Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние вопроса о повреждениях органов шеи при интубации и их судебно-медицинской оценке (обзор литературы) 13
1.1 Закрытая тупая травма шеи 13
1.2 Методы диагностики закрытой тупой травмы шеи 17
1.3 Интубация трахеи 21
1.3.1 Техника выполнения интубации и ее судебно-медицинские аспекты 21
1.3.2. Осложнения интубации. 27
1.3.3 Дефекты медицинской помощи, связанные с интубацией. 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Материалы исследования 34
2.2 Методы исследования
2.2.1 Общая характеристика использованных методов 35
2.2.2 Используемые при исследовании средства 35
2.2.3 Характеристика секционного метода 35
2.2.4 Характеристика медико-криминалистического метода 37
2.2.5 Характеристика использованных статистических методов 42
2.3 Общая характеристика исследованных объектов 44
2.3.1 Характеристика материалов секционного исследования 44
2.3.2 Характеристика исследованных объектов ПГТК
2.3.2.1 общая характеристика исследованных объектов ПГТК 45
2.3.2.2 характеристика окостенения ЩХ 45
2.3.2.3 характеристика окостенения ПХ 47
2.3.3 Характеристика исследованных материалов медицинских судебных комиссионных экспертиз 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Характеристика случаев с интубацией трахеи 49
3.1.1 Общая характеристика случаев интубации з
3.1.2 Характеристика повреждений подъязычногортаннотрахеального комплекса при интубации 50
3.1.3 Повреждения подъязычной кости 58
3.1.4 Повреждения щитовидного хряща 60
3.1.5 Повреждения перстневидного хряща 63
3.1.6 Повреждения хрящей трахеи 66
3.1.7 Повреждения мягких тканей шеи 68
3.1.8 Заключение 71
3.2 Повреждения шеи при интубации в скорой помощи и в стационаре и их сравнительная характеристика 71
3.2.1 Характеристика повреждений при интубации в условиях скорой помощи 71
3.2.2 Характеристика повреждений при интубации в условиях стационара 72
3.2.3 Сравнительная характеристика повреждений, причиняемых при интубации в условиях скорой помощи и стационара. 73
3.3 Повреждения шеи при интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи 74
3.3.1 Общая характеристика случаев интубации на фоне травмы шеи 74
3.3.2 Общая характеристика повреждений ПГТК при интубации на фоне травмы шеи 76
3.3.3 Повреждения подъязычной кости 77
3.3.4 Повреждения щитовидного хряща 79
3.3.5 Повреждения перстневидного хряща 80
3.3.6 Повреждения хрящей трахеи 83
3.3.7 Повреждения мягких тканей шеи 83
3.3.8 Заключение 85
3.4 Характеристика контрольной группы 86
3.5 Дефекты оказания медицинской помощи, связанные с интубацией трахеи по данным комиссионных медицинских судебных экспертиз 88
3.5.1. Общая характеристика данных комиссионных медицинских судебных экспертиз 88
3.5.2 Общая характеристика дефектов интубации 88
3.5.3 Дефекты интубации, связанные с нарушением техники выполнения манипуляции
3.5.3.1 случай №1 89
3.5.3.2 случай №2 90
3.5.3.3 случай №3 90
3.5.3.4 Случай №4 91
3.5.3.5 случай №5 91
3.5.3.6 случай №6 91
3.5.4 Заключение 93
ГЛАВА. 4. Обсуждение результатов исследования 94
4.1. Характеристика и диагностика закрытой травмы шеи 94
4.2. Характеристика повреждений шеи при интубации
4.3 Характеристика механизма образования повреждений шеи при интубации трахеи 99
4.4 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи 111
4.5 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на фоне тупой травмы шеи и без предшествующей травмы 113
4.6 Влияние степени окостенения хрящей гортани на морфологические особенности повреждений, образующихся при интубации 116
4.7 Анализ дефектов медицинской помощи связанных с интубацией 120
Выводы 122
- Техника выполнения интубации и ее судебно-медицинские аспекты
- Характеристика использованных статистических методов
- Характеристика повреждений подъязычногортаннотрахеального комплекса при интубации
- Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Одним из актуальных вопросов судебно-медицинской травматологии является определение характера и механизма образования повреждений при оказании медицинской помощи. Судебно-медицинским экспертам часто приходится исследовать трупы лиц, которым до наступления смерти при оказании медицинской помощи выполнялась интубация трахеи. Техника прямой ларингоскопии и оротрахеальной интубации трахеи сопровождается разгибанием шейного отдела позвоночника, воздействием рук врачей на переднюю область шеи в проекции гортани при использовании приемов Селлика (давление на перстневидный хрящ), BURP (давление на щитовидный хрящ с направлением силы кзади, вверх и вправо) и бимануальной ларингоскопии (пальпация и смещение хрящей гортани влево и вправо) с одновременным введением ларингоскопа и интубационной трубки в дыхательные пути (Богданов А.Б., Корячкин В.А., 2004). Данные манипуляции врача могут вызывать образование повреждений шеи (Флеминг Д.С., 1985; Тимофеев И.В., 1999; Meyer М., 2001), в том числе переломов подъязычной кости (ПК), хрящей гортани (ХГ) и трахеи (XT). В литературе имеются только отдельные сведения о возможности образования таких повреждений (Зенгер ВТ., Наседкин А.Н., 1991; Гуля М.Б., Радчук И.П., 2003; Царенко СВ., 2004; Мальцев В.В., 2005). Характер повреждений шеи и механизмы их образования при интубации не исследовались. Отсутствуют данные анализа дефектов оказания медицинской помощи, связанных с повреждениями шеи при интубации трахеи. Не разработаны рекомендации по оценке степени вреда, причиненного здоровью человека, в случаях обнаружения повреждений шеи, вызванных интубацией.
Степень разработанности темы исследования
В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения шеи при прямом контактном взаимодействии различных тупых объектов с шеей потерпевшего по механизму удара или давления в сочетании с трением-скольжением (Мишин Е.С., 1992; Подпоринова Е.Э., 1997; Праводелова А.О., 2005). Данные механизмы образования закрытой тупой травмы шеи наблюдаются при повешении, удавлении петлей, руками, а также ударах руками, ногами и тупыми твердыми предметами. Реже тупая травма шеи образуется в результате действия тупых объектов на другие части тела, сопровождающегося запредельным отклонением головы с чрезмерным сгибанием или разгибанием шеи, что происходит при падении с высоты и автотранспортных происшествиях (Павлова Г.В., 2005; Шулакова Е.А., 2008; Wintterer А., 2004). Одним из важных информативных диагностических признаков закрытой тупой травмы шеи являются переломы подъязычной кости, гортани и трахеи (Мишин Е.С., 1992, 1997; Хохлов В.Д., 1994; Подпоринова Е.Э., 1997; Праводелова А.О., 2005). Переломы подъязычно-гортанно-трахеального комплекса (ПГТК) не могут быть диагностированы в
полном объеме при секционном исследовании трупа, в том числе и с использованием рентгенологических методов (Мишин Е.С., Богданов Г.Л., Чащинов П.В., 1999). Наиболее эффективным методом диагностики переломов ПК, ХГ и XT в настоящее время является дополнительное медико-криминалистическое исследование ПГТК. Данное исследование основано на изучении скелетированных объектов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи под стереомикроскопом после фиксации извлеченного из трупа органокомплекса шеи и полного удаления надкостницы и надхрящницы (Мишин Е.С., 1992). Метод нашел широкое применение в научных исследованиях и судебно-медицинской практике, показал высокую информативность не только для диагностики переломов в полном объеме, но и для определения механизма их образования (Мишин Е.С., Подпоринова Е.Э., Праводелова А.О., 2008; Wintterer А., 2004). Манипуляции, выполняемые врачом при интубации, обуславливают риск причинения пациенту повреждений шеи, в том числе подъязычной кости, гортани и трахеи. В доступной литературе не содержится сведений о характере повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при интубации. Исследований характера повреждений шеи и механизмов их образования при интубации, в том числе с использованием дополнительных медико-криминалистических методов не проводилось. Не разработаны в отношении данных повреждений также подходы к оценке степени вреда, причиненного здоровью человека. Все изложенное определило необходимость проведения настоящего исследования и его актуальность для судебно-медицинской практики.
Цель исследования - дать характеристику повреждений шеи, образующихся при интубации трахеи, и их судебно-медицинскую оценку для повышения качества судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, которым до наступления смерти проводилась интубация.
Задачи исследования
-
Установить характер, локализацию и морфологические особенности повреждений шеи, связанных с интубацией трахеи.
-
Определить механизм образования повреждений шеи при интубации.
-
Провести сравнительный анализ повреждений, возникших при проведении интубации на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи.
-
Подвергнуть анализу критерии оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами медицинской помощи, при интубации трахеи.
-
Разработать для судебно-медицинских экспертов практические рекомендации по производству экспертиз трупов лиц, которым до наступления смерти проводилась интубация, и оценке повреждений шеи, причиненных при интубации трахеи.
Научная новизна полученных результатов
Впервые дана характеристика и комплексная оценка повреждений подъязычной кости, гортани, трахеи и мягких тканей шеи при оказании медицинской помощи - интубации трахеи. Установлены виды повреждений шеи, характер, локализация переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи и информативные признаки, позволяющие определить механизм их образования. Определены виды повреждений от давления руками анестезиологов-реаниматологов в проекции гортани и от действия ларингоскопа, интубационной трубки и проводника в полости глотки, гортани и трахеи. Выявлены различия в объеме повреждений шеи при интубации, произведенной в условиях стационара и скорой помощи. На основе результатов проведенного исследования даны рекомендации по оценке повреждений шеи, образовавшихся в результате интубации трахеи, при установлении наличия и степени вреда, причиненного здоровью человека.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования расширен и уточнен перечень осложнений лечения - повреждений шеи, образующихся при производстве интубации в условиях скорой помощи и стационара. Установлены виды переломов ПК, ХГ и XT, их локализация и механизм образования. Показана высокая информативная значимость использования дополнительного медико-криминалистического метода исследования для диагностики повреждений мягких тканей шеи, переломов опорных структур гортани и трахеи и механизма их образования при интубации. Установлена возможность дифференциальной диагностики повреждений, причиненных от действия тупых твердых объектов в область шеи и в результате интубации, при исследовании трупов в случаях, когда интубация проводилась на фоне предшествовавшей травмы шеи. На основании полученных результатов разработаны рекомендации для судебно-медицинских экспертов по диагностике повреждений шеи при интубации, определению механизма их образования и оценке качества оказания медицинской помощи и вреда, причиненного здоровью человека. Данные рекомендации позволят повысить качество судебно-медицинских исследований трупов лиц, которым до наступления смерти выполнялась интубация, и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников.
Методология и методы исследования
В методологическую основу диссертационной работы вошло изучение литературы по теме исследования, использование сравнительно-аналитических методов и статистическая обработка результатов исследования. Органокомплексы шеи без вскрытия полостей гортани и трахеи извлекались в процессе секционного исследования от трупов лиц, которым до наступления смерти выполнялась интубация трахеи в условиях скорой помощи и стационара. Диагностика повреждений шеи проводилась в процессе модифицированного секционного метода исследования трупа, исключающего
возможность образования артефактов в виде повреждений ПК, хрящей гортани и трахеи, и последующего дополнительного высокоинформативного медико-криминалистического исследования (МКИ) ПГТК, включавшего стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи (Мишин Е.С., 1992).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
По данным проведенного исследования с применением комплекса дополнительных медико-криминалистических методов исследования подъязычно-гортанно-трахеального комплекса от трупов лиц, которым на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи перед смертью выполнялась интубация трахеи, выявлены повреждения шеи в виде надломов, трещин и полных переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, надрывов соединений больших рогов с телом подъязычной кости, кровоизлияний в мягкие ткани шеи.
-
Переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при интубации образуются от деформации изгиба и имеют информативные признаки, позволяющие установить механизм их образования вследствие интубации. Повреждения шеи при интубации трахеи возникают от последовательных манипуляций, предусмотренных алгоритмом выполнения интубации, в результате действия рук врачей в передний отдел шеи и разгибания шейного отдела позвоночника.
3. Выявленные при производстве судебно-медицинских экспертиз и исследований трупов, комиссионных экспертиз, связанных с качеством оказания медицинской помощи, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, образовавшиеся в результате манипуляций, предусмотренных техникой выполнения интубации, являются не дефектами оказания медицинской помощи, а ятрогенными повреждениями, осложнениями лечения и не подлежат определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Объективность полученных результатов, обоснованность и достоверность научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации, обеспечена достаточным количеством исследованного материала, проведением комплексного исследования повреждений шеи в 120 случаях смерти лиц, которым выполнялась интубация трахеи (90 случаев) и не оказывалась медицинская помощь (30 случаев - контрольная группа), применением для диагностики повреждений ПГТК высокоинформативного медико-криминалистического метода, зарекомендовавшего себя как оптимальный алгоритм для выявления переломов ПК, ХГ и XT, выполнением компетентного статистического анализа с использованием компьютерных программ.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации изложены в 16 печатных работах, в том числе в 3-х статьях в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертационных исследований.
Результаты исследования были представлены на VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (2013), на Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» (2015), на Международной ББIV заочной научной конференции «Research Journal of International Studies» (2014), на региональных научных конференциях Северо-Запада России «Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины» (2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015) и города Москвы «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (2015), на пленарных заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков (2011, 2012, 2013, 2014), на заседании Санкт-Петербургского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2013).
Полученные данные внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы», государственного казенного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области», Бюро судебно-медицинской экспертизы ФГБУЗ «КБ №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, учебный процесс кафедр судебной медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора в проведении исследования
Автором лично исследованы 28 трупов и подъязычно-гортанно-трахеальные комплексы, изъятые от 120 трупов. Использование МКИ позволило изучить 960 объектов и установить 227 повреждений (ПК - 60, ЩХ - 75, ПХ - 62, XT - 30) с выполнением последующего векторно-графического анализа ПГТК в 65 случаях. Самостоятельно изучены 106 актов судебно-медицинских исследований (заключений экспертов) трупов, 14 протоколов патологоанатомических вскрытий трупов и сопроводительные документы ко всем 120 случаям. Лично выполнен анализ 172 заключений экспертов (комиссионных экспертиз) и актов судебно-медицинского обследования, по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников, произведенных с участием в качестве экспертов анестезиологов-
реаниматологов в отделе сложных комиссионных экспертиз Санкт-Петербургского и в отделе комплексных экспертиз Ленинградского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы. Самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных, что позволило сформулировать обоснованные выводы по материалам проведенного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 153 страницах, состоит из введения, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 приложениями, 73 рисунками, 16 таблицами. Список литературы содержит 155 библиографических источников.
Техника выполнения интубации и ее судебно-медицинские аспекты
Закрытая тупая травма шеи является актуальной проблемой в судебной медицине. От воздействия тупых предметов часто страдает область шеи (Матышев А.А. с соавт., 1993; Мишин Е.С., 1997). В обзорной статье А.В. Ковалева (2013) отражена динамика состояния судебно-медицинской службы России за 2003-2013 гг., из которой следует, что смерть только от механической асфиксии составляет около 25% от общего числа исследований насильственной смерти. Если к этим данным добавить число смертей в результате транспортной травмы и падений с высоты, при которых, как правило, образуются повреждения шеи (Павлова Г.В. 2005; Шулакова Е.А., 2008) не диагностируемые при обычном секционном исследовании, то число случаев смерти с причинением повреждений шеи значительно увеличивается.
В понятие повреждений шеи отоларингологи и судебно-медицинские эксперты вкладывают сдавления, разрывы и переломы хрящей гортани (Светлаков А.В., 1992; Говорун М.И, Горохов А.А., 2010). По мнению Е.С. Мишина (1992) повреждения шеи чаще возникают по механизму удара или сдавления от контактного взаимодействия тупых предметов с шеей потерпевшего. Травма шеи может возникать и при непрямом воздействии тупого объекта вследствие сгибания или разгибания шеи при запредельном отклонении головы кзади или кпереди при падениях с высоты или автотранспортных происшествиях (Павлова Г.В. 2005; Wintterer A., 2004). В литературе достаточно полно отражена травма шеи от сдав-ления (Кодин В.А.,1974; Мишин Е.С., 1986, 1997; Севрюков В.Т., 1976; Газов Е.Ф., 1981; Хохлов В.Д., 1996; Молин Ю.А., 1993, 1997; Подпоринова Е.Э., 1998). Повреждения мягких тканей шеи от ударов тупыми объектами, в том числе конечностями человека, освещены в работах А.Н. Белых (1993) и Ю.И. Соседко (1996). Комплексная оценка повреждений мягких тканей, подъязычной кости, опорных структур гортани и трахеи от ударов тупыми объектами в переднюю область шеи произведена А.О. Праводеловой (2005). Морфологические признаки повреждений шеи и механизмы их образования при падении с высоты изучила Г.В. Павлова (2005).
В связи с тем, что область шеи часто страдает от воздействия тупых предметов (Матышев А.А с соавт., 1993; Мишин Е.С., 1997; Подпоринова Е.Э., 1998; Праводелова А.О., 2005) для диагностики повреждений при тупой травме шеи различного происхождения был разработан и успешно используется дополнительный медико-криминалистический метод (Мишин Е.С., 1992), основанный на стереомикроскопическом исследовании скелетированных объектов подъязычно-гортанно-трахеального комплекса. Применение данного метода позволяет выявлять наряду с очаговыми кровоизлияниями в мягких тканях шеи повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи в виде полных и неполных переломов (надломов, трещин), разрывов сочленений. Вышеуказанные повреждения, как правило, не определяются при секционном исследовании, или выявляются не в полном объеме.
К образованию переломов приводят такие деформации костной и хрящевой ткани как: растяжение, сжатие, изгиб, кручение и сдвиг (Янковский В. Э., 1985; Крюков В.Н., 1987; Клевно В.А., 1994). Ведущая роль в формировании переломов принадлежит деформация изгиба (Янковский В.Э., 1992; Крюков В.Н. с соавт. 2011). При этом, по мнению В.Н. Крюкова (1985), возникает три рода напряжений: растяжение (на выпуклой поверхности), сжатие (на вогнутой поверхности), касательное напряжение (точка, где силы растяжения и сжатия выражены минимально). К микропризнакам разрушений кости, характерным для сдавления В.А. Клевно (1990) отнес косые параллельные и пересекающиеся в виде «сетки» или «елочки» трещины (на стороне сжатия) и косопоперечные распространенные трещины, отходящие от края компакты в губчатом веществе (на стороне растяжения). Традиционным является деление переломов на прямые и непрямые: прямой (контактный, локальный) возникает в месте травмирующего воздействия, непрямой (конструкционный, на протяжении) - на отдалении (Матышев А. А с соавт., 1993). Дифференциальная диагностика вышеуказанных переломов основана на обнаружении признаков сжатия и растяжения на поверхностях костей в сопоставлении с локализацией места приложения силы (Попов В.Л, 1997; Исаков В.Д. с соавт., 2000; Хохлов В.В. с соавт., 1998). Разные авторы не однозначно оценивают влияние свойств травмирующих предметов и объектов на морфологию переломов. Так, А.В. Светлаков (1991) и В.Л. Попов с соавт. (1999) признают, что морфологические особенности переломов зависят от размера и формы травмирующего предмета, варианта его действия, возрастных особенностей костей, прочности костной ткани, и др.. Тогда как В.Н. Крюков с соавт. (2011) большее значение в процессе разрушения костей уделяют конструкции (форме) и способу внешнего воздействия (удар или давление) и меньшее - направлению и углу воздействия, а также прочностным характеристикам материала.
И.В. Буромский (2001) выделяет 48 разновидностей переломов, в том числе полные переломы, надломы и трещины. При полных переломах образуются две несуществующие ранее поверхности, имеющие возможность смещаться по двум или трем степеням свободы по отношению друг к другу. Надлом характеризуется частичным разъединением костного вещества, допускающим взаимное смещение образованных поверхностей по одной степени свободы. Трещина – разрушение целостности кости, не позволяющее смещение разъединенных частей относительно друг друга (Буромский И.В., 2001). Среди надломов некоторые авторы выделяют пластические, когда анатомическая целостность теряется без макроскопического разрушения: от сгибания в виде «зеленой веточки» или от сжатия в виде атипичного надлома с желобообразным вдавлением компактного вещества (Бу-ромский И.В., 2001). С позиции современного взгляда на механизмы образования переломов при воздействии тупых объектов, такие переломы образуются по типу местной, локальной неустойчивости материала в костях имеющих неравномерную оссификацию (Крюков В.Н. с соавт., 2011). При исследовании повреждений гиалинового хряща на примере хрящей гортани А.В. Светлаков (1997) выявил микроповреждения надхрящницы, которая не повреждается на стороне сжатия, а лишь частично отслаивается от поверхности хряща, иногда образуя вблизи краев изломов валикообразное вспучивание.
Характеристика использованных статистических методов
Объектами исследования явились: -органокомплексы шеи, включавшие ПК, гортань и шейную часть трахеи с окружающими мягкими тканями (подъязычногортаннотрахеальные комплексы -ПГТК), изъятые из трупов лиц, умерших от различных причин после интубации трахеи (90) и от трупов лиц, которым перед смертью медицинская помощь не оказывалась (контрольная группа – 30 случаев); -трупы лиц из всех изученных групп, исследованные лично автором (28) с составлением актов судебно-медицинского исследования трупов (заключений эксперта); -акты судебно-медицинского исследования трупов (заключения экспертов), выполненные в отделе судебно-медицинских экспертиз трупов Санкт-Петербургского БСМЭ (78), и протоколы патологоанатомического вскрытия трупов из ПАО больницы Петра Великого (14). -постановления (направления) о назначении судебно-медицинских экспертиз и исследований 106, сопроводительные талоны скорой медицинской помощи (8), медицинские карты стационарного больного больницы Петра Великого (14); -заключения экспертов и акты судебно-медицинского обследования, произведенные с участием анестезиологов-реаниматологов в отделах особо сложных комиссионных экспертиз Санкт-Петербургского и Ленинградского областного бюро су-дебно-медицинской экспертизы (172). 2.2 Методы исследования
В процессе работы были использованы следующие методы: -секционный метод исследования трупов с использованием модифицированной методики исследования шеи (Мишин Е.С.,1986); -медико-криминалистические (обработка в специальных растворах, препаровальный, анатомоморфометрический, стереомикроскопический, фрактологический, фрактографический, графический, векторно-графический) при исследовании подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи (Мишин Е.С.,1992); -фотографический; -визуальный, сравнительно-аналитический; -заполнение таблиц базы данных, включавших 162 группы учетных признаков; -статистические методы обработки полученных данных (пакет statistica 7.0) -графический (построение диаграмм и таблиц).
Используемые средства: стандартный секционный набор, формалин, набор инструментов, приспособленных для препарования (скальпель, внутриполостные фиксаторы - деревянные стержни), чернила, стереомикроскоп МБС-10, линейка с точностью деления до 1 мм, фотоаппарат “Lumix DMC-FZ5”, USB-микроскоп supereyes 3.3, фотобумага, таблицы базы данных, абрисы, ноутбук VAIO с операционной системой windows 7.
При исследовании трупов использовался секционный метод в модификации Е.С. Мишина (1986). Сущность метода заключается в выделении комплекса шеи из трупа изолировано от всего органокомплекса для исключения возникновения артефактов. Секционное исследование начинали с вскрытия полости черепа, от 36 крывания синусов для стекания крови и извлечения головного мозга с целью обескровливания сосудов шеи. Секционный разрез начинали с поперечного дугообразного разреза мягких тканей груди между плечевыми суставами ниже ключиц и затем проводили основной разрез вертикально вниз до лобка (рис. 3). При вскрытии грудной полости грудину перепиливали поперечно на уровне ее угла, выделяли часть грудины с реберными хрящами ниже рукоятки. После исследования органов грудной и брюшной полостей под рукояткой грудины поперечно пересекали трахею, пищевод и сосуды. Извлекали органокомплекс, оставляя органы шеи. Отсепаровывали кожу передней и латеральных областей шеи, затем разрезы с головы продолжали по латеральным областям до плечевых суставов. После послойной препаровки мягких тканей и органов шеи, обычным путем выделяли язык с гортанью, шейной частью трахеи и пищевода.
Предварительно проверялось, выпущен ли воздух из манжетки, если нет, то воздух выпускался до извлечения трубки.
От органокомплекса шеи отделяли язык, щитовидную железу, пищевод и остатки мышц. Полости гортани и трахеи оставляли невскрытыми. Данный метод предотвращает пропитывание мягких тканей шеи кровью, исключает образование артефактов, а также повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при секционном исследовании.
В процессе исследования все обнаруженные повреждения описывали, фотографировали, мягкие ткани из поврежденных участков извлекали для гистологического исследования.
Для медико-криминалистического исследования изъято 120 невскрытых ор-ганокомплексов подъязычной кости, щитовидного, перстневидного хрящей и полуколец шейной части трахеи) проведены по методике Е.С. Мишина (1992), включающей: 1) фиксацию подъязычногортаннотрахеального комплекса в 1-2 % растворе формальдегида с последующей промывкой в воде; 2) визуальное и мануальное исследование; 3) послойную препаровку мягких тканей с разделением комплекса на объекты и полной отслойкой надкостницы с подъязычной кости, надхрящницы с хрящей гортани и трахеи; 4) визуальное исследование скелетированных объектов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи без применения оптических приборов, измерение; 5) анатомоморфометрический анализ 6) стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов (МБС-10, увеличение 4,8-32); 7) окрашивание объектов растворами анилиновых красителей 8) фрактологическое исследование. 9) графическое изображение локализации повреждений и их морфологических признаков, на абрисах ПГТК (приложение 1); 10) векторно-графический анализ (определение направления действия травмирующей силы на основании всех выше исследованных факторов). ПГТК помещали в банку с 1-2% раствором формальдегида, в течение 2-3 дней комплекс фиксировали, затем промывали в воде. При этом травматические кровоизлияния фиксируются в мягких тканях, а натеки крови вымываются шеи (ПГТК). Диагностика и исследование повреждений органо-комплексов шеи ( (рис. 5).
Характеристика повреждений подъязычногортаннотрахеального комплекса при интубации
В первую группу включено 50 случаев смерти лиц, которым в рамках оказания медицинской помощи до наступления смерти выполнялась прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация однопросветной эндотрахеальной ПВХ трубкой в положении на спине. Во всех случаях было исключено причинение каких либо повреждений шеи до проведения интубации. В 40% случаев интубация трахеи была проведена на догоспитальном этапе в условиях скорой помощи, в 60% случаев – в стационаре. Трупы мужчин составили 64,0%, женщин – 36,0% (таблица 3). Большинство умерших были в возрасте старше 61 года (48,0%).
Распределение умерших по полу и возрасту возраст пол всего мужчины женщины сл. % сл. % сл. % 21-30 лет 1 3,1 - - 1 2,0 31-40 лет 8 25,0 1 5,5 9 18,0 41-50 лет 4 12,5 1 5,5 5 10,0 51-60 лет 8 25,0 3 16,7 11 22,0 61 и старше 11 34,4 13 72,3 24 48,0 итого 32 (64,0%) 100,0 18 (36,0%) 100,0 50 100,0 В 36 случаях (72%) интубация была выполнена для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 12 случаях (24%) - для эндотрахеального наркоза при оперативном пособии. В 2-х случаях (4%) интубация использовалась с целью респираторной поддержки и для эндотрахеального наркоза. Длительность госпитализации составила до 48 суток, в 36% случаев смерть наступила в течение первых суток с момента начала оказания медицинской помощи. Причинами смерти по данным судебно-медицинских исследований трупов были заболевания (25 сл.), отравления (15 сл.), действие крайних температур (5 сл.), изолированные травмы различной локализации, исключая область шеи (5 сл.), такие как колото-резаная рана живота, позиционное сдавление нижних конечностей и др..
По данным актов судебно-медицинских исследований трупов и протоколов патологоанатомических вскрытий при секционном исследовании повреждений ПК, ЩХ, ПХ и ХТ не установлено ни в одном случае.
При медико-криминалистическом исследовании органокомплексов шеи в 31 случае (62%) выявлены изолированные и сочетанные повреждения ПК, ЩХ, ПХ и ХТ. Всего диагностировано 89 повреждений в виде полных переломов, надломов подъязычной кости, переломов, трещин и надломов хрящей гортани, трахеи и надрывов сочленений больших рогов с телом ПК (таблица 4).
К полным переломам (рис. 15) относили повреждения подъязычной кости или хряща с нарушением их целостности и образованием двух не существующих ранее поверхностей с возможностью смещения их относительно друг друга по двум или более степеням свободы.
- Полный перелом левого верхнего рога ЩХ Полный перелом состоит из отломков и состоит из края, поверхности (излома) и зоны пластической деформации (микроповреждений). Поверхность полного перелома представляет собой излом кости или хряща, отображающий начало разрушения (первичный фокус разрушения), распространение перелома и зону долома. Таблица 4 - Виды, локализация и количество повреждений ПГТК при интубации виды повреждений элементы ПГТК итого ПК ЩХ ПХ ХТ абс. % полные переломы 6 2 - 4 12 13,4 надломы 15 18 13 - 46 51,7 трещины - 8 10 10 28 31,5 надрывы (разрывы) соединений больших рогов с телом ПК 3 - - - 3 3,4 всего 24 28 23 14 89 100,0 К морфологическим признакам растяжения костной ткани ПК и окостеневших участков хрящей гортани и трахеи относили одинарные, поперечные или ко-сопоперечные линии перелома с ровными или волнистыми хорошо сопоставимыми краями, без выкрашивания и поперечных трещин (рис. 16). Поверхности излома на стороне растяжения ровные, отвесные, четко сопоставимые без выкрашивания и отгибания краев.
Признаками сжатия признавали волнистые или зигзагообразные линии перелома, иногда с поперечными трещинами, неровными мелко- или крупнозубчатыми плохо сопоставимыми краями.
Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи
Женщине, 39 лет, для выполнения плановой экстирпации матки была произведена сложная интубация трахеи с 3-й попытки, в ходе которой причинена перфорация пищевода. Комиссия пришла к выводам, что правильно произведенная интубация трахеи не предусматривает повреждение пищевода. Установленное повреждение являлось опасным для жизни и по данному квалифицирующему признаку расценено как тяжкий вред здоровью. В заключении экспертов отмечено, что проведение интубации могло осложнить нарушение анатомического взаиморасположения органов шеи пациентки вследствие ранее выполненных оперативных вмешательств (удаление щитовидной железы и правосторонняя операция Крайля). В дополнительной экспертизе по данному случаю было повторно подтверждено, что между повреждением пищевода и интубацией трахеи имеется прямая связь, и, не смотря на нарушение анатомического взаимоотношения органов шеи, врач-анестезиолог должен был предусмотреть возможность развития осложнений. Остальные 8 комиссионных судебных экспертиз, связанных с нарушением техники интубации, произведены по случаям с летальными исходами.
Женщине, 73 лет, интубация была выполнена для проведения экстренной операции по поводу ущемленной паховой грыжи с 3-й попытки из-за анатомических трудностей. При предоперационном обследовании врачом-анестезиологом был отмечен высокий риск интубации в связи с избыточным весом, наличием «короткой шеи» и остеохондроза шейного отдела позвоночника. Комиссией экспертов установлена перфорация заднебоковой поверхности глотки справа на уровне «желудочковых складок гортани». Повреждения глотки явились следствием технических погрешностей, допущенных врачом-анестезиологом при интубации трахеи. Причиной смерти, наступившей на 21-е сутки после интубации и госпитализации, стали гнойные осложнения повреждения глотки в виде гнойно-некротической флегмоны шеи, медиастенита и абсцедирующей пневмонии с фибринозным плевритом. Сквозное ранение стенки глотки признано экспертами дефектом оказания медицинской помощи, которое является опасным для жизни повреждением, и расценено как тяжкий вред здоровью.
У женщины, 58 лет, были диагностированы конкременты обеих почек с развитием пиелокаликэктазии слева, потребовавшей проведения экстренной операции. Для анестезиологического пособия был выбран эндотрахеальный наркоз. При предоперационном обследовании врачом-анестезиологом был установлен высокий риск интубации (3-я степень по классификации Маллампати). В протоколе анестезии указано, что трахея интубирована с техническими трудностями, количество выполненных ларингоскопий и попыток введения интубационной трубки не отмечено. При секционном исследовании были выявлены повреждения слизистой оболочки пищевода в виде линейных дефектов и кровоизлияний. Врачами, участвовавшими в патологоанатомическом исследовании трупа, отмечено отсутствие эндотрахеальной трубки при секционном исследовании. Причиной смерти явилась «вентиляционная гипоксия», вызванная дефектом оказания медицинской помощи, а именно «интубацией пищевода».
В случае смерти женщины, 24 лет, которая получила тяжелую открытую черепно-мозговую травму в результате ДТП в салоне автомобиля, было зафиксировано развитие трахеопищеводного свища на 10-е сутки продленной ИВЛ. Причиной смерти (на 62-е сутки госпитализации) явились осложнения черепно-мозговой травмы в виде гнойного менингоэнцефалита, вентрикулита, двусторонней пневмонии и гнойного трахеобронхита. Дефектов оказания медицинской помощи, в том числе связанных с интубацией, комиссией экспертов выявлено не было.
При изучении материалов экспертизы по факту смерти мужчины, 18 лет, умершего на 37 сутки госпитализации в результате полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септических осложнений после тупой травмы головы установлено, что перед комиссией экспертов были поставлены вопросы о причине смерти и связи оказания медицинской помощи с наступлением смерти пациента. При секционном исследовании в верхней трети трахеи обнаружен трахеопище-водный свищ, который был диагностирован врачами на 25-е сутки после госпитализации (интубация трахеи выполнена в 1-е сутки) и на 14 сутки после трахеотомии. Образование свища усугубилось развитием аспирационной двусторонней сливной пневмонии, гнойного эндобронхита. Однако комиссия экспертов пришла к выводу, что убедительных данных за связь развития септических состояний с какими-либо инструментальными, лабораторными или иными видами исследования больного в стационаре не выявлено.