Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17 стр.
1.1. Цели клинико-анатомических сопоставлений .17 стр.
1.2. Требования к оформлению клинического и судебно-медицинского диагнозов .20 стр.
1.3. Методы клинико-анатомических сопоставлений 24 стр.
1.4. Зарубежные методы клинико-анатомического анализа .25 стр.
1.5. Нормативно-методические проблемы сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов .30 стр.
1.6. Организационные проблемы взаимодействия судебно-медицинской службы с медицинскими организациями, оказывающими стационарную помощь по вопросам клинико-анатомического анализа случаев летальных исходов 34 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 40 стр.
2.1. Организация исследования .40 стр.
2.2. Материалы исследования 45 стр.
2.3. Методы исследования .49 стр.
Глава 3. Разработка методики сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций 51 стр.
Глава 4. Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти от заболеваний 58 стр.
4.1. Анализ заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти по отдельным классам заболеваний МКБ-10 .58 стр.
4.1.1 Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения 59 стр.
4.1.2. Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти из класса болезней органов пищеварения 76 стр.
4.1.3. Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти из класса болезней органов дыхания 89 стр.
4.2. Установление влияния неверного клинического диагноза на наступление летального исхода .100 стр.
Глава 5. Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти от травм и отравлений .106 стр.
5.1. Анализ по отдельным видам смерти от внешних причин 106 стр.
5.1.1 Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от травмы головы .107 стр.
5.1.2. Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от отравления .123 стр.
5.1.3. Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от травмы грудной клетки и живота 139 стр.
5.2. Установление влияния неверного клинического диагноза на наступление летального исхода .156 стр.
Глава 6. Оценка достоверности федерального статистического наблюдения о количестве и структуре расхождений заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов 163 стр.
6.1. Изучение формы отраслевой статистической отчетности бюро судебно медицинской экспертизы 163 стр.
6.2. Изучение системы учета количества смертельных исходов и расхождений диагнозов в стационаре медицинской организации на основании формы федерального статистического наблюдения № 14 .164 стр.
6.3. Установление степени объективности и достоверности информации статистических данных формы федерального статистического наблюдения № 14 по случаям, подлежащим судебно-медицинскому исследованию трупа. 166 стр.
Глава 7. Внедрение методики сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в государственном судебном экспертном учреждении субъекта Российской Федерации (на примере ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») 171 стр.
7.1. Организация работы по сопоставлению заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов и совершенствование формы внутреннего контроля качества судебно-медицинских экспертиз в случаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций 171 стр.
7.1.2. Совершенствование форм статистической отчетности бюро судебно-медицинской экспертизы .177 стр.
7.2. Динамика случаев расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в Московской области .184 стр.
7.3. Совершенствование взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с органами управления здравоохранением по вопросам клинико-анатомического анализа летальных исходов .194 стр.
Заключение 199 стр.
Выводы 208 стр.
Практические рекомендации 211 стр.
Список используемой литературы 213 стр.
- Требования к оформлению клинического и судебно-медицинского диагнозов
- Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения
- Установление влияния неверного клинического диагноза на наступление летального исхода
- Совершенствование взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с органами управления здравоохранением по вопросам клинико-анатомического анализа летальных исходов
Требования к оформлению клинического и судебно-медицинского диагнозов
Для того, чтобы провести правильное сопоставление заключительного и судебно-медицинского диагнозов, необходимо, чтобы сравниваемые объекты были информативно едины. Требования всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) к формулировке любого диагноза концентрируются в использовании терминов, соответствующих конкретной нозологической единице.
Правила оформления диагноза досконально разработаны и включают в себя следующие основные принципы:
нозологический: использование терминов, соответствующих конкретной нозологической единице, имеющейся в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра [далее - МКБ-10];
интранозологический: содержание дополнительной характеристики патологических процессов;
этиологический: указание на причину возникновения болезни или патологического состояния;
патогенетический: указание на механизм развития болезней и патологического состояния;
структурный: содержание унифицированных рубрик [61, 62, 139, 148, 154].
Из всего разнообразия принципов составления диагнозов приоритетным является нозологический, соответствующий номенклатуре МКБ-10, её обновлениями и нормативными документами Минздрава России.
Традиционной в российском здравоохранении считается структура диагноза, которая включает следующие рубрики:
I. Основное заболевание;
II. Осложнения основного заболевания;
III. Сопутствующее заболевание [3, 61, 63, 64, 139, 168].
Конструкция диагноза, не содержащая в себе названных рубрик, признается неверно оформленной, так как представляется непригодной для кодирования и последующего статистического анализа.
Федеральное законодательство дает определение дефинициям «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание». Согласно ст.2. Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) «Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти». «Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (в ходе последнего эпизода оказания медицинской помощи, при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе». При оценке каждого случая с летальным исходом необходимо объективно доказать, что сопутствующие заболевания не играли роли в наступлении летального исхода. При этом, нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Важно знать, что сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в наступлении смерти – смертельных осложнений.
Несмотря на то, что в целом конструкция диагноза представляется простой, возникают определенные трудности в определении основного заболевания при наличии коморбидных состояний [13, 19]. Проводимые детальные клинико-анатомические разборы с выявлением сложных механизмов умирания, обусловленные двумя и более причинами смерти, позволили расширить объем и содержание рубрики основного заболевания. За счет выделения в рубрике основного заболевания двух и более нозологических единиц, являющихся основной причиной смерти, появились бикаузальные и мультукаузальные варианты формулирования диагноза. Разработанное Г. Г. Автандиловым понятие «комбинированное основное заболевание», призванное проводить анализ смертности по множественным причинам, в настоящее время противоречит Закону № 323-ФЗ и МКБ-10. Alvan R. Feinstein (1970) предложил понятие «коморбидность» (от лат. со – вместе, morbus – болезнь) – наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него. [230].
В МКБ-10 коморбидные заболевания определяются как прочие важные заболевания, способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и / или фоновые заболевания в виде дополнительной рубрики после рубрики «основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти [195, 196]. Внесённые дополнения в рубрику «основное заболевание» способствуют более полной, всесторонней и объективной оценке роли каждого из множественных заболеваний [80]. Не могут включаться в диагноз в качестве первоначальной причины смерти симптомы и состояния, которые сопровождают механизм смерти и встречаются у всех умерших [16, 128].
Судебно-медицинский диагноз в случаях исследования трупа из стационара, наравне с клиническим и патологоанатомическим диагнозами, является обязательной составной частью медицинской документации – карты стационарного больного. В случаях наступления смерти пациента в стационаре судебно-медицинский диагноз служит тем же целям, что и любой клинический диагноз: он должен быть сформулированным соответственно нозологическому, патогенетическому, структурному принципам и содержать информацию, необходимую для решения основных экспертных задач [89].
Как и любой другой диагноз, судебно-медицинский диагноз составляется по нозологическому принципу. При этом, нозологическая единица несет в себе совокупность морфологических и / или клинических проявлений, результатов инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих определить травму или заболевание к конкретному виду патологии, объединённой в свою очередь единой этиологией и патогенезом [88, 154, 183]. Представляется недопустимым включение в судебно-медицинский диагноз терминов, отражающих условия возникновения травмы, а также симптомы и состояния, сопровождающие механизм умирания [18, 90, 172]. В то же время, признается вполне уместным приведение в судебно-медицинском диагнозе обобщающих понятий, указывающих на определенный вид травмирующего воздействия и имеющих специфическую морфологию [88, 89, 146, 147, 172].
Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения
Из общего числа клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения для анализа выбраны следующие нозологические единицы, представленные в таблице 8.
Из 1085 заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения, направленных на судебно-медицинское исследование, в порядке убывания следуют:
- на первом месте (24,1%) стоят заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от кардиосклероза атеросклеротического;
- на втором месте (20,5%) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от внутримозгового кровоизлияния нетравматического;
- на третьем месте (16,5%) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от ишемического инфаркта головного мозга;
- на четвертом месте (13,2%) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от алкогольной кардиомиопатии;
- на пятом месте (10,6%) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от острого инфаркта миокарда;
- на шестом месте (7,4%) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от постинфарктного кардиосклероза;
- на седьмом месте (5,1%) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от острой коронарной недостаточности;
- на восьмом месте (1,5) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от тромбоза глубоких вен голеней;
- на девятом месте (1,1%) – заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от расслаивающей аневризмы аорты.
Таким образом, среди заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения, направленных на судебно-медицинское исследование, наиболее часто встречались клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от кардиосклероза атеросклеротического, внутримозгового нетравматического кровоизлияния, ишемического инфаркта головного мозга и алкогольной кардиомиопатии. Остальные заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения были представлены значительно реже, как по численному значению, так и по внутригрупповому их распределению.
Проведен предварительный анализ структуры заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения на предмет соответствия критериям структурности, нозологичности и полноты диагностики, этиопатогенетичности, достоверности, своевременности. В таблице 9 представлена характеристика соответствия заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения критерию структурности диагноза.
Заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от болезней системы кровообращения не в полной мере отвечали критериям полноты, правильности заполнения рубрик и не всегда несли полную информацию об имеющихся у больного при жизни болезнях. Наибольшее число неправильно или дефектно рубрифицированных диагнозов пришлось на клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти от кардиосклероза атеросклеротического, острого инфаркта миокарда, ишемического инфаркта головного мозга. В целом средний процент неверно рубрифицированных заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней кровообращения составил 35,1%.
При анализе заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения выявлено использование в рубриках диагноза формулировок и терминов, не соответствующих современной номенклатуре и МКБ-10, а также наличие малоинформативных терминов и аббревиатур. Установлено, что критерий нозологичности диагноза и его интранозальной расшифровки в необходимых случаях не соблюдался в 22,5% (табл. 10).
Достоверными признано только 70,4% случаев из числа анализируемых заключительных клинических диагнозов. В 13,6% случаев были верифицированы отдельные синдромы и клинические симптомы, в 16,0% диагнозы были выставлены на основании отдельных симптомов или анамнеза заболевания.
Соответствие заключительных клинических диагнозов с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения критерию своевременности установления диагноза представлено в таблице 13.
Анализ показывает, что заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти из класса болезней системы кровообращения в основном устанавливались своевременно. В группу несвоевременно установленных диагнозов (11,8%) вошли случаи, где диагнозы выставлялись незадолго до наступления смерти больного, а также посмертно.
Установление влияния неверного клинического диагноза на наступление летального исхода
При изучении структуры заключительных клинических диагнозов с первоначальными причинами смерти от травмы головы, отравлений веществами химической этиологии, травмы грудной клетки и живота установлены факторы, влияющие на расхождение диагнозов по рубрике «основное заболевание» (табл. 97).
Расчеты показали, что все варианты неверной формулировки клинического диагноза повышают риск расхождения диагнозов по рубрике «основное заболевание». Наиболее значимым фактором, влияющим на расхождение диагнозов, является несоответствие клинического диагноза критериям достоверности, этиопатогенетичности и своевременности. Несоблюдение этих критериев увеличивало риск расхождения диагнозов в (стремится к бесконечности), 3,24 (2,92; 3,59) и 7,1 (6,61; 7,63) раз, соответственно.
Проведено сопоставление частот расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по различным рубрикам в зависимости от принадлежности первоначальной причины смерти к конкретному виду смерти от внешнего воздействия (табл. 98).
Установлено, что наиболее часто расхождение диагнозов во всех рубриках наблюдалось при отравлениях веществами химической этиологии. Меньше всего несовпадения диагнозов наблюдались при травме грудной клетки и живота с одинаковой частотой во всех рубриках диагноза.
При сравнении причин расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрике «основное заболевание» в зависимости от принадлежности первоначальной причины смерти в клиническом диагнозе к конкретному виду смерти от внешнего воздействия установлено, что при травмах головы преобладали субъективные причины расхождений диагнозов (77,0%) в то время, как при отравлениях и травмах грудной клетки и живота преобладали объективные причины – 55,4% и 56,1%, соответственно (рис. 3).
Как следует из таблицы 99, различия в соотношениях субъективных и объективных причин расхождения диагнозов были статистически значимы (p 0,001).
Для установления влияния неверного клинического диагноза на наступление летального исхода проведено вычисление частоты встречаемости конкретной субъективной причины в случаях ошибочного определения основного заболевания и смертельного осложнения (табл. 100).
Проведённые расчёты показывают, что из множества субъективных причин ошибочного определения основного заболевания и смертельного осложнения, наибольше значение на выбор неадекватного лечения и формирование летального исхода имеют причины расхождения диагнозов, обусловленные недостаточным обследованием больного и недоучетом клинических данных. Неправильное оформление и построение диагноза, как причина расхождения диагнозов, сама по себе не может влиять на наступление летального исхода.
Совершенствование взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с органами управления здравоохранением по вопросам клинико-анатомического анализа летальных исходов
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» является крупнейшим из государственных экспертных учреждений Российской Федерации, обеспечивающим проведение всего перечня судебно-медицинских экспертиз для органов дознания, следствия и судов, расположенных на территории одного из крупнейшего по численности населения субъекта Российской Федерации – Московской области. По состоянию на 1 января 2019 года в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» функционировало 107 структурных подразделения, которые расположены в Москве и в наиболее крупных муниципальных образованиях Московской области. Одним из видов профессиональной деятельности ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» является экспертное исследование трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций различных форм собственности, расположенных на территории Московской области. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций, расположенных на территории Московской области, производится в 47 районных судебно-медицинских отделениях ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».
Для всемерного содействия органам управления здравоохранением в улучшении качества лечебной помощи населению в случаях судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций, врачи – судебно-медицинские эксперты ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», кроме установления первоначальной и непосредственной причины смерти, заполнения медицинского свидетельства о смерти, кодирования первоначальной причины смерти по МКБ-10, формулирования судебно-медицинского диагноза и составления заключения о причине смерти, проводят сопоставление судебно-медицинского диагноза с заключительным клиническим диагнозом и прочими данными прижизненных исследований, составление клинико-анатомического эпикриза. По выявленным случаям расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов составляется письменное сообщение, которое направляется главному врачу медицинской организации о необходимости проведения клинико-анатомической конференции, на которой коллегиально, совместно с лечащими врачами, экспертами других клинических специальностей и административными работниками здравоохранения проводится анализ качества оказания медицинской помощи в конкретном учреждении здравоохранения.
Многолетняя работа по сопоставлению клинического и судебно медицинского диагнозов, проводимая в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», определенным образом повлияла на проведение 5 июня 2015 года Коллегии Министерства здравоохранения Московской области, посвященной вопросу «О совершенствовании деятельности судебно-медицинской экспертной службы Московской области». Коллегия решила:
- ежегодно готовить и предоставлять в Министерство здравоохранения Московской области информацию о результатах проведенного в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» сопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов по данным секционных исследований трупов, поступивших из государственных учреждений здравоохранения Московской области;
- в полной мере использовать данные работы судебно-медицинских экспертов для улучшения качества оказания медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения;
- организовывать проведение общих клинико-анатомических конференций с обязательным приглашением судебно-медицинских экспертов и разбором всех случаев расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов.
Как уже говорилось выше, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» по итогам года издает ежегодный доклад в форме бюллетеня, содержащий данные статистического наблюдения за учетом расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов. Материалы ежегодного бюллетеня предназначаются для руководителей и специалистов Министерства здравоохранения Московской области, Управлений координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций Министерства здравоохранения Московской области, главных врачей, заместителей главных врачей, врачей государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и содержат сведения, необходимые для принятия управленческих и научно-методических решений, направленных на совершенствование лечебно-диагностических задач и улучшение качества оказания медицинской помощи населению Московской области (рис. 9).
Таким образом, судебно-медицинская служба Московской области взаимодействует с органами здравоохранения, проводя постоянный мониторинг категорий и причин расхождений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях летальных исходов пациентов в стационарах медицинских организаций.