Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Повышение эффективности дифференциальной диагностики диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваний у детей на основе инновационных технологий 13
1.1. Анализ традиционных методов диагностики и дифференциальной диагностики диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваний у детей 13
1.2. Перспективы применения кристаллографического, хемилюминесцентного исследований, компьютерных технологий для диагностики и дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний 31
1.3. Цели и задачи исследования 41
Глава 2. Визуализация результатов комплексного обследования при диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваниях у детей на основе методов непараметрической статистики 45
2.1. Структура клинико-рентгенологического исследования при обструктивном бронхите у детей 45
2.2. Динамическое клинико-рентгенологическос обследование, статистический анализ его результатов при муковисцидозе у детей 52
2.3. Технология комплексного клинико-рентгенологического обследования при бронхиальной астме у детей, сравнительный анализ статистических показателей 75
2.4. Выводы 94
Глава 3. Интеллектуальная поддержка хемилюминесцентного исследования биологических жидкостей при диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваниях у детей 95
3.1. Структура хемилюминесцентного исследования биологических жидкостей при обструктивном бронхите у детей 95
3.2. Динамическое хемилюминесцентное исследование биологических жидкостей при муковисцидозе у детей 103
3.3. Динамическое хемилюминесцентное исследование биологических жидкостей при бронхиальной астме у детей 110
3.4. Выводы 115
Глава 4. Комплексирование экспертно-диагностических процедур кристаллографического исследования биологических жидкостей при диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваниях у детей 117
4.1. Структура комплексного кристаллографического исследования биологических жидкостей при обструктивном бронхите у детей 117
4.2. Динамическое кристаллографическое исследование биологических жидкостей при муковисцидозе у детей 129
4.3. Динамическое кристаллографическое исследование биологических жидкостей при бронхиальной астме у детей 153
4.4. Выводы 176
Глава 5. Формирование нейро-нечеткой экспертной системы дифференциальной диагностики на базе комплексного кристаллографического исследования 178
5.1. Общие принципы построения и функционирования нейро-нечетких экспертных систем 178
5.2. Построение нейро-нечетких экспертных систем для диагностики бронхиальной астмы, муковисцидоза, обструктивного бронхита у детей 191
5.3. Построение экспертной системы для дифференциальной диагностики диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваний у детей 194
5.4. Выводы 197
Глава 6. Анализ эффективности интеллектуальной поддержки дифференциальной диагностики диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваний у детей в клинических условиях 198
6.1. Логическая модель дифференциального диагноза, базирующаяся на традиционных методах обследования 198
6.2. Рациональная схема дифференциальной диагностики диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваний у детей 206
6.3. Клиническая апробация результатов исследования 212
6.4. Выводы 255
Заключение 257
Список литературы
- Перспективы применения кристаллографического, хемилюминесцентного исследований, компьютерных технологий для диагностики и дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний
- Динамическое клинико-рентгенологическос обследование, статистический анализ его результатов при муковисцидозе у детей
- Динамическое хемилюминесцентное исследование биологических жидкостей при муковисцидозе у детей
- Динамическое кристаллографическое исследование биологических жидкостей при муковисцидозе у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы, В последние годы все большее внимание уделяется диффузным обструктивным бронхолегочным поражениям, сохраняющим, за собой лидирующие позиции в структуре детской заболеваемости. Основная, часть среди диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваний (ДОБЗ) у детей приходится, на бронхиальную астму, обструктивный бронхит, муковисцидоз.
Больные бронхиальной астмой (БА) составляют до 60 %.. детей, страдающих хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких. Мировой опыт свидетельствует о неуклонном росте числа больных БА, что особенно характерно для экономически развитых стран. Заболеваемость БА за последние десятилетия увеличилась в 7-Ю раз. БА как болезнь помолодела, летальные исходы при этом заболевании перестали быть редкостью, более того, наметилась тенденция к росту числа смертельных исходов, несмотря на постоянное совершенствование лечебных мероприятий. Астма" стала национальной проблемой для многих государств, и ее значение в ближайшее время будет возрастать.
Особое место в группе ДОБЗ у детей занимает обструктивный бронхит (ОБ). Это связано с большой распространенностью этого заболевания, частым (в 30-50 % случаев) повторением эпизодов обструкции в дальнейшем, нередкой трансформацией ОБ в БА.
Среди детей, страдающих диффузными обструктивными формами бронхолегочной патологии, большую группу составляют больные муковисцидозом (MB) (6-14 % среди всех больных хроническими неспецифическими - заболеваниями, легких, по данным различных пульмонологических клиник). В развитых, странах MB является наиболее частой причиной хронических гнойных бронхолегочных заболеваний у детей. В последнее время отмечается относительный рост числа больных MB, что можно связать с увеличением средней продолжительности их жизни за счет постоянно совершенствующихся терапевтических и медико-социальных мероприятий. И все же MB является одной из актуальных проблем здравоохранения во всем мире, поскольку прогноз для жизни.этих больных остается серьезным.
Несмотря на несомненный прогресс в области детской пульмонологии, всестороннее изучение различных ДОБЗ, до настоящего времени остается много вопросов, требующих неотложного решения. Прежде всего, это вопросы диагностики и дифференциальной диагностики: Дифференциальная диагностика диффузных поражений легких является одной из сложнейших проблем пульмонологии. Приходится разграничивать большое число нозологических форм, как правило, характеризующихся сходными клиническими, рентгенологическими, функциональными проявлениями. Это значительно затрудняет раннюю постановку правильного диагноза, своевременное назначение адекватной терапии, что способствует нарастанию.
FOC. НАЦИОНАЛЬНА» |
ЬНЬЛНОГЕКА 1
тяжести течения заболеваний, ухудшению их прогноза. В этих условиях
закономерен поиск новых объективных информативных дифференциально-
диагностических методик, рациональных схем обследования. На наш взгляд,
перспективными направлениями в плане улучшения качества
дифференциально-диагностического процесса при ДОБЗ у детей являются
применение компьютерных технологий, хемилюминесцентного,
кристаллографического исследований биологических жидкостей. Метод хемилюминесценции позволяет оценить интенсивность свободнорадикальных процессов, различающуюся при разных бронхолегочных заболеваниях. Диагностическая ценность кристаллографического метода исследования определяется тем, что характер роста кристаллов зависит от структуры геля биожидкостей. Патологические явления ведут к структурной перестройке в биологических средах организма, что вызывает изменения кристаллизации компонентов сложных систем. Для эффективного использования диагностических методик в клинической практике необходима информационная обработка медицинских данных, позволяющая математически точно определить диагностическую: ценность признака или комплекса признаков, дать количественное выражение их значимости, с последующей клинической апробацией результатов исследования.
Таким образом, актуальность темы исследования заключается в необходимости разработки рациональной схемы дифференциальной диагностики ДОБЗ у детей на основе проблемно ориентированных методов интеллектуальной поддержки экспертно-диагностического процесса.
Работа выполнена в соответствии с региональной программой «Здоровье» по профилактике, диагностике и лечению заболеваний в рамках одного из основных направлений Воронежского государственного технического университета (ВГТУ) и Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА) «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель и задачи исследования. Целью диссертации является разработка
алгоритмических процедур интеллектуальной поддержки процесса
дифференциальной диагностики ДОБЗ у детей на основе интеграции методов
визуальной и нейро-нечеткой обработки информации комплексного клинико-
рентгенологического, хемилюминесцентного, кристаллографического
исследования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-проанализировать традиционные методы диагностики и дифференциальной диагностики ДОБЗ у детей, определить требования интеллектуальной поддержки врачебных решений при обработке информации;
-провести комплексное клинико-рентгенологическое обследование детей, страдающих различными ДОБЗ;
-разработать процедуры визуализации на основе методов непараметрической статистики для анализа показателей, полученных в ходе комплексного обследования, для каждой группы заболеваний;
-определить антирадикальную активность биологических жидкостей, используя процедуры интеллектуальной поддержки эксперта-врача при хемилюминесцентном исследовании, у здоровых детей и детей с различными ДОБЗ;
-провести на основе формализации экспертно-диагностического процесса комплексное кристаллографическое исследование биологических жидкостей у здоровых детей и детей с различными ДОБЗ,. выделить характерные кристаллографические признаки в каждой группе ДОБЗ, отличные от нормальной кристаллографической картины;
-сформировать нейро-нечеткую экспертную, систему (ННЭС) диагностики и дифференциальной диагностики ДОБЗ у детей на базе комплексного динамического кристаллографического исследования;
-построить логическую модель дифференциального диагноза ДОБЗ; -разработать рациональную схему дифференциальной диагностики ДОБЗ у детей на основе ННЭС;
-оценить эффективность интеллектуальной поддержки дифференциально-диагностического процесса при ДОБЗ у детей в клинических условиях.
Методы исследования. В работе используются рентгенологический,
хемилюминесцентный, кристаллографический методы; методы
непараметрической математической статистики, экспертного оценивания, нейро-нечеткого моделирования, распознавания образов.
Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
процедура визуализации результатов комплексного обследования при ДОБЗ у детей, позволяющая на основе методов непараметрической статистики повысить эффективность оценки экспертом степени взаимосвязи между лабораторными и- функциональными показателями в процессе дифференциальной диагностики;
методика оценивания результатов хемилюминесцентного исследования биологических жидкостей, обеспечивающая выбор тактики проведения динамического контроля при ДОБЗ у детей по уровню различия между средними показателями гашения хемилюминесценции (ГХ);
экспертно-диагностическая процедура комплексного
кристаллографического исследования биологических жидкостей,
отличающаяся, способом выделения характерных признаков для каждой подгруппы больных в процессе визуального оценивания;
база данных по результатам комплексного кристаллографического исследования биологических жидкостей, обеспечивающая возможность построения ЭС для диагностики и дифференциальной диагностики ДОБЗ у детей;
математическое обеспечение ЭС дифференциальной диагностики на базе комплексного кристаллографического исследования, отличающееся ориентацией на возможность эффективной обработки одновременно слабо структурированной и количественной информации при использовании в
качестве прогностической модели нейро-нечеткой многослойной сети;
схема дифференциально-диагностического процесса при ДОБЗ у детей, обеспечивающая повышение эффективности диагностики за счет интеграции процедур интеллектуальной поддержки врача-эксперта при обработке результатов комплексного обследования.
Практическая значимость исследования. Апробирована в клинических условиях методика определения антирадикальной активности биологических жидкостей (конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ), ротовой жидкости (РЖ)) при ДОБЗ у детей с помощью медицинского хемилюминометра XJIM Щ-01 с приставкой для определения гасителей хемилюминесценции. Получены клинические результаты, подтверждающие эффективность использования данной методики в качестве диагностической при различных ДОБЗ (ОБ, MB, БА) у детей.
Показано, что комплексное хемилюминесцентное исследование биологических жидкостей может служить неспецифическим методом дифференциальной диагностики в группе ДОБЗ у детей.
Модифицирована традиционная методика кристаллографического исследования с целью упрощения и сокращения этапа предварительной подготовки биоматериалов.
Подробно описана комплексная кристаллографическая картина биологических жидкостей (КВВ, РЖ) в нативном виде и с добавлением кристаллообразующих веществ (NaCI, CuCl2) в норме и при различных ДОБЗ (ОБ, MB, БА) у детей. В каждой подгруппе выявлены кристаллографические признаки, позволяющие отличить норму от патологии, а также выявлены дифференциально-диагностические кристаллографические признаки в группе ДОБЗ.
Выявлены кристаллографические отличия в зависимости от тяжести течения, периода заболевания при MB и БА у детей.
Доказано, что комплексное кристаллографическое исследование биологических жидкостей является объективным информативным методом дифференциальной диагностики в группе ДОБЗ у детей, а также методом динамического контроля.
Предложен рациональный комплекс дифференциально-диагностического обследования при ДОБЗ у детей на базе комплексного кристаллографического исследования биологических жидкостей, позволяющий осуществить раннюю постановку правильного диагноза.
Доказано, что практическое применение предлагаемого рационального комплекса дифференциальной диагностики ДОБЗ у детей позволит отказаться от опасных, инвазивных, травматичных, обременительных для больного ребенка методов исследования, при этом значительно ускорить дифференциально-диагностический процесс, назначение адекватной терапии, сократить сроки пребывания в стационаре.
Результаты внедрения. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ВГМА, в клиническую практику Воронежской детской
городской клинической больницы № 1, в учебный процесс лечебного и педиатрического факультетов ВГМА, в учебный процесс ВГТУ специальности «Биотехнические и медицинские аппараты и системы».
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и
обсуждались на научно-методических семинарах кафедры пропедевтики
детских болезней ВГМА (1996-2000), межкафедральных конференциях,
проводимых на базе ВГМА (1997-2000), итоговой юбилейной научной сессии
«Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших
заболеваний» (Воронеж, 1998), Всероссийских конференциях
«Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 1999, 2001), международном конгрессе «Практикующий врач» (Сочи, 2002), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), II международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии» (Египет, Хургада, 2003), международной научной конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция, Анталия, 2003), IV Общероссийской научной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2003), международной научной конференции «Технологии 2003» (Турция, Анталия, 2003), международной научно-технической конференции «Состояние и перспективы развития элекгротехнологии» (Иваново, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, Эвия, 2003).
Публикации, Основные результаты диссертации опубликованы в 49 печатных работах, в том числе в монографии и 9 статьях в журналах, рекомендованных списком ВАК.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [11, 13] — анализ современных методов диагностики ДОБЗ; [12, 14, 16, 22, 24, 26, 46] - комплексное динамическое клинико-рентгенологическое обследование детей, страдающих ДОБЗ, статистический анализ его результатов; [2-4, 17-20, 27, 33-37, 46] -определение значений антирадикальной активности биологических жидкостей (КВВ, РЖ) у здоровых детей и детей, больных ДОБЗ, с последующим сопоставлением результатов хемилюминесцентного исследования; [5, 7-9,45] — комплексное кристаллографическое исследование КВВ, РЖ у здоровых детей и детей, больных ДОБЗ, с вьщелением характерных кристаллографических признаков в нативных образцах, образцах с добавлением NaCl, CuCl2; [39,47] -построение ННЭС диагностики, дифференциальной диагностики ДОБЗ удетей.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения и списка литературы. Объем диссертации составляет 300 страниц, включая 228 рисунков, 19 таблиц. Список литературы содержит 400 наименований.
Перспективы применения кристаллографического, хемилюминесцентного исследований, компьютерных технологий для диагностики и дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний
Диффузные поражения бронхолегочной системы представляют собой обширную и неоднородную группу заболеваний различной этиологии. Они могут быть проявлением наследственных болезней, аллергических, воспалительных, обменных и опухолевых процессов, расстройств микроциркуляции, органоспецифических иммунологических реакций, результатом действия целого ряда физических и химических факторов [27, 78, 79, 101, 103]. В группе диффузных бронхолегочных поражений особое место занимают обструктивные заболевания, которые наряду с сердечно-сосудистой патологией сохраняют за собой лидерство в структуре заболеваемости и смертности в странах Европейского сообщества [184, 219].
Среди детей с диффузными обструктивными формами легочной патологии значительную часть составляют больные муковисцидозом (MB) (6-14 % среди больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких по данным различных пульмонологических клиник). MB является одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний [38, 321]. В развитых странах MB является наиболее частой причиной хронических гнойных бронхолегочных заболеваний у детей. До недавнего времени MB считали исключительно педиатрической проблемой, поскольку больные, как правило, погибали в раннем детстве. Случаи MB у взрослых рассматривались как казуистика. В последние годы положение существенно изменилось.
Благодаря совершенствованию методов лечения число больных MB, доживающих до 20 лет и более старшего возраста, значительно увеличилось [173]. Средняя продолжительность жизни больных MB в США, Канаде и странах Западной Европы достигла 30 лет [6]. В последнее время наблюдается относительный рост числа больных MB, что можно связать с увеличением средней продолжительности их жизни за счет постоянно совершенствующихся терапевтических и медико-социальных мероприятий, улучшением прижизненной диагностики. Широкое применение современных диагностических методов, в частности потового теста, позволило распознавать относительно благоприятно протекающие стертые формы заболевания [139, 290, 335, 359]. Возникло не лишенное оснований мнение о том, что стертые формы лежат в основе обструктивных бронхитов и иной бронхолегочной патологии у значительного числа больных.
Говоря о диффузных обструктивных заболеваниях респираторной системы, нельзя не сказать об обструктивном бронхите (ОБ). Бронхит -воспалительное поражение бронхов различной этиологии - является наиболее распространенным заболеванием органов дыхания у детей [181]. ОБ занимает особое место в классификации бронхитов, поскольку у 30-50 % больных эпизоды бронхиальной обструкции повторяются в дальнейшем. При рецидивирующем течении ОБ усиливается сенсибилизация бронхов, нарастает их реактивность, что в итоге может привести к трансформации ОБ в бронхиальную астму при наличии предрасполагающих факторов (социально-гигиенических, экологических, эндогенных) [5, 8, 9, 28, 34, 235].
Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. БА - хроническое заболевание, характеризующееся лабильной генерализованной обструкцией дыхательных путей, связанной с диффузным нарушением бронхиальной проводимости [4, 191, 267]. Б А относится к числу наиболее частых заболеваний детского возраста [12, 32, 71, 316]. Распространенность БА среди детей достигает 10 % [81, 377]. По мнению В.К. Таточенко до 60 % всех детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями легких составляют больные БА. Социальные последствия БА в связи с ее значительной распространенностью велики. БА создает высокий уровень психотравматизации как для самого больного, так и для окружающих [323, 363, 382]. Нередко заболевание ограничивает трудоспособность больных, приводит к инвалидности [281]. При легких и среднетяжелых формах БА у детей часто встречаются психические аномалии, нарушение социальной зрелости, социальной адаптации [97, 320]. При тяжелых формах заболевания наблюдается явная агрессивность и снижение адекватности поведения детей в коллективе [26].
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости и смертности от БА во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований позволяют рассматривать БА как патологию, обусловленную и генетическими факторами, и факторами окружающей среды, которые вызывают заболевание у лиц с наследственной предрасположенностью или утяжеляют его течение [54]. За последнее время большое значение в загрязнении атмосферы приобрели новые поллютанты, отходы современных производств и новых видов топлива [249]. Проникновение в организм вредных веществ через органы дыхания привело к сенсибилизации населения. Выявлена более высокая заболеваемость БА среди городских жителей. Это связано с тем, что экологически неблагоприятные условия способствуют формированию аллергической патологии легких, в том числе БА [3, 31, 185, 189, 190, 327].
Все вышесказанное объясняет неослабеваемый интерес к детальному изучению диффузных респираторных заболеваний, протекающих с симптомами бронхиальной обструкции. Последние десятилетия характеризуются созданием единых подходов к трактовке различных обструктивных бронхолегочных заболеваний, к разработке критериев их диагностики, методов лечения и профилактики. Однако проблема диагностики этих заболеваний в детском возрасте до сих пор является весьма сложной [375]. Большое разнообразие и атипичность клинических проявлений этих заболеваний, объясняющиеся анатомо-физиологическими особенностями детского организма, нередкое сочетание с другой патологией затрудняют своевременную диагностику, приводя тем самым к формированию тяжелых форм.
Рассмотрим современные диагностические критерии некоторых диффузных обструктивних бронхолегочных заболеваний у детей, предварительно коротко остановившись на этиологии и патогенезе каждого из них. Внимание к проблеме этиологии и патогенеза объясняется тем, что современная концепция диагностики, дифференциальной диагностики и лечения строится на фундаменте знаний этиологических факторов и патогенетических механизмов у конкретного больного [269, 270].
Динамическое клинико-рентгенологическос обследование, статистический анализ его результатов при муковисцидозе у детей
Из анамнезов стало известно, что у 17 детей длительность заболевания была менее 5 лет, у 32 детей - 5-10 лет, у 4 детей - более 10 лет, при этом 23 больным диагноз был поставлен в возрасте до 5 лет, 24 больным - в возрасте 5-10 лет, 6 больным - после 10 лет. 7 человек впервые поступали на стационарное обследование для уточнения диагноза.
У 70 % обследуемой группы больных выявлена отягощенная наследственность: наличие бронхиальной астмы, сахарного диабета, хронического бронхита, аллергических заболеваний, муковисцидоза, хронического гастродуоденита у прямых родственников. Из анамнеза жизни обследуемых детей удалось выяснить, что у 50 из них в раннем возрасте отмечались признаки экссудативного диатеза, 95 % больных (57 человек) страдают аллергией (21 человек - пищевой, 15 человек - бытовой, 9 человек -медикаментозной, 12 человек - поливалентной).
При объективном исследовании отмечались заложенность носа, навязчивый сухой или малопродуктивный кашель, одышка экспираторного характера (число дыханий в минуту до 32). Повышение температуры тела до субфебрильных значений выявлено у 7 больных. У 5 больных с тяжелым течением заболевания отмечалось отставание в физическом развитии (показатели массы тела и роста снижены до 10 по центильной шкале). У большинства больных определялось расширение грудной клетки (при тяжелом течении заболевания - бочкообразная ее деформация), перкуторно -коробочный оттенок легочного звука, опущение нижних границ легких (при тяжелом течении - ограничение подвижности диафрагмы), аускультативно -множество сухих свистящих рассеянных хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания, удлинение выдоха, реже разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно в базальных сегментах.
Со стороны ССС отмечались аритмия (у 19 детей), тахикардия, приглушенность тонов сердца (у 10 детей), непостоянный систолический шум на верхушке (у 14 детей).
При осмотре полости рта у большинства больных язык был негусто обложен белым налетом, у 16 больных наблюдалось увеличение небных миндалин, у 2 больных - зернистость задней стенки глотки. При пальпации живота отмечалась умеренная болезненность в области эпигастрия у 10 детей, в области правого подреберья - у 6 детей, у 12 больных определялось умеренное увеличение печени.
Нарушение со стороны мочевыделительной системы в виде слабоположительного симптома Пастернацкого выявлено у 3 обследуемых больных.
Изменения ЦНС в виде повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности выявлены у 9 детей.
В общем анализе периферической крови отмечались умеренный лейкоцитоз ((10-14)х109/л) у 6 больных, эозинофилия (до 28 %) у 10 больных, повышение СОЭ (11-21 мм/ч) у 8 больных. В общем анализе мочи выявлено содержание белка 0,033 г/л у 5 человек, большое количество солей мочевой кислоты у 4 человек, увеличение числа лейкоцитов (до 6-8 в поле зрения) у 2 человек. Биохимический анализ крови показал повышенное содержание глюкозы (до 7,0 ммоль/л) у 3 человек, амилазы (до 10,2 мг/с- л) у 2 человек.
Исследование «петля поток-объем» выявило наличие значительных нарушений бронхиальной проходимости, резких нарушений в состоянии аппарата вентиляции у 11 человек, умеренных нарушений - у 16 человек, легких нарушений без признаков экспираторного сужения дыхательных путей -у 18 человек, у 15 человек изменений ФВД не было выявлено.
На ЭКГ часто отмечались синусовая аритмия, тахикардия, умеренные изменения фазы реполяризации, реже - нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, отклонение электрической оси сердца вправо. УЗИ ГПДЗ выявило признаки дискинезии желчевыводящих путей у 25 больных, М-ЭХО -признаки умеренной внутричерепной гипертензии у 12 больных.
40 человек из обследуемой группы были проконсультированы отоларингологом: у 23 человек выявлен аллергический ринит, у 4 человек -риносинусит, у 11 человек - хронический тонзиллит, у 2 человек - острый фарингит.
Важное место в комплексном обследовании больных БА занимало рентгенографическое исследование. Рентгенография ОГК проводилась в положении «стоя» в строго прямой проекции, в фазе вдоха, при минимальной экспозиции. У большинства больных на рентгенограммах ОГК определялись диффузное повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, 2-стороннее усиление легочного рисунка в прикорневых, базальных отделах, умеренное расширение, сниженная структурность корней, при тяжелом течении заболевания - бочкообразная деформация грудной клетки, уплощение диафрагмы, низкое ее стояние, у нескольких больных - субсегментарные ателектазы (рис. 2.31-2.33). Выявленные рентгенологические изменения не являются специфичными, однако они объективно свидетельствуют об утолщении стенок бронхов, нарушении их вентиляционной способности.
Динамическое хемилюминесцентное исследование биологических жидкостей при муковисцидозе у детей
NaCl при тяжелом течении определялись толстая недостаточно четкая стенка, хаотичное расположение фрагментированных «волн» различной толщины по всему полю зрения; немногочисленные темные центры кристаллизации имели неправильную форму без четких контуров (рис. 4.26).
При среднетяжелом течении заболевания стенка недостаточно четкая, незначительно утолщена, определялись единичные темные центры кристаллизации преимущественно квадратной формы с достаточно четким контуром и множественные линейные «волны» (темные на периферии, более прозрачные в середине фации), отделенные от центров кристаллизации нечеткими зонами просветления (рис. 4.27).
Для легкого течения заболевания были характерны недостаточно четкая тонкая стенка, увеличение числа центров кристаллизации (в сравнении с тяжелым и среднетяжелым течением), наличие концентрических «волн», отделенных от центров четкими широкими ободками просветления. Центры кристаллизации преимущественно неправильной формы, темные, средних и мелких размеров с четким контуром. В центральной части выделялись зоны просветления с наличием лишь точечных вкраплений (рис. 4.28).
В образцах КВВ с добавлением СиСЬ при тяжелом течении заболевания определялись нечеткая тонкая стенка, единичные крупные пучки лучей, занимающие большую часть поля зрения. Лучи темные толстые длинные редкие, угол расхождения лучей составлял до 120; в промежутках между длинными лучами располагались немногочисленные прозрачные тонкие короткие лучи (рис. 4.29).
При среднетяжелом течении заболевания стенка недостаточно четкая, умеренно утолщена, единичные центры кристаллизации с отходящими от них темными более тонкими, более длинными, с меньшим углом расхождения (по сравнению с тяжелым течением) лучами были достаточно равномерно распределены по всему полю зрения. В промежутках между длинными лучами определялись многочисленные мелкие зернистые вкрапления (рис. 4.30).
Для легкого течения заболевания были характерны недостаточно четкая тонкая стенка, немногочисленные равномерно распределенные центры кристаллизации с отходящими от них прозрачными тонкими, более короткими (в сравнении с тяжелым и среднетяжелым течением) лучами, в промежутках между которыми, преимущественно в центральной зоне, определялись многочисленные прозрачные тонкие короткие густые лучи (рис. 4.31).
В нативной РЖ в период обострения MB при тяжелом течении заболевания отмечались недостаточно четкая утолщенная стенка, широкая прозрачная аморфная краевая зона с наличием слабо выраженных радиальных «трещин», немногочисленных мелких темных зернистых вкраплений, игольчатых структур, расположенных на границе центральной и периферической областей. Центральная зона характеризовалась отсутствием правильного геометрического рисунка, вместо которого определялся конгломерат фрагментированных деформированных разнонаправленных, наслаивающихся друг на друга цилиндрических фигур, игольчатых структур, множественных крупных темных зернистых вкраплений (рис. 4.32).
При среднетяжелом течении заболевания стенка недостаточно четкая, умеренно утолщена (меньше, чем при тяжелом течении), в краевой зоне определялись немногочисленные радиальные «трещины», прозрачные и непрозрачные зернистые вкрапления различной величины. Центральная зона была представлена фрагментами достаточно четко очерченных разнонаправленных геометрических фигур преимущественно цилиндрической формы; область геометрических фигур была окружена ободком аморфных масс, вокруг которого определялись немногочисленные точечные вкрапления (рис. 4.33). 141 Для легкого течения заболевания были характерны недостаточно четкая тонкая стенка, краевые «трещины», определяющиеся более отчетливо по сравнению с тяжелым и среднетяжелым течением. Фрагменты разнообразных геометрических фигур наблюдались как в центральной, так и в периферической зонах. В центральной зоне фигуры более крупные, более темные, редкие, по направлению к периферии фигуры уменьшались в размерах, истончались, становились более прозрачными, плотность их увеличивалась. Многочисленные темные точечные вкрапления располагались по всему полю зрения с преимущественной концентрацией на границе центральной и периферической областей (рис. 4.34).
В образцах РЖ с добавлением NaCl при тяжелом течении определялись недостаточно четко очерченная утолщенная стенка, широкая аморфная краевая зона с наличием немногочисленных, преимущественно мелких темных центров кристаллизации неправильно-овальной формы с размытым контуром, соединенных редкими прозрачными лучами. Центральная зона была представлена множественными мелкими темными центрами кристаллизации неправильно-овальной формы (местами наслаивающимися друг на друга), соединенными густыми прозрачными лучами, более короткими, чем на периферии; игольчатыми структурами и многочисленными точечными вкраплениями (рис. 4.35).
При среднетяжелом течении заболевания стенка недостаточно четкая, незначительно утолщена (меньше, чем при тяжелом течении), краевая аморфная зона уже в сравнении с тяжелым течением. Многочисленные прозрачные и непрозрачные центры кристаллизации мелких и средних размеров неправильно-квадратной, неправильно-овальной формы были достаточно равномерно распределены по всему полю зрения. Между центрами кристаллизации определялись короткие прозрачные линейные структуры, отсутствующие в пристеночной зоне (рис. 4.36).
Динамическое кристаллографическое исследование биологических жидкостей при муковисцидозе у детей
Проведя всестороннее комплексное обследование детей, страдающих диффузными обструктивными бронхолегочными заболеваниями (MB, ОБ, БА), мы пришли к заключению, что возможно существенно сократить, упростить и объективизировать дифференциально-диагностический процесс в этой группе заболеваний.
Рассмотрим структуру предлагаемого нами рационального обследования больного с наличием клинических симптомов бронхиальной обструкции. Дифференциальная диагностика должна начинаться на этапе традиционного субъективного исследования, включающего выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, семейного анамнеза. Учитывая однотипность жалоб при диффузных обструктивных бронхолегочных заболеваниях, возможную схожесть анамнезов заболеваний, необходимо концентрировать внимание на анализе наследственности. Для MB характерна наследственная отягощенность по бронхолегочным и кишечным заболеваниям, случаи мертворождений в семье; для БА и ОБ - преимущественно по аллергическим заболеваниям [106]. Доказано влияние перинатальной патологии на формирование и течение БА у детей [98]. Частота перинатальной патологии у больных БА намного превышает среднестатистический уровень и достигает 81 % [177, 202]. Таким образом, выявление патологии беременности и родов может свидетельствовать в пользу БА.
Следующим этапом в дифференциально-диагностическом процессе должно быть объективное клиническое исследование. Обращают особое внимание на характер мокроты (для БА характерна слизистая мокрота, для ОБ и MB - слизисто-гнойная), наличие свистящего дыхания (типичного для БА), наличие температурной реакции (при БА температура, как правило, остается нормальной, при ОБ и MB чаще отмечается повышение температуры до субфебрильных значений), физическое развитие (часто сниженное при MB и тяжелом течении БА), изменения со стороны пищеварительной системы (характерные для смешанной формы MB).
После объективного клинического обследования мы предлагаем провести сбор КВВ, РЖ для последующего хемилюминесцентного и кристаллографического исследований. Поскольку этап получения биоматериалов не связан с физической, психологической травматизацией, не требует перемещения ребенка из палаты, прост по технике исполнения, занимает малое количество времени, дети охотно участвуют в диагностическом процессе. Это имеет большое значение, особенно в педиатрической практике. Необходимо помнить, что дети, страдающие MB и БА, представляют собой одни из самых тяжелых категорий пульмонологических больных. Дополнительные трудности при обследовании возникают из-за того, что они часто бывают негативно настроены на исследования, капризны. Все это требует от врача большого терпения, такта, взаимопонимания с детьми и их родителями. В этих условиях разработка и применение рационального минимума безопасных, доступных, физиологичных, объективных исследований является наиважнейшей задачей.
Определение антирадикальной активности биожидкостей с помощью хемилюминесцентного метода является третьим этапом дифференциально-диагностического процесса. Получение значений гашения хемилюминесценции (ГХ) КВВ в интервале 16,06-27,90 % при одновременном ГХ РЖ в пределах 52,27-81,37 % ориентирует нас на диагноз ОБ. ГХ КВВ 48,46-85,31 % при ГХ РЖ 57,34-72,30 % свидетельствует в пользу разгара обострения MB, ГХ КВВ 23,58-46,42 % при ГХ РЖ 57,34-72,30 % - начинающегося обострения MB. ГХ КВВ 10,26-17,30 % при ГХ РЖ 51,70-83,59 % характерно для приступного периода БА.
Таким образом, результаты хемилюминесцентного исследования КВВ и РЖ, сопоставление их с клинической картиной и анамнестическими данными уже позволяют нам поставить предположительный диагноз. Для уточнения диагноза необходимо провести кристаллографические исследования полученных биожидкостей.
Образцы для кристаллографических исследований готовятся до проведения хемилюминесцентного исследования с целью избежать неоправданных временных потерь. Анализ полученных кристаллограмм может проводиться самим исследователем визуально, однако для объективизации и ускорения дифференциально-диагностического процесса целесообразнее воспользоваться разработанной нами нейро-нечеткой экспертной системой дифференциальной диагностики.
Наличие увеличенного числа мелких центров кристаллизации в середине фации нативного КВВ; равномерное распределение центров кристаллизации, окруженных широкими зонами просветления, в образцах КВВ с добавлением NaCl; преимущественно периферическое расположение центров кристаллизации с более толстыми, чем в норме, лучами с единичными дополнительными отростками, углом расхождения 60, зоны отсутствия кристаллических налетов в центральной части в образцах КВВ с добавлением СиСЬ: в совокупности с расширением краевой зоны, удлинением, уменьшением количества «трещин», отсутствием разнообразия геометрических фигур, их истончением в центральной зоне фации нативной РЖ: недостаточно четко очерченная стенка, мелкие центры кристаллизации в пристеночной зоне, кристаллы средней величины в центральной зоне, отсутствие линейных структур в образцах РЖ с добавлением NaCl: недостаточно четкая стенка, сужение краевой зоны с исчезновением дендритов, наличие линейных структур средней длины и зернистых вкраплений различной величины в центральной зоне в образцах РЖ с добавлением СиСЬ позволяют поставить диагноз ОБ.
Набор характерных кристаллографических признаков (недостаточно четкая утолщенная стенка, наличие деформированных дендритных структур, средних и мелких центров кристаллизации неправильной формы, расположенных преимущественно в центральной зоне фации нативного КВВ; нечеткая стенка, наличие прозрачных центров кристаллизации различных размеров, отсутствие «волн» в образцах КВВ с добавлением NaCl; нечеткая стенка, единичные густые пучки лучей, расположенные преимущественно в центральной зоне, с большим углом расхождения (до 360), наличием дополнительных центров кристаллизации на лучах в образцах КВВ с добавлением СиСЬ; недостаточно четкая умеренно утолщенная стенка, фрагментация геометрических фигур центральной зоны, наличие игольчатых структур в нативной РЖ; недостаточно четкая утолщенная стенка, равномерное распределение преимущественно мелких центров кристаллизации в образцах РЖ с добавлением NaCl; нечеткая стенка, расширение краевой зоны, отсутствие в ней дендритов, наличие игольчатых структур, многочисленных зернистых вкраплений, длинных прозрачных лучей в центральной зоне фации РЖ с добавлением СиСЬ) указывает на обострение MB.
