Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенетические аспекты развития воспалительных заболеваний пародонта при заболеваниях органов пищеварения: современное состояние проблемы 15
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта 15
1.2. Патогенетическая взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта, патологии пищевода и желудка: факторы взаимоотягощения 16
1.3. Диффузная эндокринная система, клеточная пролиферация и апоптоз в прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии пищевода и желудка 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика обследованных групп 39
2.2. Клинические методы обследования 42
2.3 . Лабораторные методы обследования 49
2.4. Методы лечения 54
2.5. Методы статистической обработки 57
ГЛАВА 3. Клинико-эндоскопическая и иммуноморфологическая характеристики контрольной группы, группы сравнения пациентов с воспалительнами заболеваниями пародонта без соматической патологии и группы пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического гастрита 58
3.1. Характеристика контрольной группы 58
3.2. Характеристика групп сравнения 63
ГЛАВА 4. Воспалительные заболевания пародонта при неэрозивной форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты прогнозирования возникновения и течения заболеваний 79
4.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита на фоне неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 79
4.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне НГЭРБ 94
ГЛАВА 5. Воспалительные заболевания пародонта при эрозивной форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты прогнозирования возникновения и течения заболеваний 106
5.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита на фоне эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 106
5.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне ЭГЭРБ 122
ГЛАВА 6. Воспалительные заболевания пародонта при рефрактерной форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты прогнозирования возникновения и течения заболеваний 135
6.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита на фоне рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 135
6.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне рефрактерной ГЭРБ 146
ГЛАВА 7. Воспалительные заболевания пародонта при пищеводе барретта: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты прогнозирования возникновения и течения заболеваний 158
7.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического генерализованного пародонтита на фоне пищевода Барретта 158
7.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при хроническом генерализованном пародонтите у
пациентов на фоне пищевода Барретта 169
ГЛАВА 8. Организация медицинской помощи больным хроническим генерализованным пародонтитом на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 179
8.1. Алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническим пародонтитом на фоне ГЭРБ 180
8.2. Оптимизация тактики ведения больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести на фоне ГЭРБ 181
8.3. Математическая модель диагностики и прогнозирования течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести у пациентов с ГЭРБ 197
Заключение 203
Выводы 217
Практические рекомендации 220
библиографический список
- Патогенетическая взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта, патологии пищевода и желудка: факторы взаимоотягощения
- . Лабораторные методы обследования
- Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне НГЭРБ
- Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне ЭГЭРБ
Патогенетическая взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта, патологии пищевода и желудка: факторы взаимоотягощения
По результатам эпидемиологических исследований, частота воспалительных заболеваний пародонта среди взрослого населения составляет 62-98% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Арутюнов С.Д., 2009; Цепов Л.М., 2014; Shay К., 2006; Eke P.I. et al., 2012].
Заболевания пародонта занимают второе место в клинике терапевтической стоматологии, имеют общие этиопатогенетические механизмы развития и часто сочетаются с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Борисенко Г.Г. 2009; Базикян Э.А., 2010; Лукина Г.И., 2010; 2011; Иванова Е.И., 2014; Young К. А., 2001; Qin Y., 2007; Milosevic А., 2008]. Однако гингивит может продолжаться многие годы, не переходя в пародонтит. Причины, по которым гингивит переходит или не переходит в пародонтит, недостаточно изучены и требуют детального рассмотрения.
В настоящее время доказано, что этиологическим фактором воспалительных поражений пародонта являются пародонтопатогены зубной бляшки [Орехова Л.Ю., 2004; Грудянов А.И.. 2010; Абаев З.М., 2012; Лукиных Л.М., 2013; Nunn М. Е., 2001]. Однако переход гингивита в пародонтит определяется не только пародонтопатогенами, но и патогенетическими механизмами, которые ослабляют общие защитные механизмы, определяющие сопротивляемость тканей пародонта к патогенным воздействиям
Пародонтопатогены зубного налета вызывают токсическое повреждение пародонта с развитием воспалительной инфильтрации, образованием вазоактивных медиаторов, нарушением микроциркуляции и изменением тонуса сосудов. Гипоксия тканей и ухудшение микроциркуляции усугубляются перекисным окислением липидов, что, в свою очередь, приводит к нарушению проницаемости сосудов, снижению антиагрегационной способности тромбоцитов и прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов [Дмитриева Л.А., 2007; Мартынова Е.А., 2008; Шмидт Д.В., 2008; Грудянов А.И., 2010; Clancio S.G., 1991; Williams R.C., 1993; Shay К., 2006]. На современном этапе имеется множество работ, показывающих, что общие заболевания по-разному влияют на патогенез воспалительных заболеваний пародонта [Курякина Н.В., 2003; Орехова Л. Ю., 2004; Дмитриева Л.А., 2007; Безрукова И.В. 2008; Лебедев К.А., 2008; Грудянов А.И., 2010; Кулаков А.А., 2010]. Однако общим для всех сочетанных патологий является то, что все эти заболевания в итоге снижают процессы репарации и регенерации, усиливая воспалительную деструкцию. Многочисленные исследования показывают, что клинические проявления пародонтита на фоне соматической патологии не отличаются от клинических проявлений без соматической патологии [Робакидзе Н.С, 2000; Безрукова И.В., 2004; Поликатанова КН., 2005; Маев И.В., 2007; 2008; Анисимова И.В., 2008; Хитров В.Ю., 2010; Muller Н.Р., 2004], поэтому патологию внутренних органов нельзя считать этиологическим фактором. Полиорганную патологию правомерно рассматривать в качестве взаимоотягощающих патогенетических факторов в развитии заболеваний пародонта.
Патогенетическая взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта, патологи пищевода и желудка: факторы взаимоотягощения Впервые о связи ВЗП с другими заболеваниями упоминалось еще в 1923 году, когда McCall и Box предложили сочетанные заболевания в стоматологии обозначать термином «parodontitis complex» [Page R.C., 1992; Мюллер Х.П., 2004].
В фундаментальных отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что изменения деятельности в одной или нескольких системах организма неизбежно влияют на изменения функций и морфологию органов и тканей полости рта. Тесные морфофункциональные взаимосвязи на всем протяжении желудочно-кишечного тракта создают предпосылки для патологических изменений сочетанных патологий всей области [Горбачева И.А., 2002; 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Алексеева О.П., 2006; Еремин О.В., 2009; Harrel S. К., 2001; Dent J., 2009; Wang Н., 2011].
Анализируя литературные данные, можно сделать вывод о высокой частоте встречаемости коморбидных патологий в стоматологии. По данным И.А. Горбачевой, Л.Ю. Ореховой (2004), 95% больных гингивитом и пародонтитом имели заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, патология кишечника). Эти данные согласуются с наблюдениями других исследователей, которые изучали течение и прогноз воспалительных заболеваний пародонта у больных заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В работах И.А. Горбачевой (2004) обнаружена 100%-ная заболеваемость пародонтитом у больных гастритом, ЯБЖ, ЯБДК. Показана роль иммунодефицитных состояний у больных с сочетанными поражениями. Н.С. Робакидзе (2000); С.Д. Арутюнов (2005); Л.А. Дмитриева и соавт., (2006) обнаружили 100%-ную инфицированность полости рта Н. pylori у больных пародонтитом и ЯБДК, рассматривая полость рта как источник инфицирования и реинфицирования желудка Н. pylori. Большинство авторов установили, что на фоне гастродуоденальной патологии заболевания пародонта протекают более агрессивно, а степень тяжести пародонтита зависит от длительности заболеваний желудка, кишечника и гепатобилиарной патологии [Корниенко Е.А., 2004; Цимбалистов А.В., 2004; Булкина Н.В., 2005; Сафонова М.В., 2007; Островская Л.Ю., 2008;
Курамшина О.А., 2014]. В последнее время возросло число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь ГЭРБ с патологией других органов и систем [Ивашкин В.Т., 2001; Рощина Т.В., 2003; Саблин О.А., 2004; Маев И.В. и соавт., 2007; 2008; Tytgat G.N., 2007; Tack J., 2009; Wang H.,2011].
Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь по праву считают заболеванием XX века, так как в последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост больных, страдающих как типичными, так и нетипичными клиническими проявлениями, которые ухудшают качество жизни больных и требуют совместной работы не только гастроэнтерологов, но и кардиологов, отоларингологов и стоматологов.
В литературе подробно описаны бронхолегочные, орофарингеальные и кардиальные проявления ГЭРБ [Саблин О.А., 2004; Шептулин А.А.; 2005; Маев И.В. и соавт. 2006; Юрнеев Г.Л., 2007; Сторонова О.А., 2010; Ивашкин В.Т, 2013; Hunt R.H., 2007]. Публикации, касающиеся стоматологических проявлений ГЭРБ, немогочисленны.
И.В. Маев и Г.М. Барер (2005) считают, что стоматологические признаки ГЭРБ проявляются поражением слизистой оболочки полости рта (хейлит, пародонтит, глоссит) и твердых тканей кариозного и некариозного происхождения. Ведущая роль в возникновении патологии полости рта у больных ГЭРБ отводится повреждающему действию орофарингеальных рефлюксов, которые приводят к снижению рН слюны. В норме слюна, обогащенная карбонатами и фосфатами, обладает щелочными свойствами: снижение рН до 6.2-6.0 приводит к деминерализации твердых тканей зубов и эрозиям эмали в пришеечной области [Маев И.В., 2004; 2008; Лукина Г.И., 2011; Milosevic А., 2008].
. Лабораторные методы обследования
При сборе анамнеза у всех больных учитывались такие факторы, как длительность течения хронического катарального гингивита, хронического генерализованного пародонтита, заболеваний пищевода и желудка, характер обострений, наличие привычных интоксикаций, клинические проявления заболеваний, результаты лечения и количество обострений.
Критериями включения пациентов в исследование служили: лица мужского и женского пола в возрасте 18-65 лет, страдающие хроническим генерализованным катаральным гингивитом или хроническим генерализованным пародонтитом без соматической патологии; на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; на фоне хронического гастрита, практически здоровые лица с интактным пародонтом;
Полученные результаты регистрировали в истории болезни стоматологического больного (форма № 043/у) и в разработанной нами индивидуальной карте обследования (формализованная история болезни).
Изучение стоматологического и пародонтологического статусов проводили в соответствии с рекомендациями Л.Ю. Ореховой (2004), Л.А. Дмитриевой (2007) и А.И. Грудянова (2009). Диагностику заболеваний пародонта проводили на основании клинико-рентгенологических исследований в соответствии с классификационными критериями болезней пародонта (1983; 2001).
Осмотр стоматологического больного традиционно включал в себя описание зубной формулы; оценку прикуса; твердых тканей зубов; уздечек; преддверия полости рта; гигиеническое состояние полости рта, наличие зубных отложений; характер и глубину воспалительного процесса в пародонте; кровоточивость десен; наличие пародонтальных карманов, характер экссудата; подвижность зубов. Проводили анализ взаимосвязи сроков возникновения ВЗП, ГЭРБ и хронического гастрита с началом и последующим течением заболеваний пародонта.
Обследование пародонта проводили с использованием гигиенических и пародонтальных индексов. Уровень гигиены полости рта определяли с помощью индекса «OHI-s» (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964), оценивая количество налета (DI-s) и зубного камня (CI-s). Исследование выполняли на зубах «Рамфьерда» окрашивая вестибулярные поверхности 16; 11; 26; Зізубов и оральные поверхности 36; 46 зубов. В качестве красителя использовали растворы Люголя, Шиллера-Писарева, эритрозина.
Очень высокий Плохая Распространенность и интенсивность воспалительного процесса оценивали по положительной пробе Шиллера-Писарева, индексу кровоточивости и индексу РМА [Грудянов А.И., 2009].
Определение интенсивности воспалительного процесса проводили с использованием пробуы Шиллера-Писарева. Окрашивание йод-йодисто-калиевым раствором происходит в участках, где имеется поражение соединительной ткани с накоплением большого количества гликогена в местах воспаления [Орехова Л.Ю., 2004].
Кровоточивость является клиническим симптомом любого воспалительного процесса, поэтому индекс кровоточивости высокочувствителен и даже может быть положительным в 20-30% случаев при клинически здоровом пародонте [Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; Григорьян А.С. и соавт., 2004; Ковалевский A.M., 2010]. Мы определяли кровоточивость по индексу Muhlemann Н. R., Son S., 1971, в модификации Со well C.R. et al, 1975. Исследование проводили также в области «зубов Рамфьерда» с помощью пуговчатого зонда. Кровоточивость оценивали в баллах (табл. 3).
Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне НГЭРБ
Достоверное повышение эндотелина-1 и NO-синтазы типично только для пациентов с пародонтитом (р 0,05). Это позволяет наряду с клинико инструментальными данными дифференцировать гингивит и пародонтит на основании иммуногистохимических показателей. Обращает на себя внимание тот факт, что для тяжелого пародонтита на фоне ХГ и в группе пациентов без соматической патологии характерно снижение мелатонин иммунопозитивных клеток (ВЗП на фоне ХГ - 7,08±0,37; ВЗП без соматической патологии -5,66±0,40) в сравнении с группой здоровых лиц (9,55±0,43). Рассматривая патологический процесс при пародонтите тяжелой степени с позиций нейроэндокринной регуляции можно считать, что гиперсекреция эндотелина-1 и синтазы оксида азота способствует нарушению микроциркуляции, развитию ишемии пародонта, а уменьшение мелатонинпродуцирующих клеток приводит к усилению процессов дистрофии и атрофии тканей, что может рассматриваться как патогенетически неблагоприятный фактор развития пародонтита тяжелой степени. Анализ полученных показателей ДЭС позволяет сделать вывод о том, что степень тяжести заболеваний пародонта коррелирует с количественными изменениями компонентов диффузной нейроэндокринной системы полости рта. Изменения нейрогуморальных показателей при пародонтите на фоне хронического гастрита достоверно отличаются от показателей у пациентов без соматической патологии (р 0,05).
Полученные данные позволяют предположить, что хронический гастрит оказывает негативное влияние на течение воспалительного процесса в пародонте. Наши данные согласуются с результатами других исследователей [Робакидзе Н.С., 2000; Арутюнов С.Д., 2002; Горбачева И.А.,2002; Иванюшко Т.П., 2005; Базикян Э.А, 2010; Хитров В.Ю.,2010]. Показатели нейроэндокринных клеток антрального отдела желудка представлены в таблице 16.
Примечание: - различия достоверны (р 0,05) при сравнении с группой здоровых лиц. По данным, приведенным в таблице 16, в антральном отделе желудка у больных с ВЗП количественная характеристика эпителиоцитов, дающих положительную реакцию с антителами к синтазе эндотелину-1 и синтазе оксида азота возрастала соответственно тяжести поражения пародонта, полученные показатели достоверно отличались от группы здоровых (р 0,05).
Обращает на себя внимание гипоплазия клеток иммунопозитивных к мелатонину в эпителии желудка, на фоне повышенных показателей эндотелина-1 и синтазы оксида азота. Клеточное обновление эпителиоцитов десны у больных гингивитом на фоне хронического гастрита, характеризовалось незначительным увеличением пролиферативной активности, выраженной через увеличение числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67 (10,11±0,06%) и Вс1-2 (3,52±0,21%), на фоне сниженных показателей апоптоза I apt (0,48±0,05%), с достоверным отличием от группы практически здоровых лиц (р 0,05). При пародонтите легкой степени показатели клеточного обновления увеличивались в два раза (26,23±0,13%) на фоне невысоких показателей апоптоза (0,57±0,02%) (табл. 17).
Примечание: - различия достоверны (р 0,05) при сравнении с группой здоровых; # - различия достоверны (р 0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП без соматической патологии.
Клеточное обновление эпителиоцитов десны у больных гингивитом на фоне хронического гастрита, характеризовалось незначительным увеличением пролиферативной активности выраженной через увеличение числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67 (10,11±0,06%) и Вс1-2 (3,52±0,21%), на фоне сниженных показателей апоптоза I apt (0,48±0,05%). Полученные показатели эпителиоцитов десны достоверно отличались от показателей в группе практически здоровых лиц (р 0,05). При пародонтите легкой степени показатели клеточного обновления увеличивались в два раза (26,23±0,13%) на фоне невысоких показателей апоптоза (0,57±0,02%).
Доминирование пролиферации над процессами апоптоза при легкой степени пародонтита позволяет рассматривать эту стадию воспалительного процесса как патологию с высокой степенью компенсации. Пародонтит средней степени тяжести характеризовался увеличением всех изучаемых показателей, которые достоверно отличались от группы контроля (р 0,05). Тяжелые поражения пародонта характеризовались угнетением пролиферации, снижением количества проапоптозного белка Вс1-2, и как следствие, увеличением активности апоптоза.
Сравнительный анализ процессов клеточной пролиферации и апоптоза в пародонте у пациентов с ВЗП на фоне гастрита и без соматической патологии показывает однотипность изменений, которые достоверно отличались от группы контроля (р 0,05). Высокая концентрация числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67 и Вс1-2, при гингивите и пародонтите легкой степени обеспечивает нормальное протекание клеточного обновления эпителиоцитов десны даже на фоне хеликобактерной экспансии, демонстрируя высокие компенсаторные возможности этих нозологических форм. Процессы клеточного обновления и апоптоза в эпителии антрального отдела желудка протекали однотипно и изменялись соответственно активности воспалительного процесса в пародонте (табл. 18).
Примечание: - различия достоверны (р 0,05) при сравнении с группой здоровых лиц. Следует отметить, что наличие активного очага в пародонте ухудшает регенераторные процессы в слизистой оболочке желудка, стимулируя гибель эпителиоцитов путем апоптоза. Так, у пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени в эпителии желудка наблюдали незначительное снижение апоптоза на фоне высокой пролиферативной способности эпителия, характеризуя высокую регенераторную способность слизистой желудка при хроническом гастрите. Данный факт позволяет объяснить универсальность изменений в системе клеточного гомеостаза пародонта и антрального отдела желудка на фоне хронического гастрита. Полученные результаты подтверждают наличие тесных морфо функциональных связей между тканями полости рта и желудка. Полученные результаты согласуются с данными литературы [МаевИ.В. и соавт., 2004; Останин А.А., 2004; Сарсенбаева А.С. 2007; Коган Н.Ю., 2008; Осадчук М.А., 2008; 2010; Ивашкин В.Т., 2011; Yuan Y., 2013].
Повышение функциональной активности эпителиоцитов десны, продуцирующих NO-синтазу, мелатонин и эндотелии-1, у лиц с катаральным гингивитом не приводило к достоверному нарушению клеточного обновления пародонта у больных хроническим гастритом. Наблюдаемый нами факт даёт основание высказать предположение о первичном изменении гормонального фона у лиц с хроническим гингивитом. При хроническом пародонтите с легкой и средней степенями тяжести гиперплазия клеток диффузной нейроэндокринной системы приводит к выраженным нарушениям клеточного обновления в эпителии пародонта и антрального отдела желудка. Срыв механизмов нейрогормональной регуляции -угнетение мелатонинпродуцирующих клеток при пародонтите тяжелой степени находит свое отражение в резком снижении пролиферации и активации апоптоза в эпителиоцитах десны и желудка.
Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне ЭГЭРБ
Обращает на себя внимание высокая концентрация эпителиальных клеток десны, секретирующих NO-синтазу, у больных пародонтитом легкой (9,10±0,13), средней (16,12±1,12) и тяжелой (34,52±1,25) степенями тяжести, которая характерна для воспалительного процесса. Повреждающее действие пероксинитритов определяет развитие повреждений в микроциркуляторном русле, которые лабораторно подтверждались гиперфункцией эндотелии-1 иммунопозитивных клеток десны у больных пародонтитом легкой (19,08±0,79), средней (25,19±1,10) и тяжелой (23,48±3,26) степенями тяжести.
При заболеваниях пародонта на фоне ГЭРБ наблюдались значительные структурные изменения со стороны тканей пародонта и со стороны нейроэндокринных клеток. Гиперплазия мелатонин продуцирующих клеток при катаральном гингивите и пародонтите легкой степени тяжести является важным фактором противодействия воспалительному процессу. Снижение продукции мелатонина при пародонтите тяжелой степени является результатом срыва адаптационных резервов пародонта, не способных противостоять разрушающему действию факторов воспаления. Установлены прямая корреляционная зависимость между показателями РМА и величиной морфометрических показателей клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе (г= 0,617), и обратная зависимость между РМА и мелатонинпродуцирующими клетками (г=-0,623) при пародонтите тяжелой степени у больных на фоне РГЭРБ (р 0,05).
Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что воспалительные заболевания пародонта сопровождаются стереотипными изменениями количественной характеристики клеток, продуцирующих NO-синтазу, эндотелии-1 и мелатонин, соответственно тяжести поражения пародонта. На основании иммуногистохимических и цитоморфологических результатов исследования можно констатировать, что заболевания пищевода и желудка оказывают негативное влияние на структурные и функциональные изменения нейроэндокринных клеток полости рта.
Концентрация эпителиальных клеток пищевода, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу у больных с РГЭРБ, соответствует показателям при катаральном эзофагите. Возможно, отсутствие у большинства больных с РГЭРБ эрозивных поражений обусловлено относительно невысокой концентрацией эндотелина-1 и NO-синтазы.
Результаты исследований свидетельствуют об участии эндотелина-1 и NO-синтазы в развитии катаральной, эрозивной и рефрактерной форм ГЭРБ. Установлено, что для рефрактерной формы ГЭРБ характерны статистически значимые различия в повышении числа клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе, по сравнению с группой больных ВЗП на фоне ЭГЭРБ (р 0,05) (рис 34).
Увеличение числа эпителиальных клеток пищевода, секретирующих эндотелии-1 и NO-синтазу, в 2-2,5 раза свидетельствует о формировании катаральных изменений в слизистой оболочке пищевода, а повышение числа данных элементов в 3,0 и более раз характеризуется развитием эрозий пищевода. Гиперпродукция оксида азота, обусловленная увеличением NO-синтаз, приводила к угнетению моторной деятельности пищеварительного тракта и прогрессированию воспалительных процессов в пищеводе, что согласуется с данными литературы [Bove P., Van der Vliet А., 2006; Erwin P.A., Mitchell D.А., 2006; Miyamoto M., 2008; Cutando A., Aneiros-Fernandez J., 2011].
Изучение процессов апоптоза и клеточного обновления в эпителиоцитах пародонта показали однотипность и однонаправленность изменений при различных формах ВЗП (рис. 35, табл. 48).
Это свидетельствует о том, что данные нозологические формы обладают высокими компенсаторными возможностями. Пародонтит средней и тяжелой степеней характеризовался увеличением индекса апоптоза (от 0,90±0,05% до 1,38±0,16%) с достоверным отличием от показателей в группе здоровых (0,38±0,04%) и пациентов с легким пародонтитом (0,48±0,02%) (р 0,05). Деструкция тканей пародонта, при тяжелой степени воспалительного процесса, обусловлена глубокими нарушениями клеточного гомеостаза - активацией апоптоза, на фоне резкого угнетения пролиферативной активности эпителия. Полученные данные позволяют нам констатировать, что стереотипные изменения системы клеточного обновления происходят у всех обследованных пациентов, а течение пародонтита на фоне сопутствующей патологии пищевода сопровождается более глубокими структурными изменениями клеточного обновления тканей пародонта (рис. 36).
Важное значение в патогенезе сочетанных поражений пародонта и ГЭРБ имеет количество иммунопозитивных к NO- синтазе клеток. Гиперпродукция NO- синтазы и эндотелина-1 в эпителии полости рта и пищевода, с одной стороны, приводит к нарушению микроциркуляции, а с другой, способствует развитию моторно-эвакуаторных нарушений, что обеспечивает повреждающий эффект соляной кислоты и желчи на пищевод, пародонт, твердые ткани зубов.
Сопоставление тяжести течения ВЗП с различными вариантами ГЭРБ и хроническим гастритом позволяет высказать мнение, что ГЭРБ оказывает отягощающее влияние на течение гингивита и пародонтита. Существенное значение для патологии пародонта имеет длительность заболеваний пищевода. Замедление секреции муцина в ответ на желудочно-пищеводные рефлюксы [Комаров Ф.И., Осадчук М.А., 2010] формирует сухость во рту, снижая защитные свойства слюны и ухудшая эзофагеальное очищение пищевода. При этом длительные кислотный и щелочной рефлюксы приводящие к снижению эпителиальной защиты полости рта, сдвигу буферной емкости слюны в кислую сторону, создают условия для повреждения твердых тканей зубов и пародонта.