Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Анатомические и функциональные особенности языка, приводящие к нарушению речи, у пациентов с расщелиной губы и нёба 12
1.2. Структурные особенности языка у пациентов с расщелиной губы и нёба .14
1.3. Методы коррекции патологической функции языка у пациентов с расщелиной губы и нёба .15
1.4. Характерные нарушения речи у детей с расщелиной губы и нёба 17
1.5. Изучение антропометрических параметров челюстей пациентов с расщелиной губы и нёба .20
1.6. Методы исследования структуры и моторной функции языка .23
1.6.1. Поверхностная электромиография языка у пациентов с расщелиной губы и нёба 23
1.6.2. Видеофлюроскопическое исследование у пациентов с расщелиной губы и нёба .24
1.6.3. Ультразвуковое исследование языка у пациентов с расщелиной губы и нёба .26
1.6.4. Компьютерная томография у пациентов с расщелиной губы и нёба 28
Глава 2. Материал и методы 31
2.1. Характеристика пациентов и формирование групп исследования 31
2.2 Методы исследования 34
2.2.1. Клинический метод исследования пациентов с расщелиной губы и нёба .34
2.2.2 Аудиофиксация речи пациентов с расщелиной губы и нёба .36
2.2.3 Видеозапись речи пациентов с расщелиной губы и нёба 38
2.2.4 Антропометрический метод исследования виртуальных моделей челюстей пациентов с расщелиной губы и нёба 39
2.2.5 Компьютерная томография челюстей пациентов с расщелиной губы и нёба.41
2.2.6 Ультразвуковое исследование моторики языка у пациентов с расщелиной губы и нёба .43
2.3.Ортодонтические технологии лечения пациентов с расщелиной губы и нёба с учетом выявленных особенностей языка 44
2.3.1. Аппараты, применяемые для нормализации положения языка в полости рта у пациентов с расщелиной губы и нёба 44
2.3.2. Ортодонтические приспособления для устранения вестибулярного наклона моляров верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и нёба .46
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 48
Глава 3. Результаты собственных исследований .49
3.1. Данные клинического обследования пациентов с расщелиной губы и нёба .51
3.1.1. Деформации зубных дуг у пациентов с расщелиной губы и нёба 52
3.1.2 Структурные особенности языка у пациентов с расщелиной губы и нёба 58
3.1.3 Клиническая речевая проба для пациентов с расщелиной губы и нёба 59
3.2 Сравнительная характеристика результатов фонографии речи здоровых детей и пациентов с расщелиной губы и нёба 62
3.3. Эхографическая характеристика структурно- функциональных особенностей языка у здоровых детей и пациентов с расщелиной губы и нёба 65
3.3.1 Результаты ультразвукового исследования языка в трансверзальной плоскости у детей группы сравнения 65
3.3.2 Результаты ультразвукового исследования языка у детей с расщелиной губы и нёба в сагиттальной трансверзальной плоскостях сканирования в состоянии физиологического покоя .67
3.3.3 Сравнительная эхографическая характеристика моторики языка у здоровых детей и пациентов с расщелиной губы и нёба при произнесении переднеязычных звуков в сагиттальной и трансверзальной плоскостях 69
3.3.4 Сравнительная эхографическая характеристика моторики языка у здоровых детей и пациентов с расщелиной губы и нёба при произнесении шипящего звука «Щ» в сагиттальной и трансверзальной плоскостях .75
3.4 Биометрические измерения зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба 80
3.5 Анализ сегментированных виртуальных моделей челюстей, полученный у пациентов с расщелиной губы и нёба 83
3.6 Анализ результатов конусно-лучевой компьютерной томографии .87
Глава 4. Результаты ортодонтического аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба аппаратами для нормализации положения языка .92
4.1 Динамика звукопроизношения у пациентов с расщелиной губы и нёба в процессе аппаратного лечения .92
4.1.1 Клиническая речевая проба для пациентов с расщелиной губы и нёба до и после лечения 93
4.1.2 Динамика произношения переднеязычных звуков по результатам ультразвукового исследования 94
4.1.3 Результаты фонографии речи у пациентов с РГН после проведенного лечения аппаратами с лингвальным барьером и массажёрами .96
4.2 Клинические примеры 99
Заключение 105
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Характерные нарушения речи у детей с расщелиной губы и нёба
- Деформации зубных дуг у пациентов с расщелиной губы и нёба
- Сравнительная эхографическая характеристика моторики языка у здоровых детей и пациентов с расщелиной губы и нёба при произнесении шипящего звука «Щ» в сагиттальной и трансверзальной плоскостях
- Клинические примеры
Характерные нарушения речи у детей с расщелиной губы и нёба
Голос имеет очень значение в социальной адаптации человека, формировании его как личности. Нарушение звукопроизношения у ребёнка влияет как на развитие самой речи, так и на его нервно-психическое состояние, затрудняет коммуникацию с окружающими, что приводит к нарушениям функционирования голосового аппарата во взрослом возрасте [75, 106, 128].
Голосовой аппарат - комплекс органов, принимающих участие в процессе голосообразования: носовая полость, придаточные пазухи, гортань, глотка, трахея, бронхи, легкие и диафрагма. Изменения в любом из этих органов могут отрицательно повлиять на качество голоса и речеобразование в целом [118]. Речевые расстройства у пациентов с РГН необходимо рассматривать в комплексе с патологией развития зубочелюстной системы, так как эти явления тесно связаны между собой. Данную связь необходимо учитывать при комплексном лечении пациентов с РГН [106, 118].
Известны три основные причины речевых расстройств у пациентов с РГН:
1. Нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. При наличии дефекта нёба мышцы, поднимающие и растягивающие нёбную занавеску работают как антагонисты, понижается их функциональная нагрузка, возникает дистрофический процесс. Патологическое нёбно-глоточное смыкание усиливается врожденной асимметрией скелета лица и полостей гортани. Анатомический дефект мягкого нёба и глотки приводит к функциональному расстройству голосового аппарата [18, 19, 20, 21, 22]
2. Неправильное образование ряда звонких согласных. Пациент произносит звонкие согласные путём смыкания на уровне гортани (ларингеальным способом), таким образом, озвучение осуществляется трением воздуха о края голосовых складок [16, 48, 49].
3. Особенности поведения. Пациенты с РГН часто стесняются своей речи, говорят тихим голосом, ограничивают общение. Вследствие этого развитие силы голоса и расширение его диапазона снижается [24, 32, 78, 84, 128, 131, 136].
В исследованиях Е.А. Соболевой и Т.В. Волосовец (2002) нам встретилась информация о том, что в 55% случаев у детей с РГН наблюдается дефицит внимания, у 12% - нарушения памяти. При обследовании состояния общей моторики авторы наблюдали моторную неловкость, недостаточную координированность движений, трудности при выполнении общеразвивающих упражнений [25].
В речевом дыхании пациентов с РГН наблюдаются следующие явления: учащение дыхания; преобладание поверхностного (ключичного) типа дыхания; укорочение фонационного выдоха. Все перечисленные особенности связаны с утечкой воздушной струи в носовую полость, при этом объём утечки напрямую зависит от размера расщелины [28, 53, 58, 73-75, 90, 108].
Нарушается взаимодействие между артикуляционными и жевательными мышцами, что приводит к специфическим особенностям физиологического дыхания, которое становится поверхностным (грудным или ключичным). Вследствие того, что мягкое нёбо малоподвижно и не выполняет должным образом клапанную функцию, нарушается соотношение объёма вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. В связи с этим страдает направленность и плавность выдоха, жизненная ёмкость легких снижается, отстает в развитии грудная клетка [64].
Носовая и ротовая резонансные полости не разделяются, вследствие чего появляются атипичные акустические эффекты, а именно гиперназализация и носовая эмиссия. Гиперназализация представляет собой наличие носового оттенка при произнесении гласных и звонких согласных, носовая эмиссия же подразумевает слышимую утечку воздуха при произнесении согласных, требующих создания давления в ротовой полости [15, 16, 83, 108, 109].
С целью уменьшения носовой эмиссии ребёнок пытается компенсировать утечку воздуха путём напряжения мимических мышц. Характерны компенсаторные гримасы в виде напряжения мышц лба, щек, крыльев носа, целью которых является попытка задержать прохождение воздушной струи через носовую полость. Вследствие этого возможны задержка речевого развития ребёнка с РГН, извращенное воспитание слуха, трудности в усвоении языка и правописания [16,18-21, 25, 28, 58, 64, 75, 84].
По мнению А.С. Герасимовой с соавт. (2002), снижение слуха, наблюдающееся у детей с РГН, входит в синдром патологических проявлений, характерных для данного порока развития, а не является сопутствующим заболеванием [28].
В результате все описанные нарушения голосового аппарата приводят к характерной для пациентов с РГН патологии звукопроизношения ринолалии и ринофонии [79, 83, 100, 101, 109, 132].
Около 80% пациентов с ринофонией (открытой гнусавостью) страдают голосовыми расстройствами, при этом для них характерны фонастения и парез внутренних мышц гортани. Признаки расстройства двигательной функции гортани у таких пациентов закрепляются к 12-14 годам [69, 116].
По данным литературы широко известны расстройства речи у детей с РГН с младенчества до более старшего возраста. Авторами разработаны различные методики логопедической помощи таким пациентам [15, 35, 58, 64, 79, 91, 96, 97, 100, 101, 106, 108, 109, 118, 156, 157, 158, 159].
Однако, в имеющихся на данный момент публикациях не учитывались особенности нарушения моторики языка у данной категории пациентов и ортодонтического воздействия на него.
Деформации зубных дуг у пациентов с расщелиной губы и нёба
При осмотре зубных рядов обращали внимание на окклюзионные взаимоотношения, положение зубов верхней челюсти.
Руководствуясь критерием включения в исследование пациентов ранее не получавших ортодонтическое лечение, у пациентов старшей возрастной группы были выявлены выраженные деформации зубоальвеолярных дуг.
Деформации зубных дуг у пациентов с ОРГН
У детей младшей и средней возрастных групп выявлено: обратное резцовое перекрытие в 7 (47,3%) случаях; смыкание резцов по линии окклюзии у 3 (15,7%) детей, мезиальное смещение переднего сегмента малого фрагмента альвеолярного отростка у 18 (94,7%) обратившихся, небное прорезывание латерального резца со стороны расщелины выявлено у 10 (52,6%) детей, фиссуро-бугорковые контакты в области моляров у 19 (100%) пациентов (рисунок 26).
Для пациентов с ОРГН старшей возрастной группы характерно: обратное резцовое перекрытие и зубоальвеолярное удлинение нижних зубов в области отсутствия контактов с антагонистами, выявлено у 9 (100%) пациентов. Дистопия латерального резца выявлена у 7 (77,7%) детей, адентия латерального резца со стороны расщелины наблюдалась у 2 детей (22,3%), S- образная деформация верхней зубоальвеолярной дуги выявлена у 7 (77,7%) пациентов, но при этом у всех пациентов отмечено наличие фиссуро-бугорковых контактов в области моляров (рисунок 27).
Деформации зубных дуг у пациентов с ДРГН
У 17 пациентов с ДРГН выявили: обратное резцовое перекрытие у 4 (23,5%) детей; резцовое перекрытие за счёт протрузии межчелюстной кости у 13 (76,5%) пациентов; Х- образная деформация верхней зубоальвеолярной дуги была выявлена у 100% детей, вертикальная дизокклюзия в боковых отделах у 8 (47%) пациентов. При этом окклюзионные контакты в области моляров у 100% детей этой группы (рисунки 28- 30).
Деформации зубных дуг у пациентов с ИРН
У пациентов с ИРН выявлено:
- обратное резцовое перекрытие выявлено в 1 (25%) случае (рисунок 31);
-смыкание резцов по окклюзионной линии у 1 (25%) пациента, из-за укорочения верхней зубной дуги (адентия латеральных резцов) (рисунок 32);
- деформация зубоальвеолярной дуги у 1 (25%) ребёнка;
- окклюзионные контакты в области моляров у 100% пациентов.
Таким образом, выявлено, что независимо от факта проведения хирургического лечения, степени рубцовой деформации нёба и верхней зубоальвеолярной дуги у 100% пациентов выявлены фиссуро-бугорковые контакты или проекция фиссуро-бугорковых контактов в области вторых моляров во временном и первых, вторых моляров в постоянном прикусе.
Сравнительная эхографическая характеристика моторики языка у здоровых детей и пациентов с расщелиной губы и нёба при произнесении шипящего звука «Щ» в сагиттальной и трансверзальной плоскостях
Согласно учебно-демонстрационному материалу. «Артикуляция звуков в графическом изображении» Е.В Новиковой (2010) шипящий звук «Щ» являются, звуком, при фонации которого происходит наибольший контакт тела языка с верхней челюстью.
Сканирование в сагиттальной плоскости
У здорового ребенка при произнесении звука «Щ» верхушка языка приподнята к верхним резцам. Тело и корень языка приподняты, но при этом плотно контакта с нёбом нет, визуализируется свободное пространство между поверхностями языка и нёба (рисунок 53).
Скриншот УЗИ языка здорового ребёнка в режиме реального времени при произнесении звука «Щ» в сагиттальной плоскости:
а. Состояние физиологического покоя;
б. На высоте звука, красной стрелкой указано положение верхушки языка, жёлтой стрелкой свободное пространство между поверхностью языка и нёбом.
Сканирование в трансверзальной плоскости
На высоте звука в области тела и корня языка визуализируется увеличение вертикального размера, и равномерное увеличение трасверзального размера на всем протяжении (рисунок 54).
Скриншот УЗИ языка здорового ребенка в режиме реального времени при произнесении звука «Щ» в трансверзальной плоскости:
а. Состояние физиологического покоя;
б. На высоте звука, красными стрелками указано равномерное увеличение размеров языка в боковых отделах, жёлтой стрелкой отмечено движение языка вверх.
У пациентов с РГН с помощью УЗИ отчетливо видно, что произнесение звука «Щ» происходит за счёт сокращения мышц корня языка, при этом спинка языка приподнята уплощена, а верхушка языка ориентирована к нижним резцам (рисунок 55).
Скриншот УЗИ языка пациента с РГН в режиме реального времени при произнесении звука «Щ» в сагиттальной плоскости: а. Состояние физиологического покоя, б. На высоте звука: красной стрелкой обозначено сокращение корня языка, жёлтой стрелкой движение верхушки языка вниз, зелёной стрелкой обозначено уплощение спинки языка, при этом она находится в высоком положении.
В трансверзальной плоскости сканирования
При произнесении звука «Щ» у пациента с РГН тело языка соприкасается с верхними молярами, при этом с премолярами контакты отсутствуют, распределение давления неравномерное в трансверзальной плоскости неравномерное, язык опускается в области корня (рисунок 56).
Скриншот УЗИ языка пациента с РГН в режиме реального времени при произнесении звука «Щ» в трансверзальной плоскости:
а. Состояние физиологического покоя;
б. Состояние на высоте звука на уровне премоляров;
в. Состояние на высоте звука на уровне моляров
Таким образом, эхографическое исследование позволило оценить распределение силы языка не только в сагиттальной, но и в трансверзальной плоскости, что объективизирует давление языка на зубы боковых сегментов верхней челюсти и объясняет возникновение характерной деформации зубоальвеолярной дуги. Так, у здоровых детей во время фонации наблюдалось равномерное распределение напряжения толщи собственной мышцы языка, средняя линия языка не смещалась или смещалась незначительно. Активность мышц правой и левой половин языка равномерна на всем протяжении от верхушки до корня, поверхность слизистой оболочки соприкасалась со скатом нёба. У пациентов с РГН во время фонации в режиме реального времени выявлена неравномерная активность языка. Одна из половин языка более развита, при фонации активнее сокращалась, и перегородка языка смещалась в её сторону. Другая же половина языка либо слабо принимает участие в сокращении, либо полностью была пассивна и осуществлялись относительные движения за счёт сокращения другой половины языка.
Клинические примеры
Клинический пример 1.
Пациентка Х. 3 лет, диагноз - ОРГН, тенденция к верхней ретромикрогнатии, сужение зубных рядов, дистопия малого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти, вестибулярный наклон моляров. Аппаратное лечение проводилось с использованием съемных аппаратов с барьером и массажёром для языка. Фонограмма звукопроизношения контрольной фразы «Аня мала…» демонстрирует тихое, неразборчивое, с длинной паузой воспроизведение, через год использования аппаратов заметны изменения графика, свидетельствующие об усилении интенсивности звукопроизношения, запаса воздуха достаточно для произнесения фразы, что видно по уменьшению пиков амплитуды соответственно фонематическому выдоху (рисунок 74).
Клинический пример 2.
Пациент В. 7 лет, диагноз - ОРГН, дистопия фрагментов альвеолярного отростка, дефект альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба, ранняя потеря зубов 75,74, выраженный наклон зуба 65. Фонограмма до начала лечения звукопроизношения фразы «Таня и Дима готовили обед…» относится ко 2 типу. При произношении предложения в начале каждого слова наблюдали увеличении амплитуды звука, что связано с утечкой воздуха через полость носа, свидетельствует о коротком фонематическом выдохе и необходимостью делать чаще вдох.
Лечение проводилось в период сменного прикуса с использованием съемных аппаратов с барьером для языка, в постоянном прикусе несъемными дуговыми и каркасными аппаратами с лингвальным барьером. В процессе лечения устранен дефект альвеолярного отростка и твердого неба, достигнуты множественные контакты, устранен вестибулярный наклон моляров малого фрагмента альвеолярного отростка (рисунок 75).
На наш взгляд применение специальных приспособлений для нормализации положения языка и их использование как инструмента для нормализации положения фрагментов верхней челюсти и зубов эффективно в возрасте до 7 лет, поэтому пациентам старших возрастных групп применялись стандартные аппараты для устранения деформаций зубоальвеолярной дуг.
Таким образом, для пациентов с РГН характерны: аномальные форма, положение и функция языка. Патологические форма, положение и функция языка у пациентов с РГН активно влияют на формирование сочетанных вторичных зубочелюстных деформаций. Своевременное применение предложенных ортодонтических аппаратов позволяет нормализовать положение и функцию языка у пациентов с РГН и тем самым предупредить возникновение вторичных деформаций челюстно-лицевой области.