Судебно-медицинская экспертиза в случаях массовых острых инфекционных бронхо- легочных заболеваний в замкнутых коллективах Сухарева Марина Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Современное состояние вопроса влияния санитарно-гигиенических факторов на возникновение массовых заболеваний в большом замкнутом коллективе 15-20

1.2. Влияние своевременности и адекватности оказания медицинской помощи на формирование и эпидемиологию заболеваний внутри большого замкнутогоколлектива .20-29

1.3. Особенности судебно-медицинской экспертизы при массовых заболеваниях .29-31

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32-41

ГЛАВА 3. Основные причины развития и дефекты первичной диагностики больных с бронхо-легочной патологией при оказании медицинской помощи в условия ПМП

3.1. Нарушение санитарно-гигиенических норм содержания л/с при транспортировке и на начальных этапах пребывания в местах постоянной дислокации 42-49

3.2. Основные причины несвоевременной диагностики бронхо-легочных заболевания на этапе ПМП 50-61

3.3. Установление взаимосвязи между нарушением санитарно-гигиенических норм, несвоевременной диагностикой и степенью тяжести причиненного вреда здоровья 62-70

ГЛАВА 4. Основные нарушения санитарно-гигиенических правил содержания и обеспечения медицинской безопасности лиц в замкнутых коллективах

4.1. Несоблюдение установленных санитарно-гигиенических норм в жилых помещениях .72-79

4.2. Нарушение санитарно-гигиенических норм профилактики массовых заболеваний в замкнутых коллективах 79-92

4.3. Взаимосвязь между нарушением санитарно-гигиенических норм и развитием массовых заболеваний 92-96

ГЛАВА 5. Алгоритм проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы массовых заболеваний вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и дефектами профессиональной деятельности медицинских работников .97-115

Заключение 116-121

Выводы .122-123

Практические рекомендации 124

Список литературы

• Влияние своевременности и адекватности оказания медицинской помощи на формирование и эпидемиологию заболеваний внутри большого замкнутогоколлектива
• Основные причины несвоевременной диагностики бронхо-легочных заболевания на этапе ПМП
• Нарушение санитарно-гигиенических норм профилактики массовых заболеваний в замкнутых коллективах
• Взаимосвязь между нарушением санитарно-гигиенических норм и развитием массовых заболеваний

Введение к работе

1. Актуальность проблемы

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, в соответствии со ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), относится к преступлениям против здоровья населения. Устойчивая негативная динамика в состоянии показателей санитарно-эпидемиологической обстановки свидетельствует о наличии «хронических» проблем в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия (Каськов Ю.Н. 2011, Мельникова И.П., 2011).

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, является одним из важнейших доказательств, позволяющих принять единственно верное правовое решение,, поскольку не всякий неблагоприятный исход заболевания связан с профессиональными нарушениями медицинских работников (Ардашкин А.П., 2002, Бисюк Ю.В., 2008, Ерофеев С.В., 2000, Пинчук П.В., 2006, Пашинян Г.А., Родин О.В., 2009, Пашинян Г.А., Беляева Е.В., 2000, Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2004, Сергеев В.В., 2000,2004,2007; Баринов Е.Х., Сухарева М.А., Михеева Н.А. 2013).

Несмотря на это, до настоящего времени недостаточно полно разработаны организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи (Пинчук П.В., 2005, Островская Е.В., 2002, Попова И.Г., 2007; Баринов Е.Х., Косухина О.И., Сухарева М.А. 2013).

Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представляет сложную задачу ввиду того, что отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология (Буромский И.В., Кильдюшов Е.М., 2007, Зороастров О.М., Лоттер М.Г., 2009., Пинчук П.В., 2011). Отсутствуют также объективные методы выявления причинно-следственных связей исхода заболевания с процессом оказания медицинской помощи, имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического процесса (Шаманская С.В., 2010). Осложняет экспертную оценку профессиональной врачебной деятельности наличие многоэтапного лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько врачей различных специальностей, а иногда и несколько лечебно-профилактических учреждений (Голубева А.П., Боброва И.П., 2004). При этом ненадлежащие

действия на любом этапе могут отсрочено оказывать влияние на последующие медицинские мероприятия которые приводят к неблагоприятным последствиям (Новоселов В.П., 2005).

Распространенность несвоевременной или ошибочной диагностики по данным литературы достаточно велика (Сергеев Ю.Д., Пинчук П.В., 2011; Черкалина Е.Н.,2009; Киселева И.А., 2009; Козлов С.В., 2013; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Косухина О.И., 2015; Сухарева М.А., 2015). Ряд авторов указывают на преобладание неверной и несвоевременной диагностики над другими видами дефектов профессиональной медицинской деятельности (Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н., 2008; Жуманазаров Н.А., 2009; Колядо Е.В. и др., 2011; Пинчук П.В.,2012, Баринов Е.Х., 2013; Сухарева М.А. Косухина О.И., 2014).

Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что проблема судебно-медицинской экспертизы при оценке несоблюдения установленных санитарно-гигиенических норм и правил, особенно в замкнутых коллективах, приводящих к возникновению массовых заболеваний, а также несвоевременного медицинского обследования, выявления и изоляции заболевших, качества и полноценности проведения первичных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, является весьма значительной. Мы считаем, что в настоящее время является необходимым разработка единого алгоритма проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз случаев массовых заболеваний в замкнутых коллективах, обусловленных как несоблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и правил, так и дефектами профессиональной деятельности медицинских работников. Это и определило цель настоящего исследования.

2. Степень разработанности темы диссертации:

Многочисленные работы по исследованиям случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе и при инфекционных бронхо-легочных заболеваниях, были выполнены в РФ. : Баринов Е.Х.2010г., Косухина О.И. 2015г., Джуваляков 2010, и за рубежом .

Анализ специализированной литературы указывает на наличие изучения данной проблемы, и позволяет конкретизировать ее. Однако не были детально изучены (Татаринцев А.В. 2011г., Черкалина Е.Н. 2010г., Михеева Н.А. 2011г., Косухина О.И. 2015г.) в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи в случаях массовых инфекционных бронхо-легочных заболеваний в замкнутых коллективах, поэтому изучение данного вопроса позволит установить следующие аспекты и повысить качество судебно-медицинских экспертиз.

3. Цель исследования: по материалам комиссионных судебно-медицинских
экспертиз, проведенных с привлечением специалистов клинического профиля по бронхо-
легочным заболеваниям, провести анализ дефектов профилактических и диагностических
мероприятий, нарушений установленных санитарно-гигиенических норм и правил, приведших
к возникновению массовых заболеваний в замкнутых коллективах, и разработать алгоритм

производства данного вида судебно-медицинских экспертиз.

4. Задачи исследования:

1. Для установления закономерностей выявить и провести анализ распространенности дефектов диагностики инфекционных заболеваний бронхо-легочной системы и профилактических мероприятий, направленных на их предупреждение в замкнутых коллективах, выявленных врачами-клиницистами, являющимися членами экспертной комиссии.

2. Дать судебно-медицинскую экспертную оценку характера причинно-следственных связей между дефектами профессиональной деятельности медицинских работников и возникновением массовых заболеваний в замкнутых коллективах.

3. Установить и систематизировать виды нарушения санитарно-гигиенических правил содержания и обеспечения медицинской безопасности лиц в замкнутых коллективах.

4. На основе анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз установить характер причинно-следственных связей между несоблюдением санитарно-гигиенических норм и правил и развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах, выявленных врачами клинического профиля.

5. Разработать алгоритм проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы
массовых заболеваний вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и
дефектами профессиональной деятельности медицинских работников, выявленных врачами
клиницистами по бронхо-легочным патологиям, привлеченными в экспертную комиссию.

5. Научная новизна диссертационного исследования:

5. Впервые проведено комплексное исследование, направленное на анализ взаимосвязи возникновения массовых инфекционных заболеваний бронхолегочной системы с нарушением требований, установленных санитарно-гигиенических норм и правил содержания и обеспечения медицинской безопасности в больших замкнутых коллективах. Данное исследование проводилось на основе заключений специалистов клинического профиля по бронхо-легочным заболеваниям.

6. Дана экспертная оценка причин возникновения дефектов первичной диагностики и дефектов специфических и неспецифических мер профилактики у заболевших лиц, находящихся в больших замкнутых коллективах, в которых зарегистрированы вспышки массовых инфекционных заболеваний бронхо-легочной системы.

3. Установлены и статистически подтверждены основные факторы, влияющие на
развитие прямых и косвенных причинно-следственных связей между дефектами лечебной
профилактик, несоблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и развитием
массовых инфекционных заболеваний внутри больших замкнутых коллективов.

4. Дан системный анализ взаимосвязи тяжести течения заболевания и его исходов со своевременно и адекватно проведенными лечебно-профилактическими мероприятиями среди заболевших и здоровых лиц находящихся в больших замкнутых коллективах.

6. Теоретическая и практическая значимость.

7. Разработан алгоритм проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы массовых заболеваний, вызванных нарушением санитарно-гигиенического законодательства и дефектами профессиональной деятельности медицинских работников.

8. Данный алгоритм одобрен и внедрён в практику государственных судебно-медицинских экспертных учреждений .

7. Методология и методы диссертационного исследования.

- Анализ 174 литературных источников, связанных с проблемой массовых острых инфекционных бронхо-легочных заболеваний в замкнутых коллективах .

- 460 архивных заключений судебно-медицинских экспертиз проведенных ФГКУ «111
Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз»
Министерства обороны Российской Федерации

- Изучены архивные заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в
отношении 1406 пострадавших, у которых были установлены факты возникновения массовых
инфекционных заболеваний, развившиеся в результате нарушения санитарно-гигиенических
правил и ненадлежащего оказания медицинской помощи.

- Проанализированные архивные заключения комиссионных судебно-медицинских
экспертиз в отношении 498 военнослужащих, у которых при аналогичных условиях признаков
массовых заболеваний не установлено.

500 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», выполненных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в системе замкнутых коллективов.

12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.

Обработка статистических данных, полученных в цифрах проводилась с применением программ Microsoft Office 2007 (Word, Exel).

8. Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нерегулярное проведение «барьерных» и профилактических медицинских осмотров, ошибки в диагностике, недостаточный уровень использования лабораторных и

диагностических методов приводит к несвоевременному выявлению и изоляции заболевших, распространению инфекционных заболеваний внутри коллектива и способствует развитию массовых заболеваний.

2. Несоблюдение установленных санитарно-гигиенических норм и правил содержания лиц находящихся внутри замкнутого коллектива, несоблюдение мер санитарной профилактики инфекционных заболеваний, таких как непроведение изоляции людей, вновь прибывающих в сформированный замкнутый коллектив, несвоевременная изоляция, переполнение изоляторов (создание условий для развития ре- и суперинфекции) являются факторами влияющими на развитие массовых заболеваний в замкнутых коллективах.

3. Несоблюдение установленных правил проживания (содержания) людей в замкнутом коллективе, таких как переполнение жилых помещений, несоблюдение температурного режима жилья, непроведение регулярной дезинфекции жилья, нарушение правил перевозки (длительность, отрицательная температура окружающей среды, нерегулярное питание, отсутствие возможности для отдыха) являются факторами, состоящими в опосредованной (косвенной, непрямой) причинно-следственной связи с развитием массового заболевания.

4. Внедрение в практику государственных судебно-медицинских экспертных учреждений разработанного алгоритма комплексной судебно-медицинской экспертизы, позволит экспертам обоснованно устанавливать характер и обусловленность причинно-следственных связей.

Связь работы с научными программами, планами.

Диссертационная работа выполнена по проблеме 35.00, шифр 107-19, входит в план НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной регистрации 01201002424).

Проведенное исследование на тему: «Судебно - медицинская экспертиза в случаях массовых острых инфекционных бронхо - легочных заболеваний в замкнутых коллективах» было одобрено Комитетом по этике ГОУ ВПО МГМСУ имени Минздравсоцразвития России 19.06.2014 ( протокол заседания №06-14).

9. Личный вклад соискателя.

Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно изучены законодательные документы, регламентирующие правовые отношения врача и пациента; 1906 архивных заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» МЗ РФ, ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по

гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.

10. Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом архивного материала (460 заключений судебно-медицинских экспертиз), использованием методик, адекватных поставленным задачам, с применением современных методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной научно -практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры судебной медицины ФГБОУ ВПО « Российский университет дружбы народов» ( протокол № 4 от 02.10.2015).

Основные положения исследования были представлены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» им.А.И.Евдокимова. (2013, 2014, 2015).

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на 5, 6, 7, 8 научно - практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно -медицинская наука и практика» (Москва, 2011; 2012;2013;2014 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2012,2013;2014); на научно - практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И.Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний» (Москва, 2011); на научно – практической конференции с международным участием, посвященной памяти проф. В.О. Плаксина, (Москва,2011) «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи»; на I, II ,III Межрегиональной научно-практической конференции проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы) (Москва, 2012;2013;2014), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50 - летию кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов. «Вопросы судебной медицины и медицинского права»,(Москва, 2014), на VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (г.Москва, 2013), на XII, XIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 2013,2014); на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры судебной

медицины РУДН и Бюро СМЭ ДЗМ (Москва, 2015), Всероссийская научно-практическая конференция "Медицинское право России" (Ярославль, 2015).

11. Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедр судебной медицины ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный университет» Минздрава России, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования РФ, в практику организационно -методических отделов и отделов комиссионных экспертиз Астраханского, Владимирского, Хабаровского, Ивановского, Кировского, Тульского, Ярославского областных Бюро судебно -медицинской экспертизы, Республиканского научно - практического центра судебной медицины МЗ Республики Армения.

12.Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 2 в зарубежных изданиях.

13. Объем и структура работы.

Влияние своевременности и адекватности оказания медицинской помощи на формирование и эпидемиологию заболеваний внутри большого замкнутогоколлектива

В современном мире, не смотря на многие достижения медицины, угроза медицинской безопасности человека, связанная с воздействием на его организм различного рода факторов биологический природы, не только не имеет устойчивой тенденции к снижению, но и напротив, резко возрастает. Достигнутые успехи в области ликвидации некоторых инфекционных заболеваний, например, таких как оспа, практически нивелируются возрастающим числом появляющихся новых, ранее не известных болезней, а так же возвращением, казалось бы уже забытых и «побежденных» заболеваний (А.М. Иванов, 2007). Кроме того, бесконтрольное применение в лечебной практике лекарственных препаратов, приводит к возрастающей способности возбудителей заболеваний к мутации, что способствует появлению новых, более агрессивных, возбудителей, изменению путей передачи и патогенеза заболевания (Riabov G. et al., 2002, S., Woitas R.P., et al., 2002).

Сложившиеся факторы создают реальную угрозу медицинской безопасности, особенно среди больших, замкнутых коллективов, и, основные меры медицинского характера, в этом случае должны быть направлены на профилактику возникновения и распространения заболеваний, как специфическую, направленную против возбудителей конкретных нозологических форм, так и не специфическую, позволяющую, путем широкого охвата повысить сопротивляемость конкретного организма и направленную на недопущение проникновения и распространения источника заболевания среди членов замкнутого коллектива (Каира А.Н., Ющенко Г.В., 2002, С.В. Гончаров, Н.И. Батрак, 2007, Porter R., 1999, Poli F., 2002, Turbadkar D., et al., 2003). При этом, обеспечение медицинской безопасности замкнутого коллектива может быть достигнут только при воздействии на все звенья эпидемиологического процесса, а именно: установление и успешная лечебная тактика против возбудителя заболевания; выявление путей и принятие мер к недопущению проникновения возбудителя заболевания внутрь замкнутого коллектива и распространение его среди членов коллектива, выявление среди членов коллектива лиц склонных к развитию заболеваний либо уже заболевших (Колкутин В.В. 2012).

Надзор за соблюдением санитарно-гигиенических и санитарно противоэпидемических норм и правил в Российской Федерации регламентируется Федеральным Законом №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. В нем регулируются общественные отношения, возникающие в области обеспечения и соблюдения санитарно эпидемиологических правил, как одного из основных условий реализации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. Правила по контролю при проведении санитарно-гигиенического и санитарно эпидемиологического надзора установлены приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 17 июля 2002 года, №228. В этом нормативном акте предусмотрен контроль за выполнением требований санитарно-эпидемиологических правили и нормативов, санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Случаи массовых заболеваний возникающих внутри замкнутых коллективов сопровождаются повышенным вниманием со стороны общества, и, как следствие, становятся поводом для обсуждения в средствах массовой информации, общественных организаций, что обусловливает повышенное внимание к ним со стороны правоохранительных и надзорных органов (Колкутин В.В., 2012). В связи с этим, контроль за соблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и правил, направленных на профилактику массовых заболеваний, устранение и минимизации последствий развития этих заболеваний, анализ причин, способствовавших развитию «локальных эпидемий» является одной из наиболее важных задач (Фридинский С.Н., 2003). Судебно-медицинская служба сталкивается с решением этих проблем только тогда, когда факт развития массового заболевания в замкнутом коллективе уже состоялся и ее роль сводится к анализу имеющейся медицинской информации, позволяющей установить причины и уровень последствий имевшихся нарушений санитарно гигиенического и медико-профилактического законодательства, для того, чтобы правоохранительные органы могли принять законное решение о привлечении к ответственности лиц, чье ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей привело, или способствовало, возникновению вспышки массового заболевания (Фридинский С.Н., 2003).

Санитарно-гигиеническая обстановка на некоторых объектах, где сконцентрированы замкнутые коллективы, не всегда отвечает требованиям санитарно-эпидемиологических правил и гигиеническим нормативам. Не везде проводится санитарно-гигиенический мониторинг, целью которого должно быть динамическое наблюдение за санитарно-эпидемиологической ситуацией, оценка факторов способствующих проникновению и распространению возбудителей инфекционных заболеваний внутрь замкнутого коллектива, своевременного и широкого использования современных средств профилактики (Онищенко Г.Г., 2012).

Воздействие на все звенья эпидемиологического процесса, а именно: своевременная профилактика и выявление источника заболевания, установление необходимых адекватных барьеров предотвращающих распространение возбудителя заболевания, выявление лиц склонных и восприимчивых к заболеваниям, это единственный путь позволяющий предотвратить и локализовать вспышки заболеваний в замкнутых коллективах (Фридинский С.Н., 2003 ).

Проводимые исследования показали возрастающие способности многих микроорганизмов, являющихся возбудителями, способными вызвать массовые заболевания, не только противостоять некоторым дезинфекционным средствам, но и размножаться, как на предметах окружающей обстановки, так и на медицинском инструментарии и оборудовании (Андреев В.В. и соавт, 1998, Зигаленко Д.Г. и соавт, 2011, Rittner C., 1981). Поэтому, помимо разработки новых, современных дезинфекционных средств, особое внимание должно уделяться проведению дезинфекционным мероприятиям, направленным не только на уничтожение возбудителей заболеваний, но и на предотвращение передачи инфекции (Helmerichs J., 1996). Особое внимание, при проведении дезинфекции, необходимо уделять возбудителям заболеваний обладающим высокой устойчивостью во внешней среде и значительной степени контагиозности (В.В. Колкутин, Е.В. Шепел в 2001, Е.А. Дыскин и соавт, 2003, Stenger S., 2005, Theus S.A., et al., 2005, Zhang W., et al., 2005, Goyal A., et al.). Кроме того, необходимо использование средств и методов, так называемой, неспецифической профилактики заболеваний среди членов больших замкнутых коллективов (В.М. Бахир и соавт, 2003, Е.Б. Иванова, Т.В. Романова, 2007, M. Staak, et al, 1983, Wittmann M.M., et al, 1996).

Важность проведения всех видов профилактических мероприятий для предотвращения, локализации и борьбе с массовыми заболеваниями среди членов больших замкнутых коллективов обусловлена, прежде всего, тем, что в современной медицине не существует необходимых средств позволяющих проводить специфическую профилактику, так как даже для многих, давно и хорошо изученных возбудителей заболеваний нет специфических вакцин. Поэтому, основной действенной профилактической мерой, остается так называемая неспецифическая профилактика (И.Б.Ушаков, 2002). Кроме того, при возникновении и формировании определенного заболевания в замкнутом коллективе, у здоровых лиц, даже после использования имеющихся специфических средств, устойчивость к возбудителю данного заболевания не успевает сформироваться (И.А. Храпунова, 2002). Одним из наиболее типичных представителей больших замкнутых коллективов, можно считать различные подразделения Вооруженных Сил РФ, в которых значительное внимание уделяется профилактике и предотвращению влияния санитарно-гигиенических факторов на процесс развития и распространения массовых заболеваний. Так, важнейшим фактором сохранения здоровья воинских контингентов, является правильное комплектование воинских частей лицами состояние здоровья и адаптационные способности которых, позволяют быстро адаптироваться к новым условиям службы (И.М. Чиж, 2003; И.В. Диденко, 2007; Д.А. Гаджиибрагимов, 2011; Д.А. Ситмбетов, 2011; M.D.Voelker et al., 2002; G.E. Peoples et al., 2005). Главным приоритетом деятельности медицинской службы, при формировании и содержании больших замкнутых коллективов военнослужащих является сохранение здоровья (В.В. Шапиро, 2009). Для этого, является обязательным, учет всего спектра неблагоприятных экологических, климатических и санитарно-гигиенических факторов, значительные физические и эмоциональные нагрузки на личный состав, влияние которых может негативно отразится на здоровье военнослужащих (П.И. Мельниченко, 1996; 1997; Е.Г. Жиляев, 1999; С.А.Лавриков, 2000; Ю.Г. Пискарев, 2009; Пинчук П.В. 2012,).

Основные причины несвоевременной диагностики бронхо-легочных заболевания на этапе ПМП

Во вторые сутки пребывания, в изучаемой группе врачами было осмотрено 27 (7,7%±1,42) человек, в контрольной - 17 (15,5%±3,45) человек. В период третьих суток, в изучаемой группе, по инициативе врачей, был проведен осмотр 45 военнослужащих, или 12,9%±1,79, в контрольной группе - 34 (30,9%±4,40) человек. И, наконец, при пребывании в местах постоянной дислокации в период более 3-х суток, в изучаемой группе был проведен инициативный медицинский осмотр 25 военнослужащим, что составило 7,1%±1,37. В тот же период времени, в контрольной группе этот показатель был 21 (19,1%±3,74).

Рассчитанный нами коэффициент ранговой корреляции Спирмена для изучаемой группы составил R=+0,9911, а для контрольной – R=+0,5166. Т.е. в изучаемой группе имеется сильная, прямая взаимосвязь между проводимыми инициативными осмотрами и уровнем заболеваемости личного состава. В контрольной группе, нами установлено наличие средней, прямой связи, т.е. проведение инициативных осмотров, оказывает незначительное влияние на снижение фактора заболеваемости личного состава, это можно объяснить высокими значениями поздних (более 3-х суток) инициативных осмотров и медицинских осмотров, связанных с самостоятельным обращением военнослужащих.

Своевременное обращение заболевшего за медицинской помощью позволяет вовремя его изолировать, а значит снизить риск распространения заболеваний передающихся воздушно-капельным путем. Кроме того, вовремя установленный диагноз ведет к своевременному оказанию медицинской помощи, а значит, позволяет снизить возможные неблагоприятные последствия и риск развития различных осложнений. Для оценки влияния этих факторов на эпидемиологию заболеваний и длительность оказания медицинской помощи нами проведен анализ времени обращения военнослужащих за медицинской помощью, после их прибытия в место постоянной дислокации.

Выполненный анализ дал следующие результаты. В изучаемой группе в течение первых суток за медицинской помощью обратились 13 человек, что составило 3,7%±1,00, аналогичный показатель в контрольной группе составил 24 (31,8%±4,44). В период от 1 до 3-х суток, в изучаемой группе, медицинская помощь была оказана 94 заболевшим, или 26,9%±2,37, в тот же период времени в контрольной группе за медицинской помощью обратился 41 человек, или 37,3%±4,61 от всей совокупности. От 3-х до 7-ми суток, в изучаемой группе помощь врачей потребовалась 157 (44,8%±2,65) военнослужащим, в контрольной 35 (31,8%±3,93). Наконец, в период превышающий семь суток, после прибытия в место постоянной дислокации, за медицинской помощью обратились 86 человек, или 24,6%±2,30 всей изучаемой совокупности. Среди военнослужащих контрольной группы этот показатель был 10 (9,1%±2,74).

Далее нами изучались распространенность нозологических форм устанавливаемых при обращении военнослужащих в ПМП заболеваний. В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты.

Из предлагаемой таблицы видно, что наибольшее количество 207 (59,1%±2,62) в ПМП было установлено наличие у военнослужащих различного рода острых респираторных заболеваний, при этом аналогичный показатель в контрольной группе составил 19 случаев, или 17,3%±3,60. Далее, по распространенности, следуют различные формы воспаления слизистой оболочки носа и гортани - 79 (22,6%±2,23) случаев, в контрольной группе данную патологию усматривали в 34 (30,9%±4,40). Затем следуют воспалительные процессы дыхательных путей - 54 (15,4%±1,92), в контрольной группе - 12 (10,9%±2,97). Наконец, менее всего, в изучаемой группе было диагностировано воспалений легких – 10 (2,9%±0,89), тогда как в контрольной группе этот показатель составил - 45 (40,9%±4,68). Своевременность и правильность диагностики имеющегося у человека заболевания во многом зависит от полноты, объема и быстроты проведения необходимых клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. В процессе изучения характера распространенности, причин развития и адекватность оказанной медицинской помощи, в больших, замкнутых коллективах, нами проводился сравнительный анализ времени проведения необходимых клинико-лабораторных диагностических методов исследования, после обращения заболевшего в ПМП. Таблица 3.2.4.

В ходе проведенного анализа, были получены следующие результаты. В изучаемой группе, в течение первых суток после обращения заболевших к врачу, клинико-лабораторная диагностика была проведена 93 заболевшим, что составила 26,6%±2,26, при этом в контрольной группе данные методы исследования были проведены 89 (89,9%±3,74) больным. В течение вторых суток, после обращения в ПМП, в изучаемой группе данный вид обследования был назначен 216, или 61,7%±2,59 пациентам. Аналогичный показатель в контрольной группе был 18 (16,4%±53) заболевших. И, наконец, в срок более 2-х суток, в изучаемой группе заболевших, лабораторные анализы были выполнены 41 (11,7%±1,71) больному, в контрольной группе этот показатель был 3 (2,7%±1,54) заболевших.

Нарушение санитарно-гигиенических норм профилактики массовых заболеваний в замкнутых коллективах

Из таблицы видно, что в изучаемой группе в первые сутки, после выявления заболевания было изолировано 72 больных, что составило 5,9%±0,67. В контрольной группе, в этот временной период, были помещены в изолятор 27 заболевших, что составило 40,3%±5,99 от всей изучаемой совокупности. На вторые сутки после начала (выявления) заболевания, в изучаемой группе, были подвергнуты временной изоляции 159 человек, или 13,3%±0,97 от всей изучаемой совокупности. В контрольной группе в этот период времени было изолировано 14 человек, или 20,9%±4,96 заболевших. В период 3 и более суток и изучаемой группе были помещены в медицинский изолятор 793 (65,9%±1,36) заболевших, для контрольной группы этот показатель составил 11 (16,4%±4,52) заболевших. И, наконец, во временный изолятор не помещались 180 (14,9%±1,02) больных, а в контрольной, санитарно-охранительные меры не применялись в отношении 15 (22,4%±5,09). Проведенный анализ показал, что относительные показатели более ранней изоляции заболевших в контрольной группе, где не было допущено вспышек массовых заболеваний, значительно выше, чем в группе с установленными массовыми инфекционными заболеваниями бронхо-легочной системы. Далее нами рассматривались такие мероприятия по обеспечению медицинской безопасности в больших замкнутых коллективах, как своевременная госпитализация заболевших в специализированные стационарные лечебные учреждения. Результаты проведенного анализа приведены в таблице 4.2.8.

Госпитализация заболевших в стационары специализированных лечебных учреждений Группы Результат Случаи массовыхзаболеванийn=1202 Контрольная группа n=67 Абс. %±m Абс. %±m В первые сутки после выявления 18 1,5±0,35 9 13,5±4,17 На 2-3 сутки 161 13,3±0,97 17 25,3±5,31 Свыше 3-х суток 219 18,3±1,11 29 43,3±6,05 Не госпитализировались 804 66,9±1,35 12 17,9±4,68 Полученные данные показывают, что в изучаемой группе наибольшее число заболевших 804, или 66,9%±1,35, не направлялись в специализированные медицинские стационары, а медицинская помощь им оказывалась непосредственно в месте постоянной дислокации, в то время как количество больных контрольной группы, не нуждавшихся в госпитализации, составило 12 (17,9%±4,68) человек. Наибольшее количество госпитализаций, в обеих группах, пришлось на период времени превышающий трое суток, после начала заболевания, так в изучаемой группе в этот временной период было госпитализировано 219 (18,3%±1,11) человек, а в контрольной 29 (43,3±6,05) заболевших. В период времени 2-3 суток от начала (выявления) заболевания в изучаемой группе был госпитализирован 161 (13,3%±0,97) больной, в контрольной 17 (25,3%±5,31) заболевший. И, наконец, в первые сутки от начала (выявления) заболевания в изучаемой группе направлено в стационар 18 больных, что составило 1,5%±0,35 от всех заболевших. В контрольной группе в первые сутки было госпитализировано 9 человек, или 13,5%±4,17 от всех заболевших.

Своевременное выявление заболевших инфекционными заболеваниями передающимися воздушно-капельным путем, среди членов больших замкнутых коллективов, позволяет снизить риск распространения инфекции среди здоровых и, тем самым, предотвратить возникновение вспышек массовых заболеваний. Проведенный нами анализ сроков выявления заболевших среди членов изучаемой и контрольной групп полностью подтверждает этот постулат (Табл. 4.2.9.).

В изучаемой группе в первые сутки после прибытия в место постоянной дислокации было выявлено только 32 заболевших, что составило 2,7%±0,46 от всех заболевших данной группы, в то время как в контрольной группе относительная величина выявления больных в первые сутки составила 50,7%±6,1 от всей совокупности заболевших. В период 2-3 суток пребывания заболевание было выявлено у 254 человек, что составило 21,1%±1,17. Для контрольной группы этот показатель был равен 31,4%±5,67 всех заболевших. В течение 3-7 суток в изучаемой группе было выявлено 905 больных, или 75,3%±1,24 от общего числа заболевших. В этот же период времени в контрольной группе было обнаружено 12 заболевших, или 17,9%±4,68.

Активные действия медицинских работников направленные на выявление заболевших, находящихся внутри замкнутого коллектива, способствуют скорейшему принятию необходимых медицинских и санитарно противоэпидемических мер, направленных на локализацию вспышки инфекционных заболеваний, а так же более раннему оказанию необходимой медицинской помощи, что влечет снижение числа санитарных потерь и сроков временной нетрудоспособности членов замкнутого коллектива, а значит более скорейшему процессу их реабилитации. Нами проведен анализ сравнительный количественных показателей выявления заболевших между активным выявлением больных в результате медицинских осмотров и самостоятельным обращением заболевших к медицинским работникам, в зависимости от длительности течения заболевания. Результаты проведенного анализа представлены в таблицах 4.2.10. и 4.2.11.

Взаимосвязь между нарушением санитарно-гигиенических норм и развитием массовых заболеваний

Судебно-медицинская экспертная оценка событий влияющих на медицинскую безопасность людей, особенно внутри больших замкнутых коллективов, должна заключаться не только в констатации факта, способствовавшего развитию массового заболевания внутри замкнутого коллектива, а так же установлении причин послуживших катализатором развития данной чрезвычайной ситуации, к которым, в том числе, относятся и непрофессиональные действия медицинских работников. Не меньшее значение должно быть отведено решению основных вопросов судебно-медицинской экспертизы, а именно - установлению характера и обусловленности причинно следственных связей между изучаемыми явлениями (действиями медицинских работников) и наступившими последствиями - развитие массовых заболеваний. Кроме того, помимо выявления причинности возникновения изучаемого явления, необходимо принять судебно-медицинское экспертное решение о тяжести наступивших последствий, к которым, прежде всего, относится квалификация степени тяжести вреда здоровью, причиненного членам большого замкнутого коллектива, в результате допущенного чрезвычайного происшествия - массового инфекционного заболевания. В настоящее время судебные медики еще не располагают достаточным количеством опыта и знаний позволяющих относить подобного рода экспертные следования к рядовым экспертным случаям. Прежде всего, это связано с недостаточной теоретической проработкой данной проблемы. Исследования, проводимые в этом направлении, как правило, разрозненные, посвященные изучению конкретных экспертных случаев, и не затрагивают проблемы системного анализа причин и следствий развития чрезвычайных ситуаций. В настоящем исследовании, нами, на основе анализа большого количества практических наблюдений, впервые, был синтезирован универсальный алгоритм, позволяющий поводить судебно-медицинские экспертизы любых массовых заболеваний внутри замкнутых коллективов.

Проведенным нами исследованием установлено, что процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний, внутри замкнутого коллектива, в значительной мере связан с недобросовестным выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Прежде всего, это относится к несвоевременному выявлению заболевших. Результаты проведенного исследования показали, что наибольшее количество заболевших, осматривались медицинскими работниками в поздние сроки, от 3 до 7 суток, после возможного инфицирования, т.е. в тот момент, когда сами они могли стать источником распространения инфекции. Тогда как в группе, где признаков массового заболевания не было установлено, аналогичные показатели (наибольший охват обследованием) был в течение первых-вторых суток. Считаем необходимым отметить, что помимо своевременности выявления заболевших, значительную, если не решающую, роль играет правильность установленного диагноза заболевания. Нами установлено, что в случаях массовых заболеваний, в подавляющем количестве случаев имело место полное расхождение первоначального и клинического диагнозов. Этот факт, естественно, не мог не оказать своего негативного влияния на процесс распространения инфекции внутри коллектива и способствовал возникновению чрезвычайной ситуации. Значительная роль, в ошибочной, или несвоевременной диагностике заболеваний, распространяющихся в замкнутом коллективе, принадлежит ненадлежащему исполнению медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, в части применения лабораторных и инструментальных методов обследования заболевших. Так, нашими исследованиями установлено, что среди большого количества заболевших, применение этих методов было запоздалым, либо они вообще не использовались, вплоть до госпитализации больного в специализированный стационар. Изучение факторов, влияющих на состояние здоровья членов замкнутого коллектива, показало, что существенную роль играют физические параметры, такие как температура окружающей среды и жилых помещений, объем воздуха в жилом помещении. Проведенные исследования показали, что длительное пребывание людей на открытом воздухе, при отрицательных температурах окружающей среды, не соответствие температуре воздуха в жилых помещениях, большая скученность членов замкнутого коллектива, оказывают достоверное влияние на риск развития и распространения заболеваний, а значит, способствуют возникновению массовых заболеваний внутри коллектива. Соблюдение установленных санитарно-гигиенических норм и правил содержания людей, объединенных в большой замкнутый коллектив, призвано способствовать профилактике и своевременной локализации возникающих инфекционных заболеваний, особенно передающихся воздушно-капельным путем. На это, по результатам нашего исследования, в большой мере оказывает влияние такие санитарные мероприятия как своевременная дезинфекция помещений, предназначенных для проживания, питания людей, мест временной изоляции заболевших. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что между несоблюдением этих норм и риском возникновения массовых заболеваний, имеется прямая корреляционная зависимость.

Кроме того, на процесс формирования массового заболевания внутри замкнутого коллектива, существенное влияние оказывают профилактические мероприятия, предназначение которых снижать возможные риски распространения инфекции среди членов коллектива. Однако, как показало исследование, эти мероприятия не всегда, и не в полной мере выполняются должностными лицами. Так, в частности, нами установлено, что в подавляющем большинстве случаев, врачами, оказывающими медицинскую помощь, на первичном этапе, не соблюдались основные меры по профилактике распространения инфекции. Кроме того, мероприятия, направленные на недопущение проникновения и распространения источника возбудителя заболеваний внутрь замкнутого коллектива либо не проводились вообще, либо их охват и эффективность были недостаточны. Это, прежде всего, заключалось в том, что в исследуемой группе, крайне неудовлетворительно был организован процесс разобщения вновь пребывающих членов коллектива, с лицами, находящимися в местах постоянного пребывания. Проведенный корреляционный анализ показал значительное влияние этого фактора на риск возникновения массовых заболеваний и снижение этих рисков в контрольной группе, где процесс разобщения был организован на требуемом уровне.

Не своевременное выявление и изоляция лиц с начальными признаками инфекционных заболеваний, среди членов замкнутого коллектива, так же влияет на скорость распространения и инфекционный охват здоровых членов коллектива. Этот недостаток, прежде всего, относится к медицинским работникам, для которых выявление, изоляция и лечение заболевших – прямая профессиональная обязанность. Некачественно проводимые и нерегулярные медицинские осмотры, низкий уровень использования лабораторных и инструментальных методов обследования, неверно (или поздно) установленный диагноз, несвоевременная госпитализация заболевших, все эти факторы оказывают свое влияние на процесс формирования и распространения инфекционных заболеваний, что в свою очередь приводит к развитию массовых заболеваний. Судебно-медицинская экспертиза, проводимая при расследовании обстоятельств возникновения и распространения массовых заболеваний, призвана ответить на вопросы, касающиеся причин их возникновения, этапности развития массового заболевания, своевременности и профессионализма действий медицинских работников, выполнения требований санитарного законодательства, установить наличие, характер и обусловленность причинно-следственных связей, дать экспертную оценку исхода массового заболевания, т.е. определить степень тяжести вреда здоровью человека, вызванного не соблюдением санитарно-гигиенических, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.