Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Организация, объекты и методы исследования 28
2.1. Организация исследования 28
2.2 Характеристика материалов и методов морфологического исследования 29
Глава 3. Виды повреждений органов грудной клетки случаях множественной сочетанной травмы 39
3.1 Клинико-морфологические аспекты травмы грудной клетки тупыми предметами 39
3.2 Морфологические изменения легких и органов средостенья при множественной и сочетанной травме грудной клетки 49
3.2.1 Морфологические изменения в легких 52
Глава 4. Экспертная характеристика результатов лечения пострадавших с закрытой травмой грудной клетки 73
4.1 Общая характеристика клинических наблюдений закрытых повреждений грудной клетки 73
4.2 Результаты исследования медицинской документации контрольной группы пострадавших 85
4.3 Результаты использования видеоторакоскопии при закрытых повреждениях грудной клетки 92
Глава 5. Экспертная характеристика результатов лечения проникающих ранений грудной клетки 101
5.1. Общая характеристика экспертного анализа случаев ранений грудной клетки на фоне тупой сочетанной травмы 101
5.2. Экспертный анализ объективных медицинских данных выявленных у пациентов группы 1Б 109
5.3. Результаты использования видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки 120
5.4. Судебно-медицинская оценка применения метода видеоторакоскопии при травме грудной клетки и ее органов 130
Заключение .137
Выводы .152
Практическиерекомендации 154
Список литературы
- Характеристика материалов и методов морфологического исследования
- Морфологические изменения легких и органов средостенья при множественной и сочетанной травме грудной клетки
- Морфологические изменения в легких
- Экспертный анализ объективных медицинских данных выявленных у пациентов группы 1Б
Введение к работе
Актуальность темы диссертации и степень ее разработанности:
Множественные повреждения костного каркаса грудной клетки и их сочетание с повреждением одного или нескольких внутренних органов от действия тупых твёрдых предметов на сегодняшний день остаются не только специфической проблемой хирургии и травматологии, но и судебно-медицинской экспертизы трупов и живых лиц. Это обусловлено, с одной стороны, тяжестью состояния пострадавших, нередко затрудняющих объективную диагностику травмы, с другой – особенностями возникновения, течения и исходов подобных повреждений. В структуре травматизма пострадавшие с различными повреждениями грудной клетки в виде сочетанной и множественной составляют от 33,5% до 63,5%. Более того, за последние десятилетия не только в России, но и в других цивилизованных странах, где ведётся достоверный статистический учёт подобным травмам, отмечается значительный рост тяжелых множественных и сочетанных повреждений. Травмы грудной клетки занимают особое место в современном травматизме и согласно данным ВОЗ они составляют 8,0-10,0 % всех бытовых травм. По различным социологическим статистическим данным только от автомобильной травмы каждые две минуты на нашей планете погибает один человек, и каждый пять секунд один человек становится инвалидом. По данным клиницистов и морфологов на территории РФ сегодня МСТ занимает третье место в ряду причин смерти, а среди людей в возрасте до сорока лет – первое место. Подавляющее большинство авторов, изучавших как изолированные, так и сочетанные повреждения, отмечают значимо неблагоприятную тенденцию этого вида травм – как с точки зрения увеличения удельного веса в общей структуре травматизма, так и в плане растущей летальности. Нередкими диагностическими ошибками при лечении таких травм становятся «просмотры» или поздние распознавания труднодиагностируемых традиционными методами обследования осложнений и последствий травмы: плащевидный свернувшийся гемоторакс, гемоперикард, кровоизлияние и гематомы средостения, интрапульмональные и субплевральные гематомы, повреждения диафрагмы, которые непосредственно влияют на течение, осложнения и исход травмы практически у любой категории пострадавших. Так называемая, стандартная традиционная хирургическая тактика с
индивидуальным подходом к пострадавшим с сочетанными повреждениями грудной клетке на фоне МСТ ведут как к значительному числу необоснованных оперативных вмешательств, так и к чрезмерному по времени «выжиданию» в виде так называемого «активного динамического наблюдения» пострадавших. Это закономерно длявыполнения необходимых медицинских вмешательств и манипуляций и во многом объясняется отсутствием объективных критериев тяжести внутригрудных повреждений.
Все изложенное определяет насущную необходимость повышения уровня диагностического процесса и уточнения с позиций объективности и доказательности объёма (а значит и тяжести) повреждений грудной клетки для выбора методов хирургического лечения потерпевших с МСТ грудной клетки и расположенных внутри неё органов. Известен факт того, что в современной хирургической практике улучшение результатов лечения ургентных состояний в значительной степени зависит от применения новых, ранее неизвестных методов диагностики. Особенным успехом в хирургии пользуются те специальные медицинские вмешательства и приёмы, которые сочетают в себе не только диагностику, но и лечение пострадавшего. Появление в последние несколько лет практической возможности выполнения такой процедуры как видеоторакоскопия, позволило использовать данный способ и для диагностического процесса, и для оперативного лечения (внутригрудных операций).
Несмотря на всю очевидность этого факта, до сего дня проведение торакоскопических оперативных вмешательств в специальной литературе освещены недостаточно полно, строгие показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопии в условиях МСТ достаточно неоднозначны и противоречивы.Это, в свою очередь, лишает судебно-медицинских экспертов объективной возможности давать однозначную оценку различным ситуациям, связанным не только с травмами грудной клетки и содержащихся в ней органов, но и с качеством оказания медицинской помощи.
Изложенное выше позволяет сделать вывод о том, что имеется объективная необходимость в дальнейшем совершенствовании метода лечебно-диагностической видеоторакоскопии, разработка новых и уточнение уже существующих показаний и противопоказаний в непростых условиях оказания экстренной хирургической помощи при МСТ.
В этом вопросе неоценимую помощь (возможно, как определённый этап исследования) может оказать изучение и топографо-анатомическое обоснование видеоторакоскопических доступов к различным отделам грудной полости.
С позиций судебно-медицинской экспертизы крайне важно иметь возможность определить клиническую эффективность и роль лечебной видеоторакоскопии не только в лечении травм, но и в профилактике традиционных при торакальной травме осложнений. Кроме того, видеоторакоскопия позволяет не только видеть, но и фиксировать различные этапы лечения, что расширяет экспертные возможности не только в вопросах установления давности и механизма травмы грудной клетки, но и в оценке безопасности проводимого лечения.
Цель исследования:
Дать судебно-медицинскую характеристику методу видеоторакоскопии при множественной сочетанной травме грудной клетки и её органов на основе изучения результатов его клинического использования для диагностики и лечения пострадавших людей от различных по механизму вариантов травмы тупыми предметами и оценить указанные материалы с позиции их использования в качестве объектов исследования в ходе судебно-медицинской экспертизы.
Задачи исследования:
-
Показать хирургическую анатомию и судебно-медицинские особенности повреждения грудной клетки в зависимости от её биомеханических свойств и видов травмирующего воздействия.
-
Обобщить судебно-медицинскую характеристику изменениям повреждённой легочной ткани у пострадавших при МСТ.
-
Дать судебно-медицинскую характеристику видеохирургическому лечению при различных и открытых видах повреждений грудной клетки и её органов с точки зрения применения критериев судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью к повреждениям, в отношении которых проведено хирургическое лечение.
-
Разработать обоснованный с точки зрения судебно-медицинской науки и практики алгоритм исследования и использования результатов видеоторакохирургических вмешательств для экспертной оценки тяжести видоизменённых в результате лечения повреждений грудной клетки и её органов.
Научная новизна диссертационного исследования:
Заключается в том, что впервые в хирургической и судебно-медицинской практике разработаны и проведены:
изучение танатогенеза и морфологических особенностей повреждений органов грудной клетки на фоне МСТ;
принципы диагностики и критерии экспертной оценки хирургического лечения с использованием видеоторакоскопии при торакоабдоминальных ранениях и травмах в зависимости от локализации повреждения;
принципы подхода к оценке врачебных действий в ходе судебно-медицинской экспертизе повреждений, при лечении которых были использованы различные варианты видеоторакоскопии.
Теоретическая и практическая значимость:
Внедрение полученных результатов в широкую экспертную и клиническую практику с одной стороны, существенно расширяет возможности использования видеоторакоскопии при выполнении дифференциальной диагностики повреждений органов грудной клетки и позволяет в оптимально приемлемые сроки выбрать соответствующую тяжести состояния пострадавшего тактику лечения МСТ. Предлагаемые оценочные лечебно-диагностические и экспертные алгоритмы решения специфических задач по оценке тяжести повреждений и выбору метода лечения с использованием преимуществ видеоторакоскопии позволяют избежать ряда опасных для жизни осложнений в раннем послеоперационном периоде и значительно повышают информативность диагностики и качество лечения пострадавших, а также увеличивать объективность содержания судебно-медицинских оценок.
Методология и методы диссертационного исследования:
- Проведены исследования (анализ и синтез) 347 «Заключений эксперта»
трупов мужчин и женщин в возрасте от 20 лет до 60 лет, скончавшихся от
множественной сочетанной травмы грудной клетки и её органов.
- Изучены медицинских документов 379 пострадавших с торакальной
травмой (с последующим анализом и синтезом), прошедших лечение методом
видеоторакоскопии в специализированном стационаре.
- Изготовлены и исследованы 144 гистологических препаратов
повреждённой ткани лёгких по стандартным патоморфологическим методикам.
Исследовано 96 рентгенограмм с различными вариантами повреждения рёбер при множественной сочетанной травме грудной клетки.
Изучено 60 видеозаписей эндовидеохирургических торакальных операций.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Объём повреждений грудной клетки и её органов, а также механизм их образования при различных видах травм (в условиях сопоставимости обстоятельств происшествия) зависит как от анатомической формы грудной клетки, так и от мест приложения травмирующей силы, которые определяются уже в ходе первичного клинического обследования пострадавших с использованием инструментальных исследований, прежде всего, рентгенологического.
-
В экспертной и клинической оценке объёма и тяжести повреждений грудной клетки и её внутренних органов ведущее значение имеет лечебно-диагностическая видеоторакоскопия, представляющая собой не только современный метод диагностики и лечения, но и новый объект изучения в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы.
-
Клинические результаты, полученные в ходе лечебно-диагностической видеоторакоскопии являются принципиально новым объектом судебно-медицинского исследования при экспертизе трупов и живых лиц, так как позволяют полноценно изучить объём травмы, без учёта благоприятного влияния проведённого лечения.
-
При наличии трудно диагностируемых традиционными методами исследований повреждений органов грудной клетки (интрапульмональные гематомы, кровоизлияния средостения, гемоперикард), достоверная оценка которых и наименее травматичное лечение возможны только с использованием метода диагностической видеоторакоскопии, отказ от него (при условии технической возможности) в ходе выполнения судебно-медицинской экспертизы следует расценивать как дефект в оказании медицинской помощи.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена по проблеме идентификации погибших шифр 208.052.03, входит в план НИР ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России (№ государственной регистрации 01201267126).
Проведенное исследование на тему: «Особенности оценки степени тяжести повреждений грудной клетки при сочетанной травме у лиц различных возрастных
групп» было одобрено Комитетом по этике ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России 26.02.2016 (протокол заседания №16).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.03.05- «Судебная медицина» (медицинские науки).
Личный вклад соискателя:
Все проведенные в ходе научной работы исследования проведены лично автором. Автором самостоятельно изучены 347 судебно-медицинских экспертиз трупов и медицинские документы 379пострадавших с множественной сочетанной травмой грудной клетки и её органов. Изготовлено и исследованы гистологические препараты с различными вариантами повреждения лёгких, а также подвергнуты изучению рентгенограммы повреждений костного каркаса и ткани лёгких, включая видеозаписи эндовидеоторакоскопических операций.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов, поученных в ходе проведения диссертационной работы подтверждается достаточным объемом исследуемого материала. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России (протокол № 15 от 29.04.2016).
Основные положение диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научно-методического совета ГГЦ СМ и КЭ МО РФ (Москва, 2009, 2010 и 2011);межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (г. Киров, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012);межрегиональной научно-практической конференции ассоциации учреждений СМЭ Южного и Северо-Кавказского федеральных округов (Астрахань, 2013).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы применяются на практике в экспертных учреждениях (ФГБУ РЦ СМЭ МЗ и СР РФ, ФГКУ 111 ГГЦСМ и КЭ МО РФ, а также в ГБУЗ АО «БСМЭ»), а также внедрены в учебный процесс в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» (Санкт-Петербург) и на кафедре
судебной медицины ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Астрахань).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАКМинистерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы
Характеристика материалов и методов морфологического исследования
Традиционные методы обследования подобных пострадавших (рентгенография органов грудной клетки и живота, лапароскопия, компьютерная томография и др.) далеко не всегда позволяют поставить точный диагноз и своевременно приступить к обоснованным хирургическим операциям и манипуляциям. Низкий процент точности диагностики упомянутых выше методов исследования заставляет хирургов часто прибегать к лапаротомии, как методу, хотя и инвазивному, однако повышающему вероятность полноценной хирургической помощи. Безусловно, что использование метода видеоторакоскопии позволит значимо снизить процент диагностических ошибок при подобных повреждениях.
Известно, что при повреждении любой анатомической области (в том числе и торакальной травме) диагностика и лечение основаны на анатомических (морфологических) особенностях травмированной части тела. Учёт этих особенностей помогает выбрать рациональный путь построения диагностического процесса, в котором всё более значимое место начинает занимать видеоторакоскопия, высокая информативность которой доказана многими авторами. Применение данного метода имеет определённые показания, к которым следует отнести обоснованное подозрение на: - повреждение лёгочной ткани; - ранение сердца и крупных сосудов; - торакоабдоминальное ранение (или подозрение на него); - наличие пневмо- и (или) гемоторакса как осложнения проникающих ранений грудной клетки;
Отличительной особенностью метода видеоторакоскопии является то, что его правильное использование позволяет значительно повысить скорость принятия решения в отношении каждого конкретного повреждения. Кроме того, поскольку неотложная торакоскопия выполняется в стерильных условиях операционной, нередко диагностический процесс переходит в этап хирургического лечения. У 97,0 % пострадавших видеоторакоскопия, будучи методом экспресс-диагностики, помогает выявить повреждения внутренних органов (сердца, лёгких, органов средостения и диафрагмы). С помощью специальных приёмов, применяемых в ходе использования этого метода, появляется возможность не только остановить внутриплевральное кровотечение, гемопневмоторакс, инородные тела, то есть стать не просто диагностической манипуляцией, но и лечебной процедурой.
Проблемным моментом в судебно-медицинской оценке состояния пострадавшего с МСТ грудной клетки, в отношении которого был применён метод видеоторакоскопии, является тот факт, что до сего дня формально не определено её место в алгоритме диагностического и лечебного процесса. Существует и ряд других нерешённых организационных и узко профессиональных вопросов, касающихся применения видеоторакоскопии в лечении торакальной травмы.
Вырисовывается несколько путей улучшения результатов неотложной помощи данной категории пострадавших. К ним относятся: - максимальное сокращение времени до оказания специализированной помощи за счет быстро выполняемой и достоверной диагностики повреждений органов грудной клетки; - выработка алгоритма хирургической помощи при множественных и сочетанных повреждениях; - коррекция изменений сурфактанта для предотвращения развития легочных осложнений; - повышение угнетенного при травматической болезни иммунитета с целью профилактики гнойных осложнений и нарушений репаративной регенерации, приводящих к некрозу грануляционной раны; - использование максимально щадящих эндохирургических технологий в условиях травматического и гиповолемического шока, особенно когда оперативные пособия выполняются в нескольких анатомических областях – грудной клетке, животе, черепе, опорно-двигательном аппарате.
Если оценка возможностей видеоторакоскопии при МСТ грудной клетки для клинических целей представляется достаточно обоснованной, то использование данных видеоторакоскопии для решения задач судебно-медицинской экспертизы на сегодняшний день практически никак не разработано. В то же время, многие характеристики видеоторакоскопических манипуляций содержат в себе важную экспертную информацию, использование которой позволит улучшить качество экспертных исследований трупов и живых людей. Известно, что судебно-медицинская экспертиза практически всегда «отстаёт» по времени от лечебно-диагностических манипуляций, имея дело уже не с самими повреждениями, а с их последствиями (например, в виде рубцов). Иными словами, ограниченность экспертизы обусловлена тем, что она должна восстановить максимально целостную картину травмы, как правило, исследуя заведомо неполноценный материал.
Объективная и полноценная оценка видеоторакоскопического материала, полученного в ходе оперативного вмешательства по поводу МСТ грудной клетки, представляется важным источником экспертной информации, которая до сегодняшнего дня практически никак не используется.
Данная ситуация предопределила цель и задачи настоящего диссертационного исследования, направленного на выявление возможности использования результатов лечения пострадавших с повреждениями грудной клетки и её органов при МСТ метода видеоторакоскопии для полноценной судебно-медицинской оценки результатов данного варианта современного оперативного вмешательства.
Морфологические изменения легких и органов средостенья при множественной и сочетанной травме грудной клетки
Помимо этого, сопротивляемость грудной клетки к внешним травмирующим воздействиям оказалась неодинаковой в зависимости от пола и возраста пострадавших. Прочность грудной клетки, механизмы её деформации находились в зависимости от характера и величины силовых напряжений, возникающих в реберном каркасе, объединяющих между собой грудину и позвоночный столб. Определённую степень прочности добавляли мощный мышечный и связочный каркас. Морфология повреждений рёбер складывалась из совокупности особенностей их строения и сочетания внешних и внутренних условий возникновения травмы.
К другим факторам, от которых зависела прочность костных структур грудной клетки, являлись пол и возраст. Из основ судебно-медицинской травматологии известно, что грудная клетка у женщин менее устойчива к сдавлению, чем у мужчин. Гораздо хуже выдерживали воздействие травмирующей силы по механизму сдавления (в зависимости от величины травмирующей энергии) грудные клетки лиц пожилого возраста независимо от их пола. Секционный материал показал, что механогенез сжатия грудной клетки в направлении спереди кзади приводила к уменьшению передне-заднего и увеличению поперечного размера костного каркаса. При этом имел место естественный изгиб рёбер в передних и особенно в средних отделах, что приводило к концентрации силы растяжения на наружной пластинке рёбер этих отделов, которые были ориентированы в направлении длинной оси рёбер. В задних отделах рёбер отмечались признаки действия механизма разгибания. Наклонное положение рёбер в каркасе грудной клетки (при условии правильного вертикального положения тела) определяло опускание передних отделов присдавлении, что приводило дополнительно к своеобразной ротации ребер в задне-боковыхотделах. Главные растягивающие напряжения в боковых и задних отделах (особенно по лопаточной линии) отклонялись от продольной оси ребране менее, чем на 45. Сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении сопровождалось закономерным увеличением кривизны рёбер в боковых отделах, где возникали непрямые (сгибательные) переломы. Установлено, что топография максимальных растягивающих напряжений на наружной компактной пластинке рёбер в значительной степени зависит от формы грудной клетки. При этом переломы рёбер локализовались не только на разных уровнях, но и по разным анатомическим линиям. Данную закономерность можно было обнаружить и при сдавлении грудной клетки в боковом направлении. При сдавлении в передне-заднем (сагиттальном) направлении грудной клетки плоской формы наиболее часто возникали переломы II-VII рёбер по передней (63,0 %) или II-V рёбер по средней подмышечной линиям (17,0 %), то есть, в местах наибольшей деформации изгиба. Компрессия грудной клетки цилиндрической формы, характеризующейся равномерным изгибом рёбер, вызывала преимущественно образование переломов II-VIII рёбер по передней подмышечной (45,0 %) или III-VI рёбер по срединно-ключичной (30,0 %) или II-VII – по средней подмышечной линии (25,0 %).
Сдавление грудной клетки конической формы характеризовалась возникновением переломов II-VIII рёбер по средней подмышечной (60,0 %) или II-VIII – по передней подмышечной линии (40,0 %). Установлено, что сжатие грудной клетки плоской формы приводило к образованию разгибательных переломов II-IX рёбер по средней подмышечной или II-VI рёбер по передней подмышечной линиям, а также конструкционных (сгибательных) – III-IX по околопозвоночной или III-X рёбер по лопаточным линиям переломов.
При сдавлении грудной клетки цилиндрической формы образовывались возникали непрямые (сгибательные) переломы I-IX рёбер по околопозвоночной или VI-X – по лопаточной линии, а также разгибательные переломы II-VIII рёбер по средней или II-VII – по задне-подмышечной линии. Сдавление грудной клетки конической формы приводит в основном к образованию непрямых (сгибательных) переломов III-X рёбер по околопозвоночной или III-VIII – по лопаточным линиям, а также прямые (разгибательные) переломы III 46 VIII рёбер по средней подмышечной или III-VIII по передней подмышечной линии.
Следовательно, компрессия грудной клетки в боковом направлении вызывает одновременное формирование конструкционных и локальных переломов. Форма грудной клетки оказывает существенное влияние на локализацию переломов и при её боковом сдавлении, при котором происходило разгибание рёбер в боковых отделах с формированием непрямых (разгибательных) переломов. В этих условиях довольно часто возникали и сгибательные переломы задних отделов рёбер.
Повторная травматизация грудной клетки по механизму сдавления в передне-заднем направлении изменяло взаимное расположение отломков и вызывает их дополнительную травму в области первичных прямых (разгибательных) переломов на внутренней компактной пластинке, а в зоне сгибательных – на наружной. В результате повторной травматизации (сдавления) происходило формирование сгибательных и разгибательных переломов, преимущественно по лопаточной и задне-подмышечной линии.
При повторном сдавлении грудной клетки плоской формы возникали переломы уцелевших от первичного воздействия ребер: III-IX рёбер по средней подмышечной или II-VII – по передней подмышечной линии, а также разгибательные переломы V-VIII рёбер по околопозвоночной линии.
Вторичное сдавление грудной клетки цилиндрической формы вызывало образование сгибательных переломов III-VII рёбер по средней подмышечной или II-V – по передней подмышечной линии, а также разгибательных переломов III-VIII ребер по околопозвоночной линии.
На грудной клетке конической формы при повторном сдавлении грудной клетки в передне-заднем направленииформировались преимущественно сгибательныепереломы II-VIII рёбер по средней подмышечной или II-VII – по передней подмышечной или VII-X – по средне-ключичной линии.
Морфологические изменения в легких
В контрольной группе IБ исследования (n = 53) после травмы умерло 8 пациентов, что составило 15,1 %. У подавляющего большинства умерших видами травм были транспортные происшествия (11) и падения с высоты (6). У погибших были выявлены осложнения, развившиеся в результате проводимого пункционно-дренажного лечения и после торакотомий, атакже из-за наличия тяжёлых сочетанных повреждений таза или конечностей: у 2 пациентов – эмпиема плевры, у 1 – абсцесс лёгкого (нагноившаяся внутрилёгочная гематома), у 2-х – пневмония.
Изучение результатов лечения больных группы IA с ранениями грудной клетки на фоне сочетанной травмы показывает, что диагностические возможности рентгенологического исследования, пункции и дренирования плевральной полости не всегдапозволяли адекватно оценить характер травмы и провести адекватную санацию плевральной полости. Так, у 18 больных перечисленные диагностические и лечебные мероприятия привели к развитию осложнений, а у 5 больных запаздыванию торакотомии.
В то же время из 14 экстренных торакотомий в 9 случаях оказалась в большей степени диагностической и оперативная агрессия осложнила реабилитационный процесс.
В группе IIБ видеоторакоскопия была выполнена у 48 пострадавших. В ходе выполненной торакоскопии выявили повреждения, характер которых представлен в таблице 5.18.
У 25 больных имело место сочетание ранений грудной клетки живота. Для выбора рациональной хирургической тактики оценивали симптоматику повреждений органов грудной клетки или органов брюшной полости. Операцию начинали с лапароскопии, а затем выполняли торакоскопию. У 17 пострадавших выявлено внутрибрюшное кровотечение, что потребовало выполнения лапаротомии у 4 пациентов (см. таблицу 5.18).
Оперативные вмешательства у больных II Б группы с травмой живота Виды медицинской помощи Абс. Диагностическая видеолапароскопия + лапаротомия, «устранение повреждений», дренирование брюшной полости Из них: 9 Лечебная видеолапароскопия,«устранение кровотечения», дренирование брюшной полости 13 Диагностическая видеолапароскопия, дренирование брюшной полости 3 Всего: 25
Еще у 5 пациентов выявлены ранения полых органов брюшной полости – этим пациентам выполнялась лапаротомия после обязательного дренирования плевральной полости для контроля качества и количества экссудата. У 3-х пострадавших видеоторакоскопия оказалась диагностической – лечебные манипуляции завершились дренированием брюшной полости
При правильно избранном расположении торакопортов (с учётом локализации переломов рёбер) и, опираясь на данные собственных исследований, осмотр плевральной полости в случаях наличия гематоракса позволил определить объём и локализацию повреждений органов грудной клетки (таблица 5.19).
Внутриплевральные повреждения, выявленные в ходе видеоторакоскопии у пациентов с открытой травмой грудной клетки Внутриплевральные повреждения Число наблюдений Абс. Субплевральные кровоизлияния и гематомы грудной стенки 42 Разрывы лёгкого 4 Ранения лёгкого 7 Внутрилегочные гематомы 4 Гематомы средостения 7 Отломки рёбер, выступающие в просвет плевральной полости 9 Гемоторакс без продолжающегося внутриплеврального кровотечения 14 Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: 34 - из межрёберных сосудов 17 - из ранений лёгкого 11 - сочетанное 6 В ходе видеоторакоскопии кровь в плевральной полости обнаружена у 48 пациентов, причём у 34 (70,8 %) кровотечение продолжалось и во время диагностической манипуляции. Данное кровотечение было обусловлено повреждением тканей грудной стенкиотломками рёбер, выступающими в просвет грудной полости.
У 11 пациентов наблюдалось кровотечение из разрывов лёгкого, а у 9 пациентов травма паренхимы лёгкого была вызвана пролабирующими в просвет плевральной полости отломками рёбер. Визуально (со стороны плевральной полости) переломы ребер выглядели как отломки, проникающие в плевральную полость в разрывах париетальной плевры, с кровотечением из поврежденных межреберных мышц, ран прилежащей поверхности легкого.
Причиной продолжающегося кровотечения явилось повреждение межреберной артерии и тканей грудной клетки, ранение паренхимы лёгкого и было обусловлено костными отломками, выступающими в просвет плевральной полости, что успешно диагностировано во время видеоторакоскопии.
Комплекс лечебных мероприятий при закрытых травмах включал в себя: электрокоагуляцию, клипирование, комбинированные и видеоассистированные вмешательства. Помимо этих методов, гемостаз осуществляли чрескожной интерпозицией отломков рёбер и прошиванием. Кровотечение из небольших, поверхностных ран лёгкого (до 3-х см) коагулировали с помощью пуговчатого электрода по спиралевидной траектории, начиная со дна раны к поверхности (7пациентов) или клипировали (5пациентов). Если рана лёгкого была длиной больше 4 см и глубиной более 2 см гемостаз осуществляли из миниторакотомного доступа под видеоконтролем (2 случая). Герметичность ран проверяли с помощью водной пробы. Комбинация данных методов позволила остановить кровотечение в подавляющем большинстве случаев (96,0 %). Не удалось остановить кровотечение в 4-х случаях (5,7 %) в связи, с чем была выполнена торакотомия. Все торакоскопии завершали санацией и направленным дренированием плевральной полости.
У 42 (87,5 %)пациентовнаблюдали субплевральные гематомы, которые были локализованы как вблизи мест переломов или пересечений рёбер. В ряде случаев они захватывали несколько межреберий вне зоны повреждений.
Выявленные в ходе видеоторакоскопии разрывы легкого всегда одиночными с краями неправильной формы, глубиной от 1,5 до 3,5 см. Кроме того, наблюдали линейные ранения легочной ткани в случаях ножевых ранений грудной клетки. Как правило, такие ранения были покрыты свёртками крови и/или сопровождались кровотечением.
При ушибах лёгкого наблюдали множественные субплевральные кровоизлияния, умеренной гиперемией лёгочной ткани и распространением на несколько сегментов.
У 4 пострадавших при видеоторакоскопии выявлены внутрилёгочные гематомы, которые были дренированы.
При переломах рёбер со смещением у пациентов с закрытой травмой грудной клетки, репозицию под контролем видеоторакоскопии выполнили у 8 пациентов
Лечебные мероприятия в ходе видеоторакоскопии в группе пациентов с открытой травмой грудина фоне МСТ отображены в таблице 5.20.
В 46 наблюдениях при ранениях грудной клетки видеоторакоскопия явилась окончательным методом лечения. В ряде случаев это сочеталось с лапароскопией и лапаротомией, что связано было с сочетанным характером повреждений и необходимостью исключения повреждений органов брюшной полости. Только у одного пациента видеоторакоскопия завершилась конверсией в связи с обширным ранением ткани лёгкого невозможностью быстрой остановки кровотечения.
В остальных наблюдениях остановка кровотечения из поверхностных разрывовлёгкого, грудной стенки, ушивание ранлёгкого, фиксация отломков рёбер, позволила добиться эффективного аэро- и гемостаза. В ходе видеоторакоскопии с доступами по разработанной нами методике интраоперационных осложнений не отмечено. Выполнение операции технически не отличалось от общепринятых манипуляций. Субъективно отмечался значительно больший диапазон возможных движений инструментами в плевральной полости.
Экспертный анализ объективных медицинских данных выявленных у пациентов группы 1Б
Ещё одно значение для судебно-медицинской экспертизы трупа или живого лица объективных данных видеоторакоскопического медицинского вмешательства заключается в том, что эксперты получают возможность исследовать не только последствия травматического воздействия и следы медицинских вмешательств, но также могут своими глазами увидеть и динамику травматического процесса, динамику изменения патологических явлений в результате тех или иных медицинских манипуляций.
Казалось бы, что в этом содержится только позитивное «интеллектуальное наполнение», однако любой новый объект исследования, любая методика, любой нестандартный алгоритм в судебной медицине подвергается жесточайшей правовой оценке и достаточно формальному соотнесению новых данных с устоявшимися нормами права и правилами (порядком) осуществления экспертного сопровождения следствия. Десятилетиями судебно-медицинские эксперты нарабатывали богатейший опыт исследования последствий травматического воздействия на тело человека, однако, современные методы и клинические приёмы диагностики и лечения позволяют судебно-медицинским экспертам ожидать возможности предоставления им в качестве полноценных объектов исследования видеозаписей процесса формирования травмы. Данный вид объектов – это, с методической точки зрения, абсолютно новое направление в развитии и совершенствовании судебно-медицинской экспертизы.
На сегодняшний день признано, что видеоторакоскопические манипуляции по сравнению с классическими методами клинического исследования имеют существенные преимущества. И это положение справедливо не только при диагностике, но и при лечебных манипуляциях.
Поскольку данный метод доступен современным хирургам, занимающимся лечением повреждений грудной клетки и её органов в специализированном стационаре,
Указанные преимущества заключаются в повышение качества диагностики повреждений каркаса грудной клетки и органов, расположенных внутри неё. Такие преимущества указанного метода позволяет принципиально улучшить качество проводимого лечения, сократить время пребывания пострадавшего в условиях стационара, после чего возможно переведение его на полноценное амбулаторное лечение. В экспертном отношении данный факт несёт в себе двойственное содержание: с одной стороны появляется необходимость досконального изучения экспертами сути упомянутого метода видеоторакоскопии, с другой – усложняется судебно-медицинская оценка травмы, так как её окончательные последствия будут заведомо легче, чем при лечении аналогичных травм менее современными (классическими методами). В значительной степени это касается вопросов установления процента утраты общей трудоспособности в ходе судебно-медицинской экспертизы, так как здесь мы сталкиваемся с интересным парадоксом: чем выше качество оказания медицинской помощи, тем выше вероятность благополучного исхода травмы для пострадавшего, однако это влечёт за собой уменьшение процента утраты общей трудоспособности, что косвенно облегчает участь виновного в получении травмы.
Появление в практике клиницистов нового (как теперь принято говорить, инновационного) метода лечения, который позволяет получать качественно новое состояние лечения пострадавших с травмами грудной клетки и содержащихся в ней органов, особенно если он связан с возможностью автоматической фиксации диагностических и лечебных процедур. Следовательно, любые неверные действия лечащего врача, которые в неблагоприятных случаях могут достичь характеристик «дефекта в оказании медицинской помощи», также будут зафиксированы и сохранены соответствующей аппаратурой.
Исходя из изложенного, формируется достаточно простой, но логически верный и ранее неиспользуемый алгоритм экспертных действий, при производстве судебно-медицинской экспертизы в случаях травмы грудной клетки и её органов, который заключается в следующем: - при ознакомлении поступивших на экспертизу объектов исследования (медицинских документов), следует выявлять факт применения новых (инновационных) технологий (приёмов, методов) диагностики и лечения и изучить их связь с временным фактором; - далее необходимо уточнить, достаточно ли представленных материалов (объектов исследования) для оценки достаточности показаний к применению высокотехнологичных методов диагностики и лечения и в случае их недостаточности требуется заявить ходатайство о поиске и предоставлении указанных материалов; - после изучения медицинских документов следует выполнить исследования видеозаписей, отражающих этапы и клинический результат видеоторакоскопии, в ходе исследования изготовить соответствующий иллюстративный материал; - исследовать труп пострадавшего (в случае смерти в лечебном учреждении), либо живого человека (при благоприятном исходе лечения), акцентируя внимание на разграничении патологических изменений, произошедших как в результате воздействия травмирующего предмета, так и в ходе медицинских вмешательств; - провести сопоставление результатов исследования медицинских документов, результатов собственного исследования трупа (либо живого лица) и видеозаписей оперативного лечебно-диагностического процесса и дать им всестороннюю критическую оценку; - установить объём причинённого повреждения без учёта благоприятных последствий, наступивших по причине выполненного хирургического вмешательства.
В этой ситуации, если возникает необходимость экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи, невыполнение видеоторакоскопии с последующими медицинскими манипуляциями, направленными на минимизацию последствий данного вида травмы (при наличии в лечебном учреждении технической возможности выполнения данного вида хирургического вмешательства) следует считать дефектом в оказании медицинской помощи, повлиявшим на наступление неблагоприятного исхода травмы.