Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. История определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека 13
1.2. Современное состояние судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека 31
1.3. Судебно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции 34
1.4. Судебно-медицинские аспекты гемоконтактных вирусных гепатитов 44
1.4.1. Вирусный гепатит В 44
1.4.2. Вирусный гепатит С 52
1.4.3. Сочетание гемоконтактных вирусных гепатитов с ВИЧ инфекцией 57
1.5. Судебно-медицинские аспекты сочетания ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С с психическими заболеваниями 59
1.6. Нормативно-правовое регулирование вопросов ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов 61
1.7. Особенности кодирования ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С в соответствии с МКБ-10 66
Глава 2. Материалы и методы исследования 72
2.1. Объекты исследования 72
2.2. Методы исследования 73
Глава 3 Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С в период с 2011 по 2015 годы в субъектах Российской Федерации 76
3.1. Анализ по ВИЧ-инфекции 76
3.2. Анализ по гемоконтактным вирусным гепатитам В и С 93
3.3. Региональные особенности судебно-медицинской оценки случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С 104
3.4. Результаты проведенного анонимного анкетирования судебно-медицинских экспертов по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактным вирусным гепатитам 128
Глава 4. Анализ особенностей проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С 139
4.1. Анализ архивного материала комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз 139
4.2. Анализ особенностей проведения комиссионных судебно медицинских экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции, гемоконтактных вирусных гепатитов в сочетании с психическими расстройствами 147
4.3. Применение результатов проведенного анализа при решении вопросов в составе комиссии судебно-медицинских экспертов 150
Глава 5. Анализ нормативных правовых документов, регулирующих вопросы проведения судебно медицинской экспертизы в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов 155
Заключение 166
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Список сокращений и условных обозначений 180
Список литературы 183
Приложения 203
- Судебно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции
- Анализ по ВИЧ-инфекции
- Результаты проведенного анонимного анкетирования судебно-медицинских экспертов по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактным вирусным гепатитам
- Применение результатов проведенного анализа при решении вопросов в составе комиссии судебно-медицинских экспертов
Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Проблема оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при воздействии биологического повреждающего фактора до настоящего времени остается малоизученной. Это обусловлено, прежде всего, особенностями течения инфекционного процесса, трудностями с верификацией диагноза и судебно-медицинской оценкой случаев инфекционных заболеваний.
Инфекции вирусной этиологии, к которым относятся ВИЧ-инфекция и гемоконтактные вирусные гепатиты В и С, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих», входят в перечень социально значимых заболеваний на территории Российской Федерации, что обусловило выбор и актуальность направления исследований в данной работе.
ВИЧ-инфекция представляет собой хроническую инфекцию вирусной этиологии с преимущественным поражением клеточного звена иммунитета, характеризующуюся развитием оппортунистических заболеваний и новообразований (Покровский В.В., 2013; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009; Либман Г., Макадон Х.Дж., 2012; Минаева СВ., 2006). По данным Информационных бюллетеней (2011, 2015) Всемирной организации здравоохранения (далее -ВОЗ), вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) является одной из основных инфекционных причин, а также входит в десятку ведущих причин смерти в мире. В развивающихся странах ВИЧ-инфекция занимает 3 место в статистике смертности, а на общемировом уровне - занимает 6 место. ВИЧ-инфекция в России выражается в большом количестве новых случаев инфицирования, росте числа манифестных форм заболевания, повышении уровня смертности, а также увеличении количества секционных исследований умерших от синдрома приобретенного иммунодефицита (далее - СПИД) (Покровский В.В., Ладная Н.Н., Тушина О.И., Буравцова Е.В., 2015).
Согласно постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 марта 2013 года №9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации», за последнее десятилетие заболеваемость хроническими вирусными гепатитами возросла более чем в 2,2 раза: с 26,6 в 1999 году до 52,2 на 100 тыс. населения в 2012 году, преимущественно за счет доли гепатита С, в том числе, за счет целенаправленной работы по иммунопрофилактике вирусного гепатита В.
Все это неумолимо увеличивает частоту встречаемости в практической деятельности сотрудников государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (далее - ГСМЭУ) подобных случаев, создающих как сложности в проведении экспертных исследований, так и
4 угрозу профессиональной безопасности, ввиду возможности контакта с инфицированным материалом (Клевно В.А., 2007).
В современных условиях наблюдающейся циркуляции возбудителей ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов среди населения, их социальной значимости, сложности судебно-медицинской оценки, остро встает необходимость изучения обозначенной проблемы и систематизации полученных данных, позволяющих разработать квалифицирующие признаки оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при заболевании ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами В и С, а также алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз такого рода.
Степень разработанности темы
Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека - один из важных разделов судебно-медицинской экспертизы, проблематике которого бьш посвящен целый ряд научных работ: Алыпевский В.В., 2005; Арешев П.Г., 1950; Будник В.Е., 2002; Волкова Н.М., 1961; Геворкян А.А., 2001; Григорян В.Н., 1963; Громов А.П., 1952; Дубовой М.К., 1971; Дунаева Л.Д., 2000; Завальнюк А.Х., 1965; Калинин Ю.П., 1999; Кандибур Р.И., 1961; Капустин А.В., 1955; Карагубенов К.Д., 1981; Кобызев Д.Н., 1944; Козлов В.В., 1974; Козлова С.А, 1967; Колбина Е.Ю., 2000; Колпащиков Е.Г., 1969; Колыш Л.Б., 1968; Колядо И.В., 1972; Кочергин С.А., 2001; Майновская О.А., 2001; Максимов П.И, 1966; Мельников Ю.Л., 1954; Носов П.А., 1965; Пожарский А.П., 1981; Призов B.C., 1970; Пырлина Н.П, 1951; Редько Э.А., 1971; Сапунов Б.Н., 1956; Силинь МБ., 1982; Торсуева М.В., 1971; Фокин В.И, 1975; Цепла А.К., 1967; Яблонский М.Ф., 1965; Янковский В.Э., 1965 (Клевно В.А., 2009). Тем не менее, исследований возможностей оценки действия биологического повреждающего фактора не проводилось, в доступных учебно-методических материалах и действующих нормативных правовых документах вопросы, касающиеся данной проблемы, раскрыты недостаточно, подход к оценке степени тяжести вреда здоровью в результате воздействия биологического повреждающего фактора практически не освещен.
Цель исследования
Разработать судебно-медицинские квалифицирующие признаки, позволяющие оценивать степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при заболевании вирусами иммунодефицита человека и гемоконтактных гепатитов.
Задачи исследования
1. Изучить особенности проведения судебно-медицинской экспертизы по случаям
ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С;
2. Выделить квалифицирующие признаки оценки степени тяжести вреда,
причиненного здоровью человека, при заболевании вирусами иммунодефицита человека и
гемоконтактных гепатитов;
3. Согласно установленным значимым критериям подготовить алгоритм проведения
судебно-медицинской экспертизы по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В
и С и соответствующие методические рекомендации;
4. На основании анализа действующих нормативных правовых документов,
посвященных воздействию вирусов иммунодефицита человека и гемоконтактных гепатитов
на организм человека, разработать предложения по внесению в действующее
законодательство необходимых изменений и дополнений.
Научная новизна диссертационного исследования
Впервые исследованы экспертные материалы проведения судебно-медицинской экспертизы по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С на федеральном уровне. Установлены особенности, сложности, критерии, которые имеют место при проведении экспертных исследований такого рода.
Предложены квалифицирующие признаки оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С.
Разработаны предложения по внесению в действующее законодательство как на федеральном уровне, так и в ведомственные нормативные документы.
Теоретическая и практическая значимость
Применительно к целям и задачам судебно-медицинской экспертной практики впервые разработаны критерии оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, сформулирован алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С.
Разработанные и утвержденные методические рекомендации «Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов» направлены руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья письмом Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации И.Н. Каграманяна и применяются в работе всех государственных судебно-экспертных учреждений Российской Федерации, независимо от их ведомственной принадлежности.
Разработан ряд предложений по совершенствованию действующих нормативных правовых документов.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось применение совокупности общенаучных и специальных методов (анализ, синтез) по:
- разработанным формам по проведенным экспертным исследованиям в 57
региональных ГСМЭУ в 9 федеральных округах;
- результатам анонимного анкетирования 526 врачей судебно-медицинских экспертов
из 38 региональных ГСМЭУ;
- изученным архивным данным по выполненным в ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России 9 комиссионным и комплексным судебно-медицинским экспертизам за 2009-2014 годы в отношении ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Проведенным анализом установлены особенности проведения судебно-
медицинских экспертиз по случаям социально-значимых инфекционных заболеваний
вирусной этиологии, таких как ВИЧ-инфекция и гемоконтактные вирусные гепатиты В и С, в
отношении определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
-
Отсутствие четких критериев оценки воздействия биологического повреждающего фактора в действующих нормативных правовых документах, регламентирующих работу судебно-медицинских экспертов, не позволяют объективно оценивать степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
-
На основании выполненного исследования сформулированы критерии оценки вреда здоровью, разработаны предложения по внесению в действующее законодательство, а также сформулирован алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С, оформленный в виде методических рекомендаций.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена по проблеме судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, входит в план НИР ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (№ государственной регистрации 01201254386). Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава России от 19.06.2003 года № 266. Проведенное исследование на тему «Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда здоровью при заболевании ВИЧ и гемоконтактными гепатитами» было одобрено Локальным Комитетом по этике ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России 15.03.2017 года (протокол заседания № 01-2017).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.03.05 - «Судебная медицина» (медицинские науки).
Личный вклад соискателя
Суммарное долевое участие автора на всех этапах работы составило 90 %. Все исследования особенностей проведения судебно-медицинской экспертизы по случаям
7 заболевания вирусами иммунодефицита человека и гемоконтактных вирусных гепатитов проведены автором лично.
Анализ квалифицирующих признаков психических расстройств при ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитах В и С проведен автором с участием специалиста в области психиатрии.
Анализ литературы, архивного материала, изложение полученных результатов, их статистическая обработка, составление заключения, формулирование выводов, разработка практических рекомендаций выполнены автором лично.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов, полученных в ходе проведения диссертационной работы, подтверждается достаточным объемом исследуемого материала. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании расширенной научной конференции в ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (протокол № 1 от 17.03.2017 года).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX Международной научно-практической конференции «Современные научные достижения - 2013» (Чехия, Прага, 2013); V ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» (Суздаль, 2013); расширенной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе», посвященной 95-летию Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городского Бюро судебно-медицинской экспертизы» (Санкт-Петербург, 2013); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2013); VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» с научно-практической конференцией с международным участием (Москва, 2013); Ш международном конгрессе по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (Москва, 2013); VI ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2014); международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Интеграция студенческой науки в международное пространство», посвященной 125-летию С.Д. Асфендиярова (Алматы, Казахстан, 2014); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» (Москва, 2014); научно-практической конференции молодых ученых судебных медиков и патологоанатомов центрального федерального округа «Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики травм и заболеваний. Профилактика профессиональной заболеваемости специалистов» (Москва, 2014); ХП Международной научно-практической конференции «Уголовное право: стратегия развития в XXI веке» (Москва, 2015);
8 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики», посвященной 80-летию судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2015); VIII ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням с международным участием (Москва, 2016); Всероссийской научно-практической конференции «Организация судебно-медицинской службы России на современном этапе: задачи, пути решения, результаты» (Воронеж, 2016); XI Всероссийском конкурсе молодежи образовательных и научных организаций на лучшую работу «Моя законотворческая инициатива» (Москва, 2016); научно-практической конференции ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Пути совершенствования посмертной лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, гемоконтактных гепатитов и туберкулеза. Профилактика профессиональной заболеваемости персонала ГСМЭУ» (Москва, 2016); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «История Российского центра судебно-медицинской экспертизы в лицах и фактах, к 85-летию со дня образования» (Москва, 2016); XV ассамблее «Здоровье Москвы» (Москва, 2016).
Внедрение результатов исследования
Разработанный алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С внедрен в экспертную деятельность: ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», а также в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 232 страницах компьютерной печати и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 12 таблицами и 99 рисунками. Список литературы включает 169 источников, из них 151 отечественный и 18 зарубежных.
Судебно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфекция – инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита, клиническими проявлениями которого, приводящими к гибели инфицированного человека, являются оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы [16, 33, 92].
Начало истории появления вируса в мире условно обозначено 1978 годом, поскольку некоторые ученые считают, что ВИЧ перешел от обезьян к людям в период между 1926 и 1946 годами [37]. Сам вирус был выделен в 1983 году в результате исследования этиологии СПИД (термин AIDS был впервые предложен в июле 1982 года), предпосылкой которого явились научные сообщения, опубликованные в 1981 году, о случаях развития пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у мужчин-гомосексуалистов. ВИЧ открыли независимо в 1983 году сразу в двух лабораториях: в Институте Пастера во Франции под руководством Люка Монтанье и в Национальном институте рака в США под руководством Роберта Галло. В 2008 году Люк Монтанье и Франсуаза Барр-Синусси за открытие ВИЧ были удостоены Нобелевской премии [16, 144].
В Российской Федерации классификация ВИЧ-инфекции была разработана В.И. Покровским в 2001 году, согласно которой выделяют 5 стадий течения заболевания с различными вариантами течения клинической картины [16, 33].
В природе ВИЧ существует в виде множества квази-видов, на сегодняшний день известны следующие: ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3, ВИЧ-4. Наиболее распространен ВИЧ-1, открытый в 1983 году и обусловивший распространение вируса, а ВИЧ-2, идентифицированный в 1986 году, менее патогенен и передается с меньшей вероятностью, дает слабый иммунитет к ВИЧ-1 [16, 92, 144]. Штаммы ВИЧ-1 разделяют на две группы: О и М, последняя распространена повсеместно и в нее входят 8 субтипов, обозначенных буквами от А до К, больше всего людей инфицировано субтипом А [16].
За период наблюдения до 31 декабря 2014 года в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом Российской Федерации было сообщено о 162,931 тыс. случаев смерти ВИЧ-позитивных лиц [15]. Среди причин смерти выделяют туберкулез (генерализованный), пневмонию, новообразования, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем [2, 21, 47, 49, 58].
По данным формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», общее число зарегистрированных ВИЧ инфицированных на 30 июня 2016 года составило 1,062 476 млн человек (по предварительным данным на 1 августа 2016 года), из них умерло 225,992 тыс. человек, в том числе 27,564 тыс. – в 2015 году, 12,878 тыс. – за 6 месяцев 2016 года (на 7,5 % больше, чем за аналогичный период 2015 года) [15, 127, 166].
Описаны попытки подсчета продолжительности жизни от момента заражения: определение прямого показателя летальности (число пациентов/число умерших %), расчет выживаемости по методу Каплана-Мейера, определение типичной продолжительности жизни с учетом клинической картины. В результате было установлено: общая медиана продолжительности жизни от заражения до смерти определялась как 11,2 года, по анализу выживаемости около 90% остаются в живых в течение 5 лет, 60 % – в течение 10 лет, при этом продолжительность жизни от заражения до СПИДа вариативна от нескольких месяцев до 20 лет, а средняя медиана – 10 лет. Однако согласно данным большинства исследований, медиана выживаемости после 5 стадии – от 6 до 22 месяцев (до 51 месяца). На медиану оказывают влияние: пол (риск развития СПИДа у женщин выше), возраст (рубежным считается 35 лет), лечение, генетические факторы [16]. При этом, применение антиретровирусной терапии (далее – АРВТ) позволяет увеличить медиану продолжительности жизни в 2,5–4 раза [124]. Считается, что современные достижения позволили перевести ВИЧ-инфекцию из разряда смертельного заболевания в хроническое поддающееся лечению [9, 13, 124, 136]. Общее число зарегистрированных с 1987 по 2011 годы россиян, инфицированных ВИЧ, составило 650,165 тыс. человек. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстата), в Российской Федерации в 2012 году было зарегистрировано всего 438,4 тыс. человек, больных ВИЧ (из них 59,7 тыс. был установлен диагноз впервые), в 2015 году – 581,7 тыс. человек (87,3 – с диагнозом, установленным впервые). Таким образом, в период с 2000 по 2012 годы, число зарегистрированных больных ВИЧ возросло в 5,5 раз (табл. 1.1) [114].
Проявлением сложившейся ситуации является рост заболеваемости населения и, соответственно, числа лиц, находящихся в медицинских организациях, числа вскрытий умерших от СПИДа [16, 48]. В Российской Федерации ВИЧ-инфекция поражает преимущественно молодое население: за весь период наблюдения у 62,8 % эта инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет, также среди ВИЧ-инфицированных по-прежнему преобладают мужчины (63,7 %) [15].
В России зарегистрировано значительное количество ВИЧ инфицированных медицинских работников, за период наблюдения с 1995 по 2011 год было обследовано более 4 млн образцов крови и выявлено 912 ВИЧ-позитивных лиц. К концу 2011 года было зарегистрировано три доказанных случая инфицирования медицинских работников при выполнении служебных обязанностей (средний медицинский персонал при уколе иглой) [16].
Таким образом, подтверждается актуальность ВИЧ-инфекции на государственном уровне, сопровождающаяся как улучшением диагностики данной инфекционной патологии, так и увеличением числа умерших, что необходимо учитывать в деятельности ГСМЭУ.
Сам вирус относится к семейству Retrovirus, подсемейству РНК-содержащих лентивирусов (медленных вирусов), обладающих лимфотропностью и цитопатическим действием [16, 33, 61, 92, 144]. Исследователи отмечали, что небольшой процент выделения вируса из крови вызван малым количеством Т4-лимфоцитов, клеток, в которых, предположительно, вирус и размножается. Внутри капсида ВИЧ находится белковонуклеиновый комплекс: рибонуклеиновая кислота (далее – РНК), вирусные ферменты и несколько тысяч белковых молекул, основными диагностическими являются: gp41, gp120, p24, p17, p7. Капсид вируса окружен матриксной оболочкой, и двухслойной липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеиновых комплекса, мембранные белки: человеческие лейкоцитарные антигены (HLA) классов I, II и молекулы адгезии [16, 65, 144].
В течение дня в организме может образоваться до 1 млрд. вирусных частиц, а каждая клетка успевает сформировать около 250 новых вирионов. Для ВИЧ характерна высокая частота генетических мутаций, возникающих в процессе самовоспроизведения, что связано со сложным строением вируса и отсутствием механизма коррекции ошибок [16].
ВИЧ поражает, в первую очередь, клетки иммунной системы (CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки). Инфицированные CD4+ Т-лимфоциты постепенно гибнут за счет непосредственного разрушения клеток вирусом, апоптоза и уничтожения инфицированных клеток CD8+ Т-лимфоцитами, постепенно субпопуляция CD4+ Т-лимфоцитов и других клеток иммунной системы сокращается, как результат, клеточный иммунитет падает [18, 48, 65, 92]. Нарушения в работе иммунной системы со временем нарастают, вплоть до неспособности осуществлять защитную функцию. На фоне гиперактивации часто возникают лейкозы, приводя к тому, что условно-патогенная флора выходит из-под контроля, становясь причиной гибели организма [16, 144].
Таким образом, механизмами, позволяющими ВИЧ избегать действия факторов иммунологического надзора в организме человека являются: повышенный гуморальный анти-ВИЧ ответ; интеграция генома ВИЧ в дезоксирибонуклеиновую кислоту (далее – ДНК) при минимальной экспрессии вирусных генов, мутации вируса в эпитопе gp120, ошибки, возникающие в работе фермента (обратной транскриптазы) [92].
Анализ по ВИЧ-инфекции
Проведен анализ данных о выполненных экспертных исследованиях за 2011–2015 годы в отношении случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С в 57 региональных ГСМЭУ Российской Федерации в 9 федеральных округах: Центральном (ЦФО), Южном (ЮФО), Северо-Западном (СЗФО), Дальневосточном (ДФО), Сибирском (СФО), Уральском (УФО), Приволжском (ПФО), Северо-Кавказском (СКФО), Крымском (КФО) [166].
За 2011–2015 гг. из 6 223 389 проведенных экспертных исследований, 0,12 % пришлось на случаи с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция (табл. П.3.1). Динамика общего количества проведенных экспертиз за указанные годы характеризовалась относительной стабильностью с некоторой тенденцией к снижению (рис. 3.1) [163, 166].
На этом фоне доля проведенных экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции за 2011–2015 гг. достоверно возросла в 2 раза (с 0,08 % до 0,16 %), число проводимых экспертиз такого рода характеризуется неуклонным ростом (рис. 3.2).
Представленная положительная динамика выполненных экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции за 2011–2015 гг., характеризующаяся ежегодным ростом, подтверждает актуальность данной темы для ГСМЭУ и может свидетельствовать о дальнейшем увеличении частоты встречаемости ВИЧ-инфекции в практической работе судебно-медицинских экспертов [166].
Из общего числа экспертиз (исследований) трупов за указанные годы, равного 19 744 532 исследованиям, случаи с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция составили 0,36 % (7020 учтенных экспертиз), от общего числа экспертных исследований живых лиц, равного 4 162 057, случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы только в 0,002 % случаев (63 учтенных экспертиз), среди 86 800 сложных экспертиз, проведенных в федеральных округах, случаи с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция составили 0,1 % (98 учтенных экспертиз) (табл. П.3.2) [166].
При анализе общей структуры экспертиз и исследований обращает на себя внимание, что преобладают экспертизы живых лиц (рис. 3.3).
Среди учтенных экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции превалирующее большинство (около 98 %) составляют экспертизы (исследования) трупов, соответственно, по 1 % – экспертизы живых лиц и сложные экспертизы (рис. 3.4).
По имеющимся данным установлено, что наибольшее количество экспертиз (исследований) трупов проведено в 2015 году – 416 431 экспертиза, на фоне роста их числа (рис. 3.5) обращает внимание, что существует тенденция к увеличению количество выполненных экспертиз и исследований трупов с ВИЧ-инфекцией (рис. 3.6), доля их возросла с 0,26 % – в 2011 году до 0,47 % – в 2015 году.
Следует отметить, что резкое увеличение количества экспертиз трупов с ВИЧ-инфекцией в регионах Российской Федерации наблюдалось в период с 2014 по 2015 годы (в 1,5–1,7 раза).
При анализе общей структуры экспертиз обращает на себя внимание тенденция к постепенному ежегодному сокращению количества экспертиз живых лиц (в пределах 10 % к 2015 году, по сравнению с 2011 годом) (рис. 3.7).
Данные по экспертизе живых лиц с диагнозом ВИЧ-инфекция были получены только по 4 субъектам 3 федеральных округов (СЗФО, СФО, ПФО), в которых проводились исследования такого рода, а их доля, как уже было выше сказано, составила 0,002 % от общего числа экспертиз живых лиц. По имеющимся данным на указанных территориях отмечается относительный рост числа экспертиз живых лиц с ВИЧ-инфекцией. Так, в 2015 году было произведено 29 экспертиз, по сравнению с 4 экспертизами в 2011 году [166].
Динамика общего числа сложных экспертиз, проводимых в регионах Российской Федерации, остается стабильной за последние 5 лет, при этом наибольшее количество экспертиз было проведено в 2013 году – 17 960, наименьшее – в 2012 году (16 889) (рис. 3.8).
Сложные экспертизы в отношении случаев ВИЧ-инфекции также проводились не во всех федеральных округах, данные учитывались только в 6 из них (ЦФО, ЮФО, СЗФО, СФО, ПФО, СКФО), при этом прослеживается динамика ежегодного увеличения количества экспертиз (с 9 зарегистрированных экспертиз в 2011 году до 37 – в 2015 году), что подтверждает возрастающую актуальность данной инфекционной патологии для ГСМЭУ (рис. 3.9) [166].
Необходимо отметить, что срок проведения экспертиз в период с 2011 по 2015 годы чаще всего составлял до 14 дней (4 140 930 случаев) и определялись превалирующим большинством экспертиз живых лиц, среди которых большая доля (свыше 83 %) проводилась в срок до 2 недель. Соответственно, в срок от 15 до 30 дней было проведено 1 656 360 экспертиз, длительностью свыше месяца – 457 797 (рис. 3.10).
Поскольку, порядка 98 % случаев ВИЧ-инфекции составляли экспертизы трупов, они и определяли общую тенденцию сроков проведения экспертных исследований. Так, наибольшее их число – 5141 экспертиза была проведена в срок от 15 до 30 дней, 1161 – в срок до 14 дней, в случаях 879 экспертиз длительность проведения составила свыше месяца (рис. 3.11).
Следовательно, длительность проведения экспертных исследований в случаях ВИЧ-инфекции были выше, чем общие показатели, превалирующее их большинство производилось в течение 15–30 дней [166].
Как уже было сказано, сроки проведения непосредственно экспертиз трупов зачастую составляли 15–30 дней и зависели, в том числе от необходимости проведения дополнительных исследований. Так, среди всех экспертиз трупов (рис. 3.12) 624 107 исследований выполнено в срок до 14 дней, из них 0,17 % – по случаям ВИЧ-инфекции (1088 учтенных экспертиз), 1 006 706 экспертиз – в срок от 15 до 30 дней, из них 0,51 % – по случаям ВИЧ-инфекции (5090 учтенных экспертиз), срок проведения 343 719 экспертиз составил свыше месяца, из них 0,25 % – по случаям ВИЧ-инфекции (842 учтенные экспертизы) (рис. 3.13).
Результаты проведенного анонимного анкетирования судебно-медицинских экспертов по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактным вирусным гепатитам
Проведено анонимное анкетирование 526 врачей СМЭ из 38 регионов Российской Федерации по разработанным формам, содержащим графы, в том числе о стаже и подразделении (танатологическое; живых лиц; сложных, комиссионных экспертиз), в зависимости от которого предлагался определенный набор вопросов (табл. П.3.23).
В результате проведенного анализа полученных данных установлено, что стаж респондентов варьировал от 50 лет (начало трудовой деятельности с 1966 года) до менее 1 года. Структура респондентов по отделам выглядела следующим образом: 430 – сотрудники танатологических подразделений, 57 – подразделений, занимающихся экспертизой живых лиц, 39 – из подразделений по особо сложным, комиссионным экспертизам (рис. 3.89).
Более половины от общего числа опрошенных (313 СМЭ – 59,5 %) указали, что проводили экспертные исследования по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактным вирусным гепатитам, при этом 310 из них – являлись сотрудниками танатологических подразделений.
Всего респондентами проведено 4959 экспертных исследований, из них 2891 – по случаям ВИЧ-инфекции (58,3 %), при этом суммарное количество исследований имело тенденцию к ежегодному росту: от 862 в 2011 году, до 1285 – в 2015 году (рис. 3.90).
Следует отметить, что 5 анкетируемых указали об отсутствии ведения статистического учета числа проведенных экспертных исследований по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактным вирусным гепатитам, 16 респондентов – об отсутствии учета исследований по случаям гепатитов.
Из числа опрошенных СМЭ более 15 % (80 человек) устанавливали вред, причиненный здоровью человека, в общей сложности, в 586 случаях, из них: по ВИЧ-инфекции он был установлен в 319 случаях, по гепатитам – в 267 случаях (рис. 3.91–3.92).
Как следует из полученных результатов, наиболее часто устанавливался тяжкий вред здоровью, как по случаям ВИЧ-инфекции, так и по случаям гемоконтактных вирусных гепатитов, при этом более чем в 20 % случаев по каждой из нозологических форм вред здоровью оценивался как легкий.
Среди вопросов в анкетировании были: наиболее часто встречающаяся при проведении экспертизы стадия ВИЧ-инфекции (классификация по В.И. Покровскому, 2001) и наиболее часто встречающиеся виды гемоконтактных вирусных гепатитов (и сочетание их с ВИЧ-инфекций), при этом были получены следующие результаты.
Учет стадий ВИЧ-инфекции проводился 226 СМЭ (что составило 43 % от общего числа опрошенных и 72,2 % от количества экспертов, проводивших соответствующие экспертизы) в 783 случаях, при этом: наиболее часто в экспертной практике встречается 4 стадия (суммарно) ВИЧ-инфекции (454 случая), а также 2 и 3 (суммарно) стадии (132 и 137 случаев соответственно), при которых ввиду особенностей клинической картины и течения заболевания морфологическая диагностика может быть затруднена (рис. 3.93).
В отношении гемоконтактных вирусных гепатитов, их учет по виду и сочетанию с ВИЧ-инфекцией проводился в 307 случаях, наиболее часто в экспертной практике встречался гепатит С (в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией) (рис. 3.94).
Среди опрошенных, 168 СМЭ оформляли запросы в СПИД центр по вопросу ВИЧ-статуса умершего (менее 32 % от числа респондентов и 53,7 % – от числа экспертов, проводивших соответствующие экспертизы). Среди причин, по которым подобные действия не проводились опрошенными, указывались: исследование крови на ВИЧ-инфекцию силами ГСМЭУ или специализированной медицинской организации, длительность ожидания сведений, непредоставление необходимой информации, отсутствие необходимого лечебного учреждения, отсутствие медицинской документации, позволяющей направить запрос и отказ СПИД-центра исследовать кровь от трупа.
В анонимной анкете предлагалось указать признаки, по которым СМЭ может заподозрить у трупа наличие ВИЧ-инфекции. Из 526 опрошенных 213 (40,5 %) оставили графу незаполненной, 290 – перечислили ряд наиболее встречающихся признаков (более 55 %), 3 % респондентов подробно ответили на вопрос, указав максимальное количество возможных признаков, 0,4 % – затруднились дать ответ на вопрос и 1 % – указали ссылку на ведомственный нормативный документ. Из наиболее часто указываемых признаков следует отметить следующие: признаки внутривенного употребления наркотиков, молодой возраст, кахексия, увеличение лимфатических узлов, особенности социального анамнеза (без определенного места жительства, содержание в следственном изоляторе или местах заключения), признаки сопутствующей инфекционной патологии (или оппортунистические инфекции, или СПИД-индикаторные), туберкулеза, саркомы Капоши, онкологических заболеваний.
Одним из важных аспектов проведения экспертиз такого рода, в первую очередь для сотрудников танатологических подразделений, является предоставление информации о наличии ВИЧ-инфекции или вирусного гепатита до вскрытия. В связи с этим, предлагалось ответить на вопрос о предоставлении подобной информации уже после проведения вскрытия, а также о предпринимаемых действиях. Были получены следующие ответы: в большинстве случаев – 247 респондентов (около 47 % от общего числа опрошенных) ответили положительно о предоставлении информации уже после вскрытия, при этом 1,6 % из них указали, что подобные случаи происходят «всегда, почти всегда, в большинстве случаев, в 70 % случаев», а 1,2 % – «в 50 % случаев» (рис. 3.95).
В отношении действий, которые предпринимали СМЭ при получении подобной информации, а также с учетом только тех респондентов, кто дал положительный ответ на вопрос о наличии подобных случаев в своей практике (то есть 247 человек), ответы распределились следующим образом (рис. 3.96).
Применение результатов проведенного анализа при решении вопросов в составе комиссии судебно-медицинских экспертов
При проведении всех экспертиз в состав комиссий были включены врачи-инфекционисты, имеющие опыт работы с гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, в комиссию одной из экспертиз также был привлечен врач-эпидемиолог.
Пример 1. Подэкспертному в медицинской организации была проведена абдоминальная экстренная операция (без осложнений), после которой был выписан в удовлетворительном состоянии. Спустя практически 8 недель после проведения операции подэкспертный был госпитализирован в инфекционное отделение медицинской организации, где ему был установлен диагноз вирусного гепатита С, определен генотип и степень активности.
Судом были поставлены вопросы:
1. Указать, какие существуют пути инфицирования вирусом гепатита С, в том числе при нахождении на стационарном лечении?
2. Определить, соблюдены ли стандарты оказания медицинской помощи? Имеется ли причинно-следственная связь между нахождением на стационарном лечении и инфицированием вирусом гепатита С?
3. Определить, имеется ли причинно-следственная связь между нахождением на амбулаторном лечении и инфицированием вирусом гепатита С?
4. Определить состояние здоровья в настоящее время, имеет ли место заболевание гепатитом С, какой вред здоровью причинен вследствие заражения вирусом гепатита С? Имеет ли место утрата общей трудоспособности и в каком объеме, возможно ли его полное излечение?
Комиссией экспертов были исследованы предоставленные материалы дела, медицинские документы: медицинские карты стационарного больного (в том числе при проведении операции), амбулаторные карты, результаты анализов крови на инфекцию в динамике.
В результате было определено следующее. При нахождении на стационарном лечении в медицинской организации с проведением оперативного вмешательства существовала возможность активизации искусственных путей инфицирования, которые могут быть реализованы, в том числе при парентеральных манипуляциях при условии их контаминации кровью, содержащей возбудитель гепатита С, при этом, достоверных данных о реализации вышеуказанных путей представлено не было. Также следует отметить, что, несмотря на соответствующие запросы, комиссии экспертов не были представлены бланки результатов анализов крови на гепатит С до госпитализации в медицинскую организацию. Анализ на антитела HCV с отрицательным результатом датировался временем выписки из медицинской организации после проведения оперативного лечения.
Следовательно, принимая во внимание средний инкубационный период, комиссия экспертов не исключила вероятность инфицирования подэкспертного во время пребывания в медицинской организации. Однако в связи с неустановленными источником (который можно определить с помощью филогенетического анализа возбудителя) и механизмом заражения, достоверно определить момент инфицирования, а также категорично высказаться о наличии причинно-следственной связи не представилось возможным.
В части амбулаторного лечения, в представленных комиссии экспертов документах не содержалось данных о проведении подэкспертному манипуляций, позволяющих реализовать пути инфицирования вирусом гепатита С, в связи с чем причинно-следственная связь между нахождением на амбулаторном лечении и инфицированием отсутствовала.
Характеристиками состояния здоровья явились результаты анализов, генотип возбудителя, активность заболевания и степень фиброза печени.
Установлено, что вирусный гепатит С повлек за собой временное нарушение функций органов продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (длительное расстройство здоровья) и по этому признаку квалифицировался как средней тяжести вред здоровью (пункт 4.Б. Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; пункт 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека). У подэкспертного имела место временная нетрудоспособность (пункт 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека). Также комиссией было отмечено, что на данном этапе развития медицины вирусный гепатит С является излечимым заболеванием с учетом подбора и применения комплексной терапии препаратов прямого противовирусного действия.
Пример 2. У подэкспертного после прохождения военной службы было обнаружено наличие хронического вирусного гепатита С.
Судом был поставлен вопрос об установлении периода времени возникновения заболевания.
Комиссией экспертов были исследованы предоставленные материалы дела, медицинские документы: личное дело с результатами медицинских осмотров, медицинская карта стационарного больного, амбулаторные карты, журналы учета обращений за медицинской помощью, результаты эпидемиологического расследования.
В результате было определено следующее. В рамках призывной комиссии подэкспертный был обследован на наличие вируса гепатита С с отрицательным результатом. За период прохождения военной службы сведений об обследовании на маркеры вирусного гепатита С, биохимическом исследовании крови не имелось. Согласно данным медицинской документации, проводились эзофагогастродуоденоскопия, внутримышечное введение препаратов, прививки, заборы крови, при этом сведений о нарушении использования изделий медицинского назначения при выполнении данных манипуляций и о возможности реализации путей инфицирования предоставлено не было. Был определен временной промежуток инфицирования с учетом инкубационного периода и характерного отсроченного антителообразования (точно установить момент инфицирования, в том числе ввиду непрохождения обследование на маркеры за время несения военной службы, не представилось возможным). При этом комиссией экспертов не исключилась вероятность контактного инфицирования при нахождении в войсковой части, при условии подтверждения нахождения лиц, инфицированных вирусом гепатита С и совместном использовании предметов быта. Возникновение хронического вирусного гепатита С произошло в период до момента выявления маркеров вируса при отсутствии клинических проявлений острого гепатита, в срок 6 и более месяцев после момента заражения.
Пример 3. Подэкспертный на протяжении нескольких месяцев регулярно госпитализировался в медицинскую организацию по поводу тяжелого течения пневмонии, интоксикации. В течение одной из госпитализаций было заподозрено наличие опухоли, во время другой лимфопролиферативного процесса. Через четыре дня после обнаружения гидропневмоторакса подэкспертный умирает, согласно медицинского свидетельства о смерти, причиной являлась тотальная левосторонняя гнойная плевропневмония.
Судом были поставлены вопросы:
1. Какова причина смерти подэкспертного?
2. Имелись ли недостатки медицинской помощи?
3. Находились ли допущенные врачами недостатки медицинской помощи в причинной связи с утяжелением состояния подэкспертного?
4. Можно ли считать смерть подэкспертного предотвратимой?
Комиссией экспертов были исследованы предоставленные материалы дела, медицинские документы: медицинские карты стационарного больного от каждой госпитализации, амбулаторные карты, гистологический архив биоматериала от подэкспертного, включая прижизненную биопсию.
В результате было определено следующее. Причиной смерти явилась ВИЧ-инфекция в стадии 4В, фазе прогрессирования на фоне антиретровирусной терапии, с развитием прогрессирующего генерализованного туберкулеза (с полиорганным поражением), дыхательной недостаточности, что подтверждалось данными медицинской документации: исследованием крови методами ИФА и ИБ, результатами иммунограммы и заключением специалистов (инфекциониста, фтизиатра, онколога, рентгенолога), исследованием трупа и гистологического материала (с применением гистобактериоскопии по Цилю-Нильсену).