Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление об этиологии повышенной стираемости зубов средней степени и свойствах твердых тканей зубов (обзор литературы) 9
1.1. Этиология и патогенез, клинические проявления, систематизация повышенной стираемости зубов 9
1.2. Современные методы изучения физико-механических свойств твердых тканей зубов при повышенной стираемости средней степени 14
1.3. Способы коррекции повышенной стираемости зубов средней степени 16
1.4. Клинико-технологические характеристики современных материалов для изготовления и фиксации непрямых керамических реставраций 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Дизайн исследования 26
2.2. Клинический этап исследования 27
2.3. Экспериментальный этап исследования 34
2.4. Статистическая обработка результатов 42
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 43
3.1. Механические свойства образцов дентина при повышенной стираемости средней степени 43
3.2. Механические свойства образцов дентина с фиксированными образцами материалов 46
3.3. Изучение морфологии образцов после механических испытаний 49
Глава 4. Клиническая характеристика стоматологического здоровья пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени до и после комплексного лечения 58
4.1. Анализ жалоб при первичном обращении 58
4.2. Анализ общего состояния и сопутствующей соматической патологии у пациентов в исследовании 62
4.3. Общий осмотр 64
4.4. Алгоритм обследования и лечения больных с повышенной стираемостью зубов средней степени тяжести 75
4.5. Результаты комплексного лечения 77
4.6. Оценка качества жизни у пациентов со средней степенью повышенной стираемости зубов после комплексного лечения 80
4.7. Оценка качества жизни у пациентов со средней степенью повышенной стираемости зубов после комплексного лечения 83
Глава 5. Обсуждение результатов 91
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
Список литературы 102
- Клинико-технологические характеристики современных материалов для изготовления и фиксации непрямых керамических реставраций
- Изучение морфологии образцов после механических испытаний
- Общий осмотр
- Оценка качества жизни у пациентов со средней степенью повышенной стираемости зубов после комплексного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышенная стираемость зубов (ПСЗ) относится к группе некариозных
поражений, распространенность которых в России и экономически развитых
странах мира за последние десятилетия резко возросла и составляет от 11,0 до 31,0
% случаев стоматологических заболеваний (Иорданишвили А. К., 2014). Ведущими
этиологическими факторами развития данного заболевания являются воздействие
химических и абразивных агентов, парафункция жевательных мышц,
неполноценность твердых тканей зубов (Vailati F, 2014).
Пациенты со средней степенью ПСЗ наиболее часто обращаются к стоматологу с жалобами на убыль тканей до 2/3 высоты коронки зуба, повышенную чувствительность зубов, дискомфорт в области височно–нижнечелюстных суставов.
Своевременная коррекция проявлений повышенной стираемости зубов средней степени дает возможность предупредить дальнейшее прогрессирование процесса и избежать развития осложнений (C.D.'Arcangelo, 2016).
Традиционные методы восстановления дефектов твердых тканей зубов,
возникающих при повышенной стираемости, не отвечают принципам
малоинвазивного лечения, не восполняют функциональных аспектов окклюзии, в ряде случаев не соответствуют эстетическим параметрам (Жулев Е.Н., 2013).
Применение вкладок в комплексном лечении пациентов с ПСЗ предложено с
2002 года. Однако до сих пор нет обоснованного алгоритма выбора метода
микропротезирования, основанного на углубленном исследовании
морфологических и физико–механических свойств твердых тканей зубов (Sharma, R, 2015).
Кроме дефектов твердых тканей зубов при повышенной стираемости зубов
наблюдаются специфических изменений конфигурации лица, осанки, окклюзии; а
также возникновение болевого симптомокомплекса и патологии ВНЧС, что вносит
изменения в качество жизни пациентов, обусловленное стоматологическим
здоровьем. Применение различных методов коррекции данной патологии должно
учитывать преобладающее количество параметров качества жизни
(Герасимова Л. П., 2013, Гилева О.С., 2011).
Актуальность проводимых исследований обусловлена необходимостью совершенствования алгоритма лечения больных с повышенной стираемостью твердых тканей зубов средней степени с целью устранения и предупреждения развития осложнений патологического процесса.
Цель исследования
Разработать способ комплексного лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени тяжести путем материаловедческого физико– механического подхода.
Задачи исследования:
-
Проанализировать изменения механических свойств дентина при повышенной стираемости до и после микропротезирования различными материалами.
-
Сравнить состояние гибридной зоны при протезировании различными материалами зубов с повышенной стираемостью.
-
Усовершенствовать алгоритм комплексного лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени.
-
Оценить клиническую эффективность предложенного способа комплексного лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени.
-
Сравнить динамику показателей качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, у пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени до и после комплексного лечения, согласно усовершенствованному алгоритму.
Научная новизна
-
Впервые проанализированы деформационное поведение и динамика физико– механических параметров системы «вкладка–адгезивный слой–дентин» при повышенной стираемости зубов.
-
Обнаружены морфо–структурные изменения степени проникновения адгезивной системы при пескоструйной обработке дентина зубов с повышенной стираемостью зубов.
-
Предложен способ лечения пациентов с повышенной стираемостью, путем восстановления дефектов зубов керамическими вкладками на основе дисиликата лития (Патент РФ на изобретение № 2547092 от 05 марта 2015 г. «Способ лечения жевательных зубов при повышенной стираемости»).
-
Доказана клиническая эффективность алгоритма комплексного лечения повышенной стираемости и улучшения качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в практику способ микропротезирования зубов с повышенной стираемостью керамическими вкладками с предварительной пескоструйной обработкой дентина, который позволяет повысить эффективность восстановления дефектов зубов и снизить риск развития осложнений.
Усовершенствован алгоритм комплексного лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени, путем применения микропротезирования, что позволяет стабилизировать клиническое состояние пациентов и повысить качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем
Положения, выносимые на защиту.
-
Предел прочности и полная деформация системы «вкладка – адгезивный слой – дентин» определяются свойствами конструкционного материала и обусловливают его выбор.
-
Предварительная пескоструйная обработка дентина зубов с повышенной стираемостью увеличивает глубину проникновения адгезивной системы.
-
Комплексное лечение пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени тяжести, согласно предложенному алгоритму, эффективно, способствует повышению качества жизни пациентов, обусловленного стоматологическим здоровьем.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены на XIX Зимней школе по механике сплошных сред (г. Пермь, 2015 г.), 16-ой Международной специализированной выставке «Дентал-Экспо», «Стоматология Урала – 2015» (г. Уфа, 2015 г.), Международном конгрессе «Стоматология Большого Урала – 2015» с IV Всероссийским рабочим совещанием по проблемам фундаментальной стоматологии с научной школой для молодежи (г. Екатеринбург, 2015 г.), 70-й Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием (г. Екатеринбург, 2015 г.), итоговой 71-й конференции НОМУС УГМУ «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, апрель 2016 г.), Международном конгрессе «Стоматология Большого Урала» с V Всероссийским рабочим совещанием по проблемам фундаментальной стоматологии с научной школой для молодежи (г. Екатеринбург, 2016 г.), Втором Евразийском конгрессе "Медицина, фармация и общественное здоровье" с международным участием, на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 30-тилетию кафедры стоматологии детского возраста БГМУ (Уфа, 2016 г.)
Апробация материалов диссертационного исследования проведена на заседании кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России 26 мая 2016 г. и заседании проблемной комиссии по стоматологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России 3 февраля 2017 года.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии, кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедры терапевтической и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России для студентов, ординаторов, аспирантов, врачей ФУВ стоматологического факультета. Диссертационное исследование выполнено по основному плану НИР ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники ООО «Мегадента-клиник» (г. Екатеринбург), ООО «Диадема» (г. Екатеринбург), многопрофильной стоматологической поликлиники УГМУ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 206 источников, из них 92 отечественных и 114 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 15 таблиц.
Личный вклад автора
Автором лично в соответствии с дизайном диссертационного исследования проведено формирование групп экспериментального материала и групп пациентов, набор клинического материала, экспериментальные исследования, статистическая обработка результатов исследования, написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата. Степень личного участия от 60% до 100%.
Клинико-технологические характеристики современных материалов для изготовления и фиксации непрямых керамических реставраций
Все конструкционные материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, должны обладать рядом качеств. Одним из главных требований является биологическая совместимость с тканями полости рта.
Другим немаловажным свойством является высокая механическая прочность в пределах переменных и разнонаправленных нагрузок, возникающих в полости рта. Нагрузки могут быть различными: нагрузки на сдвиг, изгиб, разрыв, растяжение и скручивание [184, 206].
Требование к современным конструкционным материалам – сохранение эстетического компонента вне зависимости от исходной ситуации [167].
Коэффициент термического расширения (КТР) материала при изготовлении несъемных ортопедических конструкций должен быть максимально приближен к таковому у зубов [36, 75, 76, 86, 185].
Существенное значение при выборе материала имеет простота его применения, низкая полимеризационная усадка, химическая и физическая стабильность. В настоящее время из трех основных групп конструкционных материалов (это металлы, полимеры и керамика) для эстетического восстановления зубов предпочтение отдается композитным материалам, стоматологической керамике, главным образом из-за ее стабильности и биосовместимости с тканями полости рта. Эти материалы в наибольшей степени соответствует эмали зубов по эстетическим характеристикам и по физическим свойствам. Однако при их сравнении определяется ряд отличительных черт[50, 95, 155, 160].
Композитные материалы являются особым классом материалов со специфическими свойствами и широкими возможностями применения. Основными компонентами композитных материалов являются мономеры и неорганический наполнитель, в состав входят инициаторы полимеризации, стабилизаторы и красители [52, 131, 148].
Органическую матрицу практически всех современных композитов составляют продукт взаимодействия бис-фенола с глицидилметакрилатом (Бис-ГМА) или уретан-диметакрилат (УДМА). Неорганические наполнители композитов представляют собой частицы из кварца, оксида кремния или стекла, размер которых варьирует в широком диапазоне. Доля неорганического наполнителя составляет от 20 до 75% по массе, что оказывает существенное влияние на свойства композита: механическую прочность, консистенцию, рентгеноконтрастность, усадку и термическое расширение [99, 196].
Современные композитные материалы, применяемые в стоматологии, разнообразны и могут подвергаться различной систематизации. Так, выделяют группы композитных материалов для прямых и непрямых реставраций. С целью микропротезирования, для непрямых композитных реставраций могут применять практически все современные гибридные композитные материалы и композитные материалы с небольшим размером частиц наполнителя [102, 171]. Гибридные композиты содержат смесь частиц наполнителя различных размеров (0,04–5 мкм) и различного химического состава, за счет этого достигается их высокая прочность, улучшенная полируемость и приемлемые эстетические свойства. Качество поверхности гибридных композитов уступает по сравнению с микронаполнеными композитными материалами [170].
Передовым вариантом композитных материалов являются нанонаполненные композиты: наногибридные и истинные нанокомпозиты. Их наполнитель изготовлен на основе нанотехнологий (размер частиц 0,02–0,07 кмк). Применение наполнителя в виде наномеров и нанокластеров позволяет совмещать высокие прочностные свойства, отличное качество полирования и длительный блеск реставрации [22, 51, 45, 98].
Керамическому материалу присущи такие положительные свойства, как цветостойкость и твердость. Керамические конструкции, имеющие цвет естественных зубов, лучше отвечают эстетическим требованиям пациентов, не вызывают аллергических реакций и не оказывают негативного влияния на ткани полости рта [97, 131, 142].
Обычные полевошпатные фарфоры, которые наиболее часто использовались на заре применения керамики в клинике ортопедической стоматологии, состояли из Si02 (оксид кремния, 64 %) и Al2O3 (оксид алюминия, 18 %) с небольшими добавками K2O (поташ) и Na2O (сода, от 8 до 10 %), необходимыми для коррекции коэффициента термического расширения [21, 100, 101, 124].
Эта разновидность керамики была ахроматична и непрозрачна. Отличительный ее признак – способность хорошо маскировать ткани зуба в случаях неблагоприятной по цвету поверхности, которую нельзя скорректировать отбеливанием, в этой ситуации полевошпатная керамика дает хороший эстетический результат [53, 125, 168].
Однако прочность при изгибе полевошпатных фарфоров весьма низка (60– 70 МПа). Из-за невысокой механической прочности этих керамических материалов процент осложнений, связанных с расколом конструкций, очень большой. Кроме того, изготовление керамических конструкций представляло собой трудоемкий и дорогостоящий процесс, который сопровождался значительной объемной усадкой материала в процессе обжига (до 30 %). Это существенно влияло на точность припасовки конструкций и отражалось на эффективности ортопедического лечения [58, 91, 126].
В последние 10 лет произошли изменения в технологии изготовления цельнокерамических конструкций, появились инновационные керамические материалы с улучшенными оптическими и механическими свойствами. Преимуществом применения данного вида материалов, ввиду отсутствия конструкционного каркаса, сохранение прочностных свойств на уровне твердых тканей зубов. Одним из наиболее современных на стоматологическом рынке является керамический материал на основе дисиликата лития. Данный стеклокерамический материал является прессуемым, содержит в своем составе около 60–70 % кристаллического дисиликата лития в стекловидной матрице. Микропротезы из данного материала имеют ряд неоспоримых преимуществ: высокую прочность, совершенную эстетику, высокую точность прилегания к твердым тканям реставрируемого зуба, износостойкость, подобную твердым тканям зубов [84, 119,].
Преимущество данной технологии определяется в точности воспроизведения мелких деталей восковой композиции во время формования, с точностью краевого прилегания до 20 микрон. Нанесение красителей и слоев керамики можно повторять многократно. Хорошее краевое прилегание, отсутствие потемнения, отсутствие сколов и трещин в отдаленные сроки протезирования (до 3 лет) говорит о высоких свойствах данного материала [123].
Надежность и долговечность реставраций зависит, в первую очередь, от способа фиксации материала на поверхности твердых тканей зуба. Иными словами, от адгезивных свойств материала, применяемого для фиксации реставрации Широкое применение керамических конструкций в стоматологии стало возможным не только в результате усовершенствования керамических материалов, но и благодаря разработке современных цементов для фиксации [44, 42].
Для цементировки непрямых керамических реставраций возможно использование адгезивных композитных цементов [154]. Универсальные композитные цементы двойного отверждения обеспечивают очень прочное сцепление с поверхностью всех материалов. Двойной механизм отверждения – полимеризация за счет химической и световой активации, может использоваться для фиксации керамических конструкций, когда нельзя провести только световое отверждение из-за толщины слоя керамики. Двойной механизм отверждения используется для гарантии полной полимеризации композитного материала [136].
По составу материал представляет собой мономерную матрицу, состоящую из диметакрилата и НЕМА. Неорганические наполнители включают в себя бариевое стекло, трифторид иттербия, сфероидные смешанные оксиды. Размер частиц 0,25–3,0 мкм. Общий объем неорганических наполнителей составляет примерно 40 % [134, 137].
Цвет и степень прозрачности цемента подбирается индивидуально для обеспечения максимального эстетического результата [135, 153]. В отличие от традиционного цементирования, которое обеспечивает лишь макромеханическую ретенцию восстановлений, адгезивные системы последних поколений позволяют осуществить микромеханический и химический механизмы ретенции.
Микромеханическая адгезия достигается, в основном, за счет сцепления с протравленной поверхностью, позволяющей выделить отдельные элементы и структуры зубных тканей (эмалевых призм, коллагеновых волокон) для адгезионного взаимодействия с полимером цемента. Химическая адгезия образуется за счет непосредственной химической связи структурных составляющих тканей зуба и адгезива [43, 71, 139, 189].
Изучение морфологии образцов после механических испытаний
Система «дентин–адгезивный слой–материал» после испытаний на сжатие исследованы на сканирующем электронном микроскопе JSM-6390LV фирмы Joel. На образцы напыляли тонкую угольную пленку, после чего их помещали на предметный столик микроскопа и крепили при помощи токопроводящего клея.
Данные СЭМ указывают, что соединение исследуемого образца и материалом представляет собой тонкую линию, без дефектов и разрывов. Фиксирующий материал распределен по всей поверхности.
Исследование показывает наличие трещин, проходящих только в толще материала или дентина, а также проникающих через оба слоя. Отмечено, что в образцах с патологическим дентином преобладают сквозные трещины. Анализ показал одинаковую толщину адгезивного слоя во всех группах образцов, его равномерное распределение, отсутствие пор и дефектов.
Патологический дентин растрескивался более интенсивно в сравнении с интактным. Разрушение соединения во всех случаях не происходило.
Появление микротрещин в толще материала является следствием механического воздействия во время испытания на сжатие, в процессе резки зуба и при механической полировке поверхности образца. При этом следует отметить, что рост таких трещин останавливается в поверхностном слое дентина, поскольку приготовленные для структурных исследований образцы никогда не разрушались по границам, несмотря на то, что они подвергались значительным механическим воздействиям.
При дальнейшем анализе образов выявлено отсутствие разрушения адгезивного соединения на границе «дентин–цемент» и «цемент–керамика», что указывает на сохранение прочности соединения «дентин–непрямая реставрация».
Полученные результаты указывают на отсутствие различий в динамическом распределении деформации. А именно, не определено разрыва связи «керамика– цемент» или «дентин–цемент», что указывает на сохранение адгезивных свойств дентина при повышенной стираемости зубов выраженной степени (рисунок 17).
Анализ выявленных трещин в образцах после механических испытаний показал прохождение их по слою дентина максимально приближенной к слою цемента, с периодическим распределением в слои дентина (рисунок 18).
В процессе фиксации непрямой реставрации к препарированной поверхности зуба, необходимо предпринять меры, направленные на герметизацию дентинных канальцев и образование «гибридного слоя» с целью защиты пульпы от химических, термических и бактериальных воздействий.
Проведено сравнение образования и сохранности при нагрузках на сжатие гибридного слоя при применении пескоструйной обработки дентина при повышенной стираемости. Выявлено образование гибридного слоя во всех случаях.
Глубина проникновения адгезива сравнительно больше в образцах, в которых перед фиксацией использовалась пескоструйная обработка.
Таким образом, способ обработки полости перед постановкой керамической или композитной вкладки имеет большое значение для достижения качественного соединения заместительного материала с твердыми тканями зуба.
Анализ микрофотографий системы «дентин–адгезивный слой–материал» показал особенности образования гибридного слоя и его микроструктурные характеристики. Так, при использовании ацетон-содержащих адгезивов (Syntac Primer/Adhisive, Hekiobond), при нанесении их на влажную поверхность дентина, определен гибридный слой толщиной в 7 микрон, с небольшими смоляными выступами, перетекающий с верхнего смоляного слоя в дентин при повышенном стирании, расположенный ниже, а также боковую ветвь дентинных канальцев.
Адгезивная система формируют с дентином микромеханическую связь, которая основана на попадании компонентов адгезивных систем в обнаженные процессом кислотного протравливания дентинные тубулы, где и происходит полимеризация адгезива. Между молекулами компонентов адгезива и поверхностью дентина образуется и химическая связь, но она не отличается своей прочностью, поэтому играет второстепенную роль. Связь полимерных адгезивных систем с дентином не является непосредственной, как с эмалью, и включает в себя образование гибридного слоя.
Герметизация границ дентина и снижение микроподтекания вокруг реставраций, особенно в боковых зубах, очень важны для элиминации чувствительности и вторичного кариеса. Проникновение фиксирующего цемента в дентинные канальцы указывают на сохранение адгезивных свойств системы "материал–цемент–дентин" при стираемости.
Оптическая микроскопия
Для определения отличительных особенностей морфологии дентина при повышенной стираемости зубов средней степени необходимо провести детальное сравнение структуры экспериментальных образцов интактного и патологического дентина, вырезанных из коронковых частей интактных и патологических зубов одного типа. Для этого были изучены особенности структуры дентина на макроуровне (увеличение х10) и на микро-уровне (увеличение х100).
На рисунке 21 показано строение дентина коронки интактного зуба на макро-уровне. Видно, что эмаль и дентин в экспериментальных образцах не содержат каких-либо дефектов, как на внешней стороне, так и на внутренней поверхности стороне – поверхности шлифа, а их цвет соответствует норме. Характеристики распределения дентинных каналов соответствуют литературным данным для интактных зубов. На основании этого можно сделать заключение, что дентин образцов из контрольной группы является интактным.
На рисунке 22 показано строение на макро-уровне премоляра, подверженного стиранию средней степени. На внешней поверхности коронки патологического зуба видно, что на окклюзионной поверхности геометрия слоя эмали отличается от интактного зуба. Наблюдение окклюзионной поверхности со стороны коронки указывает на отсутствие эмали. При этом, каких-либо других дефектов в эмали не видно, ее цвет одинаков, как вблизи окклюзионной поверхности, так и вдали от нее. Дентин на непокрытой эмалью части образца, не содержит каких-либо видимых повреждений и имеет однородный цвет. Каких-либо отличий, как в строении, так и в цвете, дентина зубов при повышенной стираемости средней степени на шлифах на макро-уровне по сравнению с интактными зубами не выявлено.
На рисунке 23 показано строение коронки моляра при повышенном стирании средней степени на микро-уровне в режиме на «отражение». Видно, что на окклюзионной поверхности зуба полностью отсутствует слой эмали. При этом эмаль на боковых поверхностях коронки не содержит видимых повреждений, имеет однородный цвет, а характеристики распределения эмалевых призм не отличается от описанного в литературе для интактного зуба.
Дентин премоляра при патологии имеет одинаковый однородный цвет на всей поверхности шлифа. Иных дефектов, кроме стертого слоя на окклюзивной поверхности, по сравнению с интактными зубами, при данном режиме наблюдения не обнаружено. Четко видно, что вблизи нее дентинные каналы склерозированы, тогда как по мере отдаления степень склероза снижается до уровня интактных зубов. Детальное изучение канальной структуры образцов дентина было проведено в режиме «на просвет».
При сравнении полученных результатов микроскопии образцов полученных из интактных зубов и зубов с признаками повышенной стираемости средней степени тяжести определяются отсутствие целостности (непрерывности) эмалевого слоя, экспозиция плащевого дентина на окклюзионной поверхности, уменьшение объема полости зуба за счет появления третичного дентина. Плотность каналов вблизи дентиноэмалевого соединения меньше, чем во внутренних областях дентинной матрицы.
Общий осмотр
С целью корректной постановки диагноза и выбора оптимального плана комплексного лечения пациентам всех групп исследования проведено обследование с применением основных и дополнительных методов диагностики.
При внешнем осмотре лица у пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени отмечено изменение его пропорциональности за счет снижения высоты нижней трети (86,7 %). Отмечено усиление выраженности носогубных складок при полном смыкании зубных рядов (32,7%). Поражение слизистой оболочки красной каймы губ в виде ангулярного хейлита наблюдалось в 20,4 % случаев.
Всем пациентам проводилась биманульная пальпация жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Болезненность, отечность и гипертонус при пальпации жевательной мускулатуры выявлены в 13,2 % случаев, что может являться признаками парафункции у пациентов. Реципрокные щелчки при открывании и закрывании рта (8,2 %), болезненность ВНЧС (4,1 %) являлись показаниями для назначения дополнительных методов функциональной диагностики с применением комплекса К7.
При осмотре полости рта главным образом уделяли внимание состоянию твердых тканей зубов. Признаки повышенной стираемости зубов средней степени определены у всех пациентов групп исследования (100,0 %): снижение высоты зубов на 2–4 мм, до коронок (2 степень по индексу Смита-Найта). Дефекты твердых тканей были выявлены на фронтальной группе (55,0 %) и жевательной группе зубов (45,0 %). Помимо нарушения целостности эмалевого слоя на зубах определялись дефекты ранее выполненных реставраций, такие как сколы композитных пломб (30,6 %), нарушения краевого прилегания с развитием вторичного кариеса (7,1 %). У 17 пациентов выявлено наличие дефектов композитных реставраций, выполненных ранее, по I–II классу по Блеку. Определены сколы материала в зоне окклюзионных контактов с зубами антагонистами, нарушения краевого прилегания реставраций в зоне контакта с твердыми тканями зуба. В 13 случаях наблюдались нарушения состояния композитных реставраций по V классу в виде полного нарушения фиксации реставрации и частичных сколов материала.
Вторичный кариес выявлен в 37 наблюдениях зубов у всей выборки обследуемых. Данные изменения определялись в области соединения реставрации с твердыми тканями и проявлялись в виде изменения цвета тканей зуба в темную сторону, задерживание инструмента при зондировании и наличием зазора.
Сколы керамических облицовок искусственных коронок обнаружены в 25,5 % случаев. В 8,2 % случаев на металлокерамических коронках определялись нарушения целостности керамических облицовок в виде появления дефектов на окклюзионных поверхностях с обнажением металлического каркаса. Нарушение краевого прилегания коронок на жевательных зубах выявлены в 11,1 % случаев с оральной поверхности и всегда сопровождалось рецессией маргинальной десны (рисунок 28).
Отмечено, что окклюзионные поверхности как композитных реставраций, так и искусственных коронок, изготовленных ранее, выполнены с недостаточно выраженными анатомическими особенностями жевательной поверхности.
Моделировка бугорков неполноценная, присутствуют фиссуры только первого порядка, что не соответствует нормальной анатомии зуба для данной возрастной категории. Выполнение реставрации такого вида можно объяснить индивидуальной особенностью жевательных поверхностей пациентов, а именно: уплощение формы коронковой части, отсутствие фиссурно-бугорковых контактов с зубами антагонистами.
Частичная потеря зубов определена в 32,7% случаев. Из их числа преобладали включенные дефекты зубных рядов в жевательном отделе с отсутствием первого/второго премоляра и первого моляра – третий класс по классификации Кеннеди (25,5 %). В 7,2 % случаев у пациентов определены концевые дефекты зубных рядов (первый, второй классы по классификации Кеннеди). У части пациентов (5,1 %) клиническая картина частичной потери зубов осложнена вторичными деформациями зубных рядов, а именно: наклон зубов в сторону дефекта и инфрапозиция зубов антагонистов.
В рамках комплексного обследования пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени проведено клиническое исследование и индексная оценка параметров, характеризующих состояние тканей пародонта.
В подавляющем большинстве пациенты с повышенной стираемостью зубов средней степени до лечения не предъявляли жалоб на кровоточивость десен при чистке зубов или приеме твердой пищи. Жалобы на наличие неприятного запаха изо рта единичны и полностью отсутствовали после проведения профессиональной гигиены полости рта.
При обследовании пациентов выявлены твердые светло-коричневые зубные отложения на зубах во фронтальной группе зубов нижней челюсти. В придесневой области выявлено скопление мягкого зубного налета. Межзубные сосочки гиперемированы, отечны, кровоточат при зондировании. Состояние тканей пародонта оценивали на основании индексов PLI, PMA. Значение среднего показателя PLI до лечения составило 1,2±0,3, что соответствует воспалению умеренной выраженности. Значение индекса РМА – 24 %, что интерпретируется как легкая степень тяжести заболеваний пародонта.
Патологические процессы в тканях пародонта усугублялись наличием осложняющих факторов (дефекты зубных рядов, аномалии прикуса и т. д.). Потеря отдельных зубов выявлена в 32,7 % случаев, аномалии положения отдельных зубов (скученность, ротации) у 19,4 % пациентов, аномалии прикуса (мезиальный, дистальный, глубокий) – у 14,3 % пациентов.
Таким образом, данные основных методов исследования выявили у пациентов с повышенной стираемостью зубов средней степени тяжести ряд специфических изменений в челюстно-лицевой области: снижение высоты нижней трети лица, выраженность носогубных складок, наличие ангулярного хейлита, признаков дисфункции ВНЧС, характерных дефектов твердых тканей зубов и выполненных ранее реставраций. Все выше перечисленное требует применения дополнительных методов диагностики.
Биометрическое исследование моделей челюстей
При анализе диагностических моделей челюстей, загипсованных в артикулятор, определялась форма зубных дуг в переднем и боковых отделах, их деформации в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Определялось соотношение зубных рядов в переднезаднем, вертикальном и трансверзальном направлении.
Особое внимание уделялось повышенной стираемости зубов, плоскости стирания, форме сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых. В результате исследований отмечено, что наиболее часто встречается горизонтальный тип повышенной стираемости (65 пациентов), у остальных пациентов определен смешенный тип заболевания (33 пациента).
У больных с сагиттальными вторичными деформациями зубных рядов изучали степень и направление смещения зубов (медиальную, дистальную).
Отмечали комбинацию медиального или дистального перемещения зубов с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную или небную сторону (19,4 %).
При изучении соотношения зубных рядов особое внимание обращали на аномалии зубов по Энглю, форму зубных дуг, характер смыкания зубов верхней и нижней челюстей. В 14,3 % случаев выявлены аномалии соотношения зубных рядов по классификации Энгля (мезиальный, дистальный прикус), в этом случае с пациентом обсуждалось необходимость предварительной ортодонтической подготовки. У 5 обследуемых определены вторичные деформации положения зубных рядов, связанные с вторичной потерей зубов.
После визуальной оценки гипсовых моделей в артикуляторе производили измерения при помощи штангенциркуля для измерения высоты и ширины отдельных пар фронтальных зубов (рисунок 29). Полученные данные использовались для дальнейшего анализа снижения высоты нижней трети лица, укорочение длины зубов, дизайна и планирования будущих реставраций.
Рентгенологическая картина повышенной стираемости зубов средней степени
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), в качестве дополнительного метода исследования, была проведена 95 пациентам, что составляет 96,9 % от числа обследованных.
В ходе анализа КЛКТ у всех пациентов не выявлено костных деструктивных изменений в альвеолярных отростках челюстей. Гиперплазии мягких тканей также не выявлено. Плотность тканей вокруг замыкательных кортикальных пластинок альвеолярных отростков в диапазоне 1550-1650 у.е. Кариозные полости контактных поверхностей зубов выявлялись в 12,2 % случаях, вторичный кариес и осложнения кариеса в виде периапикальных очагов деструкции – в 13,9 % случаев. Контроль состояния слизистой оболочки верхнечелюстных пазух выявил наличие в 25,0 % случаев (6 пациентов) морфоструктурные изменения в верхнечелюстных пазухах. Так, у 2 пациентов определялось наличие кист в пазухах, у 3 пациентов – в пазухах имелись костные перемычки, у 3 пациентов – пристеночный отек верхнечелюстной пазухи. Данные пациенты были направлены на консультацию к врачу-оториноларингологу с целью проведения консультации, уточнения диагноза и назначения лечения (рисунок 30).
Расширение периодонтальной щели определялось на различных уровнях у корней зубов с повышенной стираемостью у всех обследованных пациентов. Расширение периодонтальной щели у преобладающего числа пациентов (89 человек) отмечено в пришеечной части и на уровне верхушки корня, что напрямую зависело от степени функциональной перегрузки (таблица 11).
Оценка качества жизни у пациентов со средней степенью повышенной стираемости зубов после комплексного лечения
Повышенная стираемость зубов и различные виды некариозных поражений зубов представляют собой хроническую стрессовую ситуацию для пациентов. Наличие данной стоматологической патологии накладывает ограничения на все сферы жизни пациентов. Качество жизни этих людей значительно снижено, по сравнению со здоровыми лицами, главным образом, за счет снижения эффективности жевания и эстетического компонента лица (рисунок 34).
Изучение анкет пациентов всех групп до лечения показало, что наибольшее снижение показателей качества жизни демонстрировали пациенты с генерализованной формой повышенной стираемости зубов средней степени, что объясняется объемом и локализацией убыли твердых тканей зубов, а также выраженностью функциональных нарушений. У пациентов данной группы наибольшее снижение результатов определено по разделам «физический дискомфорт» (22,24 %) и «психический дискомфорт» (31,27 %).
Пациенты демонстрируют неоднородность результатов: по разделам «психический дискомфорт», «психологическая нетрудоспособность», «социальная нетрудоспособность» определяются высокие показатели, что объяснимо локализацией повышенной стираемости во фронтальном отделе зубных рядов. В разделе «физический дискомфорт» показатели пациентов основной группы достоверно лучше, чем у пациентов контрольной группы. Отсутствие изменений по данному разделу объяснимо меньшей выраженностью патологического процесса и сохранением межальвеолярной высоты (рисунок 35).
Через 6 месяцев, при использовании керамических вкладок на основе пресс-керамики, показатель КЖ составил 23±3,0; через 12 месяцев 22±3,6; через 24 месяца 22±3,1. В группе пациентов, где основным материалом явился композит для непрямых реставрация, определены следующие показатели: через 6 месяцев 21,3±2,7; через 12 месяцев 21,9±3,2; через 24 месяца 24±4,5 (рисунок 36).
Сравнение показателей OHIP – 49 у пациентов группы с керамическими вкладками на основе дисиликата лития и сравнение их с группами с непрямыми композитными вкладками и полевошпатными вкладками показало, что использование пресс-керамики и малоинвазивной техники для восстановления утраченных твердых тканей зубов при повышенной стираемости средней степени, способствует повышению уровня качества жизни (рисунок 37).
Клинический пример
Пациент А 38 лет.
Обратился с жалобами на боли при приеме кислой и холодной пищи.
Дискомфорт во время чистки зубов зубной щеткой. Снижение эффективности пережевывания пищи. Частые сколы композитных реставраций.
Неудовлетворительное эстетическое состояние зубов. Появление трещин в уголках рта. Ощущение изменения положения нижней челюсти (рисунок 36).
Анамнез: Хронический гастрит.
Внешний осмотр: Высота нижней трети лица снижена. Выраженные носогубные и подбородочные складки. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, без видимых патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС безболезненная.
Анамнез: Хронический катаральный гастрит в течении 10 лет
Анамнез заболевания: Снижение высоты нижней трети лица отмечает более 5 лет. Нарушение жевания и эстетики зубов более 7 лет. Регулярные сколы композитных реставраций. Зубы 1.4, 2.4, 4.6 удалены более 10 назад по поводу осложненного кариеса. Зубы 1.6, 1.7, 2.7, 3.7, 4.5, 4.7 лечены ранее по поводу осложненного кариеса.
St.localis: Адентия зубов 14, 24, 46. Зубы 17, 16, 15, 25, 27, 45, 47 покрыты временными композитными коронками. На зубах 13, 12, 11, 21, 22, 23, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 дефекты твердых тканей зубов на окклюзионной поверхности с экспозицией плащевого дентина.
Диагноз: Хронический периодонтит зубов 1.6, 1.7, 2.7, 3.7, 4.5, 4.7. Частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти III класс по Кеннеди. Повышенная стираемость зубов средней степени.
Расширение периодонтальной щели различной степени определялось на всех уровнях у корней сохраненных зубов.
При анализе ТРГ Соответствие линейных размеров верхней и нижней челюсти, снижение высоты нижней трети лица. Уменьшение базального угла (В). Осевое положение резцов верхней и нижней челюсти в норме, межрезцовый угол не увеличен. Уменьшение высоты зубов (рисунок 38).
При анализе диагностических моделей челюстей, загипсованных в артикулятор, определена форма верхней зубной дуги – полуэллипс, нижней – парабола, кривизна линии Spee сглажена. Определялось соотношение зубных рядов в переднезаднем, вертикальном и трансверзальном направлении.
В результате изучения определен горизонтальный тип повышенной стираемости зубов.
При помощи штангенциркуля произведены измерения высоты и ширины отдельных пар фронтальных зубов и индекса Шимбаши. Полученные данные приведены в таблице 15.
Пациенту даны рекомендации использовать шину ночью. При использовании данной шины пациент начинает адаптацию к физиологической высоте окклюзии, положению нижней челюсти. Производились контрольные осмотры на 3, 7 и 14 день.
В полученном положении гипсовые диагностические модели устанавливались в артикулятор и изготавливалась съемная шина на нижний зубной ряд.
При контрольном осмотре проводилась беседа с пациентов о процессе адаптации к новому для него положению нижней челюсти, конфигурации лица, контроль окклюзионных соотношений, состояние жевательной мускулатуры. На данном этапе важно объяснить пациенту важность концентрации внимания на изменения зубочелюстной системы, а не на появление постороннего предмета в полости рта и сопутствующего дискомфорта, связанного с его использованием.
В полученном положении КДМ проведено диагностическое восковое моделирование всех зубов верхней и нижней челюсти (рисунок 40). В последующем полученная форма зубов перенесена в полость рта при помощи пластмассы прямым методом по силиконовому ключу, под контролем измерений полученной высоты и артикуляционных взаимоотношений (рисунок 41).
Производились контрольные осмотры на 1, 3, 7 и 14 день. При отсутствии жалоб, приступали к дальнейшему этапу лечения – препарированию зубов под керамические реставрации, снятию оттисков и проверке полученных реставраций в полости рта. Фиксация цельнокерамических реставраций проводилась по адгезивному протоколу на цемент двойного отверждения Variolink II, следуя рекомендациям завода-производителя реставрационного материала фиксирующего цемента (рисунок 42).
Результатом лечения явилось восстановление утраченных твердых тканей зубов, восстановление эффективности жевания за счет появления фиссурно-бугорковых контактов, устранения повышенной чувствительности зубов за счет перекрытия экспозированного дентина непрямой реставрацией, устранения щелчков в ВНЧС за счет восстановления высоты нижней трети лица.
При контрольно-профилактических осмотрах каждые 6 месяцев проверялась сохранность выполненных реставраций на всех зубах.