Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Анализ организации медицинской и фармацевтической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, включая террористические акты 19
1.1 Общая характеристика террористических актов, их классификация и локализация 19
1.2 Анализ медицинских аспектов помощи пострадавшим в террористических актах 30
1.3 Современное состояние исследований в области фармацевтической помощи населению в ЧС 38
Заключение по главе 1 47
Глава 2 Методология исследования по совершенствованию лекарственного обеспечения пострадавших в террористических актах 49
2.1 Формирование концептуальных основ исследования 49
2.2 Обоснование выбора методов исследования 60
Заключение по главе 2 67
Глава 3 Организация оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пострадавших при террористических актах на территории СКФО и ЮФО 69
3.1 Анализ гуманитарной помощи жертвам террора в г. Беслане 70
3.2. Методические подходы к исследованию лекарственного обеспечения пострадавших в террористических актах на госпитальном этапе лечения 77
3.3 Анализ ассортимента лекарственных препаратов, используемых в неврологии 80
3.4 Оценка врачебных предпочтений при выборе лекарственных препаратов для лечения посттравматических нейропатий 89
3.5 Общая характеристика многопрофильной клинической больницы – 1602 Окружного военного клинического госпиталя г. Ростова-на-Дону 98
3.6 Анализ обеспеченности военного госпиталя медицинским имуществом для качественного лечебного процесса 108
3.7 Экономический анализ фактической лекарственной терапии в стационарах лиц, пострадавших при чрезвычайных ситуациях 118
Заключение к главе 3 145
Глава 4 Лекарственное обеспечение лиц, подвергшихся терактам, при восстановительном лечении в военных санаториях Кавказских Минеральных Вод 148
4.1 Методические подходы к исследованию лекарственного обеспечения пострадавших в террористических актах навосстановительном этапе лечения 148
4.2 Инновационные направления восстановительного лечения лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях 151
4.3 Основные аспекты лекарственного обеспечения пациентов на санаторно-курортном этапе лечения нейропатий 160
4.4 Результаты фармакоэкономического анализа «стоимость болезни» пациентов с посттравматическими нейропатиями на восстановительном этапе лечения в санаториях СКК
«Северокавказский» 182
Заключение по главе 4 186
Глава 5 Нормирование труда персонала аптеки многопрофильной медицинской организации 188
5.1 Методические подходы к нормированию труда работников аптек многопрофильных медицинских организаций в период чрезвычайных ситуаций 188
5.2 Характеристика деятельности аптеки военного госпиталя в мирное время 195
5.3 Анализ производственной деятельности аптеки многопрофильной медицинской организации в условиях чрезвычайных ситуаций 205
5.4 Определение штатной численности фармацевтического персонала аптеки многопрофильной медицинской организации для работы в чрезвычайных ситуациях 221
Заключение по главе 5 236
Глава 6. Разработка концепции совершенствования лекарственного обеспечения населения, пострадавшего от терактов 239
6.1 Разработка методических аспектов охраны труда и техники безопасности аптечных работников 240
6.2 Результаты АВС-анализа и определения потребности в лекарственных препаратах для лечения пациентов с посттравматическими нейропатиями на госпитальном этапе 258
6.3 Разработка концепции совершенствования лекарственного обеспечения пострадавших в условиях 270
чрезвычайных ситуаций
Заключение по главе 6 274
Общие выводы 276
Список литературы
- Современное состояние исследований в области фармацевтической помощи населению в ЧС
- Обоснование выбора методов исследования
- Анализ ассортимента лекарственных препаратов, используемых в неврологии
- Инновационные направления восстановительного лечения лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современный период политического
и социально-экономического развития РФ характеризуется ростом количества и
масштабов чрезвычайных ситуаций (ЧС) различной природы. К ЧС,
касающимся непосредственно людей и имеющим практически
непрогнозируемые медико-санитарные последствия, относятся
террористические акты. Наиболее опасным в отношении террористической активности является Северо-Кавказский регион Российской Федерации, где за последние 15 лет в результате террористических атак погибли более 1000 человек. Особенностью террористических актов является то, что они направлены не только на представителей органов власти и силовых структур, но и на гражданское население.
Анализ характера и степени тяжести поражений от террористических актов в Северо-Кавказском регионе свидетельствует о том, что пострадавшие в них нуждаются в получении специализированной помощи в таких медицинских организациях (МО), как военные госпитали, располагающие наиболее квалифицированными и опытными в данной области специалистами. Кроме того, пострадавшим при террористических актах в дальнейшем требуется комплекс реабилитационных мероприятий на базе санаторно-курортных организаций (СКО), обеспечивающих восстановление их здоровья, продление активной трудовой деятельности и повышение качества жизни. Следовательно, с учетом этой специфики должна быть организована работа аптечных организаций и подразделений МО и СКО.
Степень разработанности темы исследования. Проблемами
теоретического обоснования совершенствования фармацевтической помощи
пораженным в условиях ЧС на региональном уровне занимались
Г.Я. Ибрагимова (2007) и О.А. Мельникова (2011). Прикладное решение
отдельных направлений оптимизации лекарственного обеспечения
пострадавших в ЧС предложено в научных исследованиях Ю.В. Бойко (2006),
В.Ф. Галицкого (2005), С.Б. Давидова (2006), Р.В. Насырова (2005), А.Г. Скибо
(2005) и Д.Ф. Нестеровой (2013). Постановка и решение задач лекарственного
обеспечения и комплектно-табельного оснащения подразделений медицинской
службы Вооруженных Сил РФ отражены в современных научных публикациях
С.А. Бунина, Р.А. Голубенко, А.Б. Горячева, Ю.В. Мирошниченко,
А.К. Соболенко, С.З. Умарова, В.Г. Храмова и других ученых.
Однако до настоящего времени не проводилось комплексного
исследования по разработке методических подходов к совершенствованию
лекарственного обеспечения лиц, пострадавших в террористических актах, и
отражающих его преемственность на госпитальном и восстановительном
этапах лечения. Также не были изучены специфические особенности
обеспечения лекарственными средствами (ЛС) и медицинскими изделиями
(МИ) лиц, пострадавших в террористических актах, на этапах
специализированной медицинской помощи и реабилитации. Практически не
рассматривались вопросы, связанные с расширением функциональных
обязанностей и увеличением объемов работ фармацевтического и
вспомогательного персонала аптек медицинских организаций в условиях ЧС.
Не были разработаны научно обоснованные подходы к нормированию труда
фармацевтических работников госпитальных аптек в повседневной
деятельности и режиме ЧС с учетом институциональных основ охраны труда (ОТ) и техники безопасности (ТБ).
В настоящее время МЧС России заинтересовано в актуализации нормативно-правовой базы по совершенствованию лекарственного обеспечения пострадавших в ЧС на госпитальном этапе лечения в многопрофильных МО, а также оптимизации организационно-штатной структуры фармацевтических подразделений этих организаций (письмо заместителя министра МЧС России от 10.05.2012 г. № 43-2661).
В связи с этим возникла объективная необходимость разработки научной концепции лекарственного обеспечения пострадавших в террористических актах на этапах специализированной медицинской помощи и последующей медицинской реабилитации, отвечающей требованиям современной политико-экономической обстановки в мире, на уровне федерального округа.
Вышеизложенное предопределило выбор темы, формулировку цели, круг исследуемых проблем, постановку и решение конкретных задач.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось обоснование и разработка методических подходов к оптимизации лекарственного обеспечения пострадавших в ЧС на госпитальном и восстановительном этапах лечения.
Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:
проанализировать сведения из правовых и нормативных документов, а также отечественной и зарубежной научной литературы по проблемам медицинской помощи и лекарственного обеспечения пострадавших в ЧС;
изучить и проанализировать данные о поступивших гуманитарных
грузах и их распределении при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС; оценить экономическую эффективность гуманитарной лекарственной помощи;
провести анализ специфики профессиональной медицинской помощи и лекарственного обеспечения в многопрофильной МО (на примере 1602 Окружного военного клинического госпиталя (ОВКГ) Южного военного округа) (ЮВО);
изучить характер поражений лиц, подвергшихся террористическим актам и разработать алгоритм оказания им медицинской помощи на госпитальном и восстановительном этапах лечения;
обосновать и разработать методические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения пострадавших в террористических актах:
- на госпитальном этапе лечения (на примере лиц с
посттравматическими нейропатиями);
- на восстановительном этапе лечения (на примере СКО санаторно-
курортного комплекса Минобороны России (СКК) «Северокавказский»);
с применением социологического опроса врачей обосновать и сформировать рациональные перечни лекарственных средств и медицинских изделий для лечения пострадавших при террористических актах на госпитальном и восстановительном этапах лечения;
изучить фактические объемы работ аптеки многопрофильной МО; выявить и охарактеризовать особенности организации трудового процесса этой аптеки;
обосновать и разработать методические подходы к нормированию труда фармацевтического и вспомогательного персонала аптек МО при работе в ЧС;
выявить приоритетные факторы, влияющие на планирование трудового процесса в аптеках МО при работе в повседневных условиях и режиме ЧС;
модифицировать методику и определить потребность в лекарственных препаратах (ЛП) для лечения нейропатий в неврологических отделениях МО и СКО;
обосновать и разработать концепцию совершенствования лекарственного обеспечения пострадавших от террористических актов на госпитальном и восстановительном этапах лечения на уровне федерального округа РФ.
Научная новизна исследования. Разработан и апробирован комплекс методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения пострадавших в ЧС на госпитальном и восстановительном этапах лечения.
Впервые обоснован методический подход к оптимизации управления
кадровыми ресурсами аптеки многопрофильной МО на основе:
модифицированных норм труда, рассчитанных с учетом увеличения объемов выполняемых работ, расширением функций и возрастания необходимой численности фармацевтического и вспомогательного персонала при оказании лекарственной помощи пострадавшим в условиях ЧС типа террористических актов и военных действий; повышения мотивации персонала для работы в условиях ЧС за счет модернизации мероприятий по охране труда и технике безопасности.
Модифицирован методический подход к оценке производственной деятельности аптеки многопрофильной МО, предусматривающий: исследование групповой структуры отпускаемых товаров; анализ ассортимента готовых и экстемпоральных ЛП, МИ; анализ объемов выполняемых сотрудниками аптеки работ и расчет нормативной трудоемкости.
Впервые разработан алгоритм нормирования труда фармацевтических работников аптек МО при работе в режиме ЧС с учетом зависимости трудоемкости и объемов выполняемых работ и услуг по обеспечению ЛП и МИ структурных подразделений МО.
С целью повышения приверженности персонала аптеки многопрофильной МО к работе в условиях ЧС предложена модель их мотивации, предусматривающая в числе прочих мер контроль соблюдения социальных гарантий работнику, включая обеспечение полным социальным пакетом и совершенствование профессиональных знаний для успешной работы в экстремальных ситуациях.
Впервые разработаны методические подходы к оптимизации управления материальными ресурсами аптеки многопрофильной МО и СКО, включающие анализ обеспечения МО (военный госпиталь) готовыми ЛП и МИ для формирования текущих и стратегических товарных запасов; выявление наиболее часто назначаемых ЛП; анализ обеспеченности экстемпоральными ЛП стационарных пациентов и отпуска им физиопроцедур с ЛП на госпитальном и восстановительном (в СКО) этапе лечения.
Ввиду отсутствия стандарта медицинской помощи лицам с
посттравматической нейропатией разработан, апробирован и экспертно оценен оптимальный ассортимент ЛП для лечения данной категории пациентов.
Обоснована логистика обеспечения медицинским имуществом аптек МО и СКО и соответствующих информационных потоков в условиях ЧС.
Сформулированы предложения по оптимизации управления финансовыми ресурсами аптеки многопрофильной МО. Разработан методический подход к проведению фармакоэкономического анализа по методике «стоимость болезни» и определению среднесрочной потребности в ЛП табельного и нетабельного списка с учетом фармакотерапевтических групп, подгрупп и торговых наименований в условиях тенденции к ежегодному сокращению ассигнований на закупку ЛП.
Впервые выявлены проблемы и недостатки при работе с гуманитарными грузами, исследован порядок их распределения в МО и разработаны методические рекомендации по профессиональной оценке полезности таких видов гуманитарной помощи.
Обоснована и разработана концепция совершенствования лекарственного обеспечения населения при ЧС, отражающая организационный, нормативный и снабженческий аспекты и учитывающая этапность и преемственность оказания медицинской и лекарственной помощи пострадавшим в ЧС на уровне федерального округа.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в обосновании на уровне Федерального округа РФ методических основ оптимизации лекарственного обеспечения пострадавших от террористических актов, на госпитальном и восстановительном этапах лечения.
По результатам исследования разработаны и внедрены в деятельность
региональных органов управления здравоохранением, ГВМУ МО РФ, Северо
Кавказского регионального центра МЧС России, медицинских и
фармацевтических организаций различных субъектов Северо-Кавказского
(СКФО) и Южного федерального округа (ЮФО), а также в учебный процесс
ряда фармацевтических факультетов медицинских вузов России следующие
материалы:
- Методические рекомендации «Основные направления оптимизации
управления лекарственным обеспечением в условиях чрезвычайных ситуаций»;
акты внедрения: Аптечного управления Краснодарского края (от 15.04.2004);
Управления лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения
г. Волгограда (04.05.2004); Волгоградского военного госпиталя СКВО (05.05.2004); ГУЗ Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области (10.05.2004); Фармацевтического управления Минздрава РСО-Алания (17.05.2004); Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко МО РФ (25.05.2004); 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО (27.05.2004) и ФКГУ «1602 ОВКГ» ЮВО (25.08.2014); 4-го Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя МО РФ (27.06.2004); 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского МО РФ (11.06.2004); ГОУП «Новгородфармация», г. Великий Новгород (07.05.2006); ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» (25.09.2015); ГБОУ ВПО «РязГМУ» (30.09.2015);
Методические рекомендации «Фармакоэкономическое исследование ассортимента лекарственных средств для лечения больных в результате чрезвычайных ситуаций в условиях многопрофильного лечебного учреждения»; акты внедрения: Аптечного управления Краснодарского края (15.04.2004); Военного санатория «Десантник» МО РФ, Анапа (27.04.2004); Управления лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения г. Волгограда (10.05.2004); Волгоградского военного госпиталя СКВО (10.05.2004); ГУЗ Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области (11.05.2004); Фармацевтического управления Минздрава РСО-Алания (07.05.2004); Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (18.06.2004); 1602 ОВКГ СКВО (10.06.2004) и ФКГУ «1602 ОВКГ» ЮВО (25.08.2014); 4-го Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя МО РФ (27.06.2004); 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского (09.06.2004); ГБОУ ВПО «РязГМУ» Минздрава России (30.09.2015);
Методические рекомендации по проведению маркетинговых исследований, направленных на совершенствование лекарственного обеспечения лиц после чрезвычайных ситуаций на этапе восстановительного лечения; акты внедрения: Фармацевтического управления Минздрава РСО-Алания (от 07.05.2004); Аптечного управления Краснодарского края (01.06.2004); Управления по планированию и координации лекарственного обеспечения ГУП «Таттехмедфарм» (22.06.2004); Санатория «Руно», г. Пятигорск (27.09.2004); ГОУП «Новгородфармация», г. Великий Новгород (07.05.2006); ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская
академия» Управления делами Президента РФ (15.09.2015); ОАО Центр
восстановительной медицины и реабилитации «Краснодарская
бальнеолечебница» (12.11.2015); ООО «Санаторий «Минеральный», г. Хадыженск Краснодарского края (18.11.2015);
Методические рекомендации по формированию ассортимента лекарственных средств для санаторно-курортных больных неврологического профиля; акты внедрения: Фармацевтического управления Минздрава РСО-Алания (11.06.2004); Аптечного управления Краснодарского края (11.06.2004); ОАО Центр восстановительной медицины и реабилитации «Краснодарская бальнеолечебница» (12.11.2015); ООО «Санаторий «Минеральный», г. Хадыженск Краснодарского края (18.11.2015);
Методические рекомендации по принципам распределения гуманитарной и благотворительной помощи пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций; акты внедрения: РГУП «Фармация», г. Владикавказ (09.09.2005); Фармацевтического управления Ростовской области (03.03.2006); ГОУП «Новгородфармация», г. Великий Новгород (07.05.2006); ООО «Кубаньфармснаб», г. Краснодар (01.10.2007); Фармацевтического управления РСО-Алания (24.11.2010); МУП «Аптечное управление г. Махачкалы», Республика Дагестан (06.06.2012);
Методические рекомендации «Определение штатной численности фармацевтического персонала аптеки многопрофильной медицинской организации»; акты внедрения: Главное военно-медицинское управление МО РФ (25.04.2011); Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (23.04.2011); ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» (25.04.2012); ГБОУ ВПО Нижегородская ГМА МЗ РФ (27.12.2011); ФГБОУ ВПО «РУДН» (13.01.2012); ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ (30.04.2012); ФГКУ «1602 ОВКГ» ЮВО (27.08.2015); Северо-Кавказский региональный центр МЧС России (10.09.2015);
Методические рекомендации «Совершенствование лекарственного обеспечения населения, пострадавшего в чрезвычайных ситуациях»; акты внедрения: фармацевтические управления Минздрава РСО-Алания (26.10.2010) и Минздрава Республики Ингушетия (03.03.2011); МУП «Аптечное управление» г. Махачкалы, Республика Дагестан (29.10.2010); ГУ «Фарммедтехснаб», аптека № 14 г. Шали, Чеченская Республика (14.06.2011); Аптечная организация ООО «АТА» г. Грозный, Чеченская Республика (24.05.2011); Аптечная организация ООО «Лазана», г. Нальчик Кабардино-Балкарская Республика (05.10.2010); Минздрава Ставропольского края
(10.12.2012); Северо-Кавказский региональный центр МЧС России,
г. Пятигорск (10.09.2015); ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (25.09.2015);
Методические рекомендации «Санаторно-курортное лечение заболеваний периферической нервной системы (на примере лечения больных и раненых с полиневропатиями и травматическими поражениями периферических нервов, корешков и сплетений)»; акты внедрения: ФБУ СКК «Северокавказский» МО РФ (19.07.2011); ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (29.07.2011); ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ (06.09.2011); Кафедра неврологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (15.09.2011); ЛПУП «Санаторий «Родник», г. Пятигорск (06.10.2011); ОАО Центр восстановительной медицины и реабилитации «Краснодарская бальнеолечебница» (12.11.2015); ООО «Санаторий «Минеральный», г. Хадыженск Краснодарского края (18.11.2015);
Методические рекомендации «Фармакоэкономические исследования на госпитальном этапе пораженных в чрезвычайных ситуациях»; акты внедрения: ГБОУ ВПО «Нижегородская ГМА» МЗ РФ (25.05.2012); ФГКУ «1602 ОВКГ» ЮВО (27.08.2015); ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ (23.09.2015);
Методические рекомендации «Разработка подхода к оценке приданной полезности как фактора рационального выбора таблетированных лекарственных препаратов»; акты внедрения: ООО Аптека «Здоровье», Краснодарский край (16.09.2013); РГУП «Фармация», г. Владикавказ, РСО-Алания (17.12.2013); ООО «Кубаньфармснаб», г. Краснодар (02.10.2014); ГБОУ ВПО «РязГМУ» Минздрава России (30.09.2015); ФГАОУ ВО «РУДН» (02.11.2015);
Методические рекомендации «Организация трудового процесса в аптеках медицинских организаций»; акты внедрения: РГУП «Фармация», г. Владикавказ (16.05.2014); ООО «Кубаньфармснаб», Краснодар (30.09.2014); ООО «Фармацевт Плюс», Ростов-на-Дону (14.07.2015); ООО «Аптека № 53», с. Рутул, Республика Дагестан (26.10.2015); Аптека ИП Шахаева Ж.М. – «Айболит», г. Гудермес Чеченской Республики (09.11.2015); ФГКУ СКК «Северокавказский» МО РФ (18.01.2016).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные
положения диссертации соответствуют специальности 14.04.03 – Организация
фармацевтического дела, п. 1 «Исследование особенностей маркетинга и
менеджмента при осуществлении фармацевтической деятельности» и п. 9 «Разработка основ охраны профессионального здоровья работников, занятых фармацевтической деятельностью».
Методология и методы исследования. Методологической основой исследования служили труды по теории управления; работы ведущих отечественных и зарубежных ученых в области лекарственного обеспечения; Программа развития лекарственного обеспечения организаций здравоохранения и населения РФ до 2020 г.; законодательные, нормативные и правовые акты РФ; нормативные и правовые акты федеральных органов исполнительной власти РФ.
Эмпирическую базу исследования составили данные медицинской статистики по РФ, СКФО, ЮФО за 2000-2014 гг.; Государственный реестр ЛС; первичные учетные документы МО (19 организаций); 38 анкет врачей-неврологов; 82 анкеты провизоров-специалистов; 389 анкет пациентов СКО; выкопировка из 42 историй болезни пострадавших в террористических актах; отчетные данные о лекарственном обеспечении МО и СКО (22 организации; 2008-2014 гг.).
Методы исследования, использованные в работе: логический, системный, структурно-функциональный, контент-анализ, нормативный, социологический, непосредственного и документального наблюдения, иерархический, группировки, сравнения, графический, АВС-, SWOT-, SNW-, STEP-анализ и фармакоэкономический анализ по методике «стоимость болезни».
Основные положения, выносимые на защиту:
характеристика поражений пострадавших в террористических актах и алгоритм оказания им лекарственной помощи на госпитальном и восстановительном этапах лечения;
результаты анализа проблем, недостатков и особенностей распределения гуманитарных грузов в МО при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;
анализ обеспеченности ЛС и МИ многопрофильной МО (на примере 1602 ОВКГ) при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим в ЧС;
методические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения пострадавших в террористических актах на госпитальном и восстановительном этапах лечения;
результаты анализа врачебных предпочтений при выборе ЛП для
її
лечения посттравматических нейропатий;
методические подходы к нормированию труда фармацевтических и вспомогательных работников аптек МО при работе в режиме ЧС;
особенности трудового процесса и приоритетные факторы в организации труда фармацевтических работников аптек МО при работе в штатном и экстремальном режимах;
результаты фармакоэкономического анализа «стоимости болезни» на примере лечения посттравматических нейропатий;
методика определения потребности в ЛП для лечения посттравматических нейропатий неврологических отделений МО и СКО;
перечень ЛП для лекарственной терапии и физиотерапии на госпитальном и восстановительном этапах лечения;
концепция совершенствования лекарственного обеспечения, на уровне федерального округа РФ, пострадавших от террористических актов на госпитальном и восстановительном этапах лечения.
Степень достоверности и апробация полученных результатов.
Основные результаты диссертационной работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики» (Владикавказ, 2009; 2012); Всеармейской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Социально-экономические и правовые механизмы развития Северо-Кавказского региона» (Пятигорск, 2010); научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ (Барвиха, 2010); Международной научно-практической конференции «Модернизация индустрии рекреации, санаторно-курортного дела и туризма» (Геленджик, 2010); научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); 59-70-й региональных научно-практических конференциях «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2004-2015); 14, 17, 22-й международных научно-практических конференциях «Экономика, социология и право в современном мире» (Пятигорск, 2012; 2013; 2014); ежегодных межвузовских межрегиональных
научных конференциях «Актуальные вопросы развития Российской фармации» - «Ильинские чтения» (Санкт-Петербург, 2011; 2013-2015); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005-2016).
Публикация материалов исследования. По результатам научных исследований опубликовано 79 работ, из них 31 статья в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 3 монографии (в соавторстве).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 309 страницах текста компьютерного набора без учета приложений, содержит 79 таблиц и 52 рисунка. Диссертация состоит из введения, шести взаимосвязанных глав, общих выводов, списка литературы и 7 приложений. Библиографический указатель включает 263 источника, в том числе 19 на иностранном языке.
Современное состояние исследований в области фармацевтической помощи населению в ЧС
В контексте данного вопроса, по нашему мнению, следует использовать понятие терроризма, приведенное в ст. 3 Федерального закона от 6 марта 2006 г. № 35-ФЗ «О противодействии терроризму» [229]:
Терроризм – это идеология насилия и практика воздействия на принятие решения органами государственной власти, местного самоуправления или международными организациями, связанные с устрашением населения и (или) иными формами противоправных насильственных действий [229]. За последние десятилетия терроризм приобрел глобальный характер, угрожая интересам граждан, общественной безопасности, стабильности отдельных государств независимо от их политической системы, международным отношениям [188]. Рост угрозы терроризма для современной России связан, прежде всего, с обострением и распространением политического, этнического, религиозного экстремизма, которые представляют значительную опасность для интересов личности, общества и государства, а также политической, военной, экономической, экологической безопасности страны, ее конституционного строя, суверенитета и территориальной целостности [204,205]. Следует отметить, что согласно главе 24 Уголовного Кодекса Российской Федерации (УК РФ) терроризм относится к преступлениям против общественной безопасности [223].
УК РФ определяет преступления террористического характера, как «совершение взрыва, поджога или иных действий, создающих опасность гибели людей, причинения значительного имущественного ущерба либо наступления иных общественно опасных последствий, если эти действия совершены в целях нарушения общественной безопасности, устрашения населения либо оказания воздействия на принятие решений органами власти, а также угроза совершения указанных действий в тех же целях».
Таким образом, преступление террористического характера включает в себя следующие общественно опасные деяния: терроризм (ст. 205 УК РФ); захват заложников (ст. 206 УК РФ); организация независимого вооруженного формирования или участия в нем (ст. 208 УК РФ); угон судна воздушного или водного транспорта либо железнодорожного подвижного состава (ст. 211 УК РФ); посягательство на жизнь государственного или общественного деятеля (ст. 277 УК РФ); нападение на лиц или учреждения, пользующиеся международной защитой (ст. 360 УК РФ) [223].
Необходимо подчеркнуть, что современный терроризм представляет сложную систему, состоящую из комплекса взаимодополняющих процессов: идеологических, криминальных, военных, экономических, политических, религиозных и националистических. В целом терроризм служит ответной реакцией на длительное затягивание решения назревших социальных, политических, этнических и иных проблем [18,34,108,122].
Анализ отечественной законодательной и периодической литературы позволил выделить общие признаки и компоненты для характеристики террористических действий: объекты, субъекты и средства, необходимые для проведения терактов (таблица 1).
Таблица 1 – Типовая характеристика террористических действий Субъектытеррористическихдействий Объекты террористического воздействия Используемые средства Убийцы –одиночки Физические лица Холодное оружие Преступные сообщества Транспортные средства Огнестрельное оружие Этнические кланы Общественные и жилые здания Взрывчатые вещества Религиозные кланы Опасные промышленные объекты Отравляющие вещества Экстремистские политические объединения Система связи и управления Биологические вещества Специальные службы государств Магистральные трубопроводы Радиоактивные вещества Международныетеррористическиеорганизации Продукты питания и напитки Взрывные устройства Чаще всего с террористической целью используют взрывные устройства и/или взрывчатые вещества.
Для более объективного представления о феномене терроризма посчитали необходимым дополнить структурно-логическую схему понятия «терроризм», разработанную учеными Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена (рисунок 2) [6].
Как следует из рисунка 2, понятие «терроризм» включает четыре составляющих: насилие, уничтожение, посягательства и нападение.
Насилие может осуществляться в отношении физических лиц и организаций. Уничтожение (повреждение) – имущества и материальных объектов. В результате насилия и/или уничтожения возникают человеческие жертвы, определенный материальный ущерб и общественно-опасные последствия для населения и общества. При этом в ходе террористического акта с применением насилия и уничтожения преследуются цели воздействия на органы власти для принятия решений, которые выгодны террористам; происходит нарушение общественной безопасности и устрашение населения. Посягательства осуществляются на жизнь государственных и общественных деятелей. В результате такого теракта деятель лишается жизни или становится инвалидом, а террористы достигают цели прекращения его деятельности или мести за деятельность, что приобретает огромный общественный резонанс.
Для терроризма характерны нападения на представителей иностранных государств и сотрудников международных организаций, а также служебные помещения и транспорт этих лиц, находящихся под международной защитой. В результате могут быть одно или несколько противоправных действий от унижений до убийства для достижения основной цели – прекращения деятельности [6].
Обоснование выбора методов исследования
Для выявления мнений специалистов и пациентов по лекарственному обеспечению целесообразно использовать социологические исследования.
Социологическое исследование - это специфический вид систематической познавательной деятельности, направленной на исследование социальных объектов, отношений и процессов с целью получения новой информации и выявления закономерностей общественной жизни на основе теорий, методов и процедур, принятых в социологии [144].
Различают три основных вида социологического исследования: разведывательное (пилотное), описательное и аналитическое. Разведывательное (или пилотное) исследование является наиболее простым видом социологического анализа, позволяющим решать задачи, связанные с обработкой методических документов: анкеты, бланк-интервью, опросного листа. Программа такого исследования более удобна в изучении отдельных аспектов исследования.
Разведывательное исследование обычно предваряет глубокое изучение проблемы. В ходе его уточняются цели, задачи, вопросы, их формулировка.
Описательное исследование – более сложный вид социологического анализа. С его помощью получают эмпирическую информацию, дающую относительно целостное представление об изучаемом социальном явлении. В описательном исследовании возможно применение одного или нескольких методов сбора эмпирических данных. Сочетание методов повышает достоверность и полноту информации, позволяет сделать более глубокие выводы и обоснованные рекомендации.
Самый сложный и трудоемкий вид социологического исследования – аналитическое исследование. Оно не только описывает элементы изучаемого явления или процесса, но и позволяет выяснить причины, лежащие в его основе. Главное назначение такого исследования – поиск причинно-следственных связей. Подготовка социологического исследования непосредственно начинается с разработки его программы, состоящей из двух разделов – методологического и методического. В методологический раздел программы входят: а) формулировка и обоснование объекта и предмета социальной проблемы; б) определение объекта и предмета социологического исследования; в) определение задач исследователя. Методический раздел программы предполагает определение изучаемой совокупности, характеристику методов сбора первичной социологической информации, последовательность применения инструментария для ее сбора, логическую схему обработки собранных данных.
Социологический опрос — это метод сбора первичной социологической информации об изучаемом объекте посредством обращения с вопросами к определенной группе людей, именуемых респондентами.
Основу социологического опроса составляет опосредованное (анкетирование) или не опосредованное (интервью) социально психологическое общение исследователя и респондента путем регистрации ответов на систему вопросов, вытекающих из цели и задач исследования. Главным достоинством социологического опроса является то, что он в отличие от других методов сбора социологической информации позволяет "уловить" через систему формализованных вопросов не только акцентированные мнения респондентов, но и нюансы, оттенки их настроения и структуры мышления, а также выявить роль интуитивных аспектов в их поведении. В практике социологических исследований наиболее распространенным видом опроса является анкетирование или анкетный опрос. Это объясняется как разнообразием, так и качеством той социологической информации, которую можно получить с его помощью. Метод анкетного опроса является важнейшим источником информации о реально существующих фактах и деятельности. Начинается он, как правило, с формулировки программных вопросов, «перевода» поставленных в программе исследования проблем в вопросы анкеты, с формулировкой, исключающей различные толкования и доступной пониманию опрашиваемых.
Результаты социологического опроса позволяют выявить основные проблемы по рассматриваемым вопросам, сгруппировать их и наметить пути оптимального решения. Кластерный анализ
Наиболее рациональным при анализе состояния различных вопросов, в частности, организации труда фармацевтических работников, по нашему мнению, является кластерный анализ.
Кластерный анализ - это одно из направлений статистического исследования, состоящее из совокупности методов, позволяющих классифицировать многомерные наблюдения [21,107]. В основе метода лежит разбиение исходных данных на поддающиеся интерпретации группы, таким образом, чтобы элементы, входящие в одну группу были максимально «схожи» (по какому-то заранее определенному критерию), а элементы из разных групп были максимально "отличными" друг от друга. При этом число групп может быть заранее неизвестно, также может не быть никакой информации о внутренней структуре этих групп [107].
Различают 4 варианта кластерного анализа: иерархический метод, метод распределения, метод К-средних и метод минимизации ожидания [195]. Проанализировав методы кластерного анализа, нами был выбран иерархический метод исследования, простота и доступность которого позволили сравнить состояние проблем ОТ и ТБ в аптечных организациях, а также выявить приоритетные факторы в организации труда фармацевтических работников [77]. При иерархическом методе формируют последовательность разбиений исходных данных на кластеры. Каждый шаг этой последовательности разбиений делит данные на различное число кластеров. Иерархические методы либо объединяют кластеры в процессе реализации алгоритма либо разделяют их. Максимальное число кластеров в этих алгоритмах ограничено.
Наиболее известным иерархическим методом кластеризации является метод ближайшего соседа: на первом шаге все элементы представляют собой одноэлементные кластеры, а затем, в процессе реализации алгоритма, в один кластер объединяются кластеры наиболее близко расположенные друг от друга по какой-либо метрике. К иерархическим моделям также относятся модели, объединяющие элементы исходных данных в кластеры, представляющие собой классы эквивалентности, определяемые по пороговым значениям каких-либо метрик.
После получения последовательности таких разбиений, исследователь определяет наиболее интересную и поддающуюся интерпретации модель.
Таким образом, иерархические методы кластеризации различаются алгоритмами разбиения или объединения данных в кластеры, в то время как выбор результирующей модели с точки зрения числа полученных кластеров остается за исследователем.
Анализ ассортимента лекарственных препаратов, используемых в неврологии
Средние общие затраты на одного пациента по расходному имуществу составили 447,25 руб. Для инъекций всем пациентам использовали шприцы одноразовые 5,0, средняя стоимость затрат на них составила 308,44 руб. (в среднем по 57 шт. на одного пациента). Шприцы одноразовые 20,0 использовали для инъекций только 36,4% пациентов, средняя стоимость затрат на них равна 110,57руб. Системы для внутривенных инъекций были необходимы в процессе лечения 45,5% пациентов, их средняя стоимость составила 216,92 руб. Далее проанализировали затраты на немедикаментозное лечение пациентов с посттравматическими нейропатиями (таблица 24).
Как следует из данных таблицы 24, средние общие затраты на немедикаментозное лечение одного пациента с посттравматической нейропатией составляет 5333,40 руб.
Такие затраты включают стоимость хирургической операции, лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения [189].
В затратах на немедикаментозное лечение преобладают (40,77%) расходы на хирургические операции – 2174,30 руб. Хотя следует отметить, что операции были сделаны 54,5% пациентов, в том числе пациенту 1 – дважды.
Лечебная физкультура была назначена 100% пациентов, в основном, на 10 процедур. Однако, пациентам 1, 5 и 6 было назначено вдвое меньше – по 5 процедур, а пациенту 3 – вдвое больше, то есть 20 процедур.
Средние затраты на лечебную физкультуру составили 1704,55 руб. или 91,96% в общих затратах на немедикаментозное лечение. Физиотерапевтическое лечение также назначалось всем пациентам с посттравматическими нейропатиями. Кратность назначения 10 процедур составила 72,7% и 5 процедур – 27,3%. Средние затраты на физиотерапевтическое лечение пациентов равны 1454,55 руб. или 27,27% в общих затратах на немедикаментозное лечение. Важное значение в процессе госпитального лечения пациентов с посттравматическими нейропатиями имеют диагностические исследования (таблица 25).
Как следует из данных таблицы 25, к диагностическим исследованиям относятся: ЭКГ; рентгенография; функциональные исследования; УЗИ; другие исследования. Средние общие затраты на одного пациента с посттравматической нейропатией при диагностических исследованиях составили 5613,76 руб. Необходимо отметить, что всем пациентам делали ЭКГ, причем 81,8% -дважды. Средние затраты на проведение ЭКГ составили 381,82 руб. Рентгенография также была использована для диагностики всех пациентов. Ее назначали в зависимости от состояния пациента от одного до четырех (пациент 7) раз. Средние затраты на рентгенографию равны 577,27 руб. Функциональные исследования были использованы для диагностики 27,3% пациентов. Однако затраты на них в среднем составили 1766,67 руб. В диагностическом процессе 45,5% пациентов использовали УЗИ, когда средняя стоимость затрат равнялась 880,00 руб. Как положительный факт необходимо подчеркнуть, что 72,7% пациентов были также назначены другие диагностические исследования, средняя величина затрат на них равна 2008,00 руб. Большое значение в правильной диагностике имеют анализы крови и мочи пациентов (таблица 26). Как следует из данных таблицы 24, средние общие затраты на анализы крови и мочи составили 4628,18 руб., в том числе 4428,18 (или 95,7%) на клинические (1056,36 руб.), биохимические (2823,64 руб.) и серологические (1288,33 руб.) анализы крови. При этом клинические и биохимические анализы крови назначали всем пациентам. Так, пациенту 7 (срок госпитализации 23 дня) из-за ушиба спинного мозга было сделано 27 клинических и 7 биохимических анализов крови на общую сумму 13340 руб.
Всем пациентам по 2 раза (при поступлении и выписке из госпиталя) были сделаны клинические анализы мочи, их стоимость равна 200,00 руб.
В связи со статусом пациентов с посттравматическими нейропатиями, пострадавших в террористических актах и проходивших лечение в неврологическом отделении 1602 ОВКГ, в «стоимость болезни» были включены затраты на врачебные осмотры и Военные врачебные комиссии (таблица 27).
Как следует из данных таблицы 27, пациенты с посттравматическими нейропатиями проходили врачебные осмотры от 4 до 9 (пациент 5) специалистов. Средние затраты на осмотры врачей-специалистов составили 1918,18 руб. или 86,5% в общих затратах на заключительную оценку здоровья пациентов после госпитального этапа лечения.
Все 100% пациентов прошли Военные врачебные комиссии (стоимость приема на одного пациента 300,00 руб.). То есть средние затраты на оценку здоровья пациента с посттравматической нейропатией после лечения в госпитале равны 2218,18 руб. По результатам проведенного сравнения затрат на лечение пациентов с посттравматическими нейропатиями, описанными выше, составлена сводная таблица (таблица 28).
Инновационные направления восстановительного лечения лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях
Исследования по определению потребности санатория в ЛС для лечения санаторно-курортных пациентов с нейропатиями были также проведены базе «Санатория «Пятигорский». Эта здравница принимает наибольшее количество неврологических пациентов.
Установлено, что количество пациентов в санатории имеет тенденцию к росту (в 2012 г. – 837, в 2013 – 1325, в 2014 г. – 1331 чел.).
Для расчетов потребности в ЛС необходим прогноз количества санаторно-курортных пациентов.
Таблица также содержит информацию о необходимом на курс лечения количестве единиц ЛС, частоте назначения с учетом стандарта санаторно-курортной помощи, а также данные о среднесрочной (2015-2017 гг.) потребности в ЛС. Результаты расхода ЛС в 2015 г. подтвердили правильность расчитанной потребности в ЛС. Важно отметить, что лекарственные средства, используемые при санаторно-курортном лечении нейропатий, характеризуются относительно низкой стоимостью – от 13,10 руб. (гидрокортизоновая мазь) до 72,10 руб. (ампулы эуфиллина). Среди субстанций, применяемых при физиотерапевтических процедурах, наиболее дорогостоящими являются калия йодид (3085,71 руб. за 1 кг), никотиновая кислота (2119,19 руб. за 1 кг) и новокаин (1657,26 руб. за 1 кг).
Анализ прайс-листов фармацевтических дистрибьюторов позволил определить оптимального поставщика – НПО «Вектор», г. Ростов-на-Дону, предлагающего субстанции по самой низкой стоимости.
При санаторно-курортном лечении нейропатий и других заболеваний периферической нервной системы ЛС, применяются для медицинской помощи после стационарного лечения. Ввиду указанных выше малых объемов ассигнований на ЛС нами определена номенклатура используемых ЛС и фармацевтические дистрибьюторы, поставляющие их по минимальной стоимости.
Установлено, что стоимость 1 упаковки ЛС, применяемых при санаторно-курортном лечении нейропатий, находится в ценовом диапазоне от 5,71 руб. (таблетки Циннаризина) до 1421,50 руб. (ампулы Церебролизина по 5 мл № 5). Изучение прайс-листов позволило выявить оптимальных дистрибьюторов, предлагающих лекарственные средства, используемые при санаторно-курортном лечении нейропатий по минимальной стоимости: ООО «Морон», г. Ростов-на-Дону; ООО «Медчеста-М», г. Ставрополь; ЗАО «СИА Интернейшнл», г. Ставрополь; ООО «Лесан-Фарма», г. Ростов-на-Дону; ООО «Прибой», г. Минеральные Воды; ОАО «Армавирская межрайонная аптечная база», г. Армавир. Рациональное использование руководителями аптек санаториев ассигнований за счет выбора оптимального поставщика позволит направить финансовые средства на приобретение дополнительных объемов лекарственных средств для неотложной помощи неврологическим пациентам. С целью получения более высоких результатов санаторно-курортного лечения нейропатий пациенты могут дополнительно получать различные процедуры, приобретая их за личные денежные средства (таблица 42).
Анализ стоимости курса процедур для пациентов неврологического профиля в 2013-2014 гг., предлагаемых бальнеогрязелечебницами города 181 курорта Пятигорска, показал, что ежегодно наблюдается рост цен в среднем на 15,0%. Нами определена стоимость курса процедур, входящих в стандарт санаторно-курортной помощи при нейропатиях (Приказ МЗ РФ № 214 от 22.11.2004). Было выявлено, что наиболее дорогостоящими являются радонолечение (вытяжение позвоночника в бассейне с радоновой водой – 3400 руб. за курс) и грязелечение (общие грязевые аппликации – 2680 руб. за курс). Более доступны по стоимости (от 540 до 650 руб.) процедуры массажа, электролечения, магнитотерапии, механотерапии. Интервьюирование врачей-неврологов санаториев и медицинских организаций показало, что максимальный терапевтический эффект лечения нейропатий наблюдается при рациональном сочетании стационарного и санаторно-курортного этапов.
Результаты проведенного исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Санаторно-курортное лечение заболеваний периферической нервной системы (на примере лечения больных и раненых с полиневропатиями и травматическими поражениями периферических нервов, корешков и сплетений)» - Пятигорск, 2011, которые подготовлены в соавторстве с А.Н. Куркиным и Н.П. Мазиным и внедрены Пятигорским ГНИИК ФМБА России, клиническим санаторием «Барвиха» УД Президента РФ и другими медицинскими организациями.
Полученные нами результаты этого фрагмента исследования исследования учтены в концепции по оптимизации лекарственного обеспечения лиц, пострадавших от террористических актов на всех этапах оказания медицинской и лекарственной помощи.
Важное значение для повышения качества жизни пациентов и определения необходимых финансовых затрат на лечение имеют фармакоэкономические исследования.
Результаты фармакоэкономического анализа «стоимость болезни» пациентов с посттравматическими нейропатиями на восстановительном этапе лечения в санаториях СКК «Северокавказский» Эффективность санаторно-курортного лечения тесно связана с комплексом факторов, среди которых максимальную долю составляют материальные затраты на лечение и питание. Немаловажную роль в реабилитационном лечении пациентов с посттравматическими нейропатиями играют комфортные условия проживания. В связи с этим, для проведения фармакоэкономического анализа «стоимость болезни» пациентов с посттравматическими нейропатиями на восстановительном этапе лечения в санатории нами была проанализирована калькуляция стоимости санаторно-курортной путевки при четырех возможных вариантах проживания в здравнице (таблица 43.