Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная организация фармацевтической помощи детям, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях .12
1.1. Структура организации фармацевтической помощи детям, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях в зарубежных странах и Российской Федерации 12
1.2. Возрастные особенности детского организма, определяющие специфику медицинской и фармацевтической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций 20
1.3. Нормативно-правовое регулирование вопросов, связанных с организацией фармацевтической помощи взрослому и детскому населению в условиях чрезвычайных ситуаций 24
Глава 2. Моделирование организации фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций, на основе системного анализа .31
2.1. Основные положения системного анализа и моделирования 31
2.2. Построение функциональной модели организации фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций, на основе системного анализа 35
2.3. Актуализация единых требований и разработка методики формирования составов запасов медицинского имущества для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций 43
Глава 3. Формирование составов запасов лекарственных препаратов и другого медицинского имущества службы медицины катастроф для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций 51
3.1. Последовательность действий по разработке составов запасов лекарственных препаратов и другого медицинского имущества формирований и учреждения службы медицины катастроф, оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций 51
3.2. Разработка составов укладок и резерва с лекарственными препаратами и другим медицинским имуществом формирований и учреждения службы медицины катастроф, оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций .58
Глава 4. Разработка информационной технологии управления запасами лекарственных препаратов и другого медицинского имущества, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций .71
4.1. Формирование требований к автоматизированной информационной системе управления запасами лекарственных препаратов и другого медицинского имущества, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций 71
4.2. Разработка структуры базы данных для автоматизированной информационной системы управления запасами лекарственных препаратов и другого медицинского имущества, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций .77
4.3. Разработка алгоритмов работы автоматизированной информационной системы управления запасами лекарственных препаратов и другого медицинского имущества, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций .85
Общие выводы 95
Сокращения, используемые в диссертации .98
Список литературы 99
Приложения 116
- Возрастные особенности детского организма, определяющие специфику медицинской и фармацевтической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций
- Актуализация единых требований и разработка методики формирования составов запасов медицинского имущества для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций
- Разработка составов укладок и резерва с лекарственными препаратами и другим медицинским имуществом формирований и учреждения службы медицины катастроф, оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций
- Разработка алгоритмов работы автоматизированной информационной системы управления запасами лекарственных препаратов и другого медицинского имущества, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций
Введение к работе
Актуальность темы исследования В настоящее время организация оказания медицинской и фармацевтической помощи детям в чрезвычайных ситуациях (ЧС) относится к числу наиболее актуальных задач медицины катастроф. ЧС природного и техногенного характера нередко приводят к разрушениям, угрожают жизни и здоровью населения, в том числе и детей.
Анализ данных о крупнейших ЧС, произошедших на территории Российской Федерации (РФ), стран ближнего и дальнего зарубежья, показывает, что, в зависимости от вида и характера катастроф, дети могут составлять до 25% от общего количества пострадавших. Согласно Федеральному закону РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одним из основных принципов охраны здоровья в РФ является приоритет обеспечения безопасности и здоровья детей.
Очевидно, анатомо-физиологические особенности детского организма имеют ряд значительных отличий от организма взрослого человека. В экстремальных условиях возникают жизнеугрожающие состояния, которые купируются лишь незамедлительной медицинской помощью. Известно, что в эффективности оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, важная роль отводится обеспеченности лекарственными препаратами (ЛП) и другим медицинским имуществом (МИм), включающим медицинские изделия (МИ) и санитарно-хозяйственное имущество. При этом отсутствие ЛП и другого МИм, соответствующих возрастным особенностям детского организма, приводит к значительным затруднениям при оказании медицинской и фармацевтической помощи.
Степень разработанности темы исследования В современных научных публикациях, посвященных организации фармацевтической помощи в условиях ЧС (С.Г. Сбоева, Г.Я. Ибрагимова, А.К. Соболенко, Р.В. Насыров, Ю.В. Бойко, Д.Ф. Нестерова, О.А. Мельникова, Т.И. Кабакова и др.), основное внимание уделяется взрослому населению. Однако проблема научного обоснования
организации эффективной фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, практически не решена. Вышеизложенное предопределило выбор темы, формулирование цели исследования и постановку задач.
Цель исследования – разработка методических подходов к организации фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций на региональном уровне (на примере Республики Башкортостан). Для достижения цели были сформулированы и решены следующие задачи:
1. Изучить систему организации фармацевтической помощи детям,
пострадавшим в условиях ЧС, на основе зарубежных и отечественных научных
публикаций и нормативных документов.
-
Построить функциональную модель организации фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС на региональном уровне, на основе системного анализа и методологии IDEF0.
-
Актуализировать единые требования и разработать методику формирования составов запасов ЛП и другого МИм для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС.
-
Разработать на основе метода экспертных оценок составы укладок и резерва с ЛП и другим МИм формирований и учреждения службы медицины катастроф (СМК), оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях ЧС, и определить финансовые затраты на их создание.
5. Спроектировать информационные технологии управления запасами ЛП и
другого МИм, предназначенных для ликвидации медико-санитарных
последствий (ЛМСП) ЧС.
Научная новизна исследования Впервые проведено комплексное
исследование медицинских и фармацевтических аспектов организации
фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, и построена ее
функциональная модель на основе методологии IDEF0, отражающая основную
функцию описываемой системы, используемые материальные и
информационные ресурсы, и конечную цель ее разработки.
Впервые, с учетом возрастных особенностей (анатомические,
физиологические, особенности фармакотерапии) детского организма, влияющих на оказание медицинской помощи, обоснована методика формирования составов запасов ЛП и другого МИм для детей, пострадавших в условиях ЧС на региональном уровне, а также, на основе метода экспертных оценок, определены необходимые номенклатура и количество ЛП и другого МИм для укладок и резерва формирований и учреждения СМК, оказывающих медицинскую помощь детям. Впервые, с использованием методологии UML, разработаны архитектура, структура базы данных и алгоритмы работы автоматизированной информационной системы (АИС) управления запасами ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, позволяющей обеспечить эффективную фармацевтическую помощь детям, пострадавшим в условиях ЧС, а также проведена оптимизация размещения по местам хранения ЛП и другого МИм, входящих в состав укладок формирований СМК, с применением разработанных алгоритмов.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования Теоретическая значимость исследования заключается в дальнейшем развитии концепции фармацевтической помощи в условиях ЧС применительно к детскому населению; научном обосновании модели организации фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС.
Практическая значимость результатов исследования заключается в разработке составов укладок и резерва формирований и учреждения СМК, оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях ЧС, подготовке проекта АИС управления запасами ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, позволяющей обеспечить эффективность фармацевтической помощи пострадавшим детям, и внедрении в практическую деятельность медицинских организаций и образовательных организаций информационных пособий, учебных пособий по организации фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС.
Основные положения, выносимые на защиту: > функциональная модель организации фармацевтической помощи детям,
пострадавшим в условиях ЧС на региональном уровне;
методика формирования составов запасов ЛП и другого МИм для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС;
результаты экспертных оценок по определению номенклатуры и объема запасов ЛП и другого МИм формирований СМК и Территориального Центра медицины катастроф (ТЦМК) Республики Башкортостан (РБ) для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС;
составы укладок с ЛП и другим МИм бригады доврачебной помощи, врачебно-сестринской бригады, детской хирургической и педиатрической бригад специализированной медицинской помощи (БСМП) СМК, оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях ЧС, и состав резерва ТЦМК РБ, предназначенный для ЛМСП ЧС.
архитектура, структура базы данных и алгоритмы работы АИС управления запасами ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС.
Методология и методы исследования В основу методологии исследования положены законодательно закрепленный приоритет охраны здоровья детей, концепция организации фармацевтической помощи пострадавшим в условиях ЧС, методология системного анализа, теоретические основы метода экспертных оценок, методология UML.
Объектом исследования явилась фармацевтическая помощь как процесс обеспечения организаций здравоохранения ЛП и другим МИм, включая методическое и программное обеспечение формирования запасов ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС. Предметом исследования явилась организация фармацевтической помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС на региональном уровне (на примере РБ). Эмпирическую базу исследования составили зарубежные и отечественные нормативные документы (38), регулирующие различные аспекты создания и хранения запасов ЛП и другого МИм для формирований и учреждений СМК, анкеты экспертов - медицинских работников (65), прейскуранты российских организаций оптовой торговли,
результаты собственных исследований. В процессе исследования были
использованы системный, региональный, сравнительный, ситуационный,
контент-анализ, а также методы функционального и объектного
моделирования, экспертных оценок, математической статистики и др.
Результаты экспертных оценок были статистически обработаны с
использованием программного обеспечения SPSS Statistics 17.0. Оптимизация размещения ЛП и другого МИм по местам хранения была проведена с использованием разработанных алгоритмов, реализованных в среде MS Excel 2007.
Достоверность научных положений и выводов Достоверность научных положений и выводов подтверждается применением адекватных научных методов исследования и достаточным объемом информации.
Апробация результатов исследования Результаты, представленные в данном исследовании, были доложены на XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 11-14 апреля 2016 г.) – диплом I степени по специальности «Провизор», на Всероссийских конференциях «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 23-25 апреля 2014 г., 7-8 мая 2015 г., 18-20 апреля 2016 г.) – дипломы за лучший доклад, на 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы современной медицины и фармации» (г. Минск, 15-17 апреля 2015 г.), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы фармации и медицины» (г. Шымкент, 29 мая 2015 г.) и др. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России от 24.06.2016.
Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, постановке цели и задач. В работах, выполненных в соавторстве, автором проведены анализ полученных результатов, их обсуждение и обобщение. Автором лично осуществлены: обзор литературных источников, построение функциональной модели и разработка методики
формирования составов запасов, сбор и статистическая обработка результатов экспертных оценок, разработка архитектуры, структуры базы данных и алгоритмов работы АИС, реализация алгоритмов в среде MS Excel 2007, формулирование выводов.
Внедрение результатов исследования По результатам исследования разработаны и внедрены: информационное пособие «Разработка запасов лекарственных препаратов и другого медицинского имущества для формирований службы медицины катастроф, оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций на региональном уровне» (акты внедрения в учебный процесс ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону от 05.09.2016; ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва от 19.10.2016); информационные пособия «Положение о детской хирургической бригаде специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф», «Положение о педиатрической бригаде специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф», «Положение о врачебно-сестринской бригаде службы медицины катастроф», «Положение о бригаде доврачебной помощи службы медицины катастроф», «Положение о резерве медицинского имущества, предназначенного для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, его номенклатуры и объема» (акты внедрения в практическую деятельность Государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) РБ Республиканская Станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф, г. Уфа от 06.02.2017; акты внедрения в учебный процесс ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, г. Уфа от 14.02.2017).
Отдельные фрагменты диссертационной работы включены в учебное пособие «Порядок обращения лекарственных средств и медицинских изделий в медицинских организациях и аптечных организациях» (акт внедрения в учебный процесс ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск от 08.02.2016) и информационно-методическое пособие «Современное состояние нормативно-правового регулирования обращения лекарственных средств и
медицинских изделий в медицинских организациях и в аптечных организациях» (утверждено Минздравом РБ от 02.12.2015; акты внедрения в учебный процесс ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград от 12.05.2016; ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск от 08.02.2016; ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар от 30.03.2016; Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск от 12.04.2016; ФГБОУ ВО «Северо-Осетинский государственный университет им. К.Л. Хетагурова», г. Владикавказ от 16.03.2016; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, г. Иркутск от 18.03.2016).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований по проблеме «Фармация» и является фрагментом комплексной темы «Организация оказания фармацевтической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций» кафедры управления и экономики фармации с курсом медицинского и фармацевтического товароведения ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (номер государственной регистрации: АААА-А16-116121410098-2 от 14.12.2016).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 – организация фармацевтического дела. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2 и 6 паспорта специальности «организация фармацевтического дела».
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 160 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы и 6 приложений. Текст работы включает 8 рисунков и 23 таблицы. Библиографический список содержит 132 источника, из них 15 на иностранном языке.
Публикации материалов исследования Основные положения
диссертации опубликованы в 15 работах, в числе которых 12 статей, в том
числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации материалов диссертационных исследований.
Возрастные особенности детского организма, определяющие специфику медицинской и фармацевтической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций
В условиях ЧС у пострадавших резко возрастает риск возникновения различных кровотечений. Количество крови у новорожденных детей составляет около 1,5 л, что почти в 4 раза меньше, чем у взрослого человека [12,114]. Необходимо отметить, что такие показатели крови, как плотность, вязкость, уровень pH и осмотическое давление уже вскоре после рождения достигают уровня показателей взрослого человека. Кроме этого, время свертывания у детей практически всех возрастов соответствует показателю у взрослых лиц [12,114].
Немаловажным является и учет возрастных особенностей выделительной системы [12]. Отличительной особенностью детского организма является высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следовательно, в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках реабсорбция натрия протекает очень интенсивно. Это приводит к задержке введенного натрия в организме, что сопровождается накоплением воды и увеличением объема внеклеточной жидкости, поэтому у детей наблюдается склонность к развитию отеков [12].
Следовательно, в рамках оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, во многих случаях могут применяться ЛП, используемые для лечения взрослого населения. В то же время, большое значение при формировании запасов ЛП и другого МИм, приобретает форма выпуска ЛП, предназначенных для инфузионной терапии, а именно их объем [12]. Такие ЛП могут выпускаться производителями в различных объемах [12]. Так, в РФ ЛП с международным непатентованным наименованием (МНН) «натрия хлорид» в лекарственной форме «раствор для инфузий» могут выпускаться в объемах от 100 до 1000 мл. [12].
Очевидно, что в процессе лечения детей, особенно раннего возраста, оптимальным является использование только тех упаковок ЛП, которые имеют небольшие объемы (около 100 – 250 мл) [12]. В данном случае использование больших объемов является нерациональным, более того, увеличит риск возникновения у детей олигоцитемической гиперволемии из-за избыточного введения ЛП в сосудистое русло [12]. Также необходимо отметить, что подобный подход при формировании запасов ЛП и другого МИм позволит увеличить количество упаковок инъекционных и инфузионных ЛП с меньшими объемами (например, 4 упаковки лекарственного препарата «натрия хлорид» 250 мл вместо 1 упаковки в объеме 1000 мл) [12]. Это, в свою очередь, позволит оказать медицинскую помощь большему числу пострадавших детей, но в то же время не приведет к резкому повышению финансовых затрат на формирование запасов ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС [12].
Кроме этого, среди имеющихся возрастных особенностей в анатомии выделительной системы, необходимо отметить малую ширину и длину мочеиспускательного канала у детей [12,101]. Важность данных возрастных особенностей проявляется при необходимости катетеризации мочевого пузыря ребенка во время оказания ему медицинской помощи [12]. В связи с этим, в состав запасов ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, должны быть включены урологические катетеры различных размеров [12].
Особое место занимают возрастные особенности дыхательной системы детского организма, в частности гортани и трахеи. Гортань у лиц детского возраста имеет малые размеры, при этом она растет неравномерно: в различные периоды жизни с разной интенсивностью. У детей раннего возраста гортань расположена выше, чем у взрослых [5,12]. Похожие особенности размеров и расположения также характерны и для трахеи в раннем возрасте [5,12]. Данное обстоятельство приобретает критическое значение в условиях ЧС, когда на организм ребенка может воздействовать целый комплекс поражающих факторов, способных привести к затруднению или остановке дыхания и вызывающих необходимость проведения интубации или трахеостомии [12]. Следовательно, в составе запасов ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, в обязательном порядке должны присутствовать уменьшенные размеры интубационных и трахеотомических трубок [12,18].
Кроме этого, возрастные особенности детского организма должны приниматься во внимание при выборе конкретных лекарственных форм ЛП, которые войдут в состав запасов ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС [12]. В идеале, при назначении ЛП детям наиболее предпочтительно использование специальных детских лекарственных форм перорального применения: растворов, суспензий, сиропов для приема внутрь, таблеток с уменьшенной дозировкой [12,45].
Однако результаты воздействия на ребенка поражающих факторов ЧС могут угрожать его жизни, что потребует незамедлительного использования только тех лекарственных форм, которые обладают максимальной биодоступностью (например, некоторых парентеральных) [12]. Кроме этого, в условиях ЧС ребенок может получить травмы челюстно-лицевой области и/или находиться в бессознательном состоянии, что приведет к физической невозможности использования пероральных ЛП [12].
При этом ректальное и ингаляционное введение ЛП в организм ребенка сопряжены с определенными трудностями. Ректальный путь введения не всегда обеспечивает стабильную концентрацию фармакологически активного вещества в плазме крови. Слизистая оболочка прямой кишки у детей раннего возраста является очень нежной, что повышает риск развития местных воспалительных реакций [12,45]. При ингаляционном пути введения, помимо трудности его выполнения, также необходимо учитывать возможность раздражения и гиперемии слизистой оболочки дыхательных путей и альвеол, вплоть до повреждения их структуры [12,45].
В связи с этим, ЛП, входящие в состав запасов МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, должны иметь преимущественно парентеральные лекарственные формы, а их введение в организм ребенка должно осуществляться инъекционным путем [12]. При этом оптимальным являются внутривенные инъекции [12,45], позволяющие обеспечить уровень биодоступности ЛП, равный 100%.
В случае невозможности внутривенного введения ЛП, могут применяться внутримышечные и подкожные инъекции. Однако при их применении необходимо учитывать, что у детей, пострадавших в условиях ЧС, могут наблюдаться различные нарушения гемодинамики, связанные с воздействием токсических веществ, обезвоживанием, нарушением дыхания и т.д. [12,45]. В таких случаях ЛП может задержаться в месте введения, причем при подкожной инъекции вероятность этого еще выше, чем при внутримышечном введении [12,45].
Следовательно, увеличится время проявления желаемого эффекта ЛП [45]. При этом вынужденные повторные введения ЛП приведут к увеличению его концентрации в плазме крови, что может привести к токсическому эффекту [12,45]. Также немаловажно, что использование внутримышечных и подкожных инъекций вызывает болезненные ощущения, что отрицательно сказывается на состоянии пострадавшего ребенка [12,45].
Следовательно, при формировании запасов ЛП и другого МИм, необходимо обратить особое внимание на включение в их состав различных размеров шприцов и инъекционных игл, систем для переливания растворов, что позволит осуществлять венепункцию и дальнейшее введение ЛП детям всех возрастов [12].
Актуализация единых требований и разработка методики формирования составов запасов медицинского имущества для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций
С учетом возрастных особенностей детского организма, изменений в законодательстве РФ [64,66,75,78,80,81,83,85], научных публикаций [12,40,86], с использованием методологии организации фармацевтической помощи в ЧС, разработанной проф. Г.Я. Ибрагимовой [35], и ситуационного анализа, нами были актуализированы единые требования к формированию запасов ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС [30]. Основными требованиями являются:
1. Унификация и полнота создания запасов ЛП и другого МИм.
Основой расчетов запасов ЛП и другого МИм должны быть нормативы ЛП, МИ и другого МИм, которые разрабатываются на основе клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, а также с учетом возможной структуры и степени повреждений у населения, в том числе и у детей [30]. Запасы ЛП и другого МИм должны позволить обеспечить максимально возможный объем медицинской помощи определенного вида [30].
Данные запасы должны применяться только для ЛМСП ЧС. Запасы ЛП и другого МИм, используемые для оказания медицинской помощи детям, должны включать в себя соответствующие (детские) размеры МИ, а также лекарственные формы, дозировки и/или объемы ЛП, предназначенные для применения у детей [30].
2. Максимальная готовность и удобство использования запасов ЛП и другого МИм.
Созданные запасы ЛП и другого МИм должны быть готовы к немедленному использованию, а также быть удобными для применения в условиях ЧС [30]. Для этого необходимо соблюдать следующие требования:
1) в состав запасов должны включаться ЛП промышленного производства. В целях уменьшения массы, повышения прочности и удобства использования, для инъекционных и инфузионных ЛП предпочтительна первичная упаковка (ампулы, контейнеры и т.п.) из полимерных материалов [30].
2) МИ, предназначенные для однократного применения и требующие стерильности (шприцы, инъекционные иглы, системы для переливания растворов и т.п.), включаемые в состав запасов, должны быть стерилизованы их производителями и находиться в стерильных заводских упаковках [30].
3) МИ, предназначенные для многократного применения (приборы, аппараты и т.п.) и включаемые в состав запасов, должны иметь небольшие массу и габариты, а также быть пригодными для перевозки [30].
4) включение ЛП и другого МИм в состав запасов осуществляется в упаковке производителя с сохранением инструкции (при ее наличии) и имеющейся на упаковке маркировки [30].
5) ЛП, МИ и другое МИм, включаемые в состав запасов, должны иметь максимально широкий диапазон допустимого температурного режима и минимальные дополнительные требования к другим условиям хранения (из всего ассортимента однородных ЛП, МИ и другого МИм), определяемые согласно требованиям их производителей и согласно нормам действующих нормативных правовых актов РФ [30].
Запасы ЛП и другого МИм, предназначенные для перевозки, должны быть заблаговременно распределены по соответствующим укладкам формирований СМК [30].
Непосредственное хранение таких запасов должно осуществляться в контейнерах (ящиках), которые обеспечивают удобство размещения, обновления (освежения) ЛП и другого МИм, их надежную защиту от повреждений и возможность их немедленной транспортировки к месту назначения [30].
3. Регулирование создания (закупки), обновления (освежения) и утилизации запасов ЛП и другого МИм.
Создание (закупка) запасов ЛП и другого МИм осуществляется согласно действующим нормативным правовым актам РФ. ЛП и МИ, включаемые в состав запасов МИм, должны быть зарегистрированы в РФ [30].
Осуществление государственных закупок ЛП и другого МИм, включаемых в состав запасов, должно проводиться в соответствии с нормами законодательства о контрактной системе [30]. При этом описание закупаемого МИм в документации о закупке, помимо его наименования, дополнительно должно включать:
1) в отношении ЛП – необходимые лекарственные формы, дозировки, формы выпуска, условия хранения, остаточные сроки годности, а также материал первичной упаковки (для инъекционных и инфузионных ЛП) [30].
2) в отношении МИ – необходимые размеры, использованные для производства МИ материалы, условия хранения, остаточные сроки годности (хранения, службы, эксплуатации) [30].
Создание (закупка) и обновление (освежение) запасов ЛП и другого МИм осуществляются медицинскими организациями-формирователями за счет бюджетных и внебюджетных средств [30]. Формирование запасов ЛП и другого МИм обеспечивается без снижения уровня обеспеченности медицинских организаций необходимым МИм [30].
На момент закладки в состав запасов остаточный срок годности (хранения, службы, эксплуатации) ЛП и другого МИм должен составлять не менее 80% от общего срока годности (хранения, службы, эксплуатации) [30,78].
Обновление (освежение) запасов ЛП и другого МИм проводится до истечения срока годности с учетом возможности их использования для текущих нужд или их реализации [30,78].
Обновление (освежение) запасов ЛП и другого МИм осуществляется в случае, если их остаточный срок годности (хранения, службы, эксплуатации) составляет менее 40% от общего срока годности (хранения, службы, эксплуатации) [30,78].
При необходимости, утилизация ненаркотических и наркотических ЛП осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами РФ [30]. 4. Адекватное хранение запасов ЛП и другого МИм.
Хранение запасов ЛП и другого МИм должно осуществляться в соответствии с действующими нормативными правовыми актами РФ и требованиями, установленными их производителями:
1) хранение ненаркотических ЛП – в соответствии с требованиями, утвержденными правилами хранения лекарственных средств [81,82] и требованиями, установленными производителями ЛП [30];
2) хранение наркотических ЛП – в соответствии с требованиями законодательства о наркотических средствах и психотропных веществах [64]; с требованиями принятых в соответствии с ним подзаконных нормативных правовых актов [66,80,83,85] и требованиями, установленными производителями ЛП [30];
3) хранение МИ – в соответствии с действующим нормативным правовым актом [75] и требованиями, установленными производителями МИ [30].
При распределении запасов ЛП и другого МИм по местам хранения должны учитываться масса и габариты их упаковки [30].
5. Учет и контроль запасов ЛП и другого МИм.
Учет ЛП и другого МИм, входящих в состав запасов, ведется отдельно от учета МИм, имеющего другое назначение [30]. При этом проводится регулярная инвентаризация ЛП и другого МИм, входящих в состав запасов [30].
6. Гибкость структуры запасов ЛП и другого МИм.
Номенклатура и объем запасов ЛП и другого МИм должны предусматривать возможность их изменения с учетом появления новых технологий оказания медицинской помощи, а также взаимозаменяемости МИм [30].
Актуализированные единые требования и результаты детализации контекстной диаграммы функциональной модели явились основой разработки методики формирования составов запасов ЛП и другого МИм для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, состоящей из 3 этапов. Для каждого этапа определены направления исследований, примененные методы исследования и указаны полученные результаты (таблица 2.2).
Разработка составов укладок и резерва с лекарственными препаратами и другим медицинским имуществом формирований и учреждения службы медицины катастроф, оказывающих медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций
Бригады доврачебной помощи и врачебно-сестринские бригады СМК предназначены для оказания экстренной и неотложной скорой медицинской помощи лицам, пострадавшим в условиях ЧС как на догоспитальном (вне медицинской организации), так и на госпитальном этапах (в условиях медицинской организации).
Специфика оказания экстренной и неотложной скорой медицинской помощи пострадавшему в ЧС населению заключается в том, что она оказывается врачами общего профиля или специалистами со средним профессиональным (медицинским) образованием. Следовательно, оказание экстренной и неотложной скорой медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, будет проводиться преимущественно бригадами доврачебной помощи и врачебно-сестринскими бригадами СМК, а также врачебными и фельдшерскими выездными (линейными) бригадами скорой медицинской помощи, ввиду невозможности обеспечить каждую из этих бригад врачом педиатрического профиля [88].
При этом в состав бригады доврачебной помощи СМК входят медицинские работники со средним профессиональным образованием, а в состав врачебно-сестринской бригады СМК входят врач и медицинские работники со средним профессиональным образованием.
В то же время, оказание специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, на госпитальном этапе осуществляется детской хирургической и педиатрической БСМП СМК, в состав которых входят врачи соответствующих специальностей.
Нами, с учетом имеющихся публикаций [88], действующих нормативных правовых актов [68,76], были взяты за основу составы вышеуказанных формирований СМК, которые представлены в таблицах 3.1 – 3.4.
Более подробные структуры составов укладок бригады доврачебной помощи и врачебно-сестринской бригады СМК представлены в Приложениях 1, 2.
Полученные по результатам экспертной оценки общие структуры составов укладок детской хирургической и педиатрической БСМП СМК, представлены в таблице 3.6.
Более подробные структуры составов укладок детской хирургической и педиатрической БСМП СМК представлены в Приложениях 3, 4.
ТЦМК РБ является учреждением СМК, на базе которого создается резерв ЛП и другого МИм, рассчитанный на 500 пострадавших лиц. В случае возникновения ЧС на территории РБ ЛП и другое МИм из данного резерва распределяется по медицинским организациям, оказывающим помощь пострадавшим лицам, а также по формированиям СМК.
Таким образом, ЛП и другое МИм, находящиеся в составе данного резерва, могут быть использованы для оказания медицинской помощи не только взрослому населению, но и детям, пострадавшим в условиях ЧС. Следовательно, ЛП и другое МИм, входящие в состав резерва, должны обеспечивать возможность оказания как скорой, так и специализированной медицинской помощи лицам (в том числе и детям), пострадавшим в условиях ЧС.
Полученная по результатам экспертной оценки общая структура состава резерва ТЦМК РБ представлена в таблице 3.7.
Более подробная структура состава резерва ТЦМК РБ представлена в Приложении 5.
Полученные результаты определения номенклатур и количеств ЛП и другого МИм, входящих в состав вышеуказанных формирований СМК и резерва ТЦМК РБ, легли в основу информационных пособий:
1) «Положение о бригаде доврачебной помощи службы медицины катастроф» [94];
2) «Положение о врачебно-сестринской бригаде службы медицины катастроф» [95];
3) «Положение о детской хирургической бригаде специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф» [96];
4) «Положение о педиатрической бригаде специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф» [97];
5) «Положение о резерве медицинского имущества, предназначенного для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, его номенклатуры и объема» [98]. Данные информационные пособия внедрены в практическую деятельность ГБУЗ РБ Республиканская Станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф. Разработанные по результатам исследования пособия помогут обеспечить заблаговременное создание специализированных запасов ЛП и другого МИм, используемых для оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях ЧС, а также используются в учебном процессе медицинских и фармацевтических образовательных организаций (акты внедрения представлены в Приложении 6).
Также нами было проведено определение финансовых затрат на создание разработанных нами запасов ЛП и другого МИм, входящих в состав укладок и резерва вышеуказанных формирований и учреждения СМК. Основные характеристики разработанных запасов для формирований СМК и резерва ТЦМК РБ представлены в таблице 3.8.
Разработка алгоритмов работы автоматизированной информационной системы управления запасами лекарственных препаратов и другого медицинского имущества, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций
Возможность функционирования АИС управления запасами ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, непосредственно зависит от используемых в ней алгоритмов работы.
В целях обеспечения максимальной готовности и удобства использования, запасы ЛП и другого МИм, предназначенные для использования различными формированиями СМК, должны быть заблаговременно распределены по соответствующим укладкам. При этом конкретное размещение запасов ЛП и другого МИм осуществляется, как правило, в специальных контейнерах, предназначенных для перевозок.
Нами был разработан один из важнейших алгоритмов работы АИС управления запасами ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, – алгоритм оптимизации размещения данных запасов.
Оптимизационная задача состоит в определении неизвестных величин xij (количество упаковок i-го ЛП и другого МИм, которые попадут в j-й типовой контейнер) с учетом устанавливаемых ограничений по суммарному объему и массе ЛП и другого МИм.
При математическом моделировании оптимизационной задачи размещения ЛП и другого МИм в типовые контейнеры в виде транспортной задачи линейного программирования были использованы следующие соответствия между элементами данной задачи и элементами транспортной модели, представленные в таблице 4.9.
В таблице 4.10 приведен пример исходных данных вышеуказанной транспортной задачи линейного программирования. В этом примере для каждого наименования ЛП приведены:
1. Их МНН с указанием дозировки и формы выпуска (объем ЛП).
2. Требуемое количество единиц ЛП для укладки предполагаемого формирования СМК, определяемое по результатам экспертной оценки.
3. Количество единиц ЛП (ампул, таблеток и т.д.) в 1 упаковке, определяемое по данным их инструкций по медицинскому применению.
4. Требуемое количество упаковок ЛП, определяемое как результат деления значения пункта 2 на значение пункта 3 с округлением в большую сторону.
5. Масса 1 упаковки ЛП, выражаемая в килограммах.
6. Общая масса упаковок ЛП, определяемая как произведение значения пункта 4 на пункт 5.
7. Объем 1 упаковки ЛП, выражаемый в литрах.
8. Общий объем упаковок ЛП, определяемый как произведение значения пункта 4 на пункт 7.
Также в данном примере приведен расчет общего количества упаковок ЛП, их общей массы и объема.
Далее нами были составлены алгоритмы работы АИС управления запасами ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, которые позволяют получить оптимизированное размещение указанных запасов по местам хранения (контейнерам). Для удобства изложения разработанных алгоритмов, их математическое выражение приведено ниже с использованием значений из вышеуказанных исходных данных.
Таким образом, для рассматриваемого примера общее количество ЛП (і), необходимых для соответствующего формирования (бригады) СМК, равно 11.
Суммарный объем упаковок ЛП, которые попадут в j-ый контейнер (контейнеры одинакового объема) bj приведен в таблице 4.10: bj = 82,730 л.
Количество упаковок ЛП а, которое требуется разместить по контейнерам, также представлено в таблице 4.10: а, = {2, 3, 4, 2, 22, 148, 17, 23, 5, 3, 2}.
При этом количество типовых контейнеров (j) представляет собой результат деления суммарного объема упаковок ЛП (bj) на максимально допустимый объем контейнера с округлением в большую сторону. В целях нашего исследования максимально допустимый объем контейнера составил 138 литров (50 см х 51 см х 54 см).
В рассматриваемом примере количество типовых контейнеров (j) составит: 82,730 / 138 1, но для демонстрации работоспособности разработанных алгоритмов мы условно будем считать, что количество необходимых типовых контейнеров равно 3.
Масса одной упаковки i-го препарата, согласно таблице 4.10, составляет: Су = {0,030; 0,162; 0,030; 0,020; 0,160; 0,140; 0,130; 0,590; 0,058; 0,070; 0,058}.
Дополнительным ограничением является общая масса контейнера. Принимая во внимание предельно допустимые нормы по разовому подъему грузов [79], максимально допустимая масса одного контейнера была ограничена нами до 50 кг.
Общие суммарные затраты, связанные с реализацией плана перевозок, в данной транспортной задаче можно представить целевой функцией
Вышеуказанная математическая модель транспортной задачи, представляющая собой алгоритмы оптимизации, реализована нами в среде MS Excel 2007 с использованием имеющейся в данном программном обеспечении функции «Поиск решения». Полученное оптимальное размещение ЛП по контейнерам (с учетом ограничений по максимальной массе и минимизации суммарного объема) составило: f = 41,342 кг.
Для вышеуказанного примера оптимизированное распределение упаковок ЛП по 3 контейнерам, рассчитанное с помощью разработанных алгоритмов и реализованных в среде MS Excel 2007, представлено в таблице 4.11.
Таким образом, разработанные нами алгоритмы могут быть применены в АИС управления запасами ЛП и другого МИм, предназначенных для ЛМСП ЧС, в качестве пакета оптимизации. Алгоритмы обеспечивают размещение запасов ЛП и другого МИм по контейнерам для перевозок с учетом массогабаритных характеристик их упаковок, а также рационального размещения по следующим критериям: ограничения по максимальной массе и минимизация суммарного объема, обеспечивающих удобство перевозки и разгрузки запасов.
С использованием разработанных алгоритмов нами оптимизировано размещение по местам хранения ЛП и другого МИм, входящих в состав укладок формирований СМК, исследуемых в настоящей работе, что представлено в таблице 4.12.