Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диалектика формирования медико-правовой квалификации деятельности врача (обзор литературы) 12
Глава 2. Организация проведения работы, объекты и методы исследования 45
Глава 3. Нормативно-правовая база Российской Федерации по оценке результатов оказания медицинской помощи 52
Глава 4. Анализ дефектов в оказании медицинской помощи в Минздраве России (исследование экспертных заключений) 65
Глава 5. Анализ дефектов в оказании медицинской помощи в Минобороны России 87
Заключение 126
Выводы 146
Практические рекомендации 149
Список использованной литературы 157
- Диалектика формирования медико-правовой квалификации деятельности врача (обзор литературы)
- Нормативно-правовая база Российской Федерации по оценке результатов оказания медицинской помощи
- Анализ дефектов в оказании медицинской помощи в Минздраве России (исследование экспертных заключений)
- Анализ дефектов в оказании медицинской помощи в Минобороны России
Диалектика формирования медико-правовой квалификации деятельности врача (обзор литературы)
Главным достоянием каждого человека с момента рождения является его здоровье, и вряд ли найдется человек, который никогда не обращался за медицинской помощью (далее – МП). Поэтому одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан.
Основы отношений между человеком и государством в области здравоохранения определяются ст. 41 Конституции РФ. Провозглашая обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать гражданам бесплатную медицинскую помощь, Конституция РФ в то же время предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающую угрозу жизни и здоровью людей. Иначе говоря, взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране определяются, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой — конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать эту помощь.
Практическая потребность в применении медицинских знаний для юридических целей возникла значительно раньше, чем законодательно были установлены правила о приглашении врачей в качестве экспертов в делах, для решения которых необходимы медицинские знания. В то же время, врачебная деятельность сама по себе была всегда предметом пристального наблюдения со стороны правоохранительных органов. Начальные элементы правового регулирования медицинской деятельности появились практически с момента рождения официальной медицины. Каковы обязанности врача по отношению к больному? Какую он несет ответственность за неблагоприятные исходы лечения? Существовавшие во все времена (писанные и неписанные) законы, касаясь различных взаимоотношений в обществе, не могли обойти стороной эти вопросы, то есть не могли не затронуть взаимоотношений врача и пациента. На всём протяжении истории человеческого общества эти законы отличались большим разнообразием.
Так в рабовладельческом обществе лечение приравнивалось к действию сверхъестественной силы. Поэтому существовала абсолютная ответственность целителя за неудачный исход лечения, особенно в случае смерти больного. Исключительный научно-исторический интерес представляет высеченный на камне свод законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792-1750 гг. до н. э. Из всех 282 параграфов свода законов, регулировавших все стороны жизни царства, 8 законов определяли ответственность врача за свои профессиональные действия.
В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были руководствоваться правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения он освобождался от ответственности.
Такая же позиция изложена и в римском праве. Однако в Древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности также и за продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию.
В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. В Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества.
В России в средние века врачевание считалось чародейством, поэтому за вред, причинённый лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. История Древней Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после его смерти по приказанию великого князя подвергся умервщлению. Другого лекаря по имени Антон после смерти татарского князя Каракучи, которого он лечил, свели под мост на Москву-реку и там зарезали «яко овцу».
В конце XVII века (1686 год) в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью».
Позднее русское законодательство изменилось, и за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела».
Все эти исторические примеры наглядно демонстрируют с одной стороны то, что общество издавна предпринимало попытки возложить ответственность на врача за его действия. С другой – полную незащищенность врача от несправедливых обвинений.
Серьёзная правовая регламентация врачебной деятельности в России началась при Петре I. Законодательные акты Петра определяли требования не только к профессиональным, но и к личным качествам врача: «Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог». В Морском уставе Петра I говорилось: «Ежели лекарь своим небрежным и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил».
При Петре I также была утверждена «Инструкция об экзаменах», составленная П.З. Кондоиди. В ней рекомендовалось лекарей учить строгой системе диагностики и лечения, системе контроля за правильностью врачевания и системе наказания за «лекарские ошибки». Врачам предписывалось «с самого прихода больного в госпиталь до окончания болезни примечать и записывать аккуратно наружный вид больного, его дыхание, пульс, пот и прочие экскременты, действия и успех лекарств, употребленных, случающиеся перемены и что воспоследовать будет по выздоровлению от болезни до выпуска из госпиталя» [35, 177].
Единый врачебный закон («Устав врачебный») появился в России лишь в 1857 году и, с незначительными частными дополнениями, просуществовал вплоть до революции 1917 года [138].
Своеобразный и оригинальный метод предупреждения врачебных ошибок существовал в Шотландии, где один из королей требовал, чтобы перед тем, как работать на родине, врачи 20 лет практиковали за рубежом, а с учётом неизбежности врачебных ошибок, предпочтительно во враждебных Шотландии странах [111].
В 1826 году русский врач Иван Костомаров отметил необходимость тесной связи патологической анатомии с клиникой. В своем трактате об отношении патологической анатомии к другим врачебным наукам, являющемся приложением к переводу знаменитой книги Бэйлли «Патологическая анатомия важнейших частей тела человеческого», Костомаров подчеркивал, что патологическая анатомия останется мёртвой, «если будет ограничиваться токмо мёртвым телом». Одной из основных задач этой врачебной дисциплины, говорит далее автор, является определение отношений между изменениями, установленными при жизни и обнаруженными на вскрытии. Отсюда вытекает очевидная необходимость в проведении вышеуказанных сравнений, которые должны стать обязательным элементом прозекторской деятельности.
В пятидесятых годах XIX столетия это подчеркивал профессор анатомии Московского Университета Севрук (1807-1852 гг.). Ему принадлежат следующие слова: «Истинному анатомо-патологу недостаточно ограничиваться тем лишь только, что ему открывает нож и только теми уклонениями от нормы, которые зависят от последней смертоносной болезни субъекта, но ему, как истинному философу и преимущественно как врачу, необходимо обращать тщательное внимание на предшествующее состояние организма и таким образом даже постигать природу, путем мышления и умозаключения сравнивая данные в трупе с прежним состоянием больного и явлениями, замеченными при жизни» [57].
Хорошо известно, что многие признанные клиницисты уделяли большое внимание выявлению и анализу ошибок лечебно-диагностического процесса. Основоположником отечественной деонтологии по праву считается великий русский хирург Николай Иванович Пирогов [34, 35]. Будучи ещё молодым учёным, он объявил главным девизом своей деятельности абсолютную научную честность и откровенное познание успеха в практике («Не тот должен стыдиться, кто ошибается, а тот, кто не признается в своих ошибках»). Пирогов говорил, что беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Н.И. Пирогов в предисловии к первой части своего труда «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского Университета (1837-1839)» пишет, что считает своим долгом откровенно рассказать обществу о своей врачебной деятельности и её результатах, так как каждый учёный, в особенности преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнаружить свои ошибки для предупреждения от них других, менее сведущих врачей. Эта работа Н.И. Пирогова содержит критический анализ собственных ошибок, имевших место в клинической работе. В первой части «Анналов…» описано 113 клинических наблюдений самого Н.И. Пирогова, приведены клинические случаи, связанные с травмой головы, позвоночника, шеи, суставов, переломами костей. Во всех случаях, закончившихся смертью больных, были проведены вскрытия [35].
Нормативно-правовая база Российской Федерации по оценке результатов оказания медицинской помощи
Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции Российской Федерации, Конституций республик в составе Российской Федерации, Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Основы) и принимаемых в соответствии с ними других законодательных актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
В указанных выше Основах даны очень важные для раскрытия вопросов о дефектах медицинской помощи определения, такие как:
- здоровье;
- охрана здоровья граждан;
- медицинская помощь;
- медицинская услуга;
- медицинское вмешательство;
- профилактика;
- диагностика;
- лечение;
- пациент;
- медицинская деятельность;
- медицинская организация;
- медицинский работник;
- лечащий врач;
- заболевание;
- состояние;
- основное заболевание;
- сопутствующее заболевание;
- тяжесть заболевания или состояния;
- качество медицинской помощи и др.
В ст. 64. «Экспертиза качества медицинской помощи» указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. При этом критерии оценки качества медицинской помощи сформированы по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Также определён и правовой механизм проведения экспертизы качества медицинской помощи.
При этом, ни в одной из статей напрямую не упоминается понятие «дефект медицинской помощи», хотя из прочтения текста закона следует, что оказанная медицинская помощь должна быть определённого качества.
Вторая особенность заключается в том, что в законе не прописано определение понятия «оказание медицинской помощи». Представляется достаточно очевидным, что при оценке качества оказания медицинской помощи необходимо исходить из того состоялся или нет не только факт «оказания медицинской помощи», но и данная помощь должна достичь определённого (очевидного или оговоренного заранее) результата. В этой ситуации важны и объективные критерии этого процесса, так как, учитывая возможный конфликт интересов, нередко возникающий на определённом этапе оказания медицинской помощи (врач считает, что помощь оказана, а больной имеет противоположное мнение), которые помогут третейскому органу принять решение в пользу той или иной стороны конфликта.
В приказе Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» имеется п. 5.3, в котором говорится о предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом:
- несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица;
- невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий.
Данная процедура проводится путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятия мер уполномоченными органами.
Также в этом приказе имеется целый раздел V, посвящённый вопросам экспертизы качества медицинской помощи. Несмотря на подробное описание всей процедуры организации и проведения такой экспертизы и упоминание о том какие именно документы необходимо заполнять при наличии или отсутствии дефектов медицинской помощи, какого-либо определения этому понятию также не дано.
Приказ МЗ РФ № 203н, появившийся 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» содержит критерии оценки качества медицинской помощи, которые применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. При этом указано, что речь идёт о тех учреждениях (государственных и частных), которые имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Также определена цель применения данных критериев качества, которая заключается в оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Определено, что критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Однако, никакого упоминания о понятии «дефект медицинской помощи» не имеется. Кроме того, представленные в данном документе «критерии качества» являются всего лишь перечислением действий врача при различных нозологических формах заболеваний и травм, но никак не учитывают результат этих действий. Также нельзя не отметить, что в некоторых критериях имеются указания на применение конкретных лекарств. Данная позиция выглядит достаточно спорно, учитывая тот факт, что схемы лечения постоянно меняются. Помимо этого, в приказе отсутствуют критерии лечения тяжелых, порой критических для здоровья заболеваний (нет критериев лечения патологий клапанов сердца, ни слова не прописано про тромбоэмболию легочной артерии и т. д.).
В письме ФФОМС от 15 сентября 2016 г. № 8546/30-5/и «О направлении для использования в работе методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)» отмечено: «5.3. Эксперты качества медицинской помощи (экспертная группа). Для проведения МД ЭКМП привлекаются эксперты качества, включенные в территориальный реестр и/или единый реестр экспертов качества и отвечающие требованиям статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Эксперт качества медицинской помощи, привлеченный для проведения экспертизы качества медицинской помощи каждого отдельного случая оказания медицинской помощи:
- анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, обеспечения преемственности);
- устанавливает дефекты медицинской помощи, их негативные последствия;
- оценивает правильность выбора медицинской организации, степень достижения запланированного результата;
- оформляет мотивированное экспертное заключение, которое включает описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений, выводы; ответы на вопросы, поставленные Организатором МД ЭКМП;
- участвует в подготовке рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании…».
Анализ дефектов в оказании медицинской помощи в Минздраве России (исследование экспертных заключений)
Для удобства изложения материала рассмотрим две группы дефектов в оказании медицинской помощи: «хирургические» и «терапевтические» дефекты (очевидно, что деление такого рода весьма условно).
Всего исследовано 78 случаев, по поводу которых проводились судебно-медицинские экспертизы, связанные с профессиональными правонарушениями медицинских работников (то есть, по этим случаям были возбуждены уголовные и гражданские дела).
Основное количество дефектов в оказании медицинской помощи, которые послужили причиной возбуждения уголовных и гражданских дел, составляют дефекты хирургического профиля. Причины этого многообразны и заключаются в том, что хирургическая патология бесспорно чаще встречается с остро возникшими заболеваниями, травмами, критическими и шоковыми состояниями, чем, например, терапевтическая, либо дерматовенерологическая. Это объясняется тем, что деятельность хирургов сопряжена с большим риском. Их методы лечения и диагностики сами по себе достаточно агрессивны, что тоже является одной из причин большей частоты дефектов в оказании медицинской помощи. Результаты действий хирургов нагляднее, чем, скажем, терапевтов, и легче подвергаются «грубой оценке» или даже критики со стороны не только специалистов в области медицины, но и простых обывателей.
Для создания общественного мнения и имиджа конкретного специалиста имеет большое значение, кого быстрее заподозрят в недобросовестности: хирурга, который оперировал больного, после чего тот скончался, или же терапевта, который также безуспешно лечил больного от инфаркта миокарда?
Такое отношение к хирургической деятельности наблюдается, к сожалению, прежде всего, в юридической среде, и даже, отчасти, в среде экспертной. Что касается отношения юристов (как и других неспециалистов в медицине), здесь в основном «срабатывает» принцип мнимой «наглядности», о котором уже говорилось. Нередко в суде по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушениях приходится слышать фразу из уст пострадавшей стороны: «Хоть я и не специалист, но мне совершенно очевидно, что в данном случае неблагоприятный исход наступил из-за ошибочных действий врача». Иногда такое же мнение иногда высказывают и другие участники процесса, что существенно затрудняет объективное восприятие объективных данных судебно-медицинской экспертизы.
Если говорить об экспертных проблемах в этой области, то следует подчеркнуть, что, по-видимому, самым важным моментом является то, что ни в экспертных учреждениях МЗ РФ, ни в МО РФ ещё не имеется в достаточной степени объективной методики выполнения экспертиз в случаях выявления дефектов в оказании медицинской помощи.
Обнаружить дефекты в хирургическом лечении более реально, чем определить низкое качество терапевтических методов, и тем более сложно оценить их влияние на исход заболевания. Это обусловлено и тем, что методы хирургического лечения более стандартизированы, существуют чёткие алгоритмы проведения того или иного хирургического вмешательства. С другой стороны, нельзя отрицать и тот факт, что одной из причин увеличения в последние годы числа хирургических дефектов является имеющая тенденцию к снижению квалификация хирургов.
По нашему мнению, всё это должно быть отражено в классификации дефектов в оказании медицинской помощи, единой для всех лечебно-профилактических учреждений.
Перед тем как перейти к конкретному экспертному анализу дефектов в оказании медицинской помощи, необходимо остановиться на фактическом содержании некоторых использованных в этой работе терминов и понятий.
В группу ятрогенных повреждений нами были отнесены следующие дефекты в оказании медицинской помощи:
- перфорация матки при выскабливании; - разрыв пищевода при выполнении интубации;
- повреждение мочевого пузыря в ходе операции ампутации матки;
- повреждение трахеи при интубации;
- переливание иногруппной крови.
К группе «не распознано основное заболевание» отнесены случаи, при которых не был распознан полный объём травмы: одно из повреждений, повлиявших на исход, или проникающий характер ранения.
В группу «неадекватное лечение» включены следующие дефекты:
- нерадикальная хирургическая обработка раны;
- недостаточная медикаментозная терапия;
- неадекватная антибиотикотерапия;
- несоблюдение сроков иммобилизации перелома или её отсутствие;
- неправильный выбор метода лечения (оперативного).
К объективным причинам возникновения дефектов отнесены:
- тяжёлое состояние больного;
- кратковременное пребывание больного в стационаре;
- атипичное течение заболевания.
В ряде случаев экспертная комиссия определяла, что дефект в оказании медицинской помощи повлиял на наступление неблагоприятного исхода, но не явился непосредственной причиной данного неблагоприятного исхода. Обычно в этих случаях отмечалось, что дефект способствовал наступлению неблагоприятного исхода, развитию осложнений, но, что даже в случае своевременного и правильного оказания медицинской помощи нельзя исключить именно такой неблагоприятный исход.
Проведённый анализ позволяет представить следующие обобщённые данные. Значительно большее (по сравнению со специалистами других областей медицины) количество дефектов медицинской помощи допускается врачами-хирургами: из 55 выявленных «хирургических» дефектов 47 (то есть, большая половина) были допущены хирургами «широкого профиля». Все они повлияли на исход заболевания, а в 14-и случаях явились причиной смерти больного (обнаружена прямая связь между дефектом и наступившим исходом). Структура дефектов хирургического профиля и их причин представлена на рис. 4.1.
Таким образом, самые распространенные дефекты, допускаемые хирургами – это дефекты диагностики:
- нераспознанное основное заболевание;
- поздняя диагностика основного заболевания и его смертельных осложнений.
Обращает на себя внимание следующее: в общей структуре дефектов первое место занимают те дефекты, сущность которых в том, что не было распознано основное заболевание.
Важно отметить, что все выявленные дефекты диагностики привели в результате к неправильной врачебной тактике и таким образом косвенно повлияли на неблагоприятный исход заболевания, например, обусловили позднюю госпитализацию больного, отсрочили необходимое оперативное лечение, были причиной назначения неправильного лечения.
Анализ дефектов в оказании медицинской помощи в Минобороны России
На сегодняшний день система контроля качества оказания медицинской помощи в МО РФ достаточно чётко налажена, регламентирована соответствующими документами, которые постоянно совершенствуются. Этот контроль осуществляется в лечебно-профилактических учреждениях путём обсуждения выявляемых недостатков на клинико-анатомических конференциях и комиссиях по изучению летальных исходов. Задача выявление дефектов в оказании медицинской помощи (как и в МЗ РФ) возложена на патологоанатомов (при исследовании трупов людей, умерших в лечебных учреждениях данного ведомства) и судебно-медицинских экспертов (при производстве судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам).
Медицинской службой МО РФ разработана и используется для регулярно проводимого анализа следующая классификация дефектов в оказании медицинской помощи.
Характер дефектов
Дефекты догоспитального периода
- дефекты призывных комиссий;
- дефекты диспансеризации;
- дефекты диагностики;
- дефекты лечения;
- поздняя госпитализация;
- дефекты транспортировки;
- прочие дефекты догоспитального периода.
Дефекты госпитального периода
- нераспознанное основное заболевание (травма);
- нераспознанное осложнение основного заболевания (травмы);
- поздняя диагностика;
- дефекты хирургического лечения;
- ошибки при назначении и проведении медицинских процедур;
- неправильное назначение лекарственных средств;
- прочие дефекты в лечении;
- неправильное экспертное заключение;
- прочие дефекты госпитального периода.
Причины дефектов:
- невнимательное отношение к больному;
- позднее обращение к врачу;
- недостаточная квалификация медицинского работника;
- недостатки в организации лечебного процесса;
- неполноценное обследование;
- отсутствие необходимых средств диагностики;
- отсутствие необходимых средств лечения;
- атипичное течение болезни;
- объективные трудности при оказании медицинской помощи;
- отсутствие преемственности в лечении.
Учреждение, в котором допущен дефект:
- медпункт части;
- лазарет медпункта;
- поликлиника;
- прочие учреждения (догоспитального периода лечения);
- медсанбат;
- госпитали гарнизона;
- окружные (флотские) госпиталя;
- гражданские лечебные учреждения;
- прочие учреждения госпитального периода лечения.
Влияние дефекта на исход травмы (заболевания):
- изменение категории годности к военной службе;
- уволен из рядов МО РФ;
- удлинился срок стационарного лечения;
- летальный исход;
- дефект существенно не повлиял на исход;
- не установлено.
К данной классификации необходимо представить несколько определений [123].
Сущность дефекта – характер, содержание дефекта.
Причины дефектов – объективные и субъективные факторы, обусловившие возникновение дефекта.
Представленное состояние работы с дефектами в оказании медицинской помощи в МО РФ может создать иллюзию идеальной постановки дела. Безусловно, этот опыт положительный и весьма результативный. Данная сфера деятельности более конкретизирована и регламентирована руководящими документами, нежели в МЗ РФ. На протяжении многих десятилетий она ведётся непрерывно, наглядно и приносит положительные результаты. Вместе с тем, имеются существенные недостатки в организации данного процесса. Наряду с дефектами, влияющими на наступление неблагоприятного исхода заболевания (травмы) специальное внимание уделяется недостаткам ведения медицинской документации. Именно эти дефекты документации по количеству стоят на одном из первых мест. К ним относят:
- отсутствие записей консультантов; - неполноценное оформление протоколов операций;
- неполное отражение назначенного лечения и др. Таким образом, совершенствование контроля качества оказания медицинской помощи, как в МЗ РФ, так и в МО РФ, квалифицированная интерпретации врачебных дефектов, разработка эффективных профилактических мероприятий остаются на сегодняшний день актуальной проблемой. Представляется важным проанализировать конкретные результаты исследования дефектов в оказании медицинской помощи по данным Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования (ФГБВОУВО) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (далее – ВмедА) и по МО РФ за указанный выше временной период.
Анализ структуры дефектов в оказании медицинской помощи в ВМедА – переходный момент нашего исследования от лечебных учреждений Минздрава к таковым в МО РФ. Это обусловлено спецификой данного учреждения, так как, несмотря на то, что ВМедА – учебное заведение военного ведомства, в ней ведётся огромная лечебная работа во множестве специализированных клиник. При этом следует особо подчеркнуть, что среди контингента больных в клиниках ВМедА присутствуют как военнослужащие, так и гражданские лица, поступающие туда не только для лечения, но и для обеспечения учебного процесса.
179 дефектов в оказании медицинской помощи, выявленные в 2007-2016 гг. по материалам ВМедА были распределены по рубрикам, предусмотренным классификацией дефектов, используемой медицинской службой МО РФ. Существенно преобладали дефекты госпитального периода (рис. 5.1).
Дефекты догоспитального периода отмечены в 18 случаях (10,0 %). Среди них превалировали дефекты диагностики (7 случаев). На догоспитальном периоде не была диагностирована следующие виды патологии: миеломная болезнь, перелом костей черепа с внутричерепным кровоизлиянием, опухоль головного мозга, бактериальный эндокардит, злокачественная лимфома, абсцесс сердца. Имела место и поздняя диагностика злокачественной опухоли яичка.
Основные причины дефектов диагностики на этом этапе – объективные трудности (атипичное течение травмы или заболевания), невнимательное отношение врачей к больному (при диагностике черепно-мозговой травмы), неполноценное обследование (в 4-х случаях), неправильная оценка данных специальных методов обследования (в частности, компьютерной томографии), отсутствие преемственности в диагностике и лечении.