Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1. Травматизм - проблема человечества
1.2. Патогенез основных типов терминальных состояний при травмах
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
ГЛАВА З Летальность от механической травмы в стационарах астраханской области по данным государственного бюджетного учреждения здравоохранения астраханской области «бюро судебно-медицинской экспертизы» за период с 1990 по 2011 гг
- Травматизм - проблема человечества
- Патогенез основных типов терминальных состояний при травмах
- Летальность от механической травмы в стационарах астраханской области по данным государственного бюджетного учреждения здравоохранения астраханской области «бюро судебно-медицинской экспертизы» за период с 1990 по 2011 гг
Введение к работе
Актуальность проблемы
С развитием цивилизации возрастает количество летальных исходов от механической травмы. (Гребеньков А. Б., Лунева 3. М., Телюк В. В., Тенькова А. А., 2000 г).
Смерть в раннем периоде после причинения травмы, когда сохранена переживаемость клеток и тканей, до сих пор остается наиболее трудной при экспертной трактовке танатогенеза. Этот период достаточно хорошо изучен посредством биохимического метода, при этом гистологические данные немногочисленны и не всегда достаточно хорошо обоснованы. (Арутюнян Н. Н.,1979, Марчук А. И., 1979, Кузнецов Ю. В., 1973, Кулик А. Ф., 1985, Михайличенко Б. В., 1987).
Проблема изучения танатогенеза при различных видах повреждений традиционно актуальна для судебной медицины как в практическом, так и в теоретическом отношениях. В теоретическом отношении выяснение всей последовательности событий при смертельном исходе от того или иного повреждения необычайно богато эвристическим потенциалом в отношении клинических и патоморфологических изысканий.
Всё это обосновывает актуальность настоящей работы.
Степень разработанности темы диссертации.
Многочисленные работы по исследованию вариантов смены танатогенеза при травмах в различные сроки посттравматического периода были выполнены как в Российской Федерации, так и за рубежом (Тимофеев И.В., 1997; Богомолов Д.В., 2003; Г.Г. Семенов с соавт., 2006; Marshall L.F. et al., 1991; Miller J.D., 1993). Анализ специализированной литературы указывает на наличие изучения патогенеза, диагностики и лечения больных с тяжелой механической травмой позволяет конкретизировать данный аспект проблемы (Козлов В.В., 1974; Золотокрылина Е.С., 1976; Селезнев С.А.,1976; Золоткрылина Е.С. 1977; Колесникова Е.К., 1979; Дерябин И.И., Насонкин О.С, 1982; Пивоварова Л.П. с соавт., 1982; Сивоплясов А.Т. с соавт., 1983; Лемус В.Б., 1983; Чурляев Ю.А., 1997). Однако, не были детально изучены вопросы смены танатогенеза при механической травме в посттравматическом периоде. Не достаточно сведений о возможном воздействии ятрогеннои патологии на динамику непосредственных причин смерти при механической травме в посттравматическом
периоде. Поэтому изучение данного вопроса позволит своевременно установить тип и темп танатогенеза, выявить признаки ятрогении и подтвердить их морфологически.
Цель исследования: на основе изучения практического судебно - медицинского материала установить особенности танатогенеза в посттравматическом периоде механической травмы в различные сроки переживания травмы в процессе пребывания в стационаре, а также выявить встречающиеся при этом ятрогенные осложнения.
Задачи исследования:
-
Определить эпидемиологическую характеристику пострадавших в результате механической травмы.
-
Выявить ведущие морфологические признаки механической травмы и доминирующие непосредственные причины смерти у пострадавших, выживших в течении 24 часов после травмы.
-
Установить и обосновать закономерность смены различных вариантов танатогенеза у пострадавших в результате механической травмы умерших в период с 2-х по 3-й сутки пребывания в стационаре.
-
Установить и обосновать закономерность смены различных вариантов танатогенеза у пострадавших в результате механической травмы умерших в период с 4-х по 7-е сутки, от одной недели и более пребывания в стационаре. Выявить путем танатогенетического анализа признаки ятрогении и подтвердить их морфологическими признаками.
Научная новизна диссертационного исследования
заключается в том, что впервые показана динамика непосредственных причин смерти при механической травме в посттравматическом периоде. Впервые с использованием танатогенетического анализа было показано значение ятрогенной патологии. Теоретическая и практическая значимость исследования
Применяемый метод танатологического анализа позволяет морфологически обосновать причины смерти и их смену на разных сроках пребывания в стационаре, соответствие диагнозов и адекватность терапии.
Методология и методы диссертационного исследования.
1. Анализ 199 литературных источников по проблеме танатогенеза при механической травме.
2. Оценка динамика непосредственных причин смерти при механической травме в
посттравматическом периоде в 142 случаях
-
Использование танатогенетического анализа при диагностике ятрогенной патологии.
-
Статистическая обработка полученных цифровых данных 142 случаев летальных исходов в стационарах Астраханской области и их корреляционная зависимость произведена с использованием программ «Statistica 6.0» производителя программного обеспечения StatSoft и Microsoft Office Excel 2010. Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Excel. Различия считали достоверными при р<0,05.
Основные положения, выносимые на защиту:
- в посттравматическом периоде 1-х суток наблюдается преимущественно
комбинированный танатогенез, который проявляется в сочетании отека легких, мозга,
малокровии внутренних органов, травматическом шоке;
в посттравматическом периоде в последующие сутки (2-3 сутки) наблюдается смена типов танатогенеза на коагулопатический и легочный, который проявляется развитием ДВС-синдрома, РДСВ, а позже присоединением генерализованных инфекционных осложнений;
из важных в танатогенезе ятрогенных осложнений наиболее часто встречалась ятрогенная гиперинфузия, которая проявлялась в выраженном отеке легких, мозга и гидропическом нефрозе.
Связь работы с научными программами, планами.
Протокол исследования в рамках диссертационной работы «Судебно-медицинское значение вариантов танатогенеза при механической травме в различные сроки посттравматического периода» одобрен заседании Этического комитета (Выписка из протокола № 4 Этического комитета от 18.10.2012 года).
Диссертационное исследование выполнено по проблеме 14.03.05 «Судебная медицина» и входит в план НИР ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России (№ государственной регистрации 01201064431).
Личный вклад автора
Автор диссертации принимала непосредственное участие в работе на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Лично автором проведены исследования данных архивных материалов, судебно-медицинское исследование трупов, забор материала для исследований, гистологические, морфометрические
исследования. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных, написание всех разделов диссертации, подготовлен и опубликован автореферат.
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом секционного материала (142 объекта), использованием методик, адекватных поставленным задачам, с применением современных методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании сотрудников кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России совместно с врачами судебно-медицинскими экспертами ГБУЗ АО «БСМЭ», протокол № 4 от 17 марта 2015г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- на конференции молодых ученых ГОУ ВПО «АГМА Росздрава» (Астрахань,
2008);
на международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010);
- на научной конференции с международным участием, делегатов посвященной
памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012);
- на 89-ой Научно-практической конференции по актуальным вопросам
медицинской науки и биологии; (Астрахань, 2011);
научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012);
на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 23 ноября 2012 г (Москва, 2012);
на 7-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2012);
на конференции ФГБУ РЦСМЭ (Москва, 2012);
на 9-ой Научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем
практического здравоохранения», посвященной 50-летию открытия первого маркера опухолей и памяти профессора Юрия Семеновича Татаринова (Астрахань, 2013);
на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной медицины и ее роль в современном праве» (Астрахань, 2013);
на 8-ой молодежной научно-практической конференции «Судебная медицина и практика» (Москва, 2013);
на научно-практической конференции молодых ученых судебных медиков и патологоанатомов Центрального федерального округа «Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики травм и заболеваний. Профилактика профессиональной заболеваемости специалистов» (Москва, 2014);
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику в Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются в лекционном курсе на кафедре судебной медицины ГБОУ ВПО «Астраханского государственного медицинского университета» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 22 научные работы, из них 8 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура работы
Травматизм - проблема человечества
Состояние здоровья населения является одним из определяющих критериев обоснования структурно-функциональных преобразований в системе здравоохранения Российской Федерации. Особую значимость имеют показатели смертности, поскольку ее изучение проводится на основе государственной регистрации и может дать объективные результаты.
Современной медицинской и социальной проблемой человечества является травматизм. По данным ООН, более 1,2 миллионов человек погибают при дорожно-транспортных происшествиях и около 50 миллионов получают различные травмы ежегодно во всем мире.
Начало 3-его тысячелетия отмечается техногенным развитием и интенсификацией жизни людей (Сингаевский А.Б., Малых И.Ю., 2001). Данный период включает в себя катастрофы техногенного характера, террористические акты, стихийные бедствия, различные виды травматизма. В результате данных факторов происходит увеличение доли сочетанных повреждений, которые приводят к значительному возрастанию актуальности изучения различных аспектов тяжелой механической травмы (Чернов А.П. и соавт., 2002; Сингаевский А.Б., Малых И.Ю., 2001;ЗбруеваЮ.В, 2003, 2008, 2010). Смертность от механической травмы сохраняется на одном из ведущих мест в общей структуре смертности населения планеты (Гребеньков А. Б., Лунева 3. М., Телюк В. В., Тенькова А. А., 2000г).
Таким образом, в настоящее время механическая травма имеет большую актуальность среди общего количества различных травм.
Механическая травма, сопровождающаяся множественными переломами костей скелета, повреждений внутренних органов, является основной причиной смерти как лиц зрелого возраста, так и детей (Соколов В.А., 2006; Збруева Ю.В., 2008, 2010).
Ведущей причиной смертности у населения работоспособного возраста является политравма. За сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями населения страны в структуре летальности следует травматизм. По суммарному медико-социальному ущербу, а также по годам не прожитой жизни, смертность от травм превосходит кардиологические и онкологические заболевания вместе взятые (Агаджанян В.В. и соавт., 2003).Данная тенденция является общей для стран всего мира (Jurkov G.J., Mock C.N., 1999; Trunkey D.D., MabryC.D.,2003).
Медицинские аспекты борьбы с травматизмом включают в себя его учет, научный анализ, разработку профилактических мер, изучение особенностей определенных видов травм и обстоятельств их возникновения, совершенствование первой врачебной и специализированной помощи пострадавшим от несчастных случаев на всех этапах их лечения. Определена зависимость травматизма от возраста, пола, квалификации, дисциплинированности работников, соблюдения ими правил техники безопасности и норм нагрузки (Гречухин И.В., 1999, 2002, 2003, 2004; Збруева Ю.В., 2003; 2010; Нагнибеда АН., 1987; Чернов А.П., 2002). Многочисленные исследования показали, что уровень травматизма в течение календарного года, недели и суток меняется в зависимости не только от социально-бытовых факторов, освещенных в литературе довольно широко, но и от природных, которым уделено значительно меньше внимания.
В медицине давно присутствовали факты, что развитие многих болезней связано с различным сочетанием гелиографических условий. Комплексные исследования динамики колебаний показателей отдельных видов дорожно-транспортного и глазного травматизма с описанием структуры суточных и сезонных ритмов явились одним из первых в этом ряду.
Можно сказать, что изучение сезонных вариаций смертности было основано J.Graunt (1620-1674), неутомимо собиравшим статические данные о смертности в Лондоне и классифицировавший их по заболеваниям, несчастным случаям и по местам захоронения в своем труде «1662 естественных и политических наблюдения, сделанные по документам о смертности». Он был первым ученым, обнаружившим некоторые закономерности в социальных явлениях, в том числе в коэффициенте смертности у младенцев при сравнении смертности в урбанизированных районах и в сельской местности, в сезонных вариациях смертности. J.Graunt анализировал статистику смертности на стадии развития общества. Больших экономических затрат требует лечение пострадавших после лечения различных несчастных случаев (Klunoz Е., 1993). Лечение травм в США составляет в среднем 80000 долларов, четверть данных затрат приходится на лечение данной на лечение данной категории пострадавших в условиях специализированных травматологических центров (Matthes G et al., 2001).
Экономические потери от смертельных травм в Великобритании составляют 1% национального производства (Driscoll Е.А., 1992). Реабилитация пострадавших от несчастных случаев в Российской Федерации при оказании экстренной, стационарной помощи и последующий медико-социальной реабилитации оцениваются в 500000 рублей (Агаджанян В.В. и соавт., 2008).
После перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы, несмотря на совершенствования и внедрение современных принципов и методов лечения, которые позволяют снизить летальность пострадавших, отмечается рост больных с последующей инвалидизацией (Marshall L.F. et al, 1991; Miller J.D., 1993).
Один из ведущих факторов депопуляции населения Российской Федерации составляют сочетанные травмы. Согласно данным Росстата, численность населения России с 2000 года убывает с темпом в 700000 человек в год (Стародубов В.И. и соавт., 2013). Летальные исходы, обусловленные дорожно-транспортными происшествиями (ДТП) и падениями с высоты составляют значительную долю в статистике смертности от травм. Первые данные о жертвах транспортных происшествий появились одновременно с появлением автомобилей на дорогах. Эпидемия транспортного травматизма отмечена в двадцатом веке. Ежегодно в настоящее время в мире ежегодно от травм связанных с ДТП гибнет около 1,2 миллионов человек, о 50 миллионов человек получают различные травмы (Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Збруева Ю.В., 2010).В странах Европы экономические потери от травм, связанных с ДТП, составляют от 1,5 до 2 % валового национальногопродукта (Jacods G. Et al, 2000).В России этот показатель составляет 4-5% от валового национального продукта (Кудрявцев Б.П., 2001).Смертность от ДТП в России по сравнению со странами Европы выше на 20-70 % (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004).
Описание в судебно-медицинской практике отдельных случаев падения с высоты, как самостоятельного вида травмы приходится на начало 20 века. В связи с малоэтажной застройкой в данный период времени, падение человека с высоты со смертельным исходом встречались достаточно редко в 4-5 % летальных исходов от механической травмы, в основном отмечалось у моряков и рабочих-строителей (Нагорнов М.Н., 1990).
В 1873 в Вене количество умерших в результате падения с высоты составляло 83 случая. Строительство многоэтажных домов в первой половине 20-го века отмечено увеличением частоты наступления смерти в результате падения с высоты (Copeland A.R., 1989). Рост данного вида смертности в результате падения с высоты отмечен на XI Всемирном конгрессе травматологов в 1969 году в Мексике.
Как правило, пострадавшие с политравмой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений, инвалидизацией пострадавших и высокой летальностью.
В качестве осложнений тяжёлая сочетанная травма практически всегда сопровождается возникновением расстройств гемодинамики и газотранспорта.
Зависимости между болезнями и сменой времен года изучали со времен Гиппократа. Для многих болезней отмечается сезонный ритм; некоторые болезни атакуют человечество часто в летний период и возникают чаще всего в жарких странах; другие свирепствуют в течение холодного времени года или в холодных районах. Болезни с такими сезонными колебаниями обычно называют сезонными болезнями. Обычно они довольно регулярно возникают весной, летом, осенью и зимой таким образом, что заболеваемость (распространение) четко соответствует смене времен года или сезонному ритму.
Особый интерес представляет собой распределение пострадавших по дням недели. Пик обращаемости приходится на вторник и среду, а ее минимальный уровень на понедельники воскресенье. Наивысший процент травматизации у лиц обоего пола приходится на второй день недели, причем у мужчин он выше. Выявлено, что в четверг, пятницу и субботу уровень обращаемости мужчин почти одинаков, в понедельник он минимален. Минимальный уровень травм отмечается в зимний период (январь-февраль). Весной этот показатель возрастает, достигая максимума летом, а осенью вновь снижется (Гречухин И.В., 1999, 2002, 2003, 2004; Збруева Ю.В., 2010; Нагнибеда А.Н., 1987).
Значительную социально-экономическую проблему составляет механическая травма, которая требует разработки, в том числе усилий судебно-медицинских экспертов, главным образом, в части изучения давности и прижизненное, т.к. эти вопросы вызывают интерес у следственных органов (Солохин А. А., 1968, Громов А. П., 1969, Матышев А. А., 1969, Сапожникова М. А., 1988, Соседко Ю. И., 1985).
Наиболее трудным при экспертной оценки до сих пор остается ранний период после причинения травмы, когда сохраняется переживаемость клеток и тканей. Этот период достаточно хорошо изучен биохимическим методом (Арутюнян Н. Н., 1979, Марчук А. И., 1979, Кузнецов Ю. В, 1973, Кулик А. Ф., 1985, Михайличенко Б. В., 1987), при этом гистологические данные могут быть немногочисленные и не всегда достаточно хорошо обоснованы.
Исследования в области изучения патогенеза, диагностики и лечения больных с тяжелой механической травмой позволили достигнуть заметных успехов в изучении развития травматического шока и течения раневых процессов (Козлов В.В., 1974; ЗолотокрылинаЕ.С, 1976; Селезнев С.А.,1976; Золоткрылина Е.С. 1977; Колесникова Е.К., 1979; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1982; Пивоварова Л.П. с соавт., 1982; Сивоплясов А.Т. с соавт., 1983; Лемус В.Б., 1983; ЧурляевЮ.А., 1997).
Патогенез основных типов терминальных состояний при травмах
Проблема изучения танатогенеза при различных видах повреждений традиционно актуальна для судебной медицины, как в практическом, так и в теоретическом отношениях (Шор Г.В., 1925; Тимофеев И.В., 1997; Богомолов Д.В., 2003; Г.Г. Семенов с соавт., 2006; Збруева Ю.В., 2012, 2013 и др.). В частности, очевидно, что выяснение непосредственной причины смерти и её связи с повреждениями крайне важны для ответа на вопросы представителей следственных органов, т.к. последние часто интересуются такой связью. В теоретическом отношении выяснение всей последовательности событий при смертельном исходе от того или иного повреждения необычайно богато эвристическим потенциалом в отношении патофизиологических и патоморфологических изысканий (Тимофеев И.В., 1997; Богомолов Д.В., 2003; Гусейнов Г.К. с соавт. 2006; Семенов с соавт., 2006; Збруева Ю.В., 2012, 2013 и ДР) 20
В процессе изучения истории медицины условно можно выделить два этапа: дореанимационный и современный. Вильгельм Штеккель (1868-1940) был первым, кто использовал термин thanatos для обозначения «влечения к смерти», который в последующем приобрел более широкое содержание (Рязанцев СВ., 1994).
Важной научно-практической задачей является клинико-анатомический анализ, в который входит составление объективного танатологического заключения и обобщение данных аутопсийного исследования. Данный процесс направлен на улучшение качества лечебно-диагностического процесса. Это действие позволяет ретроспективно сделать вывод о причине недостаточной эффективности проводившейся терапии и (или) реанимации, позволяет составить прогноз для клинико-диагностических групп, выявить танатологически значимые осложнения и наметить пути улучшения качества проведения интенсивной терапии и реанимационного пособия (Тимофеев И.В., 1997).
В качестве причины смерти некоторые авторы предложили выделить то ведущее звено, которое приводит к возникновению патологического порочного круга, который приводит к смертельному исходу (Шор Г.В., 1925; Лифшиц A.M., Ахмеджанов М.Ю., 1980).
Организм реагирует как единое целое на травму комплексом адаптационных реакций (Селье Г., 1979). Развитие общего адаптационного синдрома принадлежит нейроэндокринной системе. В этот момент в нейроэндокринной системе происходят морфологические изменения. Данные морфологические изменения позволяют изучить не только реакцию организма на стресс, но расширяют возможности экспертных доказательств прижизненное и давности патологических процессов (Алисиевич В.И., 1977).
Танатогенез - это последовательность структурно-функциональных нарушений в работе гомеостатически значимых систем, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами и приводящая к смерти (Богомолов Д.В., 2003). Последний этап танатогенеза от нарушения функции какого-либо жизненно важного органа до биологической смерти называется терминальным состоянием и представляет собой последовательность выхода из строя гомеостатически значимых органов и систем.
Важной составной частью танатологии является понятие о танатогенезе, т.е. о механизмах и причинах наступления смерти. Несомненно, переход болезни к ее трагическому финалу совершается постепенно, однако клинически четко определить момент, когда начинают действовать эти механизмы, пока не представляется возможным (Саркисов Д.С, 1993). Нельзя согласиться с точкой зрения некоторых исследователей, предлагающих расширить понятие о танатогенезе чуть ли не на всю болезнь.
Работ, посвященных изучению непосредственных причин смерти и типов терминальных состояний - механизмов смерти пострадавших от травм в зависимости от сроков летальных исходов, характера и локализации травмы, в доступной литературе обнаружено немного (Чернобай В.А., 1980; Соседко Ю.Ю., 1985).
Подтверждено мнение Г. В. Шора о том, что смерть наступает тогда, когда прекращается функционирование одного из трех жизненно важных органов (сердца, легких или головного мозга), а выпадение функций других органов не может непосредственно вызвать смерть. Поэтому следует рассматривать соответственно сердечный, легочный и мозговой типы терминальных состояний.
Недостаточность органа в танатологическом плане — это пусковой процесс терминального состояния, определяющий наступление летального исхода по соответствующему (мозговому, сердечному, легочному) типу. Кроме того, недостаточность конкретного жизненно важного органа может составлять лишь часть процессов, определяющих наступление смерти по иному типу терминального состояния (например, сердечная недостаточность при мозговом типе терминального состояния). (Богомолов Д.В., 2003, 2005, 2012; Збруева Ю.В. исоавт.,2012,2013).
В последние годы проблема оценки танатогенеза при различных видах смерти нашла новое отражение в ряде исследований, продолжающихся на новом уровне разработку идей Г.В. Шора о типах танатогенеза (Медведев Ю.А., 1991; Тимофеев И.В., 1997; Богомолов Д.В., 2003). Терминальные состояния изучались прежде фрагментарно и с большим клиническим уклоном (Неговский В.А., 1971; Саркисов Д.С, 1988; и др.). Исключением является работа Законова А.И. (1959), где была сделана попытка разработки алгоритма установления типа танатогенеза (при этом автор выделил лишь два таких типа - легочный и сердечный) и недавние изыскания представителей петербургской школы судебных медиков и патологов (Тимофеев И.В., 1997). Полуколичественные подходы к оценке типов танатогенеза в отношении судебно-медицинской гистологии разработаны относительно недавно Д.В. Богомоловым и соавт. (2002-2006, 2011). Тем не менее, до настоящего времени какие-либо клинико-морфологические эквиваленты несостоятельности и недостаточности танатогенетически важных органов в процессе умирания при переживании ЧМТ изучены недостаточно (Медведев Ю.А., 1991). Имеющиеся в литературе работы по этой проблеме носят декларативный или проспективный характер (Хмельницкий O.K., 1979; Клочков Н.Д., 1992).
Непосредственной причиной смерти является дисфункция сердца, легких или головного мозга, что определяет терминальное состояние пострадавшего (Богомолов Д.В., 2003, 2005, 2012; Збруева Ю.В. и соавт., 2013).
Коагулопатический тип танатогенеза отмечается при наличии в сосудах микроциркуляции распространенных красных, смешанных и гиалиновых тромбов (Богомолов Д.В., 2012; Збруева Ю.В. и соавт., 2012, 2013). Если имеет место сочетание нескольких подобных поражений, то говорят о комбинированном танатогенезе (Богомолов Д.В. и соавт., 2012; Збруева Ю.В. и соавт., 2012, 2013).
Одной из основных задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при исследовании трупа погибшего в результате черепно-мозгового повреждения, является установление непосредственной причины смерти, под которой Хмельницкий O.K. (1971) предлагает понимать патологические изменения органов, приводящие к развитию необратимых структурно-функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Хмельницкий O.K. и Петленко В.П. (1973) считают, что непосредственная причина смерти для прозектора означает специфический морфологический эквивалент финала танатогенеза, когда развитие заболевания или заболеваний обуславливает прекращение жизни. Близкое понимание финала танатогенеза предлагает Д.В. Богомолов (2003, 2006, 2012) в качестве понятия последнего звена танатогенетической цепочки.
Актуальность сочетанной травмы обусловлена высоким прогрессом смертности, длительностью лечения и значительными экономическими затратами на реабилитацию пострадавших. В крупных специализированных клиниках летальность от политравм составляет 20-22 %, в городских и районных больницах до 60 %. Данная проблема обусловлена, прежде всего, отсутствием возможности провести в полном объеме все необходимые диагностические и лечебные меропритятия (Цитко А.А. и соавт., 2010).
Летальность от механической травмы в стационарах астраханской области по данным государственного бюджетного учреждения здравоохранения астраханской области «бюро судебно-медицинской экспертизы» за период с 1990 по 2011 гг
В данной главе мы рассматриваем структуру и особенности танатогенеза у лиц, скончавшихся на госпитальном этапе в стационарах Астраханской области.
В главе 2 «Материалы и методы» приведена таблица 2.1. «Распределение материала по возрастным группам в зависимости от длительности пребывания в стационаре», проанализировав которую, пришли к выводу, что процентные показатели летальности мужчин и женщин в первые сутки пребывания в стационаре составили 71,4 % и 28,6 % соответственно. В период 2-х-З-х суток летальность составила 69,44 % у мужчин и 30,56 % у женщин, в период 4-х-7-х суток - 63,89 % мужчин и 36,11 % женщин, в период более 7-ми суток - 85,71 % у мужчин и 14,29 % у женщин.
При оценивании возрастного параметра нами были получены следующие данные: -в возрастном интервале 46-70 лет-57,1 %; -в возрастном интервале 20-45 лет-52,78 %; -в возрастном интервале 46-70 лет-50,0%; - в возрастном интервале 20-45 лет-75,97 %. Проанализировав таблицу 2.2. «Распределение материала по видам травмы в зависимости от длительности пребывания в стационаре», мы видим, что процентные показатели в период первых суток показывают доминирование транспортной травмы (25,7 %), в период 2-х-З-х суток, а именно, воздействие тупого твердого предмета (38,89 %), в период 4-х-7-х суток - воздействие тупого твердого предмета (36,11 %), в период более 7-ми суток - воздействие тупого твердого предмета (40%).
Изучая морфологию травмы в период первых суток пребывания в стационаре, нами получены следующие результаты: травма головы составила 35,0 %, сочетанная тупая травма тела- 45,7 %, огнестрельная травма - 8,6 %, травмы острыми предметами - 11,4 %; в период 2-х-З-х суток - травма головы - 45,0%, сочетанная тупая травма тела- 30,0%, травма груди - 10,0 %, травма живота -15,0%; в период 4-х-7-х суток - травма головы - 45,0%, сочетанная тупая травма тела- 30,0%, травма груди - 10,0 %, травма живота -10,0%, травма нижних конечностей-5,0%; в период более 7-ми суток - травма головы составила 55,0%, сочетанная тупая травма тела- 20,0%, травма живота - 10,0%, спинальная травма -15%.
Исходя из данных показателей, следует отметить, что преобладала сочетанная травма тела в первых трех исследуемых группах, в четвертой исследуемой группе доминировала черепно-мозговая травма. Летальность, как правило, обусловлена обширностью и тяжестью повреждений.
Биологический материал у лиц, первых суток пребывания в стационаре исследовался на наличие этилового алкоголя. Исследование проводились у 35 объектов (100%), из них у 30% был обнаружен этиловый алкоголь, у 70 % результат был отрицательным. Изучая положительный результат исследований, мы выделили следующие пункты: легкая степень опьянения составила 1 случай, средняя- 1 случай, сильная и тяжелая по 2 случая. Полученные результаты отражены в наших работах (Збруева Ю.В. и соавт., 2012, 2013).
Механическая травма характеризовалась следующими феноменами:
А) В первые сутки пребывания в стационаре, характеризовались переломы различных анатомических областей, что отмечалось в 35-ти случаях: из них переломы черепа - в 16-ти, переломы позвоночника - в 4-х, переломы ребер, грудины, ключицы - в 6-то, костей таза - в 3-х, костей верхних и нижних конечностей - в 5-ти; травмы внутричерепных тканей головы имели следующие характеристики: кровоизлияния под твердую мозговую оболочку - в 9-ти случаях, под мягкую мозговую оболочку - в 12-ти случаев, в желудочки головного мозга-в 4-х, в вещество головного мозга - в 9-ти случаях; травма органов грудной клетки составила - 7 случаев, органов живота- 5 случая.
Б) В период 2-х-З-х суток пребывания в стационаре были отмечены переломы костей различных анатомических областей - в 11-ти случаях, из них переломы черепа в 3-х, костей верхних и нижних конечностей в 3-х; переломы ребер, грудины, ключицы в 3-х, переломы позвоночника в 2-х, костей таза в 1-ом, травма внутричерепных тканей головы имела следующие показатели: кровоизлияния под твердую мозговую оболочку - в 9-ти, под мягкую мозговую оболочку - в 9-ти, в желудочки головного мозга - в 1-ом, в вещество головного мозга - в 10-ти; травма органов грудной клетки составила - 3, органов живота- 5; травма спинного мозга -1.
В) Период 4-х-7-х суток пребывания в стационаре характеризовался наличием переломов различных анатомических областей в 14 случаях: из них переломы черепа - в 5-ти, переломы ребер, грудины, ключицы - в 4-х, переломы позвоночника - в 2-х, костей верхних и нижних конечностей - в 2-х; костей таза - в 1-ом; травмы внутричерепных тканей головы: из них кровоизлияния под твердую мозговую оболочку - в 6-ти, под мягкую мозговую оболочку - в 7-ми, в вещество головного мозга - в 6-ти; травма органов грудной клетки составила - 1; органов брюшной полости - 2; травма спинного мозга -1.
Г) Период пребывания более 7-ми суток в стационаре характеризовался наличием переломов различных анатомических областей в 18-ти случаях: из них переломы черепа - в 9-ти, переломы позвоночника - в 4-х, переломы ребер, грудины, ключицы - в 3-х, костей таза - в 1-ом, костей верхних и нижних конечностей - в 2-х; травмы внутричерепных тканей головы такие, как кровоизлияния под твердую мозговую оболочку - в 6-ти, под мягкую мозговую оболочку - в 7-ми, в вещество головного мозга - в 3-х; травма органов живота- 3; травма спинного мозга - 4. При судебно-гистологическом исследовании были обнаружены следующие морфологические признаки, которые характеризуют картину посттравматического периода первых суток.