Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: 9
1.1 Распространенность болезней пародонта и сердечно-сосудистых заболеваний 9
1.2 Роль микроорганизмов в патогенезе заболеваний пародонта 13
1.3 Роль микроорганизмов в патогенезе сердечно-сосудистой патологии 16
1.4 Распространенность атеросклеротических поражений в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий 17
1.5 Факторы риска заболеваний пародонта и сердечно-сосудистой системы 21
1.6 Клинико-эпидемиологические данные о взаимосвязи пародонтита и сердечнососудистых заболеваний 28
1.7 Взаимосвязь пародонтита и сердечно – сосудистых заболеваний 31
1.8 Взаимосвязь заболеваний пародонта и стенозов сонных артерий 33 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
ГЛАВА 3. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим пародонтитом 76
ГЛАВА 4. Факторы риска сочетанного развития воспалительных заболеваний пародонта и болезней системы кровообращения 113
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов и заключение 137
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Перечень условных обозначений 155
Список литературы
- Распространенность атеросклеротических поражений в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий
- Взаимосвязь заболеваний пародонта и стенозов сонных артерий 33 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
- Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим пародонтитом
- Факторы риска сочетанного развития воспалительных заболеваний пародонта и болезней системы кровообращения
Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во многих странах. Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность факторов риска (ФР) друг с другом и взаимоусиливающее действие, их влияние на здоровье стали рассматривать не по отдельности, а суммарно. Основная задача профилактических мероприятий – выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском (за счет модификации всех имеющихся ФР), а также оздоровление с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания. Развитие ССЗ тесно связано с особенностями образа жизни и факторами риска (ФР) – курением, нездоровым питанием, недостаточной физической активностью (ФА), избыточной массой тела, артериальной гипертонией (АГ), возрастом, психосоциальными факторами и рядом других [Беленков Ю.Н.,2007, Бойцов С.А., 2010., Оганов Р.Г., 2009]. Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении таких факторов риска, таких как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребления алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все население [Перова Н.В., 2007].
Существенными факторами риска пародонтита наряду с возрастом, являются мужской пол, сахарный диабет, курение и отягощенная наследственность [Елисеева А.Ф., Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., 2011; Воробьева О.Д., Денисенко М.Б., Иванова А.Е, 2012]. Таким образом, обе группы наиболее распространенных заболеваний – сердечно-сосудистые заболевания и пародонтит – в качестве факторов риска развития либо прогрессирования имеют ряд идентичных факторов. В то же время вопрос взаимоотягощающего воздействия обеих патологий до настоящего времени окончательно не решен. Одновременно не вызывает сомнений тот факт, что инфекция и хроническое воспаление (в том
числе воспалительные заболевания пародонта) играют важную роль в возникновении и прогрессировании атеросклероза, значение которого как фактора риска развития CCЗ общепризнан [Гринин В.М., Васюк Ю.А., Янушевич О.О., Полторак Н.А., 2007; Орехова Л.Ю., Попов Д.А., Горбачева И., Сычева Ю., Кузнецов Е.И, 2011; Юдина Н.А., 2011; Грудянов А.И., 2012; ]. Стоит отметить, что, хотя риск сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, значительно повышается с возрастом и особенно велик у пожилых людей, сам атеросклеротический процесс начинается, как правило, в молодом возрасте [Суслина З.А, 2009; Бойцов С.А., 2014].
Одной из актуальных проблем современной стоматологии является
изучение негативного системного эффекта длительно протекающих
воспалительных заболеваний полости рта на организм в целом [Орлова Н.В., 2009]. Особенно это касается заболеваний пародонта, так как, по данным ВОЗ, им подвержены более 95% населения в мире старше 45 лет [Грудянов А.И., 2010, Дмитриева Л.А., 2010]. В частности, воспалительные заболевания пародонта предположительно взаимосвязаны с атеросклерозом, имеющим в своей основе иммунный воспалительный процесс в эндотелии сосудов, осложнения которого являются одной из основных причин смертности в мире [Гринин В.М., Васюк Ю.А., Янушевич О.О., Полторак Н.А., 2007]. Следует указать, что углубленное изучение вопросов взаимосвязи местного воспалительного процесса в пародонте и соматической патологии в нашей стране имеет солидный опыт. Значимость этой проблемы была подчеркнута и на заседании Генеральной Ассамблеи Президиума Европейской Ассоциации Пародонтологов (26-28 марта, 2015г., Афины).
Вышесказанное подтверждает актуальность углубленного изучения данного
вопроса, в частности, изучение взаимосвязи заболеваний пародонта и структурно
- функционального состояния сосудистой стенки, в целях оптимизации
профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и снижения
кардиоваскулярного риска.
Цель исследования: определение структурно-функционального
состояния сосудистой стенки у пациентов с пародонтитом различной степени и
изучение факторов риска развития атеросклероза, связанных с воспалительными заболеваниями пародонта. Задачи:
-
Изучить структурно-функциональное состояние сосудистой стенки магистральных сосудов при воспалительных заболеваниях пародонта различной степени.
-
Проанализировать изменения в микроциркуляторном обеспечении тканей пародонта и сосудистой стенке лицевой и подбородочной артерий по мере утяжеления пародонтита.
-
Оценить показатели липидного обмена крови у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.
-
Провести оценку риска прогрессирования пародонтита и развития сердечнососудистых заболеваний посредством оценки маркеров системного воспаления.
-
Оценить взаимозависимость между тяжестью воспалительных заболеваний пародонта и степенью кардиоваскулярного риска.
-
На основании полученных данных обосновать необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом и различным кардиоваскулярным риском в целях предупреждения либо снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности состояния тканей пародонта у пациентов с различной степенью кардиоваскулярного риска и представлена характеристика взаимоотношений между степенью выраженности воспалительного процесса в пародонте и структурно - функциональным состоянием сосудистой стенки.
Научно-практическая значимость работы. Изучение показателей биохимических
маркеров воспаления, состояния системы транспорта липидов в крови и оценка
кардиоваскулярного риска у пациентов с хроническими воспалительными
заболеваниями пародонта, позволили расценивать ВЗП в качестве одного из дополнительных факторов риска развития CCЗ, что может послужить основанием для назначения своевременных профилактических и лечебных мероприятий у
пациентов с различным кардиоваскулярным риском в целях коррекции
модифицируемых факторов риска развития ССЗ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Воспалительные заболевания пародонта влияют на развитие системной воспалительной реакции, оцениваемой по уровням маркеров воспаления.
-
Повышение кардиоваскулярного риска и ухудшение микроциркуляторного обеспечения тканей пародонта способствует прогрессированию хронических воспалительных заболеваний пародонта от легкой к тяжелой степени.
-
Повышение тяжести хронического пародонтита опосредовано влиянием провоспалительных медиаторов на сосудистую стенку и ассоциировано с повышением кардиоваскулярного риска, необратимыми структурными изменениями сосудистой стенки, заключающимися в гипертрофии медии артерий, повышении жесткости и снижении эластичности сосудистой стенки, ограничении вазодилатирующих резервов артерий.
-
Нарушения липидного спектра крови сопряжены с развитием и прогрессированием хронических воспалительных заболеваний пародонта и являются модифицируемыми факторами риска хронического пародонтита и ССЗ. Личный вклад автора. Автором проведен аналитический обзор источников отечественной и зарубежной литературы, разработаны и апробированы методологические и методические основы данного научного исследования. Автор принимала непосредственное участие в клинических исследованиях. Диссертант разработала основные идеи и алгоритм обработки полученных результатов проведенных исследований, проводила их анализ, обобщения и подготовку публикаций. На основании полученных результатов исследования сформулированы выводы и предложены практические рекомендации.
Апробация диссертации. Результаты проведенной научной работы доложены и
обсуждены на утренней конференции ФГБУ «Государственный Научно
Исследовательский Центр Профилактической Медицины» Минздрава России,
Москва, 2014г.; V научно - практической конференции молодых ученых
«Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», ФГБУ
«ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва, 2014г.; ежегодном конгрессе
International Association for Dental Research (IADR), Дубровник, Хорватия, 2014г.;
17th International Congress of the Italian Society of Periodontology and Implantology,
Rimini, 2015г.; XXII Российском Национальном Конгрессе «Человек и
Лекарство», Москва, 2015 г.; ежегодном заседании Клуба пародонтологов,
Крокус Сити, Москва 2015г.; Международном конгрессе по пародонтологии «Europerio 8», Лондон, 2015г.; утренней конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва, 2015г.
Апробация диссертации состоялась 27 апреля 2015г. на заседании
сотрудников структурных подразделений: отделения пародонтологии,
кариесологии и эндодонтии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической стоматологии, функциональной диагностики, профилактики стоматологических заболеваний, рентгенологического отделения, группы клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в научно-практическую работу ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России и ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России.
Публикации результатов исследования. Пo мaтериaлaм диccертaции oпубликoвaнo 6 нaучных рaбoт в отечественной печати, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации. Диссертационная рaбoтa излoжeнa на 179 стрaницaх кoмпьютeрнoгo тeкста и cocтoит из ввeдeния, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, научно-практических рекомендаций, списка принятых сокращений, списка литературы, включающего 123 источника на русском и 111 на иностранных языках, всего 234 источника. Работа содержит 28 рисунков и 37 таблиц.
Распространенность атеросклеротических поражений в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий
Несмотря на широкое развитие инструментальных, рентгенологических и лабораторных методов диагностики, заболевания пародонта на протяжении многих лет стабильно занимают одно из ведущих мест среди стоматологической патологии. Медико-социальная значимость данной патологии обусловлена как широкой распространенностью данного заболевания (более 90% взрослого населения РФ имеют пародонтит), так и тем, что начальные признаки заболевания зачастую остаются незамеченными пациентами, что приводит к устойчивому прогрессированию процесса вплоть до необратимых изменений. [22, 25,26, 231, 232].
Эпидемиологические исследования среди взрослого населения различных стран установили, что распространенность пародонтита у лиц в возрасте до 35 лет составляет 25-40 % и более 80% - после 40 лет [5,7,30,33,60,61]. К тому же заболевания пародонта, широко распространенные уже в молодом возрасте, становятся главной причиной потери зубов у взрослого и пожилого населения во всех странах, что приводит к нарушению эстетики лица, стойким морфофункциональным изменениям в жевательном аппарате и неблагоприятно влияет на деятельность органов пищеварительной системы [51].
В 2007 г. на основании приказа МЗ и CP РФ № 394 от 04.06.2007 г. (приложение №1) было принято решение о проведении Второго национального обследования населения России (первое обследование было проведено в 1999г). Состояние тканей пародонта оценивали с помощью коммунального пародонтального индекса (CPI), разработанного экспертами рабочей группы ВОЗ/FDI для эпидемиологических стоматологических обследований населения. В ходе эпидемиологического обследования специалистами—преподавателями стоматологических факультетов ВУЗов России - было выборочно осмотрено население 47 субъектов Российской Федерации. По данным проведенного обследования, распространенность поражения тканей пародонта среди населения Нижегородской области у 12-летних детей составила 55%, у 15-летних подростков - 36%, у взрослого населения 35- 44 лет - 85%, у лиц 65 лет и старше — 99,5% [73].
Проведение эпидемиологического обследования в Свердловской области [99] выявило распространенность поражения тканей пародонта почти у 100 % взрослого населения. Наиболее тяжелые изменения наблюдались в возрастной группе лиц 35-44 лет. Здоровый пародонт был выявлен лишь у 2-6 % лиц зрелого возраста.
Высокая распространенность и интенсивность заболеваний пародонта обусловливает необходимость проведения исследований с целью изучения факторов риска данной патологии, её взаимосвязи с системными заболеваниями и последующего планирования эффективных профилактических и лечебных мероприятий. Сочетанной патологии за счет наличия тесной функциональной связи между отдельными пораженными органами присуще взаимоотягощающее течение. Подчеркивая значимость общесоматической патологии в развитии пародонтита, исследователи обосновали целесообразность включения системных препаратов (антибиотики, витамины, гормоны, иммуномодуляторы) в комплексное лечение заболеваний пародонта [26, 41, 42, 103, 112]. Таким образом, и заболевания пародонта, и сочетанные поражения систем организма одинаково распространены.
Стоматологическая помощь взрослым пациентам оказывается, как правило, на фоне сочетанной соматической патологии. Известно, что среднее количество хронических нозологических форм и синдромов на одного жителя планеты в возрасте 45-60 лет равняется 3,5 (WHO,1995). Большая часть из них находится в состоянии компенсации, однако стоматологические манипуляции, а зачастую и подготовка к ним, могут стать причиной декомпенсации общесоматических, неврологических и психических заболеваний [40].
Несмотря на достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, они остаются важнейшей причиной смертности во всем мире почти в равной мере среди мужчин и женщин. Причиной инфаркта миокарда и инсульта обычно является наличие сочетания таких факторов риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребление алкоголя, повышенное кровяное давление, гипергликемия и гиперлипидемия. По оценкам ВОЗ, в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона человек - в результате инсульта. Свыше 3 млн. из числа умерших приходятся на возрастные группы до 60 лет и в значительной степени эти заболевания могли быть предотвращены. В РФ ССЗ тоже являются ведущей причиной смерти населения (вклад в общую смертность составляет 57 %). Смертность от болезней кровообращения в 2014 году, по данным Росстата, составила 687 человек на 100 тыс. Среди болезней кровообращения наибольшее число смертей происходит в результате ишемической болезни сердца [45]. Структура смертности от ССЗ в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона и места проживания (в сельской местности смертность выше). Разброс в показателях смертности между субъектами РФ, возможно, обусловлен разным социально-экономическим уровнем и доступностью ресурсов здравоохранения. Известно, что распространенность ССЗ и смертность от них выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и дохода). Это связано с большей распространенностью ФР – курения, нездорового питания, избыточного потребления алкоголя, а также с недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Женщины в России живут существенно дольше мужчин (разрыв составляет 12,5 лет), при этом от ССЗ их умирает больше: в 2007 году коэффициент смертности у мужчин составил 812, у женщин – 853. Высокая преждевременная смертность является причиной низкой ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения России. В 2007 году ОПЖ составила 67,5 лет: у мужчин – 61,4 год, у женщин – 73,9 лет. Показатели ОПЖ в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 10–14 лет [9,18].
Высокая смертность от болезней системы кровообращения, регистрируемая на протяжении последних десятилетий в России, требует внедрения эффективных программ профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время для разработки целевых программ снижения смертности от всех причин, в том числе от сердечно - сосудистых заболеваний, оценки потребности в медицинской, психологической, социальной помощи, полноценной оценки эффективности программ в целевых группах населения необходимы знания о реальной ситуации с распространенностью отдельных заболеваний, факторов риска, эффективности организации медицинской помощи [8,9].
Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями образа жизни и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорять развитие заболеваний. Усугубляет преждевременную смертность населения РФ: АГ (35,5 %), гиперхолестеринемия (23 %), курение (17,1 %), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), избыточная МТ (12,5 %), избыточное употребление алкоголя (11,9 %) и гиподинамия (9 %) [45,84].
Взаимосвязь заболеваний пародонта и стенозов сонных артерий 33 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
Концентрацию общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), аполипопротеинов (апо) А1 и апо В, ЛП(а) определяли на биохимическом анализаторе «Sapphire 400», Hirose Electronic System Co., Ltd, Япония с использованием ферментных наборов фирмы Diasys. Концентрацию ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) определяли на том же анализаторе в супернатанте после осаждения из сыворотки апо В-содержащих липопротеинов. Уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) вычислялся по формуле Фридвальда (при уровне ТГ не выше 4,5 ммоль/л).
Концентрацию глюкозы определяли глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе «Sapphire 400», Hirose Electronic System Co., Ltd, Япония с помощью ферментных наборов фирмы Diasys.
Определение уровня hs-СRP было проведено высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом с использованием карбоксилированных полистироловых частиц на биохимическом анализаторе «Sapphire 400», Hirose Electronic System Co., Ltd, Япония.
Уровень провоспалительного ИЛ-6 определяли на анализаторе Microplate Washer PW40, "БИО-РАД ЛАБОРАТОРИЕЗ САС", Франция.
Концентрацию фибриногена определяли в плазме крови хромогенным методом на коагулометрическом анализаторе «ACL Elite» (США).
На этапе скрининга проводили также оценку факторов сердечнососудистого риска: АГ 1 степени (уровень АД 140/90-159/99 мм рт. ст.); дислипидемия (ОХС 5,0 ммоль/л и/или ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л и/или ХС-ЛПВП 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин и/или триглицериды 1,7 ммоль/л); ожирение (ИМТ 30 кг/м2); абдоминальное ожирение (АО) (ОТ 94 см для мужчин и 80 см для женщин) (11); ожирение (ИМТ 30 кг/м2); курение (вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет и стажа); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме венозной крови натощак 6,1 и 7,0 ммоль/л) и/или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме венозной крови натощак 7 ммоль/л, через 2 часа после ПГТТ 7,8 и 11,1 ммоль/л) (1); глюкоза в плазме венозной крови натощак 7 ммоль/л или через 2 часа после ПГТТ 11,1 ммоль/л.
Клинические методы обследования пациентов На 2-м этапе обследования в зависимости от степени воспалительного процесса в пародонте были сформированы 4 группы: 1 группа (n=25): пациенты с пародонтитом легкой степени. Среди пациентов с легкой степенью было 8 (32%) мужчин и 17 (68%) женщин, средний возраст соответствовал 45,5+1,85 лет. 2 группа (n=34): пациенты с пародонтитом средней степени. Среди пациентов средней степени мужчин было 10 (29%), а женщин 24 (71%). Средний возраст составлял 48,6+2,08 лет. 3 группа (n=30): пациенты с пародонтитом тяжелой степени. В подгруппе пациентов с пародонтитом тяжелой степени мужчины составили 6 (20%), а женщины - 24 (80%). Средний возраст соответствовал 49,3+1,8 лет. 4 группу, контрольную (n=20) составили пациенты без патологии пародонта.
Число курильщиков среди пациентов с легкой степенью пародонтита составило 4 (16%), со средней степенью - 8 (23,5%) и тяжелой степенью тяжести - 11 (36,7%). В контрольной группе число курильщиков составляло 3 (15%). Сопряжение между тяжестью пародонтита и числом пациентов, злоупотребляющих курением, было достоверным (р=0,026). Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анкетирование, анализ анамнеза жизни и болезни, осмотр, определение пародонтальных индексов. При опросе пациентов выясняли жалобы, при этом учитывали длительность заболевания, продолжительность ремиссии. Со слов пациента уточняли характер и результаты лечения, проводимого ранее (особенно использование антибиотиков, хирургические вмешательства). В целях характеристики общего состояния здоровья пациентов учитывали: подверженность простудным заболеваниям, наличие заболеваний сердечнососудистой, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, наследственные и семейные заболевания, наличие стрессовых ситуаций. В работе при обследовании пациентов применяли общепринятую (рекомендованную) в настоящее время в нашей стране терминологию и классификацию болезней пародонта, утвержденную на XVI Пленуме Правления Всесоюзного общества стоматологов [ноябрь 1983 г.] в г. Ереван («Ереванская классификация») и уточненную Президиумом Ассоциации Пародонтологов в 2001г. (Санкт-Петербург). Эта классификация построена на основе нозологического принципа систематизации болезней, одобренного всемирной организацией здравоохранения ВОЗ. Приоритетом данной классификации является также и наличие определений нозологических форм. Классификация заболеваний пародонта
Гингивит (gingivitis) — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.
Форма: катаральный (catarhalis), язвенный (ulcerosa) [язвенно-некротический, 1996 г.], гипертрофический (hypertrophica). Течение: острый (acuta), хронический (chronica), обострившийся (exacerbate).
Распространенность: локализованный (localis), генерализованный (generalisata). II. Пародонтит (parodontitis) — воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей. Тяжесть: легкий (levis), средний (media), тяжелый (gravis). Течение: острый (acuta), хронический (chronica), обострившийся (exacerbata), абсцесс (abcessus), ремиссия (remissio). Распространенность: локализованный (localis), генерализованный (generalisata).
Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим пародонтитом
Во всех изучаемых подгруппах уровень глюкозы крови натощак был в норме с отсутствием межгрупповых различий. Содержание глюкозы крови через 120 мин сахарной нагрузки различалось: в контрольной группе показатель составил 4,9±0,32 ммоль/л, а при хроническом пародонтите последовательно повышался при утяжелении заболевания. У пациентов с легкой степенью хронического пародонтита уровень глюкозы в конце сахарной нагрузки составил 4,9±0,26 ммоль/л, а при средней и тяжелой степенях, соответственно, 5,6±0,22 ммоль/л и 6,1±0,27 ммоль/л. Попарное сравнение уровня глюкозы крови через 120 мин сахарной нагрузки выявило статистически значимое различие показателя между пациентами с легкой степенью пародонтита и средней (р=0,041), а также тяжелой (р=0,001) степенях (табл. 3.11). Выявлено достоверное различие содержания глюкозы крови в конце нагрузки между пациентами контрольной группой и у пациентов со средней (р=0,05), а также тяжелой (р=0,003) степенями хронического пародонтита (табл. 3.11). Число пациентов с повышенным уровнем глюкозы крови в конце сахарной нагрузки в изучаемых подгруппах было различным (рис. 3.8).
Содержание глюкозы крови через 120 мин. сахарной нагрузки у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различных степеней тяжести и в контрольной группе с доверительной вероятностью различий между группами
Группа (n) Глюкоза через 120 минсахарной нагрузки,ммоль/л Достоверность различий по сравнению с указанной группой, p Примечание: - оценка достоверности между группами проводилась путем дисперсионного анализа по критерию Kruskall-Wallis; - оценка достоверности различий между группами проводилась с помощью LSD теста Рис. 3.8. Число пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени с повышенным уровнем глюкозы крови в конце сахарной нагрузки. Достоверность различий между группами р=0,05 по критерию M-L Chi-square
Среди пациентов контрольной группы и при легкой степени хронического пародонтита наблюдения повышения уровня глюкозы более 7,8 ммоль/л через 2 часа после сахарной нагрузки отсутствовали, а при средней и тяжелой степени встречались, соответственно, в 5,9% и 13,3% (рис. 3.12).
Следовательно, с повышением тяжести хронического пародонтита повышалось число пациентов с нарушением толерантности к углеводам. Итак, с повышением степени тяжести пародонтита были ассоциированы повышение числа пациентов с абдоминальным ожирением, атерогенные изменения липидного спектра крови и развитие нарушения толерантности к углеводам.
Характеристика состояния кардиоваскулярной системы и локального кровоснабжения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различных степеней У пациентов хроническим генерализованным пародонтитом интегральные показатели системной гемодинамики – артериальное давление, частота сокращений сердца не были отклонены от нормы и от аналогичных показателей контрольной группы (табл. 3.12).
Примечание: оценка достоверности между группами проводилась путем дисперсионного анализа по критерию Kruskall-Wallis В работе было установлено повышение СРПВ, и, следовательно, повышение жесткости сосудистой стенки по мере повышения тяжести хронического пародонтита. Так, у пациентов с легкой, средней и тяжелой степенями хронического пародонтита СРПВ составляла, соответственно, 9,7±0,45 м/с, 10,3±0,26 м/с и 11,4±0,39 м/с. В контрольной группе данный показатель имел величину 10,3±0,46 м/с (табл. 3.15). Значение СРПВ у пациентов с тяжелой степенью хронического пародонтита достоверно отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе (р=0,049), от группы пациентов с легкой (р=0.02) и средней (р=0,03) тяжестью заболевания (табл. 3.14).
При попарных сравнениях было установлено, что индекс аугментации у пациентов с тяжелой степенью хронического пародонтита (22,6±1,87% ) был достоверно (p 0,05) выше по сравнению с легкой (15,3±2,5%) и средней (17,8±2,09% ) степенью заболевания.
Следовательно, у пациентов с тяжелой степенью хронического пародонтита жесткость сосудистой стенки была повышена.
По мере утяжеления воспалительного поражения пародонта амплитуда ЭЗВД снижалась. Если в контрольной группе амплитуда ЭЗВД составила 11,6±0,48%, то при легкой, средней и тяжелой степени тяжести пародонтита изучаемая величина составила, соответственно, 11,6±0,75%, 10,7±0,6% и 8,7±0,42%. Снижение амплитуды ЭЗВД по мере утяжеления воспалительных изменений пародонта было по результатам дисперсионного анализа достоверным (р=0,047). Такую динамику эндотелий-зависимого расслабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки можно объяснить развитием эндотелиальной дисфункции по мере повышения выраженности системного воспалительного ответа на бактериальное воспаление в пародонте.
На следующем этапе проводили оценку сопряжения между степенью атеросклеротического поражения сонных артерий и степенью тяжести пародонтита. Морфологические характеристики сонных артерий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различных степеней и в контрольной группе представлены в таблице 3.15.
Примечание: оценка достоверности между группами проводилась путем дисперсионного анализа по критерию Kruskall-Wallis Проведение множественного сравнения показателей между группами позволило установить, что толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) в сонных артериях справа и слева, максимальное значение ТИМ, общее число атеросклеротических бляшек справа и слева, степень стеноза справа и слева достоверно отличались в зависимости от тяжести поражения пародонта (табл. 3.16).
Попарное сравнение между группами также подтверждало установленный факт о том, что с повышением тяжести хронического пародонтита толщина комплекса интима-медиа, число атеросклеротических бляшек, степень стеноза сонных артерий повышались (табл.3.16). Анализируя частотные качественные показатели, было выявлено, что повышение выбранного по медиане порога ТИМ более 0,85 мм в контрольной группе и у пациентов с легкой, средней и тяжелой степенями хронического пародонтита наблюдалось, соответственно, в 0%, 0%, 9,1% и 16,7% с достоверным различием между долями (р=0,027 по критерию M-L Chi-square) (рис.3.9).
Факторы риска сочетанного развития воспалительных заболеваний пародонта и болезней системы кровообращения
Воспалительные поражения пародонта представляют собой сложную проблему, которая приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость в силу чрезвычайно высокого уровня заболеваемости, большого разнообразием клинических проявлений и характера течения процесса [25,33].
По мнению большинства исследователей, хронический генерализованный пародонтит является полиэтиологическим заболеванием, в основе развития которого лежит комплекс патологических сдвигов, происходящих в полости рта, связанных с микробиологическими и иммунологическими изменениями.
Этиологические факторы ХП традиционно подразделяются на местные и системные. К местным относятся те, которые действуют непосредственно в тканях пародонта, тогда как системные зависят от общего состояния пациента (Мащенко И.С., 2003). Важнейшим местным фактором этиологии и патогенеза считается бактериальная колонизация пришеечной поверхности зубов в виде микробных биопленок и последующая инвазия микробов в ткани пародонта с выделением разнообразных медиаторов воспаления, факторов протеолиза [158,163,215,216]. Указанная «агрессия патогенов», по мнению многих авторов, сама по себе не означает неизбежного развития поражения пародонта. Вероятность развития болезни определяется, в конечном итоге, целым рядом факторов, и в первую очередь – интенсивным воспалительным ответом на микробную инвазию [25].
Многочисленными исследованиями установлено, что возникновению функциональных и морфологических изменений в тканях пародонта способ ствуют универсальные патогенетические механизмы, формирующиеся при различных заболеваниях органов и систем [47,88]. Взаимосвязь между ними обусловлена нарушениями метаболизма, гемодинамики, микроциркуляции, иммунологическими и нейрорегуляторными изменениями и сдвигами микробиоценоза [121-122].
Проведенный метаанализ исследований, посвященных оценке взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний с состоянием тканей пародонта, показал, что наличие пародонтита тесно коррелирует с развитием ишемической болезни сердца и инсульта, 7,3% пациентов с пародонтитом имели те или иные формы сердечно-сосудистой патологии в сравнении с 4% людей, у которых сердечнососудистые заболевания не сочетались с признаками пародонтита [154,164, 219]. Анализ результатов специально спланированных и ретроспективных наблюдений показал, что наличие у пациента пародонтита увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 20% (95% доверительный интервал). При этом соотношение риска развития пародонтита и инсульта еще выше – 2,85. Данные факты свидетельствуют о значимой патогенетической роли пародонтита в развитии сердечно-сосудистой патологии, хотя, как подчеркивается авторами, уровень статистической достоверности не очень велик [121,122].
Проблема взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита и сердечно-сосудистых заболеваний достаточно сложная, и если отрицательное влияние имеющейся кардиоваскулярной патологии на вероятность развития и характер течения заболеваний пародонта доказано в ряде исследований, то обратное влияние – имеющегося хронического пародонтита на риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений - изучено недостаточно.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования было оценить сопряжение воспалительных заболеваний пародонта различных степеней тяжести и кардиоваскулярного риска у пациентов, не имеющих доказанных ССЗ.
Для достижения цели исследования были сформированы четыре группы: пациенты с хроническим пародонтитом легкой (n=25), средней (n=34) и тяжелой (n=30) степеней и пациенты контрольной группы без воспалительной патологии пародонта (n=20). Различие по возрасту между подгруппами пациентов отсутствовало.
Местный пародонтальный статус у всех пациентов оценивали на основании внешнего и внутриротового осмотров. Учитывали конфигурацию лица, состояние кожных покровов, выраженность носогубных складок, состояние красной каймы губ, объем открывания рта, состояние ВНЧС.
При внутриротовом осмотре оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, мягкого и твердого нёба, наличие патологических элементов, состояние тканей пародонта, уровня гигиены полости рта. Учитывали вид окклюзии, наличие трем, диастем, нарушение положения зубов в зубных рядах, их скученность, состояние десны (цвет, плотность, отечность, болезненность, гипертрофия, изъязвление). При характеристике местного статуса в зубной формуле отмечали наличие очагов деминерализации эмали, кариеса зубов и его осложнений, некачественных пломб, нарушение межзубных контактных пунктов, наличие некариозных поражений зубов, (флюороз, клиновидные дефекты), наличие травматических узлов, степень истираемости эмалевых бугров, качество ортопедических конструкций.
При характеристике архитектоники тканей преддверия полости рта фиксировали патологию строения и прикрепления уздечек верхней и нижней губ, тяжей слизистой оболочки переходной складки, глубину преддверия полости рта. Оценивали гигиеническогий индекс Silness-Loё, индекс кровоточивости десен по Muhlemann, глубину пародонтальных карманов, наличие рецессии десны и травматичекой окклюзии или травматических узлов, подвижность зубов, степень поражения фуркаций.
Системную воспалительную реакцию характеризовали по общему анализу крови, содержанию в крови hs-CRP, провоспалительного цитокина интерлейкина-6 и фибриногена. Учитывая, что хронический пародонтит является воспалительным заболеванием, а в последнее время общепризнанным является факт связи двух процессов – воспаления и атеросклероза, то в качестве посредников между этими процессами может выступать интегральный фактор воспаления – высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP). Как известно, атеросклеротическая бляшка теряет свою стабильность из-за нарушения целостности фиброзной покрышки под действием активированных макрофагов с обнажением детрита липидной сердцевины и присоединением тромбоза. При риске заболеваний, связанных с атеротромботическими событиями, hs-CRP может выполнять роль маркера воспаления, а следовательно, и фактора сердечно сосудистого риска [4]. Кроме того, hs-CRP и сам может участвовать в патогенезе атеросклероза. Так, hs-CRP способен специфически связываться с ЛПНП, модифицированными ЛПНП, поврежденными и слущенными клетками эндотелия, связанный hs-CRP способен активировать комплемент [29]. Более того, hs-CRP обнаруживается в атероме, бляшках, и в местах повреждений при острых коронарных событиях. В 2005 г. опубликованы результаты работы двух независимых исследовательских групп, которые пришли к выводу, что hs-CRP принимает активное участие в процессах закупорки артерий и, следовательно, в возникновении инсульта и острого инфаркта миокарда. Авторы подчеркивают, что чем выше содержание hs-CRP, тем больше вероятность сердечно-сосудистой катастрофы [199, 208]. По решению Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association, AHA), hs-CRP рекомендуется включить в план скринингового обследования пациентов с умеренным риском сердечно-сосудистой патологии (Kotseva K. et al., 2010). В течение многих лет диагностическое значение С-РБ соотносили с показателями, превышающими 5 мг/л, констатируя отсутствие системного воспалительного ответа при концентрации С-РБ менее 5 мг/л [2].