Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи: состояние вопроса CLASS 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Типы и методы исследования 33
2.2 Материалы исследования 44
Глава 3. Изучение причин возникновения ненадлежащих исходов оказания кардиологической помощи 58
Глава 4. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз для выявления дефектов и, как следствие, неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в кардиологической практике 80
Глава 5. Судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащих исходов в кардиологической практике 98
Заключение 137
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Типы и методы исследования
- Материалы исследования
- Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз для выявления дефектов и, как следствие, неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в кардиологической практике
- Судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащих исходов в кардиологической практике
Введение к работе
1. Актуальность проблемы:
За последнее десятилетие прослеживается тенденция повышения случаев обращения граждан в судебные инстанции с исками на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Объективная и научно - обоснованная судебно - медицинская экспертиза по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, может быть осуществлена лишь при участии специалистов клинического профиля, способных правильно оценить все этапы лечения [Пашинян Г.А. с соавт. 2004, 2009; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006, 2009; Ромодановский П.О. с соавт. 2008, 2009, 2010; Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Лузанова И.М., 2003: Ноздряков К.В., 2005; Терентьева Л.В., 2006; Черкалина Е.Н.,2009, Михеева Н.А., 2011; Татаринцев А.В., 2011; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В.,2010, 2011; Ромодановский П.О. с соавт., 2010; Баринов Е.Х., 2013; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Сухарева М.А., Косухина О.И., Баринов Е.Х., 2014; Косухина О.И., 2010, 2014; Косухина О.И. с соавт., 2015].
На протяжении многих лет ежегодный мониторинг случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи показывает тот факт, что в первую пятерку медицинских специальностей, к которым предъявляются иски относится терапия. Следует отметить тот факт, что с каждым годом отмечается, что заболеваниями сердечно-сосудистой системы начинают страдать лица трудоспособного возраста.
До настоящего момента какого-либо достоверного научно-практического анализа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике не проводилось [Жаров В.В. с соавт., 2012; Баринов Е.Х. с соавт., 2012; Косухина О.И. с соавт., 2015].
У пациентов, страдающих определенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, чаще всего имеют лечебно-тактические и лечебно-диагностические ошибки, которые способны привести к неблагоприятным исходам. На сегодняшний день отмечается тенденция дефицита информации в отношении профессиональных ошибок и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентам, проходившим лечение по кардиологическому профилю. Все вышеизложенное определило не только актуальность исследуемой темы, но и послужило направлением для проведения данной работы, определив ее цели и задачи.
2. Цель исследования: совершенствование алгоритма производства судебно -
медицинских экспертиз в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов у
пациентов кардиологического профиля .
3. Задачи исследования:
1. Выявить и провести анализ наиболее часто встречающихся неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи кардиологического профиля.
-
Определить по данным медицинских документов особенности ятрогенной патологии, связанной с неправильным (ненадлежащим) оказанием помощи в кардиотерапии .
-
Выявить и провести анализ наиболее частых причин гражданских исков, связанных с неблагоприятными исходами в терапевтической практике кардиологических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинического звена.
-
Разработать критерии совершенствования алгоритма производства комиссионных судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам, связанным с неблагоприятными исходами в кардиологической практике.
-
Разработать перечень рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов медицинской помощи в кардиотерапии.
4. Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:
исследована тенденция роста комиссионных судебно - медицинских экспертиз по гражданским
делам в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике;
установлены поводы, послужившие началом конфликта между пациентом и медицинским
персоналом или медицинским учреждением, закончившимся обращением в судебные
инстанции; изучены случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической
практике с выявлением характерных, часто повторяющихся случаев; сформулированы научно
обоснованные критерии объективной экспертной оценки случаев ненадлежащего оказания
медицинской помощи, позволяющие разработать практические рекомендации для проведения
судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, а также повысить качество оказания
медицинской помощи; усовершенствован алгоритм производства комиссионных судебно -
медицинских экспертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок и случаев
ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике.
Подобная тема исследования до настоящего времени не являлась предметом отдельного изучения.
5. Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного
исследования сформулированы научно - обоснованные рекомендации, позволяющие
уменьшить количество профессиональных ошибок и случаев ненадлежащего оказания
медицинской помощи в кардиологической практике.
Полученные данные будут способствовать обоснованности проводимых комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике.
Полученные результаты могут быть использованы не только в судебно-экспертной практике, но и в научной, учебно-методической литературе, в подготовке будущих
специалистов медицинского и юридического профиля, на разных этапах последипломной подготовки специалистов.
6. Методология и методы диссертационного исследования.
1. Анализ 180 литературных источников по проблеме дефектов оказания медицинской помощи и
неблагоприятных исходов в медицинской практике.
-
Изучение 2х законодательных документов, регламентирующих правовые отношения врача и пациента.
-
Анализ первичной медицинской документации в количестве 106 с целью выявления дефектов медицинской помощи;
-
594 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, 100 заключений специалиста, которые позволили определить критерии включения, не включения и исключения;
-
50 ответов данных медицинскими учреждениями на жалобы пациентов или их представителей и адвокатов, а также 50 исковых заявления граждан, позволили оценить степень возможности решения конфликтных ситуаций в досудебном порядке и выявить причину неудовлетворенности граждан и, как следствие, составление исковых заявлений для передачи дел в суд.
5. 50 заключений по гражданским делам, которые явились отобранными по критерию
включения, а именно, связанные с кардиологической практикой. Для выявления дефектов
медицинской помощи и связи с неблагоприятным исходом.
6. Данные социологического исследования на предмет анализа собственных дефектов в
оказании помощи населению и правовой грамотности врачей-кардиологов города Москвы в
количестве 41;
7. Данные социологического исследования на предмет мнения пациентов о
кардиологической помощи в стационарах г. Москвы - 50;
8. 12 годовых отчетов структурного подразделения отделения комиссионных судебно-
медицинских ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг. для
изучения динамики по делам врачей при гражданском судопроизводстве.
9. Статистическая обработка полученных цифровых данных с использованием программ Microsoft
Office 2007. Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате
Excel, Word.
7. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Проведенный анализ случаев неблагоприятных исходов в кардиологической практике показывает, что в основе медико-правовых конфликтов лежат неполное клинико-лабораторное обследование пациентов, непринятие во внимание сопутствующих заболеваний,
наследственности и аллергологического анамнеза, отсутствие плана лечения, реабилитации пациентов, недостаточная профессиональная подготовка врачей кардиологического профиля.
2. Усовершенствованные объективные критерии экспертной оценки дефектов оказания
медицинской помощи и неблагоприятных исходов, и алгоритм производства комиссионных
судебно-медицинских экспертиз позволят повысить качество и научную обоснованность
проводимых экспертных исследований.
3. Разработаны рекомендации по уменьшению и предупреждению случаев
профессиональных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи в
кардиологической практике.
Проведенное исследование на тему «Экспертная оценка неблагоприятных исходов медицинской помощи в кардиологической практике» было одобрено Комитетом по этике ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 20 декабря 2012 г. (протокол заседания №12-12).
Связь работы с научными программами, планами.
Диссертационная работа выполнена по проблеме 35.00, шифр 107-15, входит в план НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной регистрации 01201002424).
8. Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных
результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом экспертного
материала, а именно критерием включения 50 заключений судебно-медицинских экспертиз по
делам врачей кардиологов, которые были отобраны из общего количества изученных
материалов 694 (594 заключения судебно-медицинских экспертиз и 100 заключений
специалиста). Критерием невключения стали 595 материалов дел. 99 материалов дел,
связанных с дефектами оказания медицинской помощи в ряде терапевтических специальностей,
явились представленными для рассмотрения включения в работу. 49 материалов из этих 99 по
делам врачей пульмонологов, гастроэнтерологов представили критерий исключения. Оценив
достоверность выборки при помощи доверительного интервала , размер выборки можно
считать адекватным. Первичная документация и материалы статистической обработки
проверены и признаны достоверными.
9. Апробация работы.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной научно -практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры судебной медицины ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" (протокол №3 от 25 февраля 2015 г.)
8. Основные положения диссертационного исследования были представлены,
обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет» им.
А.И.Евдокимова. (2013, 2014, 2015 гг.).
Результаты диссертационного исследования доложены: на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х. Поркшеяна «Судебно - медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010); на 5, 6, 7, 8 научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2011; 2012; 2013; 2014 гг.); на заседании круглого стола «Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам врачей -стоматологов» (Москва, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2012, 2013; 2014); на научно - практической конференции с международным участием, посвященной 85 - летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И. Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний» (Москва, 2011); на научно -практической конференции с международным участием, посвященной памяти проф. В.О. Плаксина, (Москва, 2011) «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи»; на I, II ,111 Межрегиональной научно - практической конференции проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно - правовые вопросы) (Москва, 2012; 2013; 2014), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50 - летию кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов. «Вопросы судебной медицины и медицинского права», (Москва, 2014); на 92 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fur Rechtsmedizin (г. Саарбрюкен, Германия, 2013), на VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (г. Москва, 2013), на XII, XIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 2013, 2014).
9. Личный вклад автора. Весь представленный в диссертации материал получен,
обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно изучены
законодательные документы, регламентирующие правовые отношения врача и пациента - 2;
проведен анализ первичной медицинской документации в количестве 106; 594 заключений
комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-
медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской
экспертизы» МЗ РФ, ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
выполненных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике; 50 исковых заявления граждан, обратившихся в судебную инстанцию в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике; 50 ответов данных медицинскими учреждениями на жалобы пациентов или их представителей, адвокатов ; 100 заключений специалиста, выполненных на кафедре судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 2 из которых выполнены самостоятельно; данные социологического исследования на предмет анализа собственных дефектов в оказании помощи населению и правовой грамотности врачей-кардиологов города Москвы в количестве 41; данные социологического исследования на предмет мнения пациентов о кардиологической помощи в стационарах г. Москвы - 50; 12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.
10. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в
учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико - стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава
России, кафедр судебной медицины ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский
университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская
академия» Минздрава России, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Министерства образования РФ, в практику организационно - методических отделов и отделов
комиссионных экспертиз Астраханского, Владимирского, Ивановского, Кировского,
Ярославского областных Бюро судебно - медицинской экспертизы, Республиканского научно -
практического центра судебной медицины МЗ Республики Армения.
-
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, из них 12 статей в ведущих российских журналах, рецензируемых ВАК Минобразования РФ и 4 в зарубежных изданиях.
-
Объем и структура работы. Диссертация написана в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и литературы, приложения. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста. Список литературы и источников включает 166 отечественных и 14 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 6 схемами.
Типы и методы исследования
Учитывая экономические и социальные реформы, проводимые в стране, с вступлением в действие нового Гражданского кодекса РФ (1994) открылась необходимость в использовании медицинских знаний, в том числе и судебно-медицинских, в ходе гражданского судебного процесса. Без результатов проведенных экспертных исследований невозможно объективное решение суда по вопросам, связанным с исками к медицинских учреждениям или отдельным медицинским работникам (Акопов В.И., 2001; Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Ардашкин А.П., 2002; Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Косухина О.И., 2010, 2011, 2012, 2014; Ромодановский П.О. с соавт.,2009, 2010, 2011; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2011; 2012; Тихомиров А.В., 2012; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2013; Сухарева М.А., Косухина О.И., Баринов Е.Х., 2014; Баринов Е.Х., Косухина О.И., Сухарева М.А., Эртель Л.А., 2014; Косухина с соавт., 2013,2014,2015).
Необходимо подчеркнуть, что Гражданский кодекс РФ отнес медицинскую деятельность в Российской Федерации к сфере услуг. Данный факт не мог не отразиться на положении как медицинских работников, так и пациентов. При этом существенно изменились права пациентов, которые значительно расширились. Данный факт также нашел продолжение в отечественной литературе (Новоселов В.П., 2001; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Панов А.В.. Тихомиров А.В., 2009; Пашинян Г.А., Родин А.В., Тихомиров А.В., 2012; Баринов Е.Х. 2013). Можно высказаться о том, что появившиеся новые законодательные положения не смогли в должной мере аргументированно показать возможность детальной оценки медицинской помощи (услуги). Данный факт был подчеркнут не только в медицинской, но и в правовой практике (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев СВ., 2000; Новоселов В.П., 2001; Дегтярев С.Л., 2008; Малый А.Ю. с соавт., 2001; Мельников B.C., 2002; Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006, 2009; Павлова Ю.В., 2008; Ильна Е.Р. с соавт., 2008; Тихомиров А.В., 2012; Иванов Д.А., 2012; Баринов Е.Х. 2013).
Для детальной и обоснованной экспертной оценки медицинской услуги следует учитывать особенности лечебно-диагностического процесса, который включает в себя цепь проводимых мероприятий, включающих как диагностику, так и лечение больного. При этом, в ходе диагностики выявляется патология, а в ходе лечения происходит воздействие на патологию лечебных мероприятий.
Следует отметить, что законы, принятые в нашей стране в 90-ые годы XX столетия довольно несовершенны, поэтому защищая одну сторону пациента, они делают абсолютно незащищенными сторону врача (Баринов Е.Х., Нагорнов М.Н., 2001; Новоселов В.П.. 2001; Малый А.Ю., 2001;Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2011; 2012; Тихомиров А.В., 2012; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2013; Сухарева М.А., Косухина О.И., Баринов Е.Х., 2014; Косухина О.И. с соавт., 2015).
Следует отметить, что в последние годы во многих регионах России отмечается увеличение количества обращений граждан в судебные инстанции с исковыми заявлениями о ненадлежащем оказании медицинской помощи. Помимо гражданского судопроизводства, подобные дела о ненадлежащем оказании медицинской помощи, рассматриваются и в уголовном процессе. (Ерофеев СВ., Жаров В.В., 2003; Пашинян Г.А. с соавт., 2001, 2004; Сергеев Ю.Д., 1998; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 1998, 2001. 2003; Сергеев В.В., Захаров CO., 2000; Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2011; Баринов Е.Х. с соавт., 2012; Сухарева М.А., Косухина О.И., Баринов Е.Х., 2014). При этом необходимо подчеркнуть тот факт, что жалобы граждан в судебные инстанции на оказание медицинской услуги не всегда являются обоснованными. Данный факт не только загружает судебные инстанции работой, но и в конечном результате приводит к выполнению в государственных судебно-экспертных учреждениях многочисленных экспертных исследований, которые отнимают время и силы у специалистов (Ромодановский П.О. с соавт, 2009, 2010; Косухина О.И, 2010, 2014; Баринов Е.Х, 2013). Появление в последние годы значительного количества негосударственных экспертных учреждений, наличие в них специалистов с низким профессиональным уровнем, а также использование их заключений в судебном процессе и отсутствие государственных судебно-медицинских экспертов в ходе судебного процесса и их экспертных исследований привело к снижению веса истинных судебных экспертиз в гражданском судопроизводстве. (Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Жаров В.В. с соавт., 2012; Тихомиров А.В.. 2012; Баринов Е.Х., 2013).
Помимо того, не редко в отечественных судах нарушается принцип независимости экспертизы. В таких случаях в качестве эксперта привлекается лицо, являющееся конкурентом, высказывающего недоверие к противоположной стороне. Это приводит к недостоверности экспертного исследования, нарушается непредвзятость (Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Панов А.В., Тихомиров А.В., 2009; Тихомиров А.В., 2012; Баринов Е.Х., 2013).
Все вышеизложенное дает основание высказаться о том, что до сегодняшнего дня не выработан обоснованный способ оценки экспертного исследования и применение экспертных критериев в экспертизах по материалам дела, связанного с дефектами оказания медицинской помощи (Российская Е.Р., 1996, Пашинян Г.А. с соавт., 2004; Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Родин О.В., Пашинян Г.А., Тихомиров А.В., 2009; Панов А.В., Тихомиров А.В.. 2009; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; 2011; 2012; Баринов Е.Х., 2013).
В последнее время средства массовой информации все чаще говорят о «потребительском экстремизме». Следствием этого факта растет число недовольных лиц качеством медицинской помощи, которые обращаются со своими исками в судебные инстанции. При этом граждане самостоятельно не могут разобраться в оценочном механизме медицинской помощи и не в состоянии уяснить чем же должен являться её конечный результат. Отсутствие объективной оценки в конечном результате приводит к потери времени и здоровья граждан (Пашинян Г.А. с соавт., 2000, 2001, 2004; Баринов Е.Х. с соавт.,2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013; Баринов Е.Х., Тихомиров А.В., 2010; Баринов Е.Х., 2013; КосухинаО.И. с соавт., 2013,2014, 2015).
Проблема защиты прав пациентов в последние годы дискутируется довольно широко. К сожалению, следует отметить, что проблема защиты прав пациентов ещё долгое время будет оставаться нерешенной, так как в Российской Федерации, до настоящего времени, не разработаны экспертные и правовые основы их защиты (Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Баринов Е.Х. с соавт., 2008, 2009,2010; Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Панов А.В., Тихомиров А.В., 2009; Тихомиров А.В., 1996, 2008, 2010, 2012; Баринов Е.Х., 2013).
Разработка обоснованных механизмов может исправить сложившуюся ситуацию (Тихомиров А.В., 2008, 2012; Баринов Е.Х., 2013).
Необходимо подчеркнуть тот факт, что оказание медицинской помощи населению страны составляет основу медицинской профессии и основывается на нормах права и морали (Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2008, 2012; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2013).
В настоящее время назрела существенная необходимость разобраться в ряде понятий и ограничить пределы судебно-медицинской экспертизы, согласно законодательству.
Следует отметить, что медицинская помощь подвержена недостатку безопасности. Данный факт напрямую связан с проведением судебно-экспертных исследований по медицинским делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской услуги (Панов А.В., Тихомиров А.В., 2009; Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Родин О.В., Тихомиров А.В., 2010; Тихомиров А.В., 2008, 2012; Михеева Н.А., Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2013).
Материалы исследования
Социологический опрос - социологический эмпирический метод незаменим при сборе ограниченного объема информации у большого числа людей и может выступать в двух видах:
Анкетирование, когда опрашиваемый сам заполняет анкету в присутствии анкетера или без него; может быть очным и заочным; преимуществом анкетирования является принцип анонимности, однако даже он не гарантирует, что ответы респондента будут правдивыми, поэтому исследователь должен всегда учитывать данный фактор при анализе полученной информации;
Интервьюирование, которое предполагает личное общение с опрашиваемым, когда исследователь сам задает вопросы и фиксирует ответы. Оно проводится в форме прямого интервью либо опосредованного (например, телефонное интервью).
Методы выборок: случайная выборка, систематическая выборка, маршрутная выборка, вводная выборка.
В нашем исследовании применим метод случайной выборки. Выборочным называется такое исследование, при котором изучение части явления дает возможность судить о явлении в целом. В основе выборочного метода лежит закон больших чисел, обоснование которого принадлежит Бернулли.
Случайным называется такой способ отбора, при котором все единицы наблюдения имеют равную возможность попасть в выборку.
Социологическое исследование служит, как бы связующим звеном между теоретическими знаниями и реальной действительностью. Оно помогает устанавливать новые закономерности развития общества в целом или каких-либо его структурных элементов в частности.
Экспертный опрос как разновидность социологического опроса на эмпирическом уровне, позволяет проверить достоверность и объективность полученной информации на основе мнения специалистов в исследуемой области.
Массовые опросы применяются в тех случаях, когда необходимо опросить большое число людей. Основным источником информации в массовом опросе являются демографические, социально-профессиональные, этнические, религиозные и другие группы населения.
Социологическое наблюдение - представляет собой целенаправленное систематизированное фиксирование исследователем свойств и особенностей изучаемого явления, объекта. Собирается первичная информация, которая включает в себя анализ всего процесса наблюдения во всем его разнообразии (поведение, эмоции, мимика участников эксперимента и т.д.).
Контент - анализ представляет собой количественный анализ любого рода социологической информации, в частности документов- протоколов, докладов, публикаций различного рода, писем и т.д. Данный социологический эмпирический метод помогает уменьшить субъективность качественного анализа полученной в результате социологического исследования информации. В настоящее время применение этого метода связано с широким использованием компьютерных технологий.
При изучении проблемы дефектов и неблагоприятных исходов медицинской помощи в практике врачей кардиологов кардиологических отделений использовались специфические методы.
Обработку результатов исследования проводили с использованием методов использования как параметрических, так непараметрических методов математической статистики.
В ходе проведения диссертационного исследования, основным будет являться тип исследования - обсервационный аналитический неэкспериментальнй ретроспективный когортный, представляющий собой изучение архивных документов с разделением на когорты по специальностям врачей: терапевты, хирурги, косметологи, акушеры - гинекологи, травматологи, акушеры гинекологи и неонатологи, анестезиологи - реаниматологи; далее планируется выделение отдельных групп, входящих в состав врачей терапевтических специальностей: пульмонологи, кардиологи, гастроэнтерологи. С последующим проведением сравнительного анализа. Выборку планируется осуществлять с применением контентного метода путем изучения архивных материалов (с применением кантент-анализа и формализации определенных характеристик) структуризация по принципу выявления завершенных судебно-медицинских экспертиз по терапевтическим специальностям, в частности кардиологов. Проведен анализ документации (анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, изучение материалов судебных дел по гражданским делам, первичной медицинской документации, исковых заявлений пациентов, ответов медицинских учреждений на исковые заявления, анализ медицинских документов из лечебных учреждений, где оказывалась терапевтическая помощь) с одновременным составлением расширенной таблицы контент-анализа, в которой будут указаны количество и спецификация исследуемых групп.
Далее для удобства подсчета и поиска планируется созданы кодированные таблицы-матрицы, соответственно вышеописанным таблицам. Параллельно необходимо применить критерии не включения касательно уголовных дел и врачей не терапевтических специальностей. После производился расчет выборки произведен с использованием доверительного интервала. На данный момент составляет 50 исследований, с использованием критериев исключения из исследования врачей -гастроэнтерологов, пульмонологов и, наоборот, критерием включения врачей кардиологов. Далее полученные данные обрабатывались с применением социологического аналитического метода по средствам социологического эмпирического метода по способу контент-анализа. Следующим шагом было использование метода экспертной оценки. Решение задачи о создании перечня рекомендаций для предотвращения дефектов оказания медицинской помощи планируется по результатам анонимного анкетирования врачей отделений кардиологии. С дальнейшим применением вышеописанных типов и методов исследования, в том числе анализа с применением социологического метода по средствам социологического эмпирического опроса респондентов по средствам анкетирования. (Рисунок 1)
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз для выявления дефектов и, как следствие, неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в кардиологической практике
В терапевтическом отделении это было отмечено в 16 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило - 29,62%; в 7 медицинских картах стационарного больного (12.96%) были обнаружены исправления в дневниках, а также использование штриха. В кардиологическом отделении небрежное ведение записей было отмечено в 9 медицинских картах стационарного больного из 40 (22,5%о), в 4 медицинских картах стационарного больного (10% ) выявлены исправления, записи на полях о ежедневных назначениях были обнаружены в 3 медицинских картах стационарного больного (7,5%).
Так в терапевтическом отделении слово «норма» фигурировало в 46 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило - 85, 19%. Примером этому может служить такая запись в медицинской карте стационарного больного пациентки Е., 63 лет: «физиологические отправления в N». Сокращения в записях было отмечено в 23 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило - 42,59%). В кардиологическом отделении подобные сокращения было отмечено в 12 медицинских картах стационарного больного из 40 (25,7%). В дневниковых записях встречались фразы типа - «Общее состояние без особенностей». Также в кардиологическом отделении были отмечены сокращения в записях в 8 медицинских картах стационарного больного из 40 (20%). Примером этому может служить медицинская карта стационарного больного 3., 56 лет: «Состояние на момент осмотра уд-ное, Ps 68 в ; Ч ДД- 16 в ; АД-140/70. Жалобы abs...».
Так в терапевтическом отделении отсутствовало обоснование в 2 случаях из 54 (3,7%). Примером этому может служить сведения из медицинской карты стационарного больного К., 55 лет, которому было назначено УЗИ брюшной полости и почек, но нет обоснования лечащего врача или специалистов-консультантов. Отсутствия результатов дополнительных методов исследования выявлено не было. При анализе медицинской документации случаев отсутствия обоснования выявлено не было. Однако, было отмечено отсутствие результатов лабораторных исследований, так в одной медицинской карте стационарного больного был назначен общий анализ крови от 24.12.10, а результата нет (срок проведения исследования и выдача результатов -1 день). Помимо того в одной медицинской карте стационарного больного отмечено, что было проведено ЭХО-КГ, но нет описания результата данного метода исследования.
Так в терапевтическом отделении в одной медицинской карте стационарного больного из 54, пациентке Р.,54 лет был поставлен диагноз: «Очаговая С4-С5 нижнє до левая пневмония справа средней степени тяжести». Однако, объективно описано следующее: «Перкуторный звук над всей поверхностью нижней доли правого легкого притуплён, голосовое дрожание усилено, феномен бронхофонии положительный...» Из данного описания следует, что процесс поражает всю долю, что не соответствует диагнозу очаговой пневмонии, а описание притупления перкуторного звука необходимо проводить по анатомическим линиям. Следует отметить тот факт, что в кардиологии данных нарушений не выявлено.
При анализе медицинских карт стационарного больного в терапевтическом отделении подобные сведения отсутствовали в 6 случаях из 54 (11,11%). В кардиологии: данные сведения отсутствовали в 3 медицинских картах стационарного больного из 40 (7,5%). Несоответствие данных было выявлено в 1 случае из 40 (2,5%). Так в медицинской карте стационарного больного А., 62 лет из выписки ГКБ 40, в которой он находился в 2008году, по поводу операции аппендэктомия, указано непереносимость новокаина в виде аллергической реакции (отек Квинке). При настоящей госпитализации данные сведения отсутствуют.
В кардиологическом отделении было отмечено 10 случаев из 40 (25%), выявлено неполное описание в обследовании пациента с существенными сокращениями в виде фраз: « без особенностей... и в норме...». В терапевтическом отделении отмечено 12 подобных случаев из 54 (22, 22%). Однако, следует отметить правильность и полноту оформления диагнозов в кардиологическом отделении. Примером может служить случай с больной А., 53 лет, которой был выставлен клинический диагноз: «Ишемическая болезнь сердца: Острый Q образующий передний распространенный инфаркт миокарда от 23.12.2010г. Атеросклероз, кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. НК1. ГБ 3 стадии. М КБ. Гистерэктомия в 1983 году. Секторальная резекция левой молочной железы по поводу мастопатии.». Не менее полными были выставлены клинические диагнозы и другим больным: «Острый вирусный миокардит. НК1. Гиперхолистеринемия. АГ 3 стадии, 4 степени, очень высокий риск. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма средней тяжести течения, вне обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 2 степени. Холицистэктомия в 2003 г. Удаление матки с придатками в 2008 г. Обострение хронического фарингита. Ожирение 1 степени», «Ишемическая болезнь сердца: не Q образующий переднее-боковой инфаркт миокарда от 16.12.10г. Атеросклероз коронарных артерий. Пароксизм. Форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 16.12.2010г. НК 2 А. АГ 3 степени. 4 стадии, высокий риск. Хронический необструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 3 степени. Язвенная болезнь 12-и перстной кишки. Ушивание прободной язвы 12-и перстной кишки в 1975 году. Хроническая гипохромная анемия средней тяжести. ДЭП, компенсация».
Судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащих исходов в кардиологической практике
Желудок: умеренное кровенаполнение сосудов. Умеренный аутолиз поверхностных отделов слизистой оболочки. Тонкая кишка: венозное полнокровие. Аутолиз поверхностных отделов слизистой оболочки. Анатомический диагноз (после гистологического исследования): Основное заболевание: Развивающийся острый инфаркт миокарда (фаза ишемии) в боковой стенке левого желудочка с переходом на заднюю стенку (площадь поражения 35%). Локальный стенозирующий атеросклероз ветвей левой коронарной артерии (более 75% площади просвета) при правом типе кровоснабжения сердца. Фоновое заболевание: Вторичная ренальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина стенки левого желудочка 1,7 см, масса сердца 450 г). Мочекаменная болезнь: хронический калькулёзный пиелонефрит, вне обострения (камни в чашечно-лоханочном сегменте почек с каликопиелоэктазией (диаметр лоханок до 3,5 см); разрастание прилоханочной жировой ткани. Осложнения: Отёк и полнокровие лёгких. Цианотическая индурация селезёнки. Застойное полнокровие печени. Нарушения ритма сердца (по клиническим данным). Множественные эрозии слизистой оболочки желудка. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Распространённый атеросклероз аорты в стадии язвенного атероматоза и кальциноза. Клинико-анатомический эпикриз: Больная Белова И.И, 84 года доставлена БСП с жалобами общую слабость, перебои в работе сердца. Настоящее ухудшение в течение последних 3-х дней. Из анамнеза: длительно страдает гипертонической болезнью, лекарственные препараты регулярно не принимает. При поступлении был поставлен диагноз: ИБС. о. Q+инфаркт миокарда. В стационаре состояние стабильно тяжёлое. При обследовании в отделении диагноз остр, инфаркта миокарда подтвержден клинико-лабораторными данными (КФК-299 мкмоль/л, ЛДГ-347 ммоль/л, АсАТ-58.0 ммоль/л). Несмотря на проводимую терапию, нарастают признаки сердечной недостаточности. Реанимационные мероприятия были неэффективны. Больная умерла на 4 сутки госпитализации. На вскрытии диагнозы совпали. В клинике имеется гипердиагностика разрыва миокарда. Заключение: Смерть больной Беловой И.И., 84 лет, наступила от острого инфаркта миокарда при явлениях прогрессирующей сердечной недостаточности.
Из ксерокопии медицинской карты амбулаторного больного городской поликлиники известно /при ознакомлении с медицинской картой возникают трудности ввиду низкого качества ксерокопии карты, особенно осмотров узких специалистов, отдельные листы текста карты не пропечатаны, записи в карте фиксированы не в хронологическом порядке, удается прочитать следующее/:
Из листа «Сигнальные отметки»: инвалид 2 группы МСЭ - 2004 от 29.09.04 г. 14.04.04 г. невролог: больной 78 лет, нуждается в переосвидетельствование во МСЭК. 12.07.04 г. невролог: жалобы на головные боли, слабость, снижение настроения, головокружение, повышенную возбудимость, боли в суставах. Получает терапию: сосудистую, ноотропную, седативную, гипотензивную. На этом фоне отмечает улучшение состояния: нормализовалось АД, уменьшилось головокружение, головные боли, однако сохраняются шаткость походки, шум в ушах, бессонница. Состояние удовлетворительное, АД 200/80 мм.рт.ст., ЧСС 72/мин. Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет. ЧМН - без особенностей, рефлексы орального автоматизма. Двигательная сфера -парезов нет. В позе Ромберга неустойчива, координаторные пробы выполняет неуверенно. Диагноз: ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 2.
Имеются результаты лабораторных исследований: биохимический анализ крови от 08.06.04 г. - без патологии, ОАМ от 03.06.04 г. - без патологии, OAK от 02.06.04 г.: гемоглобин 138, эритроциты 4,67. ЦП 0,89, тромбоциты 332, лейкоциты 7,52, СОЭ 28.. Для разрешения поставленных перед экспертами отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз вопросов по факту смерти Б., 1926 г.р. изучены представленные материалы дела, выписки из медицинских документов, протокол патологоанатомического вскрытия, проведено судебно гистологическое исследование гистопрепаратов, представленных неопечатанными на четырех предметных стекла. Всего исследовано 11 объектов-исследований, окрашенных гематоксилином-эозином. Головной мозг (1,1 срез). Неравномерное кровенаполнение вещества мозга стволовых структур с отмешиванием плазмы в некоторых сосудах. Склероз интрацеребральных артерий и артериол. В некоторых периваскулярных пространствах клетки глии, немногочисленные макрофаги с буроватой цитоплазмой, глыбки буроватого пигмента. Набухание нейронов с утратой некоторыми клетками отростков, единичные клетки-тени. Расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств. Легкое (1, 2 среза). Умеренное полнокровие паренхимы. Периваскулярный и перибронхиальный фиброз с отложением угольной пыли, склероз некоторых межальвеолярных перегородок. Очаговая эмфизема. В просветах некоторых альвеол следы эозинофильной жидкости, группы эритроцитов и макрофагов. Частичная десквамация бронхотелия фиброзированных стенок бронхов с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью единичных нейтрофилов. Сердце (4, 5 срезов). Склероз стенок интрамуральных артерий различного калибра, спазм многих артерий, неравномерное кровенаполнение с преобладанием в пределах препаратов малокровия миокарда, в просветах некоторых сосудов микрогемоциркуляции скопления лейкоцитов. Периваскулярный фиброз, мелкоочаговый и сетчатый кардиосклероз, очаговый кардиосклероз в субэндокардиальной зоне одного из препаратов, слабый фиброз эндокарда. Межмышечные промежутки расширены. В препарате субэндокардиальной зоны множественные очаги некроза кардиомиоцитов с перифокальной слабо выраженной лейкоцитарной реакцией. В этом же препарате, по краю, фрагмент очага некроза кардиомиоцитов со слабой макрофагально-фибробластической реакцией с единичным макрофагами с буроватой цитоплазмой. Гипертрофия, липофусциноз и атрофия кардиомиоцитов; неравномерность окраски, извитость контуров, участки гиперэозинофилии и фрагментация некоторых кардиомиоцитов. Печень (1,1 срез). Неравномерное кровенаполнение с участками полнокровия вен и синусоидов, скопления лейкоцитов в некоторых синусоидах. Зернистая дистрофия гепатоцитов, буроватое прокрашивание цитоплазмы центролобулярных гепатоцитов. Портальные тракты слабо склерозированы со слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Склероз и гиалиноз артерий триад. Почка (1,1 срез). Неравномерное кровенаполнение капилляров клубочков и интерстициальных сосудов слоев. Строма с участками склероза. Гломерулосклероз некоторых клубочков, склероз стенок артерий и артериол. Зернистая дистрофия нефроцитов канальцев. Чашки не просматриваются. Желудок (1, 1 срез). Неравномерное кровенаполнение сосудов оболочек. Слизистая оболочка неравномерная по высоте с участками атрофии. Мелкоочагово-рассеянная лимфогистиоцитарная инфильтрация умеренно склерозированной собственной пластинки слизистой. Тонкая кишка (1, 3 среза). Полнокровие сосудов оболочек стенки, резко выраженное на уровне микроциркуляторного русла. Мелкие геморрагии в поверхностных отделах слизистой оболочки. Судебно-гистологический диагноз: очагово-распространенный острый субэндокардиальный и интрамуральный инфаркт миокарда с некрозом кардиомиоцитов и перифокальной слабо выраженной лейкоцитарной реакцией, на фоне которых выявлен очаг некроза кардиомиоцитов с перифокальной слабо выраженной макрофагально-фибробластической реакцией с макрофагами с буроватой цитоплазмой; склероз стенок интрамуральных артерий различного калибра, гипертрофия, липофусциноз и атрофия кардиомиоцитов, периваскулярный фиброз, очаговый мелкоочаговый и сетчатый кардиосклероз, слабый фиброз эндокарда; спазм многих артерий миокарда, гемоциркуляторные нарушения в миокарде с преобладанием малокровия, контрактурные повреждения, извитость контуров и фрагментация некоторых кардиомиоцитов. Неравномерное кровенаполнение в органах с явлениями застойного полнокровия в печени; слабый отек легкого и очаговая эмфизема; отек вещества мозга, единичные экстравазаты в мозг стволовых структур, дистрофия нейронов; мелкие геморрагии в поверхностных отделах слизистой оболочки тонкой кишки. Склероз интрацеребральных артерий и артериол. Артериоартериологломерулонефросклероз. Склероз артерий триад печени. Хронический бронхит; сетчатый пневмосклероз. Хронический гастрит. Зав.гистологическим отделением Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы, Заключение: На основании исследования представленных материалов дела, в том числе протокола патологоанатомического исследования результатов судебно-гистологического исследования, проведенного в рамках настоящего исследования, комиссия экспертов пришла к следующему заключению: