Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о гомеостазе полости рта и факторах, влияющих на него 11
1.2 Влияние ортопедических конструкций на состояние полости рта 15
1.3 Современные представления о сплавах, используемых в стоматологии 23
1.4 Материалы, используемые для изготовления бюгельных протезов 30
1.5 Применение сплавов титана в ортопедической стоматологии 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы исследования 40
2.1.1. Группы обследованных больных 40
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Метод анкетного опроса 48
2.2.2. Клинические методы исследования 50
2.2.3. Лабораторные методы исследования 58
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 66
Глава 3. Результаты собственных исследований 69
3.1. Результаты анализа анкетирования пациентов двух опытных групп 69
3.2. Результаты визуального осмотра ротовой полости пациентов, составляющих экспериментальные группы 77
3.3. Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта 79
3.4. Результаты показателей крови 85
3.5. Результаты микробиологического исследования 90
3.7. Результаты рН слюны и налета на протезах. 94
3.8. Результаты обследования пациентов при помощи растрового электронного микроскопа 96
3.9. Результаты измерения электрохимического потенциала . 99
3.10 Результаты визуальной оценки прогноза 107
3.11. Сравнительный анализ разницы полученных электрохимических потенциалов 112
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 115
Заключение 123
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список сокращений 127
Список литературы 128
- Современные представления о сплавах, используемых в стоматологии
- Результаты анализа анкетирования пациентов двух опытных групп
- Результаты показателей крови
- Результаты измерения электрохимического потенциала
Введение к работе
Актуальность темы
Для проведения успешного ортопедического лечения и долгосрочного
функционирования ортопедических конструкций из сплавов титана, необходимо знать, как повлияет этот сплав на состояние полости рта. Большинство научных работ посвящено теме изучения влияния металлических сплавов, включая и титановых на состояние полости рта у пациентов с ортопедическими конструкциями (Дашкова М.С.,2007; Зубкова Я.Ю.,2007; Микрюков В.В.,2012; Мушеев И.У.,2008; Турушев В.И., 2005; Федурин С.С.,2013; Хван В.И., 2010;) все они свидетельствуют о высоком уровне влияния металлических сплавов на слизистую оболочку полости рта. В проведенных ранее исследованиях других авторов имеются указания о влиянии вредных привычек и коморбидной патологии на состояние ротовой полости с установленными металлическими протезами (Агеева Н.Г. и соавт. 2008; Перова М.Д.,2005; Сударикова Н.А.,2011; Aizen E., Feldman P., Madeb R. Et al., 2004).
В ортопедической стоматологии на сегодняшний день применяется большое количество различных металлических сплавов для изготовления зубных протезов. Имеющиеся исследования процессов воздействия металлических зубных протезов на организм человека свидетельствуют, что ионы металлов, выделяющиеся в ротовую полость, в силу значительной проницаемости слизистой оболочки полости рта, резорбируются ею (Дубова Л.В., и др., 2015; Тушина Т.В., 2007).
Кроме того, сплавы металлов в полости рта подвергаются электрохимической
коррозии, возможным возникновениям реакции гальванизма, вследствие чего возникают
такие заболевания, как гальваноз, красный плоский лишай, кандидоз (Арунов Т.И.,2010;
Рединов И.С., 2010; Кожевников С.В., 2010). Однако следует отметить, что в большинстве
работ по изучению влияния металлических ортопедических конструкций на состояние
полости рта оценивались свойства нержавеющей стали, кобальтохромовых и
никельхромовых сплавов и т.д. При этом остаются малоизученными свойства титановых сплавов, поскольку для литья титана и его фрезерования требуется специальное оборудование.
В этой связи, несмотря на превосходные свойства биосовместимости титана, легкость и прочность конструкций из него, клинического и технологического опыта работы с титановыми сплавами в настоящее время недостаточно (Иванцов О.А.,2004; Конюхова С.Г., 2004).
В частности, остаются мало изучены физико-механические свойства сплавов титана в зависимости от условий их изготовления: в заводских условиях, либо в лабораторных.
Также, практически отсутствуют сведения о влиянии сплавов титана на состояние микробиома полости рта и свойства ротовой жидкости, а также контактное электрохимическое взаимодействие этих сплавов с другими стоматологическими сплавами.
В связи с этим представило интерес провести изучение влияния сплавов титана на состояние полости рта у пациентов с различными ортопедическими конструкциями, изучить особенности изготовления различными клинико-лабораторными способами бюгельных конструкций из титановых сплавов.
Цель исследования
Повышение качества ортопедического лечения с использованием сплавов титана на основании изучения его влияния на органы и ткани полости рта в зависимости от метода зуботехнической обработки.
Задачи исследования
-
На основании анкетирования пациентов дать оценку удовлетворенности результатами реабилитации с использованием литых и фрезерованных бюгельных протезов.
-
Разработать систему электродов с различной степенью кривизны и возможностью многократной стерилизации, для измерения электрохимического потенциала в полости рта.
-
Выявить преимущества и недостатки лабораторных (зуботехнических) методов фрезерования и литья бюгельных протезов.
-
По данным растрового электронного микроскопирования дать сравнительную оценку качества поверхности бюгельных протезов, изготовленных различными лабораторными (зуботехническими) методами.
-
Определить преимущества применения бюгельных протезных конструкций из сплава титана.
Научная новизна исследования
Впервые на основании измерения электрохимических потенциалов в полости рта и растровой электронной микроскопии проведен сравнительный анализ основных характеристик сплавов титана в зависимости от лабораторных методов их изготовления. Впервые установлено: что среднее значение разницы потенциалов у пациентов с бюгельными конструкциями из сплавов титана, изготовленных методом литья, составило 45,46±0,71 мВ, а у пациентов с протезами из сплавов титана, изготовленных методом фрезерования, среднее значение составило 39,7±0,60 мВ.
Впервые предложена анкета для массового клинического обследования полости рта пациентов ортопедического профиля, способствующая более точно определить качество ортопедической конструкции. Установлено: что пациенты с установленными протезами методом литья в преобладающем большинстве случаев испытывали определенный дискомфорт при приеме пищи в период адаптации к протезной конструкции (60%, 18 человек). Тогда как у пациентов с установленными протезами методом фрезерования большинство не испытывало чувство дискомфорта (70%, 21 человек).
Усовершенствована методика измерения электрохимических потенциалов в полости рта, с применением разработанной и запатентованной полезной моделью. Установлена точность ее проведения с погрешностью измерения в 0,02 мВ.
Практическая значимость работы.
-
Усовершенствована методика измерения электрохимических потенциалов в полости рта, на основе разработанной системы стерилизуемых электродов.
-
Разработаны алгоритмы и клинические рекомендации оказания помощи пациентам реабилитированных с применением бюгельных протезов на основании титановых сплавов.
-
Произведена клинико-лабораторная и инструментальная оценка преимущества применения протезов, изготовленных из сплавов титана методом фрезерования, в том числе и по результатам наблюдения за пациентами в определенные сроки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
На основании анкетирования пациентов выявлено достоверное преимущество протезов, изготовленных методом фрезерования, перед протезами, изготовленными методом литья (протезы полностью устраивают на 64% пациентов с протезами, изготовленными методом литья и на 80% пациентов с протезами, изготовленными методом фрезерования).
-
Изготовление бюгельных протезов из титана методом фрезерования является профилактикой возникновения гальванического синдрома, так как на основании лабораторных исследованиях установлено: фрезерованный бюгельный протез из сплава титана содержит больший атомный процент титана на 4,21%, чем литой бюгельный протез.
-
Наиболее физиологичными являются бюгельные протезы из сплавов титана по
отношению к другим материалам, так как при меньшей массе выдерживают те же нагрузки и
индифферентны в полости рта.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией Стоматологического центра Клинического центра ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), а также включены в лекционный курс и практические занятия для студентов 4-5 курсов ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: научных конференциях
кафедры ортопедической стоматологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в 2014, 2015, 2016, 2017 годах. На Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология 21 века. Эстафета поколений» 18 апреля 2012 года. На Международной научно-практической конференции 19 января 2016 г., г. Ижевск. На Всероссийской конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Естественнонаучные основы медико-биологических знаний» 9 ноября 2017 года, г. Рязань. На IV Международная научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине», 1 ноября 2017 года, г. Волгоград.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры
ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, пропедевтической
стоматологии стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (г. Москва, 22.12.2017 года, протокол №6).
Личный вклад автора
Автором лично проведено планирование, постановка цели и задач исследования,
подбор и анализ литературы, разработка анкеты и полезной модели. Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе, получены самостоятельно на кафедре ортопедической стоматологии стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова. Автор лично проводила обследование у 85 пациентов и ортопедическое лечение бюгельными конструкциями из титанового сплава у 60 пациентов. Автором проанализированы результаты клинического и лабораторного обследования пациентов с ортопедическими конструкциями из сплавов титана. Проведена статистическая обработка показателей исследования с использованием статистических программ.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 14 научных публикаций, из них 1 патент
на изобретение, 7 (5 оригинальных и 2 обзорных) публикаций в ведущих рецензируемых
журналах, входящих в перечень ВАК при Минобрнауки РФ, 2 входящие в международную базу цитирования Scopus, 4 сборника по итогам научно-практических конференций.
Объем и структура диссертации
Современные представления о сплавах, используемых в стоматологии
В современной стоматологии бурноразвиваютсябезметалловые технологии изготовленияпротезных конструкций из оксида циркония. Однако, металлы и их сплавы остаются основными зубопротезными материалами [1,7,54,94,76]. Изспециальных сплавов, основой которых является кобальт, никель, титан, железо, золото, изготавливают вкладки, накладки, искусственные коронки и мостовидные протезы, а также каркасы съемных протезов. Помимо этого, перечисленные сплавы металлов нашли свое применение в имплантологии ичелюстно-лицевой хирургии [35, 45, 50, 69].
Все сплавы металлов, используемые в стоматологии можно разделить на группы:
1. сплавы благородных металлов:
1.1 золотосодержащие (высокое или низкое содержание золота). Состав: золото (39-98%), платина (до 29%), палладий (до 33%), серебро (до 32%), медь (до 13%) и незначительное количество легирующих элементов;
1.2 палладиумные сплавы с содержанием меди или серебра. Состав: палладий (35-86%), до 40% серебра, до 14% меди, до 8% индия и др.;
1.3 сплавы серебра. Состав: 36-60% серебра, 20-40% палладия, до 18% меди и др.
2. сплавы неблагородных металлов:
2.1. кобальтохромовые сплавы с высоким или низким содержанием молибдена. Состав: 33-75% кобальта, 20-32% хрома, до 10% молибдена и другие добавки;
2.2. никелевые сплавы с содержанием хрома менее 15 % и более 20 %. Состав: 58-82% никеля, 12-27% хрома, до 16% молибдена;
2.3. сплавы из никелида титана;
2.4. сплавы из стали (железосодержащие сплавы). Состав: 72% железа, до 18% хрома, до 8% никеля, до 2% углерода;
2.5. сплавы титана. Состав: 90% титана, до 6% алюминия, до 4% ванадия и менее 1% железа, кислорода и азота [21, 39, 61, 71].
Прототипом для никельхромовых сплавов послужил используемый в промышленности для изготовления нагревательных элементов жаростойкий сплав «НИХРОМ» Х20Н80. Если необходимо улучшить жесткостные качества протезов, изготовленных из никелевых сплавов, то их легируют с молибденом или ниобием, а для улучшения литейных качеств – с кремнием. Наиболее популярным из этих сплавов является сплав «Wiron 88» фирмы BEGO, в России выпускаются аналогичные сплавы: «DentalNSAvac», «НХДЕНТNSvac», «ЦеллитН» [56].
В настоящее время широкое применение для изготовления металлокерамических коронок и мостовидных протезов нашли безуглеродистыеКХС, например, западная фирма KRUPP выпускает «BondiLoy», BEGO – «Wirobond», DENTAURUM – сплав «CD». В США фирма MINEOLA A.ROSENS ON INC изготавливает сплав «Arobond». В России выпускаются аналогичные сплавы «КХДЕНТ» и «ЦеллитК».
Разработчикам сплавов рекомендовано при изготовлении ортопедических конструкций разных стоматологических сплавов, указывать приспособленность их к тому или иному виду стоматологического вмешательства. Например, для конструкций, изготовленных из золота и принадлежащих для изготовления вкладок, рекомендуется указывать: «отлично подходят» или «возможно применение» (при использовании сплавов на основе палладия, серебра, кобальта, никеля и титана). Сплавы золота, палладия, серебра, кобальта, никеля и титана«отлично подходят» для изготовления коронок и мостовидных протезов с пластмассовой или керамической облицовкой. В последнем случае (для керамической облицовки) «возможно применение» сплавов на основе серебра. Для изготовлении бюгельных протезов «отлично подходят» сплавы, в основе которых содержится кобальт, а сплавы на основе золота, палладия, кобальта, никеля и титана – имеют «возможное применение», но «отлично подходят» для супраконструкции. Для изготовления имплантатов «отлично подходят» сплавы из титана, но «возможно применение» кобальтхромовогосплава [14, 119, 141, 149].
Помимо физико-механических характеристик,при выборе сплава необходимо учитывать его биологическую совместимость, причем в качестве эталона биологической безопасности рассматривается коррозионное поведение благородного металла или сплава. Поэтому в сплавах металловсодержание инертных золота, серебра, платины, палладия должно быть, как можно более высоким. Что касается коррозионного поведения сплавов неблагородных металлов (никелиевохромовые и кобальтохромовые сплавы), большое значение имеет содержание в них хрома – оно должно быть выше 20%, что обеспечивает стабильность сплава в агрессивной среде ротовой полости.
Изучению стоматологических сплавов и их основных свойств посвящено большое количество работ. Существует и еще одна классификация стоматологических сплавов:
1. драгоценные сплавы на основе золота;
2. полудрагоценные сплавы на основе серебра и палладия;
3. недрагоценные сплавы на основе кобальта, никеля, титана, железа (нержавеющие стали) [64].
В частности, из сплавов первой группы интерес представляет золотоплатиновый сплав Плагодент (Супер КМ), разработанный и выпускаемый ОАО «НПК «Суперметалл». В результате проведенных исследований было показано, что, хотя в процессе эксплуатации сплава в условиях зуботехнической и литейной лабораторий происходит снижение уровня механической прочности, связанное с промежуточным обжигом в процессе нанесения керамической массы, прочность сплава остается довольно высокой, что обеспечивает долговечность, хорошую функциональность и износостойкость протезов. Адгезионные свойства сплава также были вполне удовлетворительными (более чем в 2 раза превышали стандарт), что свидетельствует о хорошем сцеплении сплава с керамической массой [40].
Следует отметить, что драгоценные сплавы применяются в ортодонтии на протяжении многих лет, так как это наиболее приемлемый материал, не вызывающий отрицательных реакций организма при длительном нахождении в полости рта. Однако, у благородных металлов имеется и ряд недостатков. Прежде всего, это их высокая стоимость, а также недостаточная твердость и прочность, высокая истираемость. В этой связи сегодня ведется интенсивный поиск материалов, которые могут заменить благородные металлы и их сплавы.
Например, ЦНИИчермет им. И.П. Бардина и сотрудники кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова разработали нержавеющую сталь «Нержстом», которая по физико-механическим свойствамсходна со сталью типа DENTAN. «Нержстом» обладает высокой коррозионной устойчивостью, сопоставимуюс таковой для конструкций, изготовленных на основе кобальта и никеля. Кроме того, эта сталь обладает повышенной прочностью и соответствует требованиям медико-нормативной документации по нетоксичности. Лебеденко И.Ю. с соавторами[41]изучили показатели разности электрохимических потенциалов «Нержстом». Установлено, что при значениях рН 7,0-8,0, показатели разности потенциаловнаходятся в пределах нормы, а при понижении рН до 4,5 – разность потенциалов в разы превышает норму, достигая уровня 112 мВ. Это свидетельствует о том, что стоматологические конструкции, изготовленные из стали «Нержстом» целесообразно применять в диапазоне рН 7,0 - 8,0.
По мнению других исследователей, предпочтение при изготовлении ортопедических конструкций отдается изделиям, изготовленным из кобальтхромовых сплавов, например, фирмы «BEGO» Wironium и Wironit. Так,X. Вульфес[21] в своей работе дает высокую оценку этим сплавам, отмечая их преимущества по функциональной надежности и долговечности конструкций (прочность сплавов 640700 Мпа, при норме ISO 500 Мпа), а также по механическим свойствам, соответствующих требованиям международных стандартов и отмечает их хорошуюбиосовместимость с мягкими тканями полости рта.
Авторы другого исследования подчеркивают, что по таким параметрам как биосовместимость и коррозионная стойкость, кобальтохромовые сплавы схожи с золотосодержащими. В отношении же таких свойств как модуль упругости, термическая стойкость, низкий удельный вес, они превосходят золотосодержащие сплавы. В этой связи кобальтохромовые сплавы рекомендуются авторами преимущественно для изготовления мостовидных протезов и каркасов дуговых протезов. Ортопедические конструкции с опорой на имплантаты, изготовленные изкобальтхромового сплава и облицованные керамической массой, демонстрируют сопоставимый клинический эффект с золотыми конструкциями (тип золота 3) [33, 66, 148].
Результаты анализа анкетирования пациентов двух опытных групп
Характеристики опытных групп, касающиеся пола и возраста, остались неизменными относительно начального распределения. По вопросам трудоспособности пациентов исследуемых групп анкетирование дало следующие результаты (рисунок 7).
По результатам анкетирования,в обследуемых группах наблюдалось незначительное преобладание пациентов со статусом «пенсионер», на 2% отличается показатель со статусом «работающий» и составляет в среднем 43%, что свидетельствует о наличии в группах работающих пациентов пенсионного возраста. Количество пациентов со статусом «безработный» или имеющихинвалидность по какому-либо заболеванию не превышало 7%.
Опираясь на литературные и клинические данные о влиянии никотина и алкоголя на состояние протезных конструкций, в анкету был включен вопрос о наличии вредных привычек (рисунок 8). Из диаграммы видно, что прием алкоголя характерен для 1% пациентов, а вот курение имело место в значительно большем проценте случаев, с преобладанием для второй группы пациентов.
По характеристике общей удовлетворенности установленными протезами с позиции комфортности и эстетической составляющей как в 1, так и во 2 группебольшинство испытуемых были довольны установленными протезами по всем критериям (рисунок 9). Но необходимо отметить, что данный ответ был преобладающим для группы с бюгельными конструкциями, изготовленными методом фрезерования. Дискомфортные ощущения при ношении протезов при полной удовлетворенности внешним видом испытывали 26% (8 человек) пациентов из 1 группы и 13% (4 человека) из второй группы. Полная неудовлетворенность установленными протезами не превышала порога в 10% и в большей степени была связана с психоэмоциональным статусом пациентов, выражающимся в «психологическом отторжении» применяемых конструкций.
Из диаграммы 10 видно, что большинство пациентов предпочитают снимать бюгельные конструкции на время сна (для некоторых испытуемых это является прямым медицинским показанием). Около 40% обеих исследуемых групп (8 человек из группы 1 и 4 человека из группы 2) предпочитают носить свои протезы постоянно, снимая только для чистки после приема пищи или при проведении утренних и вечерних гигиенических процедур, что является вполне приемлемым и обуславливает более быстрое привыкание к конструкции. 14 и 13% пациентов из 1 и 2 группы соответственно надевают протезы только по мере необходимости, а именно при посещении работы и ведении активной социальной жизни. Кроме того, в 1 группе 14% пациентов надевают свои протезные конструкции только для приема пищи, во второй группе их количество в 2 раза меньше.
Следующим вопросом нашей анкеты была характеристика удобства применения протезных титановых конструкций во время приема пищи (рисунок 11). Пациенты из первой группы в преобладающем большинстве случаев испытывали определенный дискомфорт при приеме пищи в период адаптации к протезной конструкции (60%, 18 человек). Тогда как во второй группебольшинство пациентов не испытывало чувство дискомфорта (70%, 21 человек). Небольшой дискомфорт при приеме пищи испытывали 16% пациентов из второй группы (5 человек). Постоянные дискомфортные ощущения или дискомфорт при приеме твердой пищи ощущали по 7% испытуемых, использующих бюгельныеконструкции изготовленные методом фрезерования. При этом необходимо отметить, что дискомфортные ощущения при приеме твердой пищи испытывали пациенты (97% случаев), у которых протезные конструкции были установлены на верхнюю челюсть (таблица 6). Ответы на следующую группу вопросов характеризовали удобство использования бюгельных протезов из сплавов титана во время разговора. (рисунок 12).
В группе пациентов, использующих бюгельные конструкции, изготовленные методом литья, только 43% (13 человек) не испытывали дискомфорта при разговоре. Чуть более 30% (9 человек) пациентов испытывали частичные затруднения речи, а именно при произношении шипящих звуков или быстрой речи. В целом, больше 20% (6 человек) пациентов из первой группы испытывали постоянные дискомфортные ощущения при произношении звуков, из которых 10% (3 человека), как правило, сопровождали свою речь усиленной жестикуляцией (психологическая картина невозможности формирования речевого оборота без подкрепления жестами при постоянном ощущении инородного тела в ротовой полости). Во второй группе испытуемых около 2/3 пациентов не испытывали дискомфорта при разговоре и 20% (6 человек) испытывали
Результатами по другим ответам можно пренебречь, так как они не перешагивают допустимый пороговый уровень. Здесь же необходимо отметить, что нарушение артикуляции чаще наблюдалось у пациентов с протезными конструкциями, установленными на нижнюю челюсть, независимо от группы исследования (таблица 7).
При рассмотрении анкетных данных по жалобам пациентов (рисунок 13) как в 1, так и во 2 группе преобладал ответ «отсутствие жалоб», у 14 % (4 человека) пациентов были жалобы на сухость во рту. По 7% (2 человека) испытуемых из первой группы испытывали повышенное слюноотделение, чувство жжения во рту, неприятный запах изо рта. Во второй группе аналогичные жалобы испытывали только по 3% пациентов (по 1 человеку), а жалобы на жжение во рту вообще отсутствовали, 3% пациентов ощущали неприятный запах изо рта (по 1 человеку). Рисунок 13- Жалобы (стоматологический анамнез) пациентов использующих протезные конструкции из сплавов титана.
Здесь же следует отметить, что многие жалобы, отражающие стоматологический анамнез испытуемых, могут быть вызваны многими сопутствующими факторами, а не только качеством изготовленной протезной конструкции. Так, из диаграммы, представленной на рисунке 14 видно, что на фоне преобладающего отсутствия сопутствующих хронических заболеваний на первое место выходят артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые опосредованно изменяют гальванические свойства слюны, тем самым инициируя изменение электрохимических потенциалов используемых протезных конструкций и способствуя более быстрому развитию гальваноза. Не последнюю роль в формировании таких жалоб как неприятный запах изо рта, сухость или обильное слюноотделение на- ряду с эффектом, производимым протезными конструкциями, играют заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит или язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Рисунок 14- Частота встречаемости сопутствующих заболеваний.
Таким образом, по результатам анкетного опроса пациентов по совокупности фактов можно предположить более выраженный положительный эффект применения протезных конструкций, изготовленных методом фрезерования, основываясь на параметрах их большего удобства при речеобразовании и приеме пищи, а также по сформированности признаков стоматологического анамнеза.
Результаты показателей крови
Следующим этапом нашего анализа было изучение общего анализа крови (ОАК) от пациентов всех трех групп. Наиболее значимыми критериями в ОАК, по нашему мнению, является показатель СОЭ, общее число лейкоцитов и процентное содержание лимфоцитов, поскольку именно они могут дать наиболее адекватную картину наличия воспалительных процессов в организме на фоне относительного «здоровья». Данные, полученные по ОАК, представлены в таблицах 8, 9, 10. Из представленных данных видно, что для преобладающей массы пациентов независимо от группы исследования характерны показатели крови, находящиеся в границе допустимой нормы. Исключением стали 8 пациентов из первой группы, у которых наблюдались незначительное повышенные показатели СОЭ на фоне повышения лейкоцитов и лимфоцитов, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. У одного из пациентов на фоне высокого СОЭ выявлен низкий уровень лимфоцитов, что может быть обусловлено проявлением обострения хронического гастрита. У пациентов второй группы было выявлено два случая отклонения от нормы по всем трем показателям, в четырех случаях наблюдалось только отклонение СОЭ, в трех – или показатели общего числа лимфоцитов, или лейкоцитов, а в одном случае – повышение СОЭ и лейкоцитоз. Тогда как в третьей группе наблюдались единичные отклонения от нормы, не сопряженные с другими критериями: у двух мужчин было ускорено СОЭ, у двух женщин наблюдался незначительный лейкоцитоз, а отклонение от нормы общего числа лимфоцитов регистрировалось в трех случаях, причем, не превышая единицы. Если же рассматривать данные показатели крови с аналогичными на момент начала обследования, то в целом наблюдается достоверная положительная динамика, как в первой, так и во второй исследуемых группах.
Таким образом, можно говорить о еще одном положительном моменте в пользу применения бюгельных протезных конструкций из сплава титана по отношению к другим конструкционным материалам в стоматологической практике.
Микробиологическое исследование на микрофлору со слизистой оболочки полости рта, слюны и содержимого зубодесневых карманов у пациентов всех обследуемых групп не дало достоверно выраженных результатов.
У всех пациентов до лечения обнаруживались преимущественно грамположительные кокки: у 63,3% (19 человек) пациентов группы 1, 73,3% (22 человека) пациентов группы 2 и 80% (20 человек) пациентов из группы 3. Кроме того, обнаруживались грамотрицательные палочки и дрожжеподобные грибы, в меньшей степени грамотрицательныепалочки.
Постоянными контаминантами являлись Mutansstrеptоcоcci и стафилококки. Установлено, что у пациентов группы 1 и группы 2 чаще обнаруживались представители родов Candida иLаctоbаcillus.
Кроме того, установлено, что давность использования протезных конструкций также влияет на микробиологического состояние слизистой оболочки полости рта. Так, у пациентов, которые пользуются протезами от 1 до 3 года чаще обнаруживаются стрептококки и дрожжеподобные грибы рода Candida, не относящиеся к видам albicans и krusei. При ношении протезов от 3 до 5 лет чаще обнаруживаются стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка, Candidaalbicans, а при ношении свыше 5 лет – превалировали энтеробактерии, в том числе, рода Klebsiella.
Для дифференциальной диагностики жалоб пациентов на жжение языка, проводили исследование слизистой оболочки полости рта на верификацию Leptothrixbuccalis. Однако, в виду сложности культивирования этих микроорганизмом на питательных средах, проводился не скриниговый анализ всех пациентов, а лишь качественное определение лептотрихий (наличие/отсутствие) среди тех пациентов, которые предъявляли соответствующие жалобы. В мазках, взятых со слизистой, было незначительное изменение содержание грамположительной кокковой флоры в сторону увеличения, что не является критерием клинического проявления поражения слизистой. Во всех группах, обследуемых у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, а также язвенной болезнью или гастритом наблюдалось увеличение общего числа лейкоцитов в мазке со слизистой до 11 единиц в одном поле зрения. У больных с сахарным диабетом наблюдались единичные кровоизлияния и микротрещины на слизистой, зачастую содержащие белый налет, без какого-либо запаха. У таких пациентов выявляли Candidaalbicansв количестве 6,910 4 копий эпителиальных клеток в мазках со слизистой оболочки. При этом, следует отметить, что все показанные микробиологические изменения обусловлены сопутствующими факторами, а не влиянием сплавов титана, так как они выявлены во всех трех группах.
Результаты измерения электрохимического потенциала
Для проведениядиагностики на наличие гальванизма у пациентов, имеющих ортопедические конструкции из сплавов титана, использовали метод измерения электрохимических потенциалов в полости рта. Результаты потенциалометрии будут решающими в процессе обоснования клинико-лабораторного метода изготовления ортопедических конструкций из титанового сплава.
Потенциалометрия в 3 группе не выявила наличия токов в полости рта. У групп 1 и 2 этот показатель был обнаружен. Снятие показателей производилось у пациентов 1 и 2 экспериментальной групп, с помощью прибора для измерения токов в полости рта, в трех активных участках:
1 участок измерения: между металлическими включениями (пара «металл-металл») (фото 13);
2 участок измерения: между металлическими включениями и слизистой оболочкой альвеолярного отростка одноименной челюсти (пара «металл-слизистая оболочка») (фото 14);
3 участок измерения: между слизистой оболочкой альвеолярного отростка одной и другой стороны челюсти (пара «два участка бюгельного протеза») (фото 15).
Данные о разности электрохимических потенциалов от 1 и 2 опытных групп представлены в таблицах 13 и 14 соответственно.
На основании полученных данных был проведен сравнительный анализ разности электрохимических потенциалов выборок по каждому из участков измерения. Достоверность отличий проявлялась на уровне (р 0,05).Так, из диаграммы, представленной на рисунке 24 видно, что для пары «металл-металл» достоверные различия разности электрохимических потенциалов были выявлены в 70 % случаев, для остальных показателей выборки различия были не достоверны или пересекались, что в большей степени обусловлено наличием сопутствующих патологических факторов. Среднее значение разницы потенциалов у пациентов с бюгельнымиконструкциями из сплавов титана,изготовленных методом литья, составило 45,46±0,71 мВ с максимальными значениями от 49 до 54 мВ у 6 пациентов и минимальными от 38 до 39 мВ у четырех пациентов. Для выборки с бюгельнымиконструкциями из сплавов титана, изготовленных методом фрезерования, среднее значение составило 39,7±0,60 мВ с максимальными величинами у трех пациентов (от 44 до 46 мВ) и минимумом, находящимся на границе 34 – 35 мВ у пяти членов выборки. При этом разница с контролем для первой группы колебалась в районе 46мВ, а для 2 группы в районе 10мВ.
Из диаграммы, представленной на рисунке 25 можно констатировать достоверность различий между электрохимическими потенциалами в точке измерения «2» между металлическими включениями и слизистой оболочкой альвеолярного отростка одноименной челюсти для обеих выборок в 77% случаев. Среднее значение исследуемого признака для первой группы исследования 47,8±0,9мВ, при этом пики разности электрохимических потенциалов наблюдались в 10% случаев (54 – 55мВ), наименьший уровень разности потенциалов между двумя выбранными точками был выявлен в 6% случаев (3637мВ). Для второй группы испытуемых среднее значение колебалось в границе 39,86±0,81мВ. Максимальные значения 45-46мВ были выявлены в 10% случаев, минимальный уровень разницы электрохимических потенциалов 35-36мВ у 23% обследуемых. Как в первой, так и во второй группе обследуемых разница измерения электрохимического потенциала в точках «металл-слизистая оболочка» в сравнении с контрольным значением была более выраженной и колебалась в пределах ±12 и ±9 мВ соответственно
На рисунке 26 представлена диаграмма, отражающая изменение разницыизмерения электрохимического потенциала от двух групп обследуемых лиц на участке между различными участками бюгельного протеза (3 участок). В отличие от двух предыдущих участков измерения достоверные различия (р 0,05) наблюдались в 90% случаев. Среднее значение разницы электрохимических потенциалов для 1 группысоставило 45,5±0,7мВ, максимальное значение 54мВ было выявлено только у одного обследуемого. Минимальное значение находилось на уровне 37-38мВ (12,5%). Для второй группы обследуемых лиц среднее значение составило 36,73±1,26мВ. Самые высокие показатели разницы электрохимических потенциалов находились на уровне 43-44 мВ (6,6%), минимальное значение разницы измерения электрохимического потенциала было выявлено только у одного обследуемого из всей представленной выборки – 4мВ. При этом, нужно отметить наименьшую разницу исследуемого критерия с результатами контроля – в среднем ± 4мВ.
Кроме того, необходимо отметить закономерность, выявляемую при регистрации разностей электрохимических потенциалов независимо от группы исследования. Так, максимальные значения разностей потенциалов на одном участке измерения, как правило, сочетаются с максимальными значениями для двух других участков измерения. Такая же динамика характерна для показателей разности потенциалов с минимальными значениями. Исключение составил только один случай во второй группе измерения, когда на фоне высоких показателей разницы потенциалов на парах «металл-металл» и «металл-слизистая оболочка» было зарегистрировано минимально низкое значение разницы измерения электрохимического потенциала в паре «два участка бюгельного протеза».
При этом, как у первой, так и у второй исследуемых групп не было выявлено достоверно проявляющихся явлений гальваноза, и показатели разности электрохимических потенциалов находились в пределах относительной нормы или незначительно отличались от нее.
Таким образом, по совокупности полученных данных можно говорить о предпочтительном применении в изготовлении бюгельных протезов из сплавов титана методомфрезерованияпо CAD/CAM технологии, так какпоказатели потенциалов в этой группе были минимальными по отношению к первой группе пациентов. Кроме того, метод фрезерования более точный,чем метод литья, следовательно, плотность прилегания и равномерность погружения протеза в ткани протезного ложа лучше.