Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы самоубийств 10
Глава II. Материал и методы исследования:
2.1 Характеристика материала исследования 30
2.2 Распределение материала в группах наблюдения и сравнения 32
2.3 Характеристика и последовательность этапов исследования 35
2.4 Особенности изъятия материала и проведения гистологических исследований 36
2.5 Регистрация полученных морфологических и морфометрических показателей 38
2.6 Методы обработки результатов исследования материала 40
2.7 Средства, использованные для получения и обработки данных 44
Результаты собственных исследований (гл.3-5).
Глава III. Гистоморфологические изменения щитовидной железы при смерти от механической асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлей
3.1 Методические подходы в исследовании гистоморфологических изменений щитовидной железы 48
3.2 Микроморфологические изменения щитовидной железы при смерти от механической асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлей с учетом фоновой этаноловой интоксикации 50
Глава IV. Морфофункциональные изменения щитовидной железы в группах сравнения 65
Глава V. Количественное исследование и статистический анализ :
5.1. Полуколичественный анализ 71
5.2. Морфометрическое исследование 74
5.3. Статистическая оценка достоверности результатов морфометрического исследования 81
Заключение 91
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
Приложения 116
- Современное состояние проблемы самоубийств
- Распределение материала в группах наблюдения и сравнения
- Методические подходы в исследовании гистоморфологических изменений щитовидной железы
- Морфофункциональные изменения щитовидной железы в группах сравнения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В наступившем веке проблема суицида остается актуальной. Это негативное явление, обозначенное в знаменитой работе Эмиля Дюркгейма «Самоубийство - социологический этюд» (1912г.), с тех пор привлекает внимание специалистов разных областей науки - психиатрии, социологии, юриспруденции, судебной медицины; для решения этой остросоциальной проблемы организована отдельная научная дисциплина - суици-дология (Прошутин В.Л., 1999). В России количество самоубийств неуклонно возрастало во II половине 20 века, достигнув в его последнее десятилетие критических показателей - более 40 на 100 тысяч населения (Миронец Е.Н., 2003; Коротун В.Н., 2003). Большое значение для этого имела социальная ситуация, а точнее - социальное неблагополучие общества, вследствие которого обостряющиеся меж- и внутриличностные конфликты (бытовые, семейные, профессиональные).
Для судебной медицины данная проблема всегда была и остается важной: завершенный суицид относится к категории насильственной смерти и во всех случаях является объектом судебно-медицинского исследования. Научные разработки судебно-медицинских экспертов базируются на обширном практическом материале и охватывают различные аспекты данного явления, такие как медико-социальный, эниологиче-ский, гистоморфологический.
Так, статистические данные авторов из различных регионов страны констатируют неизменно высокие показатели смертности от самоубийств на протяжении последних 20 лет (свыше 20 на 100 тысяч населения, что является критическим по данным экспертов ВОЗ и требует принятия неотложных мер по «прекращению роста тенденции к самоубийствам и к попыткам самоубийства»). Повсеместно авторы приходят
к схожим выводам - в современной России суицид является шестой из ведущих причин смерти (Коротун В.Н., 2003), среди суицидентов значительное количественное преобладание лиц мужского пола - соотношение до 7:1 и выше (Девяткова Г.И., 1992; Редько А.Н., 1992) наиболее частый способ самоубийства - повешение (65-88% - Митькин Т.А., 2005), свыше 50% суицидентов находились в состоянии алкогольной опьянения различной степени, большинство суицидентов - трудоспособного возраста (20-59 лет), нарастает тенденция к «омоложению» суицидентов (возраст 11 лет и младше).
Использование в судебно-медицинских исследованиях достижений эниологии - науки об энергоинформационном обмене между объектами живой и неживой природы - привело к появлению исследований, данные которых указывают на то, что электромагнитные излучения неживой природы влияют на живые организмы, вызывая перестройку физиологических процессов (прежде всего органов нервной и эндокринной систем), являющуюся по своей сути общим адаптационным синдромом (ОАС); выявлены наличия корреляций срывов адаптационных процессов, закончившихся суицидами, с величинами общей солнечной радиации (Спиридонов В.А., 1996), ритмом изменений лунной гравитации (Пащенко Н.И., Каськов Р.Н., 2005), временем года (весенне-летний период - Миронец Е.Н. с соавт., 2003), наличием геопатогенных зон в энергоинформационном ландшафте (Прошутин В.Л. с соавт., 1999).
Как считал Бауэр Э.С. (1935), взаимодействия человека с внеш
ним миром характеризуются все возрастающей степенью устойчивого
неравновесия, которое поддерживается постоянным напряжением адап
тационного процесса. Как барометр психоэмоционального состояния че
ловека наиболее показательна гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковая система (ГГНС), формирующая реактивность организ
ма, которая, в, свою очередь, обеспечивает существование человека ере-
ди разнообразных факторов внешней среды и адекватную реакцию на их изменения. Вышеуказанная нейро-эндокринная совокупность («центрально-периферическое образование») не что иное, как функциональная система, служащая осуществлению процесса саморегуляции (П.К.Анохин, 1998) с целью достижения конечного приспособительного эффекта — адаптации. Многими исследователями подчеркивается важная роль щитовидной железы в ходе реализации и ограничения стрессорного ответа. В качестве раздражающего агента ими рассматриваются как кратковременные стрессорные воздействия, так и хронические. Наиболее используемым таковым агентом является эмоциональный фактор — и в виде эмоционального возбуждения (Селюжицкая И.Е., 1975; Пастухов Н.А., 1975), и в виде хронического эмоционального стресса (Амирагова М.Г., 1982). Тиреоидный статус влияет на взаимодействие в системе гипофиз - надпочечники (Зайчик А.Ш., 1965), на уровень концентрации катехоламинов в гипоталамусе (Сиднева Л.Н., Адамская Е.И., 1975), на кардиальный эффект адаптации (Божко А.П., Солодков А.П., 1990). Большинство исследований носят экспериментальный характер, между тем отдельными авторами описана патоморфология щитовидной железы и на практическом судебно-медицинском материале (Соколова С.Л., 2004; Лузин А.В., 2005; Степанян Ю.С., 2007). Между тем, целостного представления о морфологии щитовидной железы - органа, несомненно, играющего важную роль в адаптивных процессах организма - при данной нозологии в отечественной и зарубежной литературе не представлено.
Учитывая вышеизложенное, ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение структурной перестройки щитовидной железы при завершённых суицидах путём повешения для улучшения комплексной дифференциальной диагностики данного вида смерти.
В соответствии с целью поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Выявить морфологические изменения в щитовидной железе при завершённых суицидах в случаях смерти от механической асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлёй при повешении.
Провести комплексный анализ с использованием морфометрии морфологических изменений в щитовидной железе, обусловленных длительным комплексным воздействием физических и социальных факторов, предшествующих наступлению смерти в случаях завершённых суицидов путём повешения в сравнении со структурной перестройкой при изолированном внешнем воздействии климатического фактора (в случаях смерти от переохлаждения) и физического (в случаях смерти от механической травмы).
Сформировать комплекс диагностических критериев, в том числе с учётом алкогольной интоксикации, для возможного применения в вопросе дифференциальной диагностики данных видов смерти.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые в судебной медицине на основании изучения практического материала при смерти от механической асфиксии при повешении, общего переохлаждения организма и механической травмы с применением общедоступных объективных методов исследования, включая морфометрию, выявлены эквиваленты патологических изменений щитовидной железы, характерные для прижизненного длительного воздействия на организм потенциального суицидента совокупности экзогенных физических и социальных факторов.
Определено влияние алкогольной интоксикации на комплекс морфологических изменений в щитовидной железе суицидентов при повешении.
Выявленные диагностические критерии, их характер и степень выраженности обоснованы с позиций качественного и количественного анализа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании общепринятых в судебно - гистологической практике методов исследования, выявлен и количественно обоснован комплекс характерных гистоморфологических изменений в щитовидной железе суицидентов при повешении в сравнении с общим переохлаждением организма и механической травмой.
Для судебно-медицинской практики разработан алгоритм исследования и предложена таблица, в которой представлен комплекс диагностических критериев, установленных в щитовидной железе в случаях завершенных суицидов путем повешения с учётом алкогольной интоксикации.
Установленные качественные и количественные диагностические критерии могут быть использованы в практической работе для диагностики состояния, предшествующего наступлению смерти.
Определены наиболее рациональные методы исследования щитовидной железы в случаях смерти от механической асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлей, включающие изъятие материала, окраски гистологических срезов, комплексную количественную оценку морфологических признаков.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1) В случаях смерти от сдавления органов шеи петлей при повешении, в щитовидной железе установлен комплекс изменений паренхиматозного и сосудистого компонентов, являющийся эквивалентом срыва адаптационных процессов вследствие длительного воздействия на орга-
низм суицидента совокупности физических и социальных факторов, в сравнении со структурной перестройкой вследствие непродолжительного внешнего воздействия при смерти от переохлаждения организма и механической травмы.
Часто встречающаяся в судебно - медицинской практике фоновая алкогольная интоксикация в зависимости от уровня её количественных показателей оказывает различной направленности влияние на комплекс морфологических критериев, наблюдающийся в щитовидной железе суицидентов при повешении.
Выявленные диагностические критерии морфофункциональных изменений в щитовидной железе при смерти в результате завершенного суицида путем повешения позволяют объективизировать морфологическую диагностику данного вида смерти.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (2006-2007 гг.), заседании Общества судебных медиков Удмуртии (2007г.).
ВНЕДРЕНИЕ.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины ИГМА и применяются в работе ГУЗ «БСМЭ» Пермского края, ГУЗ «БСМЭ» Удмуртской Республики, о чем имеются акты внедрения.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано четыре работы, из них две в журнале, рекомендованном ВАК России (Бюллетень ВАК №4 2005).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 118 отечественных и 34 иностранных авторов. Работа содержит 24 таблицы, 21 рисунок, включая микрофотографии. Приложение оформлено в виде сводных таблиц. Номер государственной регистрации диссертации - 01.2 003 32 725.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ
Суммарное долевое участие автора на всех этапах ^работы составило 90-95%. Автором лично проведено исследование 302 гистологических объектов - кусочков щитовидной железы, окрашенных с помощью обзорных и специальных методов окраски, морфометрические исследования с установлением 9600 показателей. В ходе сбора материала для диссертационной работы диссертантом проанализированы аспекты суицидологических исследований на территории. В работе освоены методы статистической обработки полученных количественных показателей.
Современное состояние проблемы самоубийств
Такое явление как самоубийство существует в обществе со времени формирования в нем социальной организации, и, несмотря на качественно новый уровень каждого последующего общественного строя, вышеозначенный феномен существовал и продолжает существовать как негативный показатель, присущий каждому государству и каждой народности. Самоубийство (лат. suicidum) -умышленное, намеренное лишение себя жизни, один из родов насильственной смерти (из краткого справочника судебно-медицинских терминов). А в 1912 году французский социолог Эмиль Дюркгейм так сформулировал определение суицида: «Самоубийством называется всякий смертный случай, являющийся непосредственным или опосредованным результатом положительного или отрицательного поступка, совершенного самим пострадавшим, если этот пострадавший знал об ожидавших его результатах». В своем знаменитом труде «Самоубийство - социологический этюд» он отметил, что количество суицидов резко возросло к началу 20 века, что, по его мнению, связано с бурным научно-техническим развитием. Эта проблема породила другие - проблему качества трудовых ресурсов, проблему профилактики несчастных случаев и травм, т.к. до 30% погибших от отравлений и травм явились самоубийцами (Дейчман Э.И., 1968; Добровольский Ю.А., 1968; Комаров Ю.М. с соавт., 1983). Поэтому уровень и динамика самоубийств является одним из важнейших показателей социальной ситуации в обществе, его жизнедеятельности - экономической и политической. Проблемой самоубийств призвана серьезно и всесторонне заняться специальная научная дисциплина - суицидология. Так, с 1949 года, регулярно публикуются Ежегодники мировой статистики, в которых отражаются абсолютные значения завершенных суицидов, показатели уровня суицидов на 100.000 населения, распределение их по половозрастным группам. Эти данные позволяют проводить статистический анализ по отдельным странам за различные промежутки времени. Уровень самоубийств в любой стране - это показатель наличия на данной территории социальной напряженности. Он формируется многими факторами, среди которых, прежде всего, возрастная, половая, территориальная градации населения, которые обуславливают различия в уровне показателей самоубийств в регионе.
Выделяются наиболее высокие показатели общего количества случаев по двум странам - Белоруссии и России, в них же количество суицидов у мужчин превышают таковое у женщин более чем в 5раз. К значительному повышению суицидальной статистики привело резкое изменение общественного и имущественного статуса в России 90-х годов. Волна самоубийств как массовое явление в период значительных социальных потрясений характеризовалась еще Э.Дюркгеймом в начале прошлого века (т.н. аномичное самоубийство от понятия «аномия» -общее состояние дезорганизации): «Каждый раз, когда социальное тело терпит крупные изменения, люди начинают убивать себя с большей легкостью». В современной социологии - социально-психологическая дезадаптация личности вследствие утраты привычной ролевой функции, (Чхартишвили Г., 2005). Самые же низкие количественные показатели у Азербайджана, Таджикистана и Армении, в Армении и Азербайджане -здесь соотношение между мужчинами и женщинами так же не менее пяти. Э. Дюркгейм (1912) в своих многолетних исследованиях установил, что число самоубийств обратно пропорционально степени интеграции социальной группы, в которую входит индивид. Высокий уровень интеграции, обусловленный общественной организацией и религиозностью общества, характерен для последней группы стран. Соотношение количественных показателей суицидов среди мужчин и женщин во всех представленных странах составляет 1,5-4:1 соответственно. Это подтверждается и многими авторами, в частности по США, где соотношение в, пределах 3-4:1 (Moore Е.С., 1980; Surtees P.G., Dubby J.C., 1989). Необходимо отметить, что предоставляемые государствами сведения не всегда сопоставимы. E.Brooke (1974) установил, что в основе такой ситуации лежат многочисленные факторы, а именно - правовая оценка суицида в каждом конкретном государстве, профессиональная категория лиц, констатирующих факт самоубийства, религиозные устои страны, заполняемая медико-статистическая документация, включающая медицинскую и юридическую части. Последний фактор актуален и для России, где традиционная регистрация суицидов требует существенной доработки (Акопов В.И., Сем В.В., 2003; Витер В.И. с соавт., 2003). Несмотря на искажение официальной отчетности в виде недоучета самоубийств, достигающего 25-40% (Петраков Б.Д., 1972), на Совещании экспертов ВОЗ в 1981 году официальные данные были рекомендованы для сопоставления и проведения анализа общих тенденций данного социального явления, что совпадало с мнением ряда авторов (McCarthy P., WalchD, 1975, Leister D, 1980).
В то время как в большинстве зарубежных стран активно проводились исследования проблемы суицида, в нашем государстве эта проблема замалчивалась ввиду «неактуальности», несмотря на попытки привлечь к ней внимание (Добровольский Ю.А., 1968). В 70-80-е гг. прошлого столетия появились несколько работ социально-гигиенического направления, явившихся прогрессивными, но не получившими дальнейшего развития. Это работы Б.Д.Петракова и Н.А.Башлыкова (1972, 1973); Б.А.Войцеховича (1980); А.Г.Сердюкова (1987). В последнее же десятилетие прошлого века актуальность проблемы суицидологических исследований ни у кого, особенно у судебных медиков, не вызывала сомнений: показатели уровня самоубийств в России неутешительны и на протяжении последних 20 лет стабильно высокие - в пределах 25-38 на 100.000 населения (Ежегодники мировой статистики ВОЗ - 1992 - 1995, 2003гг.). Данные количественные показатели являются критическими, по мнению экспертов ВОЗ, и требуют неотложных мер по «прекращению роста тенденции к самоубийствам и к попыткам самоубийства». Судя по количеству публикаций и выполненных в этом направлении исследований в последние десятилетия судебными медиками России, наличествует повышенный интерес к данной проблеме. Исследования проводились как по отдельным регионам России - в Пермской области (Девяткова Г.И., 1992), Краснодарском крае (Редько А.Н., 1992), Республике Татарстан (Спиридонов В.А., 1994), Удмуртии (Прошутин В.Л., 1999; Мусихина Л.Ю., 2002) - так и в виде комплексных, фундаментальных работ (Кузнецов В.Е., 1987; Нифантова Р.В., 1989).
Анализируя работы по проблеме самоубийств, очевидно, что авторы пытаются систематизировать факторы, имеющие влияние на факт совершения суицида. Данные факторы были названы «рисковыми». К ним относят: пол, национальность, социальное положение, занятость в общественном производстве, отношения в семье и на работе, злоупотребление алкоголем, наркотическую зависимость, наличие соматической патологии и психических расстройств, влияние параметров внешней среды, а также время рождения суицидентов.
В нашей стране неизменно высок уровень самоубийств среди мужского населения, достигая в отдельных регионах соотношения 7:1 (Краснодарский край - Войцехович Б.А., Редько А.Н., 1994; г. Казань -Спиридонов В.А. с соавт., 1995), 7,2:1 (Удмуртия - Прошутин В.Л., 2000), 7,5:1 в Пермской области (Девяткова Г.И., 1992), что значительно выше данных показателей других развитых стран. Наиболее высокие цифры показателей суицидов отмечены в возрастных группах 20-59 лет (так называемый «рабочий» возраст), вместе с тем отмечается и опасная тенденция к смещению их в сторону подросткового возраста (Коротун В.Н. с соавт., 2003; Eisenberg L., 1986;). На группу пожилых людей, как мужчин, так и женщин, как группу с высокой долей самоубийств, указывали отечественные и зарубежные авторы: В.Л.Прошутин (1999); G.Zapotoczki(1996). Многими авторами отмечается наличие зависимости между самоубийствами и национальной принадлежностью. Так, Г.И.Девяткова (1992) акцентирует внимание на том, что показатель самоубийств среди русских составил 27,1 на 100.000 населения, у лиц угро-финской национальности 65,3, татар - 33,9 (данные по Пермской области в период 1987-1989 гг.). Высокий уровень суицидов у лиц угро-финской национальности (население скандинавских стран, Венгрии, некоторых территорий России, в частности Удмуртии) отмечается и другими авторами - Л.Ф.Соболевой (1985); Н.Н.Ежовой (1991).
Распределение материала в группах наблюдения и сравнения
Всего - 48 случаев. Для изучения влияния алкогольной интоксикации на выявленный комплекс морфологических критериев в щитовидной железе нами были выделены случаи смерти от механической асфиксии при повешении, составившие первую группу наблюдений в количестве 15, при которых алкоголь не был обнаружен.
Вторая группа наблюдений (5) включает в себя исследования умерших от странгуляционной асфиксии при повешении с наличием фоновой концентрации этанола от 0,5% до 1,5%, соответствующей легкой степени опьянения.
Третья группа представлена (10) случаями смерти лиц с наличием фоновой концентрации этанола от 1,5% до 2,5%, которая обычно у живых лиц вызывает среднюю степень опьянения. Четвёртая группа (9) случаев смерти с наличием этанола в крови в концентрации от 2,5% до 3,0%, являющейся показателем сильного алкогольного опьянения. Пятая группа состоит из (12) случаев смерти вследствие механической асфиксии от сдавления органов шеи петлей при повешении с концентрацией этанола в крови выше 3,0%, являющейся, в соответствии с классификацией, критерием тяжелого алкогольного опьянения.
Шестую группу составили случаи смерти (6), в которых исследование крови на содержание в ней этилового алкоголя не проводилось («слепой» опыт).
Судебно - химическое исследование крови на наличие этанола в вышеперечисленных пяти группах проводилось методом газожидкостной хроматографии.
Указанные группы (6) умерших вследствие сдавления органов шеи петлей при повешении на фоне алкогольной интоксикации были сведены в единую таблицу, в которой показана концентрация этанола в крови в промилле, количество случаев наблюдений, доля от общего числа случаев в процентах .
Научный анализ материала представлен рядом последовательных позиций, более подробно описанных в нижеследующих подглавах. 1) На первом этапе нами осуществлялся сбор и анализ информации об обстоятельствах наступления смерти лиц, трупы которых поступали в бюро СМЭ, с целью предварительного отбора случаев для формирования исследуемых нозологических групп. 2) При последующем судебно - медицинском исследовании трупов производился забор материала для судебно-гистологического и судебно - химического исследований. 3) При гистологическом исследовании внутренних органов мы производили детальное изучение щитовидной железы с использованием обзорной (гематоксилин-эозин) и специальных методов окрасок (Ван-Гизон), в том числе гистохимических (ШИК-реакция, пикро-Маллори), и применением морфометрии. 4) Окончательное формирование исследуемых групп происходило на основании выводов и заключений судебно - медицинского исследования трупов, результатов судебно - гистологического и судебно - химического исследований. 5) На основании информации об изученных случаях и результатах проведенных исследований были сформированы группы наблюдения (1) и сравнения (2). 6) Статистическая (математическая) обработка полученных показателей. 7) Документирование важнейших результатов (таблицы, микрофотографии, диаграммы и др.). 8) Оформление и представление полученных результатов проведённого исследования.
Секционное исследование производилось на стандартном оборудовании с использованием общепринятого инструментария. До изъятия материала трупы находились в стационарных условиях морга при температуре 16 - 18С и относительной влажности 40 - 60%. Вскрытие полостей и извлечение органов производилось по методу комплексной эвисцера-ции. Взвешивание щитовидной железы производилось на простых ученических весах, разрешительная способность которых ОД г. Забор материала на гистологическое исследование осуществлялся в течение 24 - 48 часов после смерти. Изъятие кусочков щитовидной железы для судебно - гистологического исследования проводилось последовательно из боковых долей - правой и левой - путем рассечения каждой доли от верхнего до нижнего полюса при отсутствии макроскопических признаков патологических изменений размеров и консистенции органа. Изъятые кусочки ткани щитовидной железы фиксировались в течение 24 часов в 15% растворе нейтрального формалина.
Гистологические препараты изготовляли путем проводки кусочков через батарею спиртов, заливки в парафин тугоплавкий с последующей окраской срезов гематоксилин - эозином. Для определения паренхиматозно - стромальных взаимоотношений щитовидной железы была применена методика окраски по Ван — Гизон (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).
В соответствии с рекомендациями O.K. Хмельницкого (2002), для характеристики секреторных процессов и определения состояния коллоида применялся метод специальной покраски по Маллори, при котором жидкий коллоид приобретает голубой цвет, а плотный — красный, оранжевый. Этим же автором были предложены гистохимические реакции на нейтральные мукополисахариды - ШИК-реакция по Шабадашу, при которой интенсивность окраски коллоида обусловлена нейтральными му-кополисахаридами, входящими в состав тиреоглобулина, ШИК-реакция цитоплазмы фолликулярного эпителия свидетельствует об образовании в цитоплазме глюкопротеида — тиреоглобулина.
Для получения количественных данных патоморфологических изменений в щитовидной железе проведены морфометрические измерения, основой которых послужили принципы гистометрического исследования (Хмельницкий O.K., Третьякова М.С., 1998г.). Объем выборочной совокупности для проведения морфометрических измерений рассчитан по формуле Л.Закса (1976г.) при известной численности генеральной совокупности - общего количества групп наблюдения и сравнения (см. формулу 2.1). По полученным результатам были установлены показатели, характеризующие морфофункциональное состояние щитовидной железы: - Фолликулярный индекс (ФИ) - средний диаметр фолликулов.
Мы высчитывали фолликулярный индекс по принципу: диаметр эллипса равен полусумме взаимно перпендикулярных размеров (наибольшего и наименьшего диаметров). - Высота интрафолликулярного эпителия (тиреоцита). Нами предложена следующая формулировка, характеризующая, на наш взгляд, реактивные свойства интрафолликулярного эпителия - показатель стрес-сорной трансформации эпителиального пласта (ПСТ). - Просвет - эпителиальный индекс (ПЭЩ - показатель А.А. Брауна - средняя между наружной и внутренней поверхностью фолликула (ПЭИ= d : h), где d - внутренний диаметр фолликула, h - высота фолликулярного эпителия. - Показатель накопления коллоида ШНЮ - показатель Г.Г. Автан-дилова — расчет производится по формуле d : 2h, где d - внутренний диаметр фолликула, ah- высота фолликулярного эпителия.
Методические подходы в исследовании гистоморфологических изменений щитовидной железы
Морфологические изменения в первой группе наблюдений представлены следующим гистопатологическим комплексом. Соединительнотканная строма железы в виде тонких интенсивно-эозинофильных межфолликулярных прослоек, разрыхленных в отдельных полях зрения и представленных слабобазофильной гомогенной субстанцией, являющейся участком коллоидоррагий. Кровенаполнение артериального русла - малокровие артерий с четко различимой стенкой и суженными просветами. Неравномерное кровенаполнение венозно-венулярного русла - чередование участков малокровных вен с участками, на которых вены с умеренно суженными просветами и небольшим количеством эритроцитов в них, а также с участками полнокровия венул.
Фолликулярный индекс (М±о) равен 139,225±2,778 мкм. В то же время в отдельных участках видны группы фолликулов мелких размеров, заполненных слабо-базофильным коллоидом. Фолликулярный эпителий кубический (высотой 4,505±0,216 мкм) с круглыми, ориентированными перпендикулярно базальной мембране ядрами, картина его интрафолликулярной сосочковой пролиферации, преимущественно в виде «ветвей», без организующего сосудистого стебля, присутствует в немногочисленных фолликулах (до 25% от общего их количества); фолликулы со слущенным эпителием единичны. В некоторых препаратах присутствуют крупноочаговые участки скоплений экстрафолликулярного эпителия, изредка среди скоплений видна картина новообразования фолликулов (рис.3.2.4). Рис.3.2.4. Наблюдение № 373. Участок новообразования фолликулов. Окраска гематоксилин-эозином. х160.
При окраске по Ван-Гизон соединительнотканные прослойки железы без дегенеративных изменений и распространенных разрастаний (рис.3.2.5). При ШИК-реакции окраска коллоида в разных фолликулах неодинаковой интенсивности красного цвета - преимущественно в крупных фолликулах интенсивность окраски выше и неоднороднее; в апикальных отделах эпителия контуры гранул гликопротеидного свойства неразличимы. Индекс накопления коллоида равен 15,755±0,902 мкм. Рис.3.2.5. Наблюдение № 212. Соединительнотканные прослойки железы тонкие. Окраска по Ван-Гизон х160.
Наблюдение № 212. Дистония артерии. Окраска гематоксилин-эозином. х250. При окраске по Маллори - коллоид крупных фолликулов оранжевый, в средних - сочетание (смесь) оранжевого и голубоватого оттенков, в мелких фолликулах - коллоид голубого цвета различной интенсивности.
Таким образом, при смерти от механической асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлей морфофункциональные изменения в ткани щитовидной железы в отсутствие фоновой алкогольной интоксикации представлены реактивными изменениями всех структурных компонентов следующего характера.
В строме железы - начальные явления межуточного отека. Эпителиальный компонент гетероморфен: чередование участков сниженной функциональной активности в виде увеличения размеров фолликулов и низкого интрафолликулярного эпителия с участками мелких фолликулов и островков экстрафолликулярной пролиферации. Также неоднородна структура коллоида - от плотного, со щелями растрескивания, оранжевого при окраске по Маллори до коллоида с краевой вакуолизацией, с наличием пристеночных и крупных вакуолей, окрашенного различными оттенками голубого по Маллори. Состояние гемоциркуляции характерно для начала гемореологической стадии ее расстройства - артериоспазм, агрегация эритроцитов, сепарация крови.
Во второй группе наблюдений с фоновой этаноловой концентрацией в крови (0,5-1,5%о) присутствуют следующие морфологические изменения. Артериолы спазмированы с выстоянием эндотелия в просвет, дистония артерий (рис.3.2.6.), неравномерное кровенаполнение венул и вен с агрегацией и преимущественной пристеночной локализацией эритроцитов в их просветах (рис.3.2.7.). Рис. 3.2.7. Наблюдение № 216. Спазм артериолы, слабое кровенаполнение вены. Окраска гематоксилин-эозином. х250.
Полнокровие венозного русла выражено в междольковых прослойках, межфолликулярно - слабое кровенаполнение венул. Фолликулы округлой формы, различных размеров с преобладанием мелких. Эпителий низкий и высокий кубический (рис.3.2.8.) с расположением большой оси ядра перпендикулярно базальной мембране. Неравномерно и слабо выражена десквамация фолликулярного эпителия. Пролиферация эпителия в просветы фолликулов в виде подушечек. Участки экстрафолликулярной пролиферации не видны. В отдельных фолликулах (не более 25%) коллоид отсутствует.
Наблюдение № 619. Интрафолликулярный кубический эпителий. Окраска гематоксилин-эозин. х250. Фолликулы средних и крупных размеров, плотно прилежат друг к другу, коллоидом заполнены полностью (рис.3.2.9.), вакуоли преимущественно располагаются по краю фолликулов, вытянутого вида. Во многих (до 50% от общего количества) фолликулах коллоид окрашен в слабо-голубоватый цвет. Коллоид гомогенный, эозинофильный, иногда - с базофильными округлыми включениями, во многих (до 50% от общего количества) фолликулах окрашен в слабо-голубоватый цвет, со щелями растрескивания.
При ШИК-реакции - интенсивная красная окраска коллоида. Рис. 3.2.9. Наблюдение № 303. Фолликулы средних размеров, правильной округлой формы. Окраска гематоксилин-эозин. х160.
При окраске по Маллори - преобладание оранжевой окраски интрафолликулярного коллоида. Таким образом, картина морфологических изменений при фоновой концентрации этанола 0,5-1,5%о отлична от первой группы тем, что эпителиальный компонент в данных случаях с явлениями внутрифолликулярной пролиферации и десквамации, коллоид преимущественно плотный, чаще с явлением метахромазии, вакуоли и базофильные включения в нем немногочисленны, гемоциркуляция в стадии гемодинамических расстройств. В наблюдениях с фоновой концентрацией этанола от 1,6 до 2,5%о нами выявлены следующие изменения.
Соединительнотканная строма в виде тонких интенсивно-эозинофильных межфолликулярных прослоек, разрыхленных в различных полях зрения. Кровенаполнение артериального и венозного русла - артерии спазмированы (со щелевидными просветами), крови не содержат, полнокровие венул и вен с истончением стенок паретически расширенных просветов, ядра их эндотелия слабо просматриваются в виде штрихов. Артериолы с набухшим и переориентированным перпендикулярно просвету эндотелием. В венулах - стаз и агрегация эритроцитов, полностью выполняющих просвет, либо лежащих пристеночно. Эритроциты в просвете сосудов в виде склеившейся оранжевой (буроватой в местах наибольших скоплений) массы, в которой контуры эритроцитов слабо просматриваются. В капиллярном русле эритроциты лежат свободно без признаков агрегации, некоторые капилляры - плазматические. В венах - агрегация, сладж эритроцитов, единичные перивенозные кровоизлияния. Фолликулы средние и крупные, с трещинами коллоида; мелкие фолликулы видны среди них в виде участков. Скопления экстрафолликулярного эпителия не видны. Коллоид интенсивно эозинофильный, в нескольких фолликулах - со слабо-базофильной зернистостью. Интрафолликулярный эпителий кубический высокий. В просветах фолликулов средних размеров -пролиферация эпителия в виде ветвистых разрастаний, его десквамация. В фолликулах видна мелкокапельная краевая вакуолизация. Многие фолликулы оптически пусты, в некоторых - коллоид выполняет просвет не полностью. В некоторых фолликулах сетчатая структура коллоида, во многих - просвет фолликула коллоид не содержит, заполнен десквамированным эпителием.
Морфофункциональные изменения щитовидной железы в группах сравнения
Гистологическое исследование микропрепаратов проводилось в соответствии с приведенной выше схемой (глава III). Механическая травма тела. Проведено исследование 48 щитовидных желез у лиц обоего пола, погибших насильственной смертью от несовместимой с жизнью механической травмы (см. таблицу 23.).
Были проанализированы случаи смерти на месте происшествия с целью исключения возможности развития в данной группе выраженной, неспецифической ответной реакции щитовидной железы на процесс умирания.
Соединительнотканные волокна стромы между фолликулами набухшие, довольно хорошо контурированы. Строма интенсивно окрашена. В- отдельных участках - немногочисленные лимфоидные клетки, плазмоциты и единичные гистиоциты. Вены и капилляры овального вида, с тонкими стенками, неравномерно кровенаполнены. Артериолы округлого или овального вида, местами с набухшими стенками за счет пропитывания их плазмой. Эндотелий набухший, ядра нечетко контурированы, завуалированы. Капилляры, окружающие фолликулы, иногда плохо различимы.
Коллоид густой консистенции, интенсивно окрашен эозином в розовый цвет. В коллоиде имеются округлого или овального вида, довольно крупные вакуоли, расположенные в центре. Иногда на периферии фолликулов - единичные клетки десквамированного эпителия. Сосуды неравномерно кровенаполнены (как венозно-капиллярная, так и венозная сеть). Эритроциты с четкими контурами.
Соединительнотканные перегородки между дольками и фолликулами хорошо контурированы, на отдельных участках нерезко разрыхлены, набухшие, разволокнены, местами - наоборот тесно прилежат друг к другу. Строма окрашивается довольно интенсивно. Сосуды с тонкими, или несколько утолщенными, точнее набухшими стенками за счёт пропитывания их плазмой, имбибиции эритроцитами. В отдельных сосудах обнаруживается набухание базальных мембран с началом дистрофических изменений эндотелиоцитов. Просветы вен паретически расширены, капилляры также с увеличенными просветами, овального вида или щелевидные. Артериолы неравномерно кровенаполнены, большая часть с пустым просветом. Артериолы неправильно округлого и овального вида. Видны единичные артериолы слегка фестончатого вида, ядра эндотелиальных клеток которых ориентированы наклонно к просвету сосуда. Просветы сосудов заполнены четко очерченными эритроцитами, в отдельных сосудах отмечается отмешивание плазмы от форменных элементов (эритроцитов), а в большинстве сосудов полное отсутствие плазмы. В капиллярах - престазы и стазы. Местами встречаются отдельные, так называемые, плазматические капилляры. Встречаются мелкие, свежие перивазальные геморрагии перивенулярные и перикапиллярные. Лимфатические сосуды содержат гомогенное аморфное содержимое. При исследовании эпителиального компонента обращает на себя внимание увеличение высоты (5,978 ± 0,372 мкм). Большая часть интрафолликулярных тиреоцитов имеет цилиндрическую форму, и лишь меньшая часть представлена кубическим эпителием. Фолликулы преимущественно мелкие, во многих присутствует десквамация эпителия (рис. 4.4.).
Перечисленные выше морфофункциональные признаки, характеризующие функциональную активность щитовидной железы при смерти от механической асфиксии и в группах сравнения, проанализированы нами с помощью полуколичественного метода.
Степень выраженности изучаемых признаков мы оценивали по 3-х балльной шкале: 1. О баллов - отсутствие признака(-) 2. 1 балл - неравномерная выраженность признака в разных полях зрения(±). 3. 2 балла - выраженность признака(+). Применив данную оценку, нами были оценены 18 морфологических признаков, наиболее часто встречающихся при описании перестройки структурных компонентов ткани щитовидной железы в случаях, составивших группы наблюдения и сравнения. Случаи, составившие группу наблюдения, оценивались с учетом влияния этанолемии.
