Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные аспекты профилактики кариеса зубов 11
1.1 Факторы, способствующие де- и реминерализации эмали 11
1.2 Методы исследования микрокристаллизации слюны 13
1.3 Причины разгерметизации реставраций, выполненных композитными пломбировочными материалами. 14
1.4 Профилактика кариеса 17
1.5 Диагностика краевой разгерметизации реставраций и раннее выявление кариеса. 19
1.6 Средства индивидуальной гигиены рта и их компоненты 21
Глава 2. Программа, материал и методы исследования 27
2.1 Характеристика клинического материала 29
2.1.1 Характеристика групп клинического наблюдения 29
2.1.2 Методы обследования и диагностики поражений твердых тканей зуба 33
2.1.3 Материалы и методы реставрационных мероприятий с целью вососстановления твёрдых тканей зуба 34
2.2 Референция методов исследования 35
2.2.1 Характеристика упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI-S) и интенсивности кариеса (КПУ) 35
2.2.2 Характеристика критериев G.Ryge 37
2.2.3 Витальное окрашивание границ реставраций 40
2.2.4 Характеристика метода элекрометрии. 41
2.3 Лабораторный этап исследования 43
2.3.1 Характеристика метода определения минерализующего потенциала слюны 44
2.3.2. Характеристика метода определения типа микрокристаллизации слюны, на основе изучения монокристаллов 44
2.4 Статистическая обработка полученных данных 50
Глава 3. Результаты клинического исследования краевого прилегания реставраций, выполненных композитными материалами 50
3.1 Оценка показателей индекса гигиены OHI-S (Green-Vermillion) 51
3.2 Объективная клиническая оценка качества пломбирования 54
3.3 Динамика показателей электрометрии на границе реставраций при использовании различных средств гигиены. .60
Глава 4. Оценка изменений морфометрических признаков кристаллограмм ротовой жидкости 64
4.1 Оценка модификации монокристалла 65
4.2 Оценка минерализующего потенциала слюны 76
Глава 5. Корреляционный анализ показателей индекса гигиены, критериев G.Ryge, электрометрии и морфологических показателей кристаллограмм в группах исследования .78
5.1 Особенности динамики гигиенических и электрометрических показателей 78
5.2 Оценка эффективности различных зубных паст на уровень гигиены, проницаемость эмали и минерализующий потенциал слюны 82
Обсуждение результатов 94
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список сокращений .109
Список литературы 110
Приложения 126
- Средства индивидуальной гигиены рта и их компоненты
- Объективная клиническая оценка качества пломбирования
- Оценка модификации монокристалла
- Оценка эффективности различных зубных паст на уровень гигиены, проницаемость эмали и минерализующий потенциал слюны
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Достижение высоких результатов реставрационных мероприятий, направленных на восстановление твердых тканей зуба, определяется следующими факторами: профессионализмом врача, состоянием здоровья пациента, выбором пломбировочных материалов, а также индивидуальными предпочтениями средств гигиены рта [Максимовский Ю.М., 2008; Боровский Е.В., 2011; Gottfied S., 2003; Meyer-Lueckel H., 2012].
Наиболее привилегированными реставрационными материаломи при
оперативно-восстановительном лечении твердых тканей зубов в настоящее
время остаются композитные материалы. При этом гигиенический статус
полости рта особенно важен, т.к. микробная биопленка может быстрее
прикрепиться к поверхности реставрации. Композитные материалы, несмотря
на достоинства, имеют ряд недостатков: усадка, расслаивание,
гигроскопичность. Поэтому слабым звеном реставрации является граница «пломба-эмаль». При неудовлетворительной гигиене рта нарушение краевой прилегаемости пломб из композитов встречается достаточно часто. Около 40% всей стоматологической помощи населению, относится к лечению рецидивного кариеса [Апарина Е.А. и соавт., 2006; Боровский Е.В., 2006; Леонтьев В.К., 2016].
Для современного человека немыслимо игнорировать ежедневную чистку зубов утром и вечером, что способствует росту спроса на товары индивидуальной гигиены рта. В процессе механической чистки зубов с использованием зубных паст, происходит вмешательство в экосистему полости рта, что влечет за собой временные изменения в составе слюны. Во-первых, зубная паста работает как раздражитель, увеличивая скорость секреции слюны; во-вторых, в ней содержатся химические вещества, которые на время становятся компонентами ротовой жидкости, неизбежно влияя на ее состав и свойства [Леус П.А. 2008; Леус П.А. и соавт., 2013; Мирная Е.А. и соавт., 2013; Philip G.Bellamy et al., 2009; Reich E., 2013].
Важным компонентом большинства зубных паст являются соединения фтора. До сих пор истинный механизм действия фторидов является предметом
споров. Многие десятилетия существовало убеждение, что фториды следует принимать внутрь, а действуют они преимущественно до прорезывания зубов. Однако современные исследования, посвященные изучению системного действия фторидов, показали, что они оказывают кариеспрофилактический эффект в основном после прорезывания зубов при местном применении [Кисельникова Л.П., 2009; Кунин А.А., 2009; Глухов Е.А. и соавт., 2012; Иполитов Ю.А., 2013; Roy V., 2007].
Доказано, что органические типы соединений фтора (аминофториды –
AmF) оказывают более длительный и выраженный эффект, нежели традици
онные неорганические соединения фтора. За счет специфического
молекулярного строения, слабокислого pH раствора и поверхностной
активности аминофториды, равномерно распределяясь и фиксируясь на всех
поверхностях зубов, взаимодействуют с эмалью, образуя устойчивое депо
фторида кальция [Люсси А., 2011; Pakhov G.N. et al., 2013; J. M. ten Cate et al.
2008, Klimek J. et al., 1998].
Однако, изменение структуры рынка зубных паст, на долю которых приходится до 95% фторсодержащих, пока не отражается на статистических показателях основных стоматологических заболеваний в большинстве регионов Российской Федерации [Кузьмина Э.М. 2008; Соловьева А.М. 2009; Терешина Т.П. 2006; Wong M.C. et al. 2011].
В то же время нигде нет достоверных данных о влиянии фторидсодержащих зубных паст на профилактику кариеса.
Недостаток информации по данной проблеме потенцирует необходимость более детального её изучения.
Цель исследования
Определить влияние зубных паст, содержащих органические и неорганические фториды, на отдаленные результаты реставраций при оперативно-восстановительном лечении зубов с использованием композитных материалов.
Задачи исследования
1. Оценить гигиену полости рта пациентов, в зависимости от используемой
ими зубной пасты, с помощью индекса OHI-S.
-
Оценить качество композитных реставраций и их краевое прилегание при использовании пациентами зубных паст, содержащих органические и неорганические фториды.
-
Определить влияние зубных паст, содержащих органические и неорганические фториды, на структурные и минерализирующие свойства слюны.
-
Обосновать назначение средств гигиены рта после оперативно-восстановительного лечения зубов с применением композитных пломбировочных материалов.
Новизна исследования
На основании динамики показателей гигиенического индекса (OHI-S) и балльной систематизации микрокристаллизации слюны впервые проведена сравнительная оценка влияния органических и неорганических фторидов в составе зубных паст на качество индивидуальной гигиены рта и кристаллическую структуру ротовой жидкости.
Впервые определена эффективность фторидсодержащих средств гигиены в отношении профилактики разгерметизации реставраций зубов, выполненных композитными материалами, с использованием методов электрометрии, витального окрашивания и критериев G. Ryge.
Впервые проведено сравнение архитектоники монокристалла слюны пациентов, использующих различные средства гигиены, что позволило определить степень влияния зубных паст на минерализующий потенциал ротовой жидкости.
На основании динамики и корреляций исследуемых критериев (уровень гигиены, краевая разгерметизация, микрокристаллизация слюны) обосновано применение фторидсодержащих средств гигиены на основе органических фторидов, в качестве наилучшей меры профилактики краевой разгерметизации реставраций.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований позволили определить
эффективность влияния различных зубных паст на уровень гигиены рта пациентов и состояние их реставраций, выполненных композитными материалами в отдаленные сроки.
На основании морфологических признаков монокристалла слюны разработана балльная систематизация дифференциации типов микрокристаллизации, характеризующая степень влияния фторидсодержащих зубных паст на минерализующий потенциал ротовой жидкости.
Оценка качества реставраций и динамика показателей краевой проницаемости эмали на границе пломб в течение года, позволили определить эффективность влияния различных зубных паст на маргинальную адаптацию композитного пломбировочного материала после оперативно-восстановительного лечения зубов.
Методология и методы исследования
Отбор пациентов производился по мере обращения для стоматологического лечения. Контингент исследуемых составил 67 человек в возрасте от 35 до 45 лет. Методами исследования являлись:
клиническое обследование (осмотр, зондирование, объективная оценка уровня гигиены (OHI-S)), ОПГ, оценка качества реставраций по критериям G. Ryge и методу витального окрашивания границ реставраций через неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения;
метод измерения электропроводности твердых тканей зуба на границе эмаль-реставрация через неделю после лечения, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения;
метод оценки микрокристаллизации слюны и минерализующего потенциала слюны;
обработка данных с использованием современных прикладных статистических программ.
За весь период исследования было проведено 3960 замеров электропотенциалов на 264 пролеченных зубах, получено 134 препарата кристаллограмм слюны у 67 пациентов.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Применение фторидсодержащих зубных паст, преимущественно на основе аминофторидов, для чистки зубов обеспечивает поддержание лучшего уровня гигиены рта пациентов.
-
Фториды в составе зубных паст способствуют улучшению качественных и количественных характеристик монокристаллов слюны, определяющих
минерализующий потенциал ротовой жидкости, с более выраженной
эффективностью средств гигиены с органическими соединениями фтора.
3. Сохранение качества краевого прилегания композитных реставраций
зубов в отдаленные сроки после пломбирования обеспечивает использование пациентами для гигиены рта зубных паст, содержащих фториды, преимущественно аминофториды.
Степень достоверности и апробация результатов
Основные результаты клинико-лабораторного исследования доложены и
обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых
ученых и студентов с международным участием (Кемерово, февраль 2010);
научно-практической конференции в рамках Кузбасской международной
недели здравоохранения (01-04 марта 2011г. – Кемерово); межрегиональной
научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 14-15
апр. 2011 г); всероссийской научно-практической конференции «Теоретические
и прикладные исследования в области естественных, гуманитарных и
технических наук» (Прокопьевск, 2015г.); всероссийской межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы применения 3D технологий в современной стоматологии» (Казань, 2015г.), международной научно-практической конференции «г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Кемерово, 14 – 15 апреля 2016г.).
Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии с курсом материаловедения, кафедры детской стоматологии, ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России 31.08.2017 года.
Внедрение результатов исследования в практику
На основании данных исследования разработаны методические рекомендации «Влияние средств гигиены на качество композитных реставраций зубов», утверждённые Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 20 сентября 2016.
Материалы работы включены в программу подготовки студентов стоматологического факультета на кафедре терапевтической и ортопедической стоматологии с курсом материаловедения и в программы последипломной подготовки врачей – стоматологов по специальности терапевтическая стоматология и стоматология общей практики.
Результаты проведённого исследования используются врачами -стоматологами в ГАУЗ КО ОКСП и ГАУЗ КО «КГКСП № 1» г. Кемерово.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно и в полном объеме провела анализ отечественных
и зарубежных источников литературы по теме исследования. Автор
разработала план и стратегию исследования. Лично выполнила набор,
обследование, лечение 67 пациентов. Автор определила уровень гигиены всех
пациентов, освоила методику электрометрии, дала объективную оценку
качества выполненных реставраций, провела забор биологического материала
(ротовой жидкости), исследовала морфологию монокристалла слюны и
выполнила статистический анализ. Автором разработаны методические
рекомендации для врачей-стоматологов, ординаторов и студентов
стоматологических факультетов по применению средств гигиены, содержащих органические и неорганические фториды с целью предупреждения кариеса зубов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, разработаны методические рекомендации «Влияние средств гигиены на качество композитных реставраций зубов» (Кемерово, 20 сентября 2016).
Объем и структура диссертации
Средства индивидуальной гигиены рта и их компоненты
В литературных источниках содержится достаточно информации о влиянии превентивных мер профилактики кариеса, включающих использование фторидсодержащих зубных паст, полосканий, гелей, лаков [1, 77].
Вместе с тем уровень кариеса во многих странах остается высоким и исследования, направленные на выяснение причин этого не теряют актуальности [74].
Причинам плохой гигиены рта посвящено большое количество научных статей и работ [91]. Зубной налёт формируется в полости рта непрерывно и особенно интенсивно на поверхности зубов. Известно, что без использования специальных гигиенических средств уберечь эмаль зубов от его накопления невозможно [39].
В этой связи периодическое удаление зубной бляшки путем регулярной чистки зубов является одним из основных методов профилактики основных стоматологических заболеваний [76].
При воспалении десен и шероховатости поверхности эмали зубов зубной налет формируется и созревает довольно быстро. В целом, пациенты, восприимчивые к возникновению кариеса, согласно многочисленным клиническим наблюдениям нуждаются, по меньшей мере, в двухразовой чистке зубов в день с использованием зубной щетки и пасты [57].
Регулярная чистка зубов способствует механическому удалению зубного налета и остатков еды, что, безусловно, создает условия для реминерализации кариозных дефектов и способствует подавлению воспаления в тканях пародонта. При этом выбор и качество зубных щеток и паст имеет немаловажное значение. Доказано, что чрезмерное воздействие на эмаль зубов слишком частой чисткой и применение жестких щеток может привести к абразиям твердых тканей зуба и хронической травме десен [68].
Особой популярностью в наше время пользуются антимикробные препараты в составе средств гигиены. Добавки должны соответствовать ряду требований: иметь выраженный антимикробный эффект, широкий спектр действия в отношении представителей условно-патогенной микрофлоры полости рта, не способствовать формированию устойчивости патогенной микрофлоры к препарату и не иметь выраженных побочных эффектов.
Наиболее распространенными антимикробными ингредиентами, которые применяются практически всеми производителями зубных паст, являются хлоргекседин и триклозан [99, 159].
Вместе с тем по данным других авторов, указанные антимикробные средства, если и уменьшают количество бактерий в ротовой полости, то довольно слабо и на непродолжительное время [92].
Также слабоэффективным оказалось действие на зубной налет полосканий, содержащих меридол [56].
Учитывая перечисленные результаты, надо принимать во внимание то, что средства гигиены полости рта с антимикробными компонентами и лекарственные препараты, активнодействующие на микрофлору полости рта нельзя применять длительное время. Постоянное использование таких средств может привести к изменению количества постоянной микрофлоры, участвующей в обеспечении колонизационной резистентности организма, нарушению контроля за количественным и видовым составом всей микробной популяции полости рта. В результате этих нарушений происходит изменение количественного состава микробного биотопа в сторону увеличения условно-патогенных видов[53, 63].
Самой популярной добавкой средств гигиены является фторид. Но, как показали исследования последних лет, фтор в процессе чистки зубов не способен встраиваться в апатит. Концентрация фторида в ротовой жидкости увеличивается на незначительное время, следовательно, для эффективной протекции зубов от воздействия кислот различного генеза этого недостаточно [62].
По результатам исследований Knappwost (1952), при использовании средств гигиены на основе фторида натрия в виде полосканий и зубных паст концентрация фтора в ротовой полости не высока. 1 мг фтора при полоскании ни в коем случае нельзя приравнять по воздействию с эндогенным приемом такого же количества [132].
В целях повышения эффективности фторидов их включают в гели, лаки, но и их действие лимитируется от нескольких часов до пары дней.
Вместе с тем, значительное количество опубликованных исследований говорят об эффективности фторидов в процессе реминерализации эмали.
Основными фтористыми соединениями, используемыми в современных зубных пастах, являются: фторид натрия (NaF); фторфосфат натрия (NaРОзF); монофторфосфат натрия (NaMFP); аминофторид(АmР).
NaF и NaMFP представляют собой неорганические фториды, тогда как AmF, наоборот, являет собой органическую молекулу с длинной цепочкой, схожую по своим свойствам с тенаидами (поверхностно активными веществами).
Противокариозное действие фтористых ингредиентов зубных паст базируется на уменьшении проницаемости эмали за счет образования поверхностного защитного слоя. Этот слой состоит из фторида кальция (CaF2), который также называется «лабильным фторидом», в отличие от «стабильного фторида», находящегося в составе апатита эмали. Непрерывно освобождая ионы фтора, лабильный фторид снижает уровень рН в поверхностных слоях кариозного поражения твердых тканей зуба (особенно на стадии кариозного пятна) [77].
По рекомендациям ВОЗ (1984), оптимальная концентрация ионов фтора в зубных пастах должна составлять 0,1 %. Эффективно действующие зубные пасты содержат 1-3 мг в 1 г. пасте [11, 56].
По сравнению с неорганическими фторидами соединение AmF образует защитный слой, отличающийся более высокой стабильностью. Реминерализующее действие AmF на деминерализованный участок эмали характеризуется его высокой инфильтрирующей активностью. Известно, что AmF больше откладывается в верхних слоях поврежденных участков, чем NaF, и NaMFP. В более глубоких слоях различий не установлено [35, 80].
На сегодняшний день четко доказано, что AmF обладает бактерицидным действием, тогда как NaF - бактериостатическим.
Одной из последних инноваций в области биохимии и наиболее перспективной в плане повышения эффективности предупреждения кариеса, но слабо изученной клинически, являются аминофториды [141].
Аминофториды - это фториды органического происхождения. Торговая марка Olaflur (производитель - Швейцарская компания GABA) - это 33% раствор бис-(гидроксиэтил)-аминопропил-М-гидроксиэтил-актадециламин-гигидрофторида в пропандиоле. Содержание фторид иона - около 2,5% [131].
Аминофторид был разработан в конце 1950-х компанией GABA совместно с Цюрихским Стоматологическим Университетом. Аминофторид создаёт на поверхности зуба гомогенную плёнку. Это плёнка устойчива к действию слюны, и не может быть быстро смыта, благодаря чему действие аминофторида носит пролонгированный характер [130].
Основное отличие аминофторида от неорганических фторидов (NaF и NaMPF) состоит в том, что в молекуле катион имеет органическую природу. Молекула аминофторида состоит из гидрофобной углеводородной цепочки и гидрофильной положительно заряженной аминной группы, с которой связан посредством электростатического и пространственного взаимодействия фторид-ион.
Свойства аминофторидов:
поверхностная активность - снижает поверхностное натяжение ротовой жидкости, тем самым обусловливая формирование пленки на всех поверхностях полости рта;
слабокислый рН - катализирует адгезию и формирование гомогенного слоя CaF2; антибактериальное действие - ингибирует продукцию кислот бактериями и как следствие приостанавливает процесс деминерализации.
Объективная клиническая оценка качества пломбирования
Качество проведенного восстановительного лечения и динамику его сохранности оценивали с использованием объективной оценки качества реставраций на основе трех критериев G.Ryge (качество краевого прилегания, соответствие анатомической формы и возникновение рецидивного кариеса), считая количество пломб, соответствующих каждому критерию и с применением метода витального окрашивания. Результаты приведены в таблице 7.
По окончании исследования по всем параметрам выполненных реставраций во всех группах были поставлены оценки A-Alpha или B-Bravo, и ни одной оценки C-Charlie или D-Delta. Вторичный кариес или кариес по краю пломбы в течение клинического исследования также не диагностировался.
Параметры краевой адаптации пломб через 1 неделю показали, что после лечения все реставрации, независимо от используемого средства гигиены, имели отличные результаты маргинальной адаптации.
Тест витального окрашивания на границе реставраций был отрицательным во всех трех группах.
Через 3 месяца в 1 группе подавляющее большинство пломб находилось в отличном состоянии - 87 пломб (98,86%) и лишь 1 пломба (1,14%) была в хорошем состоянии, так как визуализировалась щель между реставрацией и зубом (получена оценка B-Bravo по первому критерию).
Во 2 группе результаты клинической оценки качества реставраций были близки к результатам в 1 группе: 90 пломб (97,83%) в отличном состоянии с оценкой A-Alpha; 2 пломбы (2,17%) в хорошем состоянии с оценкой B-Bravo по второму критерию. Вторичного кариеса по границе «пломба-зуб» обнаружено не было.
В 3 группе результат был несколько хуже. Так, из 84 пломб 79 реставраций (94,04%) были в отличном состоянии и 5 реставраций (5,96%) соответствовали категории B-Bravo при оценке краевой адаптации.
При оценке показателей, полученных при проведении теста витального окрашивания установлено, что через три месяца выявляется часть реставраций с погрешностями краевого прилегания, так как окрашивание границы реставрации отмечалось и у некоторых пломб, получивших хорошую оценку по клиническим критериям.
В 1 группе тест витального окрашивания был положителен в 2 случаях (2,27%) и отрицателен у 86 реставраций (97,73%).
Во 2 группе окрашивание границ произошло в 5 случаях (5,43%) и не произошло окрашивания в 87 реставрациях (94,57%).
В 3 группе тест был положительным у 7 реставраций (8,33%) и отрицательный у 77 пломб (91,67%) соответственно.
Через 6 месяцев после лечения в 1 группе большинство пломб находилось в отличном состоянии 85 пломб (96,59%) и лишь 3 пломбы (3,41%) были в хорошем состоянии, так как визуализировалась граница реставрации (оценка B-Bravo по первому критерию).
Во 2 группе результаты клинической оценки качества реставраций были несколько хуже по сравнению с результатами в 1 группе: 84 пломбы (91,3%) в отличном состоянии, следовательно, получили оценку A-Alpha; 8 пломб (8,7%) в хорошем состоянии с оценкой B-Bravo по первому признаку (визуализируется край реставрации).
В 3 группе результат был хуже по сравнению с 1 и 2 группами. Так, из 84 пломб 74 реставрации (88,21%) были в отличном состоянии и 10 реставраций (11,79%) соответствовали категории B-Bravo при оценке краевой адаптации.
При проведении витального окрашивания в 1 группе тест был положителен в 5 случаях (5,7%) и отрицателен у 83 реставраций (94,3%). Во 2 группе окрашивание границ произошло в 10 случаях (10,9%) и не произошло окрашивания в 82 реставрациях (89,1%).
В 3 группе тест был положительным у 15 реставраций (17,9%) и отрицательный у 69 пломб (82,1%) соответственно.
К моменту окончания исследования через 12 месяцев после оперативно-восстановительного лечения зубов, маргинальная адаптация реставраций во всех трех групп ухудшилась.
Через 1 год после лечения в 1 группе количество пломб, находящихся в отличном состоянии уменьшилось на 4,54% (95,46% - 84 пломбы). 4 пломбы (4,54%) получили оценку B-Bravo, так как зонд внедрялся в щель между пломбой и зубом.
По критерию соответствия анатомической форме зуба, 1 пломба (1,14%) получила оценку B-Bravo, так как была расположена чуть ниже контура одной из стенок полости. Тем не менее, большинство реставраций являлись продолжением анатомической формы и получили оценку A-Alpha, их количество составило 87 пломб (98,86%).
По третьему изучаемому признаку все пломбы соответствовали оценке A-Alpha – признаков кариеса не обнаружено.
Во 2 группе результаты клинической оценки качества реставраций были несколько хуже по сравнению с результатами в 1 группе, но лучше по сравнению с 3 группой: 89,13% – 82 пломбы были в отличном состоянии, следовательно, получили оценку A-Alpha; 10,87% – 10 пломб в хорошем состоянии, то есть получили оценку В-Bravo по первому критерию.
Из них в 6 реставрациях отмечалось внедрение зонда на границе «пломба-зуб», но дентин и основание пломбы открыты не были, в 4 случаях выявлялось нарушение анатомии пломбы, но дентин так же оголен не был, следовательно, эти реставрации получили оценку B-Bravo. Кариеса на границе с твердыми тканями не обнаружено.
В 3 группе результат был наихудшим. Так, из 84 пломб – 70 реставраций (83,33%) были в отличном состоянии и 14 реставраций (19,04%) соответствовали категории B-Bravo при оценке краевой адаптации по первому критерию. Из них в 8 случаях реставрация находилась ниже уровня своего контура, а в 6 зонд фиксировался в щели, но дентин и основа пломбы открыты не были.
По результатам, полученным при проведении теста витального окрашивания, наилучшее значение краевого прилегания отмечено в 1 группе: тест был положителен лишь в 5 случаях (5,7%) и отрицателен в 83 реставрациях (94,3%).
Во 2 группе окрашивание границ реставраций произошло в 12 случаях (13,04%) и не произошло окрашивания у 80 пломб (86,96%).
В 3 группе тест витального окрашивания был положительным у 20 реставраций (23,81%) и отрицательный у 64 пломб (76,19%).
При сравнении показателей критерия G.Ryge в 1 группе в течение 12 месяцев, отмечено увеличение случаев нарушения краевого прилегания пломб.
Так, через три месяца было обнаружено 1,14% пломб не соответствующих критерию A-Alpha, через 6 месяцев 3,41%, через 12 месяцев 4,54%.
Тест витального окрашивания показал увеличение случаев разгерметизации через 3 месяца на 2,27% реставраций, через 6 месяцев на 5,7%, через 1 год - 5,7%.
Во 2 группе количество реставраций получившим оценку B-Bravo также увеличилось со временем. Через 3 месяца было выявлено 2,17% реставраций с такой оценкой, через 6 месяцев 8,7%, через год 10,87%.
Тест витального окрашивания показал увеличение случаев разгерметизации через 3 месяца на 5,54% р3 0,05, через 6 месяцев на 10,9%, через 1 год - 13,04%.
В 3 группе количество пломб несоответствующих критерию A-Alpha снизилось на 5,96% реставраций через месяц, на 11,79 % через 6 месяцев, на 16,67% через 12 месяцев.
Тест витального окрашивания показал увеличение случаев разгерметизации через 3 месяца на 8,33%, через 6 месяцев на 17,9%, через 1 год - 23,81%.
Наименьшее количество случаев нарушения краевого прилегания отмечено в 1 группе. Так через три месяца количество случаев разгерметизации было меньше на 4,82% по сравнению с результатом, полученным в 3 группе.
Оценка модификации монокристалла
С целью дифференциации типов микрокристаллизации слюны, была взята схема условного строения монокристалла [81].
Архитектонику монокристалла на стекле оценивали по балльной шкале (таблица 5). При обработке выделенных морфологических признаков монокристаллов по присвоенным им баллам (таблица 5) было выделено три типа кристаллизации. I тип МКС – от 30 и более баллов; II тип – от 15 до 30 баллов; III тип – до 14 баллов.
На основании полученных балльных показателей качественных и количественных морфологических признаков препараты слюны относили к I, II или III типам микрокристаллизации в первое посещение и через год. К I типу МКС были определены препараты по следующим признакам:
- признак «насыщенность цвета кристаллов» указывает на яркую и четкую границу кристаллов (рисунок 13);
- признак «плотность расположения кристаллов относительно друг друга» указывается на плотное и упорядоченное расположение кристаллов, размер основного ствола, кристаллы напоминают ветку папоротника (рисунок 18,19).
Ко II типу отнесли следующие препараты:
- признак «отношение длины кристалла к отросткам 1-ого порядка», кристалл напоминает веточку коралла (рисунок 7);
- признак «угол отклонения отростков 1-ого порядка» отображает угол, под которым отходят отростки 1-ого и 2-ого порядка (рисунок 8);
- признак «наличие микроотростков» определяет количество ответвлений 1-ого и 2-ого порядка от основного ствола (рисунок 9);
- признак «тонкие остроконечные кристаллы» указывается форма кристалла (рисунок 11);
- признак «стержни без ветвлений с треугольными микроотростками», указывает на треугольные отростки кристалла и отсутствие ветвлений (рисунок 16);
- признак «размер основного ствола по отношению к отросткам 1-ого порядка» показан основной ствол кристалла, на данном рисунке он не слишком широкий, но длинный, почти одинаков с отростками 1-ого порядка (рисунок 19).
К III типу МКС распределили препараты, соответствующие рисункам:
- признак «неравномерность ветвления отростков 1-ого порядка» указывает на прерывистость контура основного ствола и отсутствие симметрии ветвления (рисунок 10); - признак «кривизна основного ствола» указывает на степень искривления основного ствола относительно собственной оси (рисунок 12);
- признак «появление кристаллов с «размытыми» контурами» показаны нечеткие контуры кристаллизации (рисунок 14);
- признак «деформирующие и деструктивные изменения кристаллов -«расщепленные» концы» указывает на деструкцию кристаллов (рисунок 14);
- признак «крестообразные кристаллы» указывает на кристаллы напоминающие крест, ветвления отсутствуют (рисунок 16).
Частота встречаемости качественных и количественных признаков морфологии монокристаллов приведена в таблице 9.
При разделении пациентов на группы установлено, что в 1 группе II тип МКС наблюдается в 66,67% (14 чел.), I тип только в 9,52% (2 чел.) и III тип в 23,81% (5 чел.). Во 2 группе II тип МКС встречается в 59,06% (13 чел.), I тип в 18,18% (4 чел.) и III тип в 22,76% (5 чел.). В 3 группе также преобладает II тип МКС - 58,33% (14 чел.), I тип в 12,5% (3 чел.) и III тип в 29,17% (7 чел.). В начале исследования достоверных различий в рисунках кристаллограмм 1, 2 и 3 групп не обнаружено.
Однако, по окончании срока исследования (1год) выявлено, что в 1 группе количество пациентов, имеющих II тип МКС, увеличилось на 9,52% (2 чел.), а I тип на 14,28% (3 чел.) р3=0,001. Во 2 группе количество пациентов с II типом МКС возросло на 13,64 % (3 чел.) и с I типом на 4,54% (1 чел.) р3=0,003. В 3 группе изменений в кристаллограммах не произошло рз 0,05.
При оценке кристаллограмм через год, морфология кристаллов слюны у пациентов 1 группы статистически значимо отличается от монокристаллов ротовой жидкости пациентов в 3 группе по следующим признакам:
Отношение длины кристалла к отросткам 1-ого порядка (х2=8,07; сс=3; рi=0,042). Полученные отличия кристаллограмм дают основание полагать, что длина основного ствола монокристалла пациентов 1 группы достоверно значимо больше монокристаллов слюны пациентов 3 группы;
Наличие микроотростков (х2=9,87; сс=3; рi=0,02), свидетельствует об увеличении количества ответвлений 1-ого, 2-ого порядка от основного ствола в кристаллограммах пациентов 1 группы;
Неравномерность ветвления отростков 1-ого порядка (х2=23,62; сс=3; рi=0,0001), говорит об увеличении количества монокристаллов с равномерным и частым ветвлением в кристаллограммах пациентов 1 группы при сравнении с препаратами слюны пациентов 3 группы;
Кривизна основного ствола (х2=15,69; сс=3; р=0,001), по данному признаку можно судить о том, что основной ствол монокристалла препаратов ротовой жидкости в 1 группе не имеет отклонений от основной оси, в отличие от кристаллограмм пациентов 3 группы; Насыщенность цвета кристалла (х2=11,127; сс=1; p1=0,001) получены достоверные отличия яркости цвета кристаллограмм ротовой жидкости пациентов 1 и 3 групп в пользу 1 группы;
Тонкие остроконечные кристаллы (х2=12,05; сс=1; p1=0,001), данный признак указывает, что количество кристаллограмм имеющие тонкие стержни монокристаллов преобладают в 3 группе;
Появление кристаллов с «размытыми» контурами (х2=8,38; сс=1; p1=0,004), данный признак свидетельствует, что количество кристаллограмм с размытыми контурами значительно больше в 3 группе;
- Деформирующие и деструктивные изменения кристаллов «расщепленные» концы (Х2=13,038; сс=1; P1=0,0001), говорят о наименьшем количестве деформаций и деструкции монокристалла у пациентов 1 группы;
Крестообразные кристаллы (х2=7,831; сс=1; р1=0,005), по данному признаку не было обнаружено ни одной кристаллограммы в 1 группе;
- Плотность расположения кристаллов относительно друг друга (Х2=22,554; сс=3; p1=0,0001), достоверно значимые отличия по данному признаку, свидетельствуют об увеличении плотности кристаллизации в препаратах ротовой жидкости 1 группы при сравнении с кристаллограммами 3 группы.
Таким образом, можно сделать вывод, что применение зубных паст на основе аминофторида способствуют улучшению кристаллической структуры мицелл ротовой и поддерживают их в стабильном состоянии.
Так же мы получили достоверные отличия кристаллограмм пациентов 1 и 2 групп по ряду признаков:
Наличие микроотростков (х2=Ю,94; сс=3; p1=0,012) отличия по данному признаку, свидетельствуют о достоверно значимом увеличении количества микроотростков в препаратах слюны пациентов 1 группы;
Неравномерность ветвления отростков 1-ого порядка (х2=14,274; сс=3; P1=0,003), отличие по данному признаку символизирует понижение количества монокристаллов с равномерным и частым ветвлением в кристаллограммах пациентов 2 группы при сравнении с препаратами слюны пациентов 1 группы;
Кривизна основного ствола (%2= 16,23; сс=3; р1=0,001), по данному признаку определяется достоверно значимое увеличение частоты отклонений основного ствола монокристалла от основной оси в препаратах ротовой жидкости пациентов 2 группы
Оценка эффективности различных зубных паст на уровень гигиены, проницаемость эмали и минерализующий потенциал слюны
С помощью корреляционного анализа нами изучены взаимосвязи между медианами показателей индекса гигиены OHI-S (ИГ), электрометрии твердых тканей зуба (ЭПТЗ), объективной оценкой качества реставраций (G.Ryge) и минерализующего потенциала слюны (МПС).
Рассмотрим взаимосвязи изучаемых критериев в 1 группе пациентов, на основании данных которых можно составить представление об особенностях маргинальной адаптации пломб у лиц, использующих средства индивидуальной гигиены на основе аминофторида.
При оценке полученных результатов ИГ и показателей ЭПТЗ в первой группе наблюдения были получены сильные корреляции: через неделю – rs =+0,38 (р 0,05); через 6 месяцев – rs =+0,57 (р=0,003) и через год – rs =+0,69 (р=0,001). Что говорит о влиянии уровня гигиены на качество краевого прилегания реставраций.
Показатели ИГ до профессиональной гигиены полости рта положительно коррелируют с медианой показателей МПС на начальном этапе (rs =0,62; р=0,02). Медиана значений ИГ через год коррелирует с показателями типов МПС по окончании исследования (rs=0,78; р=0,001). Данные взаимосвязи дают основание полагать, что МПС зависим от состояния гигиены полости рта и выбора средств индивидуальной гигиены.
Среднее значение ЭПТЗ через неделю исследования положительно коррелирует с показателями ЭПТЗ через месяц (rs=0,76) и ЭПТЗ через год (rs=0,56; р=0,03). Состояние ЭПТЗ через месяц положительно коррелирует с ЭПТЗ через год (rs=0,52; р=0,02) Это говорит о влиянии временного фактора на герметизацию реставраций, так как по окончании исследования, через год, наблюдается повышение медиан показателей ЭПТЗ во всех трех группах. Однако, явная корреляционная взаимосвязь параметров ЭПТЗ через 1 нделю и шесть месяцев (rs=0,84; р=0,001), свидетельствует о начинающемся процессе разгерметизации реставраций через пол года исследования. Так как на период всего исследования ни одна реставрация не получила оценку С-Сharlie и D-Delta, критерию A-Alpha был присвоен 1 балл, а B-Bravo 0 баллов.
Показатели ЭПТЗ через неделю исследования отрицательно коррелируют со значениями критерия G.Ryge через 6 месяцев (rs=-0,51; р=0,02). Это отображает обратную зависимость этих показателей: чем выше значения ЭПТЗ, тем меньше реставраций получат оценку A-Alpha, то есть 1 балл.
Показатели ЭПТЗ через месяц отрицательно коррелирует со значениями критерия G.Ryge через 6 месяцев (rs=-0,51; р=0,02). Значения показателей ЭПТЗ через 6 месяцев отрицательно коррелируют с показателем критериев G.Ryge через 6 месяцев (rs=-0,53; р=0,02). Данные взаимосвязи позволяют утверждать, что существует определенная динамика изменений параметров электрометрии с течением времени, через полгода показатель ЭПТЗ начинает возрастать, следовательно, возрастает количество пломб получивших оценку B-Bravo по критериям G.Ryge и уменьшается количество реставраций, не имеющих признаков разгерметизации.
Медиана значений ЭПТЗ через год положительно коррелирует с показателями МПС на конечном этапе исследования (rs=0,59); отрицательно коррелирует с критериями G.Ryge в 3 месяца (rs=-0,83), значениями G.Ryge через 6 месяцев (rs=-0,76; р=0,001) и G.Ryge в год (rs=-0,68; р=0,002). Определенно, что показатели электрометрии взаимосвязаны с параметрами микрокристаллизации слюны.
Значения показателей критериев G.Ryge в 3 месяца положительно коррелирует с G.Ryge в 6 месяцев (rs=0,55), показатели критериев G.Ryge через 6 месяцев положительно коррелирует с G.Ryge через год (rs=0,51), и чего следует, что процесс разгерметизации пломб будет наблюдаться с течением времени у пациентов без стороннего вмешательства.
Показатели МПС на начальном этапе исследования положительно коррелируют с медианой значений МПС на конечном этапе (r=0,61), отрицательно коррелирует с оценками критерия G.Ryge в 6 месяцев (rs =-0,56) и G.Ryge в год (rs =-0,58) (рисунок 19).
Полученные данные свидетельствуют о закономерной связи минерализующего потенциала слюны, уровня гигиены и количества разгерметизированных реставраций. Пациенты первой группы показали наибольшее количество корреляционных связей, что дает основание говорить о положительном влиянии средств гигиены на основе аминофторида на состояние уровня гигиены полости рта, минерализующий потенциал слюны и долгосрочность краевой адаптации реставраций.
Данные корреляционных связей изучаемых критериев первой группы приведены в таблице 14.
Рассмотрим взаимосвязи изучаемых критериев во 2 группе исследования, на основе которых можно составить представление об эффективности влияния средства гигиены на основе монофторфосфата натрия.
Медиана значений ЭПТЗ через неделю положительно коррелирует с показателями ЭПТЗ через месяц (rs =0,99), ЭПТЗ через 3 месяца (rs=0,97), ЭПТЗ через 6 месяцев (rs=0,67). Таким образом, показатели электрометрии имеют прямую зависимость от временного фактора, что характерно для всех реставраций.
Показатели ЭПТЗ через месяц положительно коррелирует со значениями ЭПТЗ через 3 месяца (rs =0,97) и ЭПТЗ через 6 месяцев (rs =0,65). Что отражает динамику данного показателя с течением времени. Среднее значение ЭПТЗ через 6 месяцев положительно коррелирует с показателями ЭПТЗ через 3 месяца (rs =0,64), через год (rs =0,76) и отрицательно коррелирует с показателями критериев G.Ryge через 6 месяцев (rs =-0,44). Данные взаимосвязи позволяют утверждать, что существует линейная взаимосвязь параметров ЭПТЗ от 3 месяцев до года. На период 1 года отмечаются наибольшие показатели проницаемости эмали на границе пломб.
Средний показатель ЭПТЗ через год положительно коррелирует со значениями МПС на начальном этапе исследования (rs =0,56) и показателями МПС на конечном этапе исследования (r=0,59); отрицательно коррелирует с критериями G.Ryge через 1 год (rs=-0,49). В связи с чем, можно утверждать, что показатель разгерметизации реставраций на конечном этапе исследования зависим от типов микрокристаллизации слюны и минерализующих свойств ротовой жидкости на различных этапах исследования.
Показатели МПС на начальном этапе исследования положительно коррелирует с показателями МПС на конечном этапе (rs=0,73), что связано с незначительными изменениями архитектоники микрокристаллизации слюны пациентов, использующих средства индивидуальной гигиены на основе фторида.
Значения показателей МПС на конечном этапе отрицательно коррелирует с критериями G.Ryge в 6 месяцев ( rs =-0,50) и G.Ryge в год (rs =-0,49), на основании чего можно сделать вывод: чем ниже МПС, тем больше реставраций получат оценку B-Bravo по критериям G.Ryge.
Показатель критерия G.Ryge через 3 месяца положительно коррелирует с показателями критериев G.Ryge через 6 месяцев (rs=0,80) и в год (rs=0,58), показатель критериев G.Ryge через 6 месяцев положительно коррелирует с показателем G.Ryge через год ( rs =0,73), что говорит о процессе разгерметизации пломб с течением времени. Полученные корреляции графически отображаются на рисунке 20.
Слабая корреляционная связь исследуемых факторов во 2 группе показывает о влиянии монофторфосфата натрия на герметизацию пломбировочного материала в течение года, но действие его менее значительно, чем у аминофторида. Данные проведенного анализа позволяют установить, что применение фторидсодержащих зубных паст способствует сохранению удовлетворительного уровня гигиены, обеспечивает сохранность краевого прилегания реставраций и потенцирует минерализующие свойства ротовой жидкости, однако корреляционные связи между этими критериями во второй группе были значительно слабее, чем в первой группе (таблица 15).