Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Потребности правовой процедуры по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве 11
1.1. «Медицинские» споры 11
1.2. Судебно-медицинская экспертиза по «медицинским» спорам 15
1.3. Экспертные выводы в доказательственном процессе 21
Глава 2. Материалы и методы исследования .31
Глава 3. Правовые критерии оценки заключения судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве 41
3.1. Относимость заключения 41
3.2. Допустимость заключения 50
3.3. Пригодность для целей доказывания 61
Глава 4. Медицинские критерии оценки заключения судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве 70
4.1. Однозначность заключения 70
4.2. Аргументированность заключения 77
4.3. Обусловленность заключения .86
Глава 5. Пути совершенствования пригодности заключения судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве 106
5.1. Логические пути совершенствования 106
5.2. Нормативно-регулятивные пути совершенствования 110
5.3. Организационные пути совершенствования 111
Заключение 119
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы .126
- Судебно-медицинская экспертиза по «медицинским» спорам
- Допустимость заключения
- Обусловленность заключения
- Организационные пути совершенствования
Судебно-медицинская экспертиза по «медицинским» спорам
Судебно-медицинская экспертиза по «медицинским» спорам является одним из новых направлений в судебно-медицинской практике, появившемся не так давно, и на сегодняшний день являющимся одним из довольно актуальных. При этом в настоящее время важность такого рода исследований в правовом гражданском процессе трудно оценить слишком высоко [6, 17, 19, 34, 55, 56, 57, 58, 63, 82].
Согласно данным Е. Х. Баринова (2014), практика ведения дел, связанных с неблагоприятными исходами в медицинской практике, в уголовном судопроизводстве изучена весьма полно как в отечественной медицинской, так и в юридической литературе. При этом трудности, свойственные для судебно-медицинской экспертизы по схожим делам в гражданском суде, а также способы их преодоления начали изучаться лишь сравнительно недавно [19, 20].
В Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области регулярно проводится детальный анализ погрешностей в лечении, по результатам которого каждый год выпускается доклад «Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи», включающий в себя анализ судебно-медицинских заключений, выполненных по материалам уголовных и гражданских дел, касающихся неблагоприятных исходов в медицинской практике, с выводами, практическими рекомендациями и предложениями. Сопоставление данных мониторинга за отчетный период с данными предшествующих периодов позволяет наблюдать динамику анализируемых показателей и их основные тенденции, что направлено на улучшение качества оказания медицинской помощи населению в целом [64].
Так, с 2007 по 2016 год в ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» выполнено 737 судебно-медицинские комиссионные экспертизы, число гражданских дел из которых составило 203, причем в 2016 году было отмечено их максимальное число - 41, что составило 48,2 % от общего числа исследований в данном году [64].
Согласно данным О. В. Веселкиной (2016), по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области за 2015 год по сравнению с 2006 был отмечен почти в 2,2 раза рост экспертиз по «врачебным» делам. Так, их число по уголовным делам увеличилось в 1,2 раза, а по гражданским – в 2,7 раза. Что касается судебно-медицинских экспертиз, назначаемых по материалам доследственной проверки, их количество выросло в 3,8 раза по сравнению с предыдущим годом [35].
В Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы экспертизы по материалам гражданских дел начали выполняться еще с начала 70-х годов XX столетия. Ввиду прогрессивного роста числа комиссионных экспертиз по делам данного рода, в 2000 году было открыто отделение комиссионных экспертиз по гражданским делам. В соответствии с данными статистической отчетности, с 2000 года по 2010 год в данном бюро наблюдалось колоссальное увеличение числа комиссионных экспертиз, назначаемых в рамках рассмотрения гражданских дел. Это связывали с огромным количеством претензий к медицинским работникам в 90-е годы прошлого века. Однако уже к 2010-2012 году констатирована определенная стабилизация сложившейся ситуации. При этом общее число экспертиз по гражданским делам в одном году может сопровождаться некоторым снижением, а в следующем - проявлять тенденцию, в целом не так резко выраженную, к их возрастанию [11].
Что касается количества экспертиз по «медицинским» делам, проводимых в ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, по данным Е. Х. Баринова и соавт., в 2000 году в данном учреждении было проведено 42 подобных экспертизы, в 2002 году - 64, в 2004 году - 30, в 2006 году - 39, в 2008 году - 42 и в 2010 году - 60. При этом было отмечено доминирование количества повторных и дополнительных экспертиз над первичными (84,2 %), общее количество которых составило 15,8 % [11].
Ю. Д. Сергеевым представлены показатели, отражающие количество экспертиз по «медицинским» делам, выполненных в ОГБУЗ «Белгородское бюро судебно-медицинской экспертизы» за период с 2002 по 2012 год. Так, в 2002 году сотрудниками данного экспертного учреждения было проведено 13 экспертиз, а с 2004 по 2008 год наблюдалось их заметное снижение с минимальным числом в 2006 году - 4 экспертизы. С 2010 года число такого рода экспертиз снова начало увеличиваться, и к 2012 году составляло уже 20 экспертиз. В ГБУЗ Владимирской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», по данным вышеуказанного автора, в 2002 году было выполнено 10 экспертных заключений по «врачебным» делам, в 2004 - 19, а с 2006 года произошел их заметный спад до 13 с последующим уменьшением до 10 в 2010 году. В 2012 году число комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам данного рода выросло до 29 [88]. При этом важно отметить, что в своем обзоре Ю. Д. Сергеев не указывал долю экспертиз, выполненных по «медицинским» спорам.
Согласно сведениям М. М. Фокина и М. Б. Райтер, в ГУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» с 2011 года по 2015 год всего выполнено 19 судебно-медицинских экспертиз по «медицинским» спорам. При этом в анализируемом авторами периоде был зафиксирован как абсолютный рост числа таких экспертиз по гражданским делам, так и нерезкое увеличение их процентного отношения к числу материалов проверок и уголовных дел [112].
Согласно нашим данным, в Курской области экспертизы по «медицинским» спорам только начинают приобретать свою распространенность. При этом их количество имеет четкую тенденцию к росту: с 2005 по 2010 год в ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» КЗ КО проводилось по 1-2 экспертизы в год, а с 2011 года их число в среднем достигает 8 случаев в год. Всего с 2005 по 2015 год в Курской области было проведено 38 экспертиз, связанных с «медицинскими» спорами, при этом наибольшее их количество пришлось на 2014 год - 13 комиссионных судебно-медицинских экспертиз [3, 4, 5].
На основании вышеизложенного, приведенные статистические данные в рассмотренных субъектах РФ отражают общую тенденцию числа экспертиз по «медицинским» делам в к умеренному росту. Это позволяет сформулировать вывод о стабильности данной ситуации в ближайшие 10 лет, а также прогнозировать низкую вероятность резкого возрастания либо снижения числа подобного рода экспертиз в данный период времени.
Как говорилось выше, анализ современной судебно-медицинской и юридической литературы свидетельствует о наличии работ, в которых изучались проблемы теории и практики судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» спорам, однако ряд вопросов все еще нуждается в дальнейшей разработке [13, 21, 75, 76, 78, 79, 96, 106, 114, 115].
Экспертизы по установлению неблагоприятных последствий ввиду дефектов оказания медицинской помощи являются одними из самых сложных, спорных, проблемных видов судебно-медицинских экспертиз, требующих также приложения значительной рабочей силы ввиду необходимости включения в состав комиссии специалистов разного профиля [18, 49, 77, 85]. Однако на фоне столь значимых притязаний, заключения таких экспертиз, ввиду своей необъективности, не всегда могут быть использованы истцом для защиты своих требований, а также для оппонирования при выслушивании аргументов, представляемых ответчиком [6, 88, 105].
В существующей на сегодняшний день судебной практике вопросы участвующих в гражданском суде сторон, принятые постановлением суда, но при этом не адаптированные под предмет доказывания, отнюдь не редкость.
Также немаловажно отметить, что сторонами довольно часто формулируются вопросы, которые при сопоставлении с имеющимися обстоятельствами дела оказываются крайне некорректными либо выходят за пределы компетенции судебно-медицинской экспертизы. К примеру, это вопросы соответствия оказанных услуг нормам законодательства и стандартам качества, вопросы о стоимости оказанного истцу лечения, а также о материальной стороне причиненного ущерба, вопросы, требующие определения правовых категорий, таких как вина, нарушение прав и т.д. [7, 9].
Важно понимать, что оценка имеющихся фактических обстоятельств дела является сугубо прерогативой суда. При этом у судебно-медицинской комиссии нет такой привилегии. Таким образом, установлением виновности ответчика должен заниматься исключительно суд, и последнее ни в коем случае не должно исходить от выполняемой по данному делу экспертизы. Кроме того, вопросы недостатка информации и услуг также не должны решаться в рамках судебно-медицинской экспертизы. Отсюда вытекает мысль о том, что назначение судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» спорам заключается, прежде всего, в в описании обстоятельств дела, отраженных в медицинской документации, с экспертно-медицинской точки зрения без правовой оценки последних, которую может дать только суд [7, 18].
Весьма часто экспертные комиссии передоверяют вопросам, формулируемым сторонами процесса. Однако стоит понимать, что нередко в последних отмечается подмена понятий о правонарушении. Так, например, отсутствием у специалиста лицензии или несоответствием его сертификата предъявляемым законом требованиям нередко пытаются объяснить сам факт причинения вреда здоровью, при том, что выяснение вопроса о том, мог ли данный специалист заниматься конкретной деятельностью, выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертизы [9].
Допустимость заключения
На сегодняшний день ни один существующий закон не содержит нормативного определения допустимости доказательств, а также унифицированных правил ее оценки. Так, отдельные нормы есть в ГПК РФ, отдельные – в УПК РФ и в иных правовых актах, и это обстоятельство колоссально затрудняет их практическое применение.
В соответствии со ст. 60 ГПК РФ о допустимости доказательств, «обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами». При этом в ст. 67 ГПК РФ об оценке доказательств суду рекомендовано рассматривать допустимость как отдельно, так и в совокупности с другими критериями [36].
Если обратиться к УПК РФ, четкого определения допустимости доказательств здесь также нет – формулировка ст. 75 имеет отношение к недопустимости и гласит, что доказательства, которые получены с нарушением требований настоящего Кодекса, следует считать недопустимыми. При этом в статье отмечается, что недопустимые доказательства не обладают юридической силой, а также не могут годиться для использования с целью доказывания любого из обстоятельств, предусмотренных статьей 73 данного Кодекса [110]. Однако стоит отметить, что данная формулировка не запрещает использовать недопустимые доказательства для доказывания невиновности лица.
В научном труде Е. Р. Ильиной, посвященном проблеме оценки судебно-медицинского заключения в современном отечественном уголовном судопроизводстве, к вопросу о допустимости приводится довольно подробный литературный обзор, где автором справедливо высказывается мнение о сложности верификации данного критерия ввиду отсутствия унифицированных методик его определения. Необходимо также заметить, что главным условием определения допустимости заключения Е. Р. Ильина считает его установленную относимость. И это объясняется значительной сложностью определения допустимости [42].
Таким образом, при оценке допустимости судебно-медицинского заключения, касающегося неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи, правильно переходить только после установления его соответствия критерию относимости.
По литературным данным, в отличие от относимости, допустимость является необъективно присущим доказательству свойством. Иными словами, свойством, искусственно наделенным законодателем, для обеспечения гарантий достоверности получаемой и используемой судом информации об искомых фактах. При этом в случае, если обстоятельство по делу подкрепляется определенным средством доказывания, в соответствии со ст. 60 ГПК, но процедура совершения этого действия нарушена, доказательство не может быть допущено для использования сторонами в суде [42, 114].
Таким образом, даже если судебно-медицинское заключение является относимым, но не обладает допустимостью, оно не может использоваться для целей доказывания в суде.
Не только в нормативно-правовых актах, но и в различных литературных источниках нет единства в трактовании способов оценки допустимости доказательств, - и Е. Р. Ильина в своем научном труде придает данному вопросу особое значение. К примеру, А. А. Костаков выделял 3 критерия допустимости доказательств, которыми является законность источника фактических данных, способов их получения, а также закрепления. Н. М. Кипнис полагает, что допустимость состоит из характеристики носителя знаний о факте, условий их получения, а также способов, средств, условий собирания данных доказательств. Н. А. Громов, С. А. Зайцева предлагали иные критерии допустимости доказательств: допустимость источника получения сведений, законность приемов, способов получения доказательств, соблюдение процессуального порядка их получения, соблюдение процессуальной формы их закрепления, получение доказательства надлежащим лицом (следователем, судьей и т.п.), соблюдение прав и охраняемых законом интересов личности [42]. С. А. Шейфером был предложен специальный подход для определения общих критериев оценки допустимости заключения судебно-медицинского эксперта, который включает 3 основных критерия:
1. Объективность и незаинтересованность эксперта в исходе дела. Данный критерий состоит в установлении судом тех обстоятельств, которые могут выступать в качестве причин для отвода эксперта, таких как заинтересованность в исходе дела, служебная или другая зависимость от сторон и т.п. В случае выявления данных обстоятельств заключение должно быть признано недопустимым доказательством, поскольку фактически оно исходит от ненадлежащего лица.
2. Наличие у эксперта особых познаний, требуемых для проведения данной экспертизы. При этом некомпетентность эксперта может быть установлена при ознакомлении с имеющимися у него соответствующими документами.
3. Соблюдение процессуального порядка назначения и проведения экспертизы [42].
С учетом вышеизложенного, в своем научном труде Е. Р. Ильина предложила следующие критерии, необходимые для оценки допустимости заключения в уголовном судопроизводстве [42]:
1. Независимость судебно-медицинского эксперта.
1.1. Исключение зависимости эксперта от лиц, вовлеченных в процесс разрешения дела, а также заинтересованных в результатах данной судебно-медицинской экспертизы.
1.2. Выдача экспертом заключения только на основании результатов проведенной экспертизы в соответствии с его специальными знаниями в области судебной медицины.
1.3. Запрещение воздействия на эксперта со стороны лиц, вовлеченных в процесс разрешения дела, а также заинтересованных в результатах данной экспертизы.
1.4. Исключение влияния заинтересованных лиц на состав экспертной комиссии.
1.5. Открытость сведений о размере и порядке выплаты вознаграждения экспертам.
2. Компетентность судебно-медицинского эксперта.
2.1. Формальные признаки компетентности (соответствие квалификационным требованиям, наличие соответствующих документов).
2.2. Содержательные признаки компетентности (стаж, опыт производства конкретных видов экспертиз, показатели качества реальной экспертной деятельности, знание достигнутого уровня развития судебной медицины и ее возможностей в решении конкретных экспертных вопросов).
3. Объективность, всесторонность и полнота исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники.
3.1. Изложение содержания и результатов исследований с указанием примененных методик.
3.2. Проведение исследований на строго научной основе.
3.3. Формулирование выводов на базе положений, позволяющих после проверить обоснованность и достоверность таких выводов.
3.4. Соблюдение процессуального статуса эксперта.
3.5. Реализация права участников процесса присутствовать при производстве экспертизы.
3.6. Сочетание единоличного и коллегиального в экспертном процессе.
3.7. Соблюдение процессуального порядка назначения и производства экспертизы.
3.8. Соблюдение процессуального порядка подготовки и предоставления материалов в распоряжение эксперта.
3.9. Соблюдение процессуального порядка производства экспертизы и приобщения заключения эксперта к материалам дела.
3.10. Реализация принципа свободной оценки заключения судебно медицинского эксперта.
4. Соблюдение прав и свобод человека и гражданина.
4.1. Соблюдение конституционных прав и свобод.
4.2. Соблюдение принципов уголовно-процессуального кодекса.
4.3. Соблюдение норм, направленных на защиту прав и свобод человека, установленных законодательными и иными нормативно-правовыми актами [42].
Так, по мнению Е. Р. Ильиной, отсутствие перечисленных выше требований в заключении эксперта может служить существенным основанием для признания его недопустимости [42].
Однако стоит учитывать, что, во-первых, вышеперечисленные критерии разработаны непосредственно для оценки допустимости судебно-медицинских заключений в уголовном судопроизводстве, а не в гражданском, а во-вторых, согласно задумке автора, они предусмотрены для использования следователем, судом. При этом данные критерии содержат некоторые характеристики, оценить которые сумеет только лицо, обладающее специальными знаниями, а именно, специалист судебно-медицинского профиля.
Обусловленность заключения
Единственность экспертных выводов по делам о «медицинских» спорах находится в тесной взаимосвязи с пригодностью вопросов экспертного задания и медицинской документации. Таким образом, наличие в последних каких-либо погрешностей может прямым образом отразиться на содержании экспертного заключения.
Фактически, если до производства экспертизы установлены погрешности в вопросах экспертного задания или медицинской документации, но их устранить невозможно, то есть риск получить на выходе непригодное заключение.
Под обусловленностью судебно-медицинского заключения следует понимать чувствительность его результата к погрешностям входных данных.
Формулирование сторонами вопросов для судебно-медицинской экспертизы предполагает прогнозирование ими предполагаемых ответов для последующей возможности оперирования ими в доказательственном процессе с целью обоснования перед судом своей позиции. Так, в вышеописанном факте кроется возникновение некой предопределенности судебно-медицинского заключения вопросами экспертного задания, ведущей к выдаче ожидаемых выводов.
В тех случаях, когда предмет доказывания установлен верно, вопросы составлены корректно и медицинская документация находится в надлежащем состоянии, предопределенность заключения не будет препятствовать развитию дела в нужном направлении. Однако в делах по «медицинским» спорам возможны ситуации, когда представленные для производства экспертизы материалы дела не отвечают потребностям судебно-медицинской экспертизы и содержат погрешности, нередко уводящие экспертную комиссию в сторону неверного решения.
Такими погрешностями следует считать избыточные, некорректно составленные вопросы, не относящиеся к предмету доказывания либо к компетенции судебно-медицинской экспертизы, а также непригодная либо недостаточная медицинская документация, что в совокупности способно оказать влияние на решение судебно-медицинской экспертизы, не всегда в нужном ключе.
В соответствии с данными Н. Г. Назарова (2002), применительно к теме настоящего исследования, предложено несколько групп таких погрешностей, которые представляется возможным классифицировать по разного рода основаниям [65].
I. По степени устранимости:
1. Устранимые погрешности – поддающиеся ликвидации в случае их обнаружения. Иными словами, все то, что возможно устранить при запросе в суд.
2. Неустранимые погрешности – не поддающиеся ликвидации в случае их обнаружения.
II. По характеру результатов после проведения повторного исследования:
1. Систематические погрешности – остающиеся постоянными при проведении повторной экспертизы или изменяющиеся при этом закономерно.
2. Случайные погрешности – исчезающие при повторном проведении исследования.
В результате проведенной работы было выделено 2 группы факторов, определяющих обусловленность судебно-медицинских заключений по делам о «медицинских» спорах (схема 8):
Рассмотрим подробнее каждый из вышеуказанных факторов, а также решим вопрос о возможных методах их устранения.
Так, к внешним факторам, определяющим обусловленность судебно-медицинского заключения, стоит отнести причины, не зависящие от судебно-медицинского эксперта:
1. Отсутствие в экспертном задании вопросов, связанных с предметом доказывания.
2. Непригодность медицинской документации (небрежное описание информации, имеющей значение для экспертной оценки, плохо разборчивый подчерк и т.п.).
3. Недостаточность медицинской документации (отсутствие сведений, необходимых для установления обстоятельств дела).
При анализе экспертных заданий 117 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения Москвы за период с 2007 по 2011 год и касающихся «медицинских» споров, было выявлено обилие вопросов, не относящихся к предмету доказывания и крайне отличающихся своим разнообразием. Они касались вопросов экономического характера (о стоимости оказанных услуг), юридических аспектов («кто из родственников пострадавшего должен был давать информированное согласие на проведение оперативного вмешательства», «было ли у истца обезображивание лица» и пр.), нормативного регулирования (о нарушении санитарных норм и правил и пр.), справочно-информационных, прогностических моментов и т.д., - были настолько разнообразны по своему содержанию, что не подчинялись никакой систематизации. При этом правовая интерпретация, консультирование по законодательству, толкование положений закона, правовых норм, правовая оценка фактических обстоятельств дела, - ничего из перечисленного не относится к предмету судебно-медицинской экспертизы.
Даже если предположить, что судебно-медицинские эксперты обладают знаниями в области разрешения правовых вопросов либо вопросы правового свойства непосредственно связаны со сферой их деятельности, «они вправе заниматься своим и не вправе заниматься не своим делом» [60].
Так, в одном из анализируемых наблюдений (случай № 29) среди вопросов, не относящихся к предмету доказывания, особое удивление вызвал следующий: «Могут ли строительные работы в виде замены дверей и коробов дверей в больничной палате, выполняющиеся без эвакуации больных из палаты хирургического отделения, негативно повлиять на состояние больного, находящегося в такой палате? Является ли проведение указанных строительных работ без эвакуации больных из палаты хирургического отделения нарушением санитарных норм и правил?» Так, при ответе на данный вопрос экспертная комиссия высказалась о том, что «любое проведение ремонтных работ в палате без эвакуации больных, безусловно, создавало неудобства пациенту», и однозначно констатировала, что «прямо повлиять на течение имевшегося у Г. патологического процесса эти работы не могли».
В другом наблюдении (случай № 36) перед комиссией стоял вопрос о возможности либо невозможности перевозки истца «в иное медицинское учреждение в рамках обязательного медицинского страхования», и в случае положительного ответа экспертам необходимо было решить, «в какие сроки и какова процедура в организации перевозки» из одного населенного пункта в другой. При этом нельзя не отметить, что ответ на поставленный вопрос был весьма подробный, с приведением поэтапных действий, сроков исполнения, а также учетом 2-х ситуаций: если истец имеет регистрацию в городе, куда планируется транспортировка, и если он иногородний.
Имело ли место предварительное прогнозирование судом возможных ответов экспертов на данные вопросы, а также в чем состояла суть помощи, которую данные ответы могли оказать при использовании в доказательственном процессе по факту причинения вреда здоровью истцов, осталось неизвестным.
При этом стоит заметить, что в предмет судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» спорам не входят:
1) невредообразующие дефекты оказания медицинской помощи;
2) случаи недостатка качества медицинских услуг;
3) случаи недостатка информации при оказании медицинских услуг;
4) материальный вред при оказании медицинских услуг;
5) моральный вред при оказании медицинских услуг, не имеющий выражения в состоянии здоровья пострадавшего [68].
Организационные пути совершенствования
С целью повышения пригодности заключений по «медицинским» спорам для их последующего использования сторонами в процессе доказывания, возникла необходимость в разработке инструмента внутреннего контроля по оценке пригодности таких заключений.
Кроме того, имеется необходимость в определении соответствия вопросов суда и сторон, а также медицинской документации, предоставляемой на экспертизу, целям доказывания, а также в выверке погрешностей, содержащихся в них, до назначения экспертизы либо в процессе ее производства.
Продолжая рекомендации, предложенные Г. А. Пашиняном и соавт. (2009) относительно организационных путей совершенствования обоснованности экспертных заключений за рамками процесса, порядок оценки вопросов, поставленных на разрешение судом и сторонами, медицинской документации, а также непосредственно обоснованности заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, можно представить в виде схем 11, 12 [75, 84].
Детально рассмотрим каждый из этапов представленных алгоритмов.
Согласно схеме 11, при определении пригодности поступивших на экспертизу вопросов от суда и сторон, необходимо в начале дать им оценку, а именно – определить соответствие вопросов предмету доказывания и компетенции судебно-медицинской экспертизы, исключив вопросы экономического, юридического, прогностического, справочно-информационного и т.п. свойства, вопросы об оценке качестве медицинской помощи, повторяющиеся однотипные формулировки.
Так, при наличии в экспертном задании вопросов вышеуказанного свойства, рекомендуется направлять в суд запрос об их уточнении, переформулировании, объединении, упорядочивании с соблюдением изначального смысла и правомерности.
Предложенная схема выверки экспертных заданий могла бы повысить пригодность судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, а также в целом повысить уровень качества такого рода экспертиз.
В сложившейся ситуации рациональным было бы приведение экспертного задания по «медицинским» спорам к общему виду путем формирования единой формы. Это могло бы облегчить предварительную оценку поставленных перед экспертом материалов дела либо совсем исключить этап определения пригодности материалов дела при получении их из суда.
Реализовать данное предложение возможно путем организации поэтапной системы выверки экспертных заданий, что можно осуществить через ряд последовательно сменяющих друг друга этапов:
Этап I. Создание фонда конструктов экспертных заданий.
Этап II. Проведение анализа экспертных заданий с последующей выверкой и исключением аналогичных вопросов, касающихся оценки качества медицинских услуг, и др. вопросов, выходящих за пределы судебно-медицинской экспертизы и пр.
Этап III. Приведение вопросов экспертного задания к единому виду путем рационального моделирования формулировок вопросов через программирование векторов возможных ответов (положительных или отрицательных) в четком согласовании понимания между медиками и юристами.
Этап IV. Формулирование единого экспертного задания [46, 47].
Стоит отметить то немаловажное обстоятельство, что на IV этапе формулирования единого экспертного задания будет целесообразно прибегать к консультациям специалистов в судебно-медицинских экспертных организациях, что позволит грамотно и четко формулировать вопросы, а также ограничивать их круг в пределах познаний судебной медицины.
Используя предложенные этапы, на выходе экспертное задание будет сформулировано в более простую форму, уменьшится его объем ввиду исключения вопросов, выходящих за пределы специальных знаний судебно-медицинских экспертов.
При определении пригодности медицинской документации, предоставляемой экспертной комиссии судом, важно оценить полноту сведений, содержащихся в ней, необходимых для решения поставленных перед комиссией вопросов, определить ее читаемость, соответствие экспертному заданию, обратить внимание на заверенность копий документов в случае их предоставления. Также необходимо критически отнестись к субъективным сведениям, отраженным в медицинских документах, поскольку возможна недооценка или неправильная интерпретация тяжести состояния пациента, имеющихся осложнений, результатов диагностического процесса, вплоть до полного игнорирования оценки отдельных состояний.
Если письменное доказательство, представленное на экспертизу в массиве медицинской документации, было подвергнуто внешнему воздействию, такому, например, как зачеркивание, подчистка слов или предложений, вписывание новых слов, удаление листов и пр., что может ставить под сомнение подлинность данного документа, оно должно оцениваться по иным критериям [43].
Таким образом, на этапе предварительной оценки представленной медицинской документации необходимо максимально четко оценить полноту имеющихся в ней сведений, провести их первичное сопоставление между собой с целью выяснения степени их объективности.
Если на данном этапе работы будет выявлено несоответствие медицинской документации вышеизложенным требованиям, рекомендуется направить в суд соответствующее ходатайство с возникшими в ходе анализа последней требованиями.
В случае отказа суда либо отсутствия ответа, в соответствии с п/п. 6 п. 3 ст. 57 УК РФ, следует оформить отказ от дачи заключения с указанием причин невозможности решения отдельных вопросов (либо полного объема экспертного задания). Такой вариант действий мог бы способствовать стимуляции суда в требовании от сторон более полного набора медицинской документации и прочих материалов.
Вторым этапом на пути оценки пригодности судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве следует считать определение их соответствия правовым и медицинским критериям пригодности.
При установлении правовой пригодности судебно-медицинского заключения рекомендуется проходить через ряд стадий по определению его относимости, допустимости и пригодности.