тенденция к снижению потребности, что обусловлено, по мнению специалистов, интенсивным ростом резистентности к вышеперечисленным препаратам и, как следствие, снижением спроса на них.
Необходимо отметить, что в отношении Тиенама наблюдается иная тенденция (рисунок 28).
На представленном графике, согласно линии тренда, видна ярко выраженная тенденция к росту потребности в данном препарате. Тиенам, относящийся к группе карбапенемов (имипенем + цилостатин) в комбинации с ингибиторами ферментов, является высокоэффективным препаратом выбора при угрожающих жизни состояниях, к которым относятся многие случаи стационарного лечения ДП.
Таким образом, нами получен оптимальный прогноз потребности в АБП, применяемых при стационарном лечении ДП, для ОАХ ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» на ближайшую перспективу.
Специфика госпитальной терапии заболевания заключается, в первую очередь, в обязательном определении резистентности и чувствительности к АБП. Число случаев резистентности и чувствительности к АБП стохастично, и, как следствие, точный прогноз потребности в них при стационарном лечении проблематичен.
Настоящее исследование послужило решению данной проблемы, в процессе работы был научно обоснован и разработан методический подход к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в АБП (на примере деструктивного панкреатита) (рисунок 29). Прогноз потребности в АБП для стационарного лечения, необходимый для формирования оптимальной заявки, возможен при применении метода аналитического выравнивания по линейной форме тренда ретроспективных прогнозов потребности, рассчитанных на основе корреляционно-регрессионного анализа и ATC/DDD-методологии, в сравнении с фактическим потреблением. Многовариантный прогноз потребности в АБП должен быть основан на предварительно сформированном ассортименте по результатам ABC/XYZ-анализа ассортимента.